АТИПИЧНЫЕ ГЕСТОЗЫ: Э ТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА, АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА.
(сравнить 2 и выбрать 1)
Дерматозы беременных – это группа заболеваний кожи, которые возникают во время беременности и исчезают после ее окончания. Наи- более частой формой дерматозов является зуд беременных (pruritus gravidarum), реже встречаются экзема, экзантема, эритема, крапивница, герпетические высыпания. Зуд может ограничиваться областью наружных половых органов или распространяться по всему телу. Он нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавленное настроение, социальную дезадаптацию женщины. При постановке диагноза необходимо исключить заболеваниями, кото- рые сопровождаются кожным зудом: сахарный диабет, грибковые заболева- ния кожи, трихомониаз, аллергические реакции, глистную инвазию. Лечение комплексное, включает психотропные, седативные, де- сенсибилизирующие лекарственные средства, витамины группы В, ультрафиолетовое облучение. Уменьшить зуд может применение пре- паратов уродезоксихолиевой кислоты (урсосан, урсо-100, урсофальк по 8-10 мг/кг в сутки). Желтуха беременных (icterus gravidarum) или холестатический гепатоз беременных может развиться в любом сроке гестации, чаще - в третьем триместре. Характеризуется нарушением функции печени, жел- тушной окраской кожи и слизистых оболочек вследствие гипербилиру- 167 бинемии, распространенным зудом, предшествующим желтухе, и обу- словленным повышенным уровнем 168 делями. Материнская и перинатальная смертность при клинически вы- являемой форме заболевания достигают соответственно 70% и 90%. Клиника. Острый жировой гепатоз беременных проявляется тяже- лой печеночно-клеточной недостаточностью, поражением почек и ге- моррагическим синдромом, обусловленным диссеминированным внут- рисосудистым свертыванием крови. В 20-40% случаев данная патология начинается так же, как и поздний гестоз, с периферических отеков, ар- териальной гипертензии и протеинурии. В ранней стадии заболевания отмечаются снижение или отсутст- вие аппетита, слабость, которая сменяется повышенной возбудимостью и беспокойством, выраженная изжога, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпигастральной области, зуд кожи, снижение массы тела. Через 1-2 недели присоединяется желтуха с быстрым темпом рос- та, но без гепатолиенального синдрома (печень обычно уменьшена в размере); возникают периферические отеки, асцит, обусловленные ги- поальбуминемией; развиваются портальная гипертензия, острый гемор- рагический панкреатит, олигоанурия, ДВС-синдром. Беременная впада- ет в кому, для которой характерен метаболический ацидоз. Возможна антенатальная гибель плода. Обследование включает : • АД, ЧСС, пульсоксиметрию, ЭКГ; • общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит) и мочи; • биохимический анализ крови (билирубин, холестерин, транса- миназы АлАТ и АсАТ, общий белок и его фракции, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, калий, натрий, хлор); • коагулограмму; • УЗИ органов брюшной полости; • фиброгастроскопию по показаниям; • выявление вирусных маркеров гепатитов; • ЭЭГ; • почасовой диурез; • фетальный мониторинг; • консультации инфекциониста-гепатолога, терапевта, невропа- толога, хирурга, анестезиолога-реаниматолога. При ост ром ж ировом гепат озе имеют мест о следующие измене- ния в результ ат ах анализов: анемия, нейтрофильный лейкоцитоз (30 тыс. и более), лимфопения, повышенная СОЭ, гипербилирубинемия (не более 100 мкмоль/л за счет прямой фракции), гипопротеинемия (60 г/л и менее), гипоальбуминемия, незначительное увеличение трансаминаз, щелочной фосфатазы, гипогликемия, невыраженная тромбоцитопения, гипофибриногенемия (2 г/л и менее), увеличение протромбиного време- ни и АЧТВ, резкое снижение антитромбина III. 169 Ослож нения: печеночная кома с нарушением функции головного мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов, антенатальная гибель плода, ДВС-синдром. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вирусными гепатитами, другими формами гепатозов, гемолитической анемией, хроническим гепатохолециститом, ДВС-синдромом другой этиологии. Лечение проводится в отделении (палате) интенсивной терапии, реанимации и включает: • ИВЛ, кислородотерапию; • экстренное родоразрешение в зависимости от состояния родовых пу- тей или путем операции кесарева сечения под эпидуральной анестези- ей; • комплексную инфузионную терапию 10-20% растворами глюкозы с инсулином, альбумином, свежезамороженной плазмой, 6-10% раство- рами гидроксиэтилированного крахмала, изотоническим раствором хлорида натрия; • гепатопротекторы, антиоксиданты, мембраностабилизаторы (предни- золон 300 мг/сут, хофитол и эссенциале внутривенно, витамины С, Е, группы В, фолиевая кислота, флакозид, конфлавин, кверцитин); • ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс, овомин); • по показаниям методы экстракорпоральной детоксикации.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Классификация атипичных гестозов
— HЕLLР-СИНДРОМ
— Желтая дистрофия печени (dystrophia hepatis flava) или острый жировой гепатоз беременных
— Желтуха беременных (icterus gravidarum) или холестатический гепатоз беременных
|
|
|
Клиника HELLP- синдрома
| Симптомы | Проявления |
| Специфические | Гемолиз Увеличение печеночных ферментов Тромбоцитопения |
| Неспецифические | Недомогание Головная боль Утомление Тошнота, рвота Боли в животе, правом подреберье |
| Характерные | Рвота с примесью крови Желтуха Судороги Кровоизлияния в мечтах инъекций Нарастающая печеночная недостаточность, кома |
Лабораторная диагностика HELLP – синдрома
— повышение трансаминаз:
- аспартатаминотрансфераза (АсАТ) > 200 ЕД/,
- аланинаминотрансфераза (АлАТ) > 70 ЕД/л,
- лактатдегидрогеназа (ЛДГ) > 600 ЕД/л,
- отношение АлАТ/АсАТ около 0,55;
— снижение числа тромбоцитов (15-100х109 /л), концентрации гемоглобина до 90 г/л и ниже, гематокрита до 0,25-0,3 г/л;
— внутрисосудистый гемолиз (свободный гемоглобин в сыворотке крови и в моче);
— увеличение уровня билирубина (за счет непрямого), концентрации гиалуроновой кислоты, активности лактатдегидрогеназы;
— снижение уровня глюкозы (до гипогликемии);
— повышение уровня азотистых шлаков;
— удлинение протромбинового времени и АЧТВ;
— снижение уровня фибриногена (менее 2 г/л);
— увеличении концентрации D -димера;
— содержании антитромбина III менее 70%.
Исследование гаптоглобина, α 2 - и β 2 – глобулинов позволяют диагностировать субклинические формы гемолиза у беременных с HELLP –синдромом.
Акушерская тактика
Показания к экстренному родоразрешению:
— прогрессирующая тромбоцитопения;
— признаки резкого ухудшения клинического течения преэклампсии;
— нарушения сознания и грубая неврологическая симптоматика;
— прогрессирующее ухудшение функции печени и почек;
— беременность 34 недели и более;
— дистресс плода.
Экстренное родоразрешение проводится путём КС на фоне коррекции метаболических нарушений,
заместительной и гепатопротекторной терапии, проведения профилактики осложнений
Клиника желтой дистрофии печени (dystrophia hepatis flava) или острого жирового гепатоза беременных
В ранней (дожелтушной ) стадии заболевания:
• снижение или отсутствие аппетита
• слабость, которая сменяется повышенной возбудимостью и беспокойством
• выраженная изжога
• тошнота, рвота
• боли и чувство тяжести в эпигастральной области,
• зуд кожи
• снижение массы тела
Через 1-2 недели (желтушная стадия):
• присоединяется желтуха с быстрым темпом роста, но без гепатолиенального синдрома (печень обычно уменьшена в размере)
• возникают периферические отеки и асцит, обусловленные гипоальбуминемией
• развивается олигоанурия
• ДВС-синдром
Больная впадает в кому, для которой характерен метаболический ацидоз.
Возможна антенатальная гибель плода.
При лабораторном исследовании:
• в общем анализе крови - анемия; нейтрофильный лейкоцитоз (30 тыс. и более); лимфопения; повышенная СОЭ;
• В биохимическом анализе крови - гипербилирубинемия (не более 100 ммоль/л) за счет прямой фракции; гипопротеинемия 60 г/л и менее, гипоальбуминемия; незначительное увеличе-ние трансаминаз, щелочной фосфатазы; гипогликемия;
• в коагулограмме - невыраженная тромбоцитопения; гипофиб-риногенемия 2 г/л и менее; увеличение протромбиного времени и АЧТВ; резкое снижение антитромбина III.
При биопсии печени - мелкокапельная жировая инфильтрация без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации.
Лечение:
• ИВЛ, кислородотерапия;
• экстренное родоразрешение в зависимости от состояния родовых путей или путем операции кесарева сечения под эпидуральной анестезией;
• комплексная инфузионная терапия 10–20% растворами глюкозы с инсулином, альбумином, свежезамороженной плазмой, реополиглюкином, 6–10% растворами ГЭК, изотоническим раствором хлорида натрия;
• гепатопротекторы, антиоксиданты, мембраностабилизаторы (преднизолон, хофитол, эссенциале внутривенно, витамины С, Е, группы В, фолиевая кислота, флакозид, конфлавин, кверцитин);
• ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс, овомин);
• по показаниям методы экстракорпоральной детоксикации.
Клиника желтухаибеременных (icterus gravidarum) или холестатического гепатоза беременных
• Распространенный мучительный кожный зуд, обусловленный повышенным уровнем желчных кислот в крови и предшествующий желтухе.
• Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек вследствие гипербилирубиемии
• Общее состояние беременной меняется мало, редко отмечаются потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы и боли в верхней части живота, чаще в правом подреберье.
Диагностика
• печень и селезенка не увеличены,
• в общем анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ
• в биохимическом анализе крови:
• гипербилирубинемия (в основном за счет его прямой фракции, обычно не выше 50 ммоль/л)
• значительное увеличение (в 10-100 раз) желчных кислот
• увеличение активности сывороточных аминотрансфераз в 4 раза
• увеличение уровня щелочной фосфатазы в 7-10 раз
• увеличение холестерина, триглицеридов, фосфалипидов, β-липопротеидов
• в коагулограмме – гипокоагуляция
• в моче - уробилиногенурия.
Биопсия печени выявляет очаговый холестаз с желчными тромбами в расширенных капиллярах и отложение желчного пигмента в соседних печеночных клетках. Признаки воспаления и некроз гепатоцитов отсутствуют.
Лечение
• печеночная диета (стол №5);
• средства, устраняющие холестаз: холестерамин (12-16 г/сут), квантален-50, адеметионин (гептор, гептрал) – 400-800 мг/сут в/в капельно 7-10 дней, затем внутрь 800-1600 мг/сут до 2 мес.);
• препараты уродезоксихоливой кислоты (урсосан, урсо-100, урсофальк) по 8-10 мг/кг в сутки в 2-3 приема;
• анаболический стероид метандростенолона (нерабол) по 5-10 мг в сутки на протяжении 5-6 дней;
• энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, микросорб, фитосорбент, фибромед), невсасывающиеся антациды (альмагель, фосфалюгель) для связывания и удаления желчных кислот из кишечника;
• желчегонные средства: растительные масла (подсолнечное, оливковое) по 1 ст. л. перед едой, ксилит или сорбит по 15-20 г на 0,5 стакана воды перед едой 2-3 раза в день;
• гепатопротекторы: хофитол, эссенциале, карсил, липоевая кислота, кверцетин, метионин;
• антиоксиданты: токоферола ацетат по 1 капс. 2 раза в день, аскорбиновая кислота 5%-5.0 мл в/в, унитиол 5,0 мл в/в на 400 мл изотонического раствора хлорида натрия.
• Антигистаминные средства обычно не эффективны, поэтому назначать их нецелесообразно!
При нарастании клинических проявлений заболевания, ухудшении состояния плода, при наличии сочетанной акушерской патологии показано досрочное прерывание беременности.
Выбор срока и метода родоразрешения
• Досрочное родоразрешение (до 37 недель) показано в случае тяжёлого течения ХГБ с нарастанием интенсивности зуда, желтухи и содержания жёлчных кислот при нарушении жизнедеятельности плода.
• При положительном эффекте от проводимой терапии родоразрешение показано в 38 недель.
• При отсутствии признаков нарушения жизнедеятельности плода возможно родоразрешение через естественные родовые пути.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 133; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!