Алгоритм неотложной помощи и интенсивной терапии при

Тяжелой ПЭ/эклампсии

На догоспитальном этапе (женская консультация, скорая медицинская помощь, амбулаторный прием смежных специалистов) необходимо:

1. Оценить тяжесть состояния пациентки: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.

2. Обеспечить венозный доступ: катетеризация периферической вены.

3. Ввести магния сульфат 25% раствор 16 мл в/в медленно (за 10-15 минут).

4. Ввести 2% раствор диазепама 2 мл в/в или в/м с целью обеспечения лечебно-охранительного режима.

5. Госпитализировать в родильный дом/перинатальный центр на транспортировочных носилках бригадой СМП (обязательно оповестить акушерский стационар, куда эвакуируется пациентка).

Госпитальный этап

В отделении (палате) интенсивной терапии до родоразрешения (совместное наблюдение анестезиолога-реаниматолога и акушера-гинеколога):

Манипуляции:

2. Венозный доступ - периферическая вена, при необходимости - катетеризация подключичной вены.

3. Катетеризация мочевого пузыря.

4. Решение вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Мониторинг основных функций и обследование:

Со стороны матери:

- Измерение АД: каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин.

- Определение частоты пульса – каждый час, частоты дыхания – каждые 2 часа.

- Анализ крови - тромбоциты, гематокрит, гемоглобин.

- Биохимический анализ крови - общий белок и его фракции, мочевина, билирубин и его фракции, креатинин, АлАТ, AсАT, ЛДГ, сахар, электролиты (натрий, калий, хлор, кальций, магний).

- Коагулограмма - фибриноген, MHO, АЧТВ, Д-димеры.

- Определение группы крови и резус фактора.

- Консультация терапевта, ЭКГ.

- Почасовой контроль диуреза.

- Общий анализ мочи: суточная оценка (общий белок, креатинин).

Со стороны плода:

- КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно, если в родах).

- УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия), допплерометрия (артерия пуповины, средняя мозговая артерия).

Предродовая (предоперационная) подготовка на основе базовой терапии ПЭ (при отсутствии показаний для экстренного родоразрешения):

- магния сульфат 4 г (16 мл 25% раствора) в/в за 10–15 мин, затем – 1 г/ч (4 мл/час 25% раствора) с использованием инфузомата;

- при тяжелой АГ – нитропруссид натрия (возможно: нифедипин, нитроглицерин, клонидин), при умеренной АГ – метилдопа, нифедипин;

- инфузионная терапия: сбалансированные полиэлектролитные кристаллоиды (раствор Рингера, Стерофундин), 6% растворы ГЭК (гамовен), коллоидные растворы на основе желатиноля, по показаниям (гипопротеинемия) – альбумин. Скорость инфузии - 40-45 мл/ч (максимально - 80 мл/ч);

- родоразрешение в течение 2-6-24 часов после проведения предродовой (предоперационной) подготовки на основе базовой терапии ПЭ и стабилизации состояния женщины (если нет показаний, угрожающих жизни пациентов, для экстренного родоразрешения). До 34 недель - профилактика РДС новорожденного при отсутствии экстренных показаний для родоразрешения.

Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии (лечение в случае судорожного припадка начинается на месте):

1. Во время припадка эклампсии (стадии тонических и клонических судорог) предотвратить возможность механической травмы и прикусывания языка.

2. После припадка судорог - уложить пациентку на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови. Быстро освободить дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта.

3. При восстановлении спонтанного дыхания для предупреждения повторных судорог дать наркоз: тиопентал-натрий (450-500 мг), при отсутствии доступа в вену - ингаляционный. Все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др.) проводить под наркозом. Не использовать кетамин!

4. Если пациентка не приходит в сознание после приступа судорог и находится в коме, или судороги повторяются, необходимо перевести ее на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции.

5. Катетеризация периферической вены (по показаниям – магистральной вены), мочевого пузыря.

6. Противосудорожная терапия: сульфат магния болюсно 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1 г/час) при тщательном контроле АД и ЧСС. Если судороги продолжаются, внутривенно ввести еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 минут. При отсутствии эффекта использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг).

7. Ликвидация периферического вазоспазма (при недостаточном гипотензивном эффекте сульфата магния): миогенные вазодилятаторы –нитропруссид натрия 8-400 мкг/мин или блокатор кальциевых каналов адалат 5 мг – 4-6 мл/ч в/в капельно.

8. Инфузионная терапия (скорость инфузии 40-45 мл/ч, не более 80 мл/ч, общий объем до 800 мл).

9. Параллельно с оказанием неотложной помощи:

- мониторинг состояния пациентки: АД, ЧСС, пульсоксиметрия, ЭКГ, мозговая симптоматика, температура тела, общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин), общий анализ мочи (оценка протеинурии), биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, печеночные ферменты, сахар, мочевина, креатинин, электролиты натрий, калий, хлор, кальций, магний), почасой диурез, ЦВД, коагулограмма (Д-димеры);

- мониторинг плода (непрерывно КТГ).

10. После стабилизации состояния пациентки провести родоразрешение (метод родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации: кесарево сечение во время беременности и в первом периоде родов, акушерские щипцы в периоде изгнания).

В отделении (палате) интенсивной терапии после родоразрешения (совместное наблюдение анестезиолога-реаниматолога и акушера-гинеколога):

· Мониторинг витальных показателей: неврологические симптомы, АД, сатурация, почасовой и суточный диурез.

· Контроль клинико-лабораторных показателей в течение 24-48 часов: анализы крови (тромбоциты, общий белок, креатинин, АлАТ и АсАТ, уровень электролитов плазмы крови, фибриноген, MHO, АЧТВ, Д-димеры) и мочи (протеинурия).

· Обезболивание

· Утеротоники (окситоцин 10 ЕД). Нельзя вводить метилэргометрин (артериальная гипертензия - противопоказание).

· Антибиотикопрофилактика: защищенные пенициллины, цефалоспорины II поколения.

· Введение магния сульфата 1–2 г/ч в/в может быть продолжено до 48 часов под контролем коленных рефлексов, частоты дыхания, уровня магния в крови (см. выше).

· Антигипертензивная терапия в зависимости от степени повышения АД.

· Инфузионная терапия до 20-25 мл/кг (до 1500 мл/сутки): кристаллоиды (Рингер, Стерофундин), при сохранении гиповолемии - синтетические коллоиды – 6% растворы ГЭК.

· Профилактика тромбоэмболических осложнений: введение низкомолекулярного гепарина через 12 ч после родоразрешения (не менее 7 дней).

РАННИЕ ГЕСТОЗЫ: К ЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЧАСТО И РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ФОРМ, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ПОКАЗАНИЯ К ДОСРОЧНОМУ ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ.

РАННИЕ ГЕСТОЗЫ

Этиология и патогенез

В развитии ранних гестозов важную роль играют нарушения взаимоотношения деятельности центральной нервной системы и внутренних органов, которым нередко предшествуют перенесенные инфекционные и экстрагенитальные заболевания, интоксикации, патологические процессы в половых органах, нарушающие работу рецепторного аппарата матки.

Длительная патологическая импульсация вызывает перераздражение трофотропных зон гипоталамуса, ствола мозга и образований, которые участвуют в регуляции вегетативных функций и торможении основных нервных процессов в коре головного мозга. Это приводит к преобладанию процессов возбуждения в подкорковых структурах центральной нервной системы (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга), где располагаются рвотный, дыхательный, вазомоторный и слюноотделительный центры, ядра обонятельной системы мозга.

В связи с изменениями, возникающими в нервной системе, нарушаются физиологические процессы адаптации организма к беременности. Изменения обмена веществ, деятельности сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной и других систем приобретают патологический характер.

Клиническое течение

Наиболее частая форма ранних гестозов – рвота беременных(emesis gravidarum), которая повторяется несколько раз в день независимо от приема пищи, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений. Возникает у 8–10% женщин в первом триместре гестации.

Различают три степени тяжести рвоты беременных: легкую, среднюю и тяжелую (чрезмерную).

При легкой степени рвота повторяется 3–5 раз в сутки, сопровождается тошнотой. Аппетит снижен, масса тела не уменьшается. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела, влажность кожных покровов и слизистых оболочек, частота пульса, артериальное давление нормальные. Диурез в пределах нормы, ацетонурия отсутствует. Клинические анализы крови и мочи без патологических изменений. В 80-90% случаев рвота спонтанно прекращается или легко поддается лечению.

Рвота средней степени тяжести характеризуется частотой рвотыот 6 до 10-15 раз в сутки независимо от приема пищи. Характерны гиперсаливация, отсутствие аппетита, потеря массы тела до 3 кг в неделю, упорная тошнота, расстройство вкуса, обоняния, сухость кожи и языка. Общее состояние женщины нарушено: отмечаются повышенная возбудимость или депрессия, субфебрильная температура, тахикардия до 90-100 уд/мин, артериальная гипотензия, снижение диуреза. Повышается удельный вес мочи, развивается ацетонурия. Нередко появляются запоры, желтушность кожных покровов.

При правильном лечении рвота прекращается, и постепенно исчезают изменения со стороны нервной, эндокринной и других систем организма. В редких случаях рвота средней степени тяжести переходит в тяжелую стадию – чрезмерную рвоту.

При тяжелой (чрезмерной) рвоте беременных рвота бывает до 20 и более раз в сутки. Пища и жидкость не удерживаются, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Общее состояние тяжелое. Характерны общее возбуждение, повышение кожных и сухожильных рефлексов, в тяжелых случаях - вялость, апатия, адинамия. Могут наблюдаться эйфория, галлюцинации, боли полиневротического характера, судороги.

Отмечаются потеря массы тела до 3-5 кг в неделю, исчезновение подкожной жировой клетчатки, выраженная сухость кожи и снижение ее тургора, симптом «пылевого следа» (полоска отшелушенных чешуек эпидермиса при проведении пальцем по коже). Язык и губы сухие, глаза запавшие. Нередко наблюдаются желтушная окраска склер и кожи, неприятный запах изо рта, иногда запах ацетона. Могут быть глоссит, гингивит, болезненность в эпигастральной области, в правом подреберье, над лоном.

Температура тела субфебрильная, при прогрессировании патологического процесса – высокая. Тахикардия до 110-120 уд/мин и больше, артериальная гипотония. Суточный диурез снижен (олигурия до 300-400 мл в сутки), в моче обнаруживаются ацетон, белок, цилиндры, уробилин, желчные пигменты.

В крови повышается содержание гемоглобина, билирубина, остаточного азота, мочевины, нарастает лейкоцитоз, снижается содержание общего белка, альбумина, холестерина, электролитов (калия, натрия, кальция, хлоридов). Кислотно-щелочное равновесие сдвигается в сторону ацидоза.

При безуспешном лечении и ухудшении течения заболевания нарастают признаки интоксикации и дистрофии, усиливается апатия, возникает коматозное состояние.

Клинические и лабораторные показатели в зависимости от степени тяжести рвоты беременных приведены в таблице 1.

Таблица 1. Оценка степени тяжести рвоты беременных (Б.М.Венцковский и соавт., 2005)

Показатель	Степень тяжести рвоты беременных
Показатель	легкая	средняя	тяжелая
Аппетит	Умеренно снижен	Значительно снижен	Отсутствует
Тошнота	Умеренная	Выраженная	Постоянная, мучительная
Саливация	Умеренная	Выраженная	Густая вязкая слюна
Обморок	Редко	Встречается у 30-40% больных	У 50-60% больных
Частота рвоты (в сутки)	< 5раз	6-10 раз	11 раз и чаще (до непрерывной)
Частота пульса	80-90	90-100	Свыше 100
Систолическое АД	120-110 мм рт.ст.	110-100 мм рт.ст.	Ниже100 мм рт.ст.
Удержание пищи	В основном удерживают	Частично удерживают	Не удерживают
Снижение массы тела	1-3 кг (до 5% от исходной массы)	3-5 кг (1 кг в нед., 6-10% от исходной массы)	Более 5 кг (2-3 кг в нед., более 10% исходной массы)
Субфебрилитет	Нет	Наблюдают редко	У 35-80% больных, значительно выражен у 50-60%
Желтушность склер и кожи	Нет	У 2-3% больных	У 20-30% больных
Гипербилирубинемия	Нет	21-40 мкмоль/л	41-60 мкмоль/л
Сухость кожи	+	++	+++
Стул	1 раз в 2-3 дня	1 раз в 3-4 дня	Продолжительные запоры
Диурез	900-800 мл	800-700 мл	Менее 700мл
Ацетонурия	Нет	Периодически у 20-50%	У 70-100%

Слюнотечение (птиализм, гиперсаливация) беременных (ptyalismus gravidarum) может сопутствовать рвоте беременных или встречаться как самостоятельная форма раннего гестоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости и более, что приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии. К клиническим проявлениям относят плохое самочувствие, мацерацию кожи вокруг рта и слизистых оболочек губ, нарушение психического состояния женщины (подавленное настроение, бессонница, снижение аппетита).

Диагностика рвоты беременных основывается на совокупности клинических проявлений и результатах лабораторных исследований, включающих:

· строгий подсчет частоты рвоты в сутки;

· оценку общего состояния: жалобы, сухость кожи, пульс, артериальное давление, диурез и т.д.;

· контроль массы тела;

· клинический анализ крови, определение гематокрита, тромбоцитов;

· биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, билирубин, мочевина, креатинин, печеночные ферменты, электролиты (калий, натрий, хлор);

· коагулограмму;

· анализ мочи общий;

· исследование мочи на ацетон;

· контроль кислотно-основного состояния и газов крови;

· ЭКГ.

Лечение пациенток рвотой беременных должно быть направлено на:

· нормализацию нарушений соотношения между процессами возбуждения и торможения в ЦНС;

· устранение гиповолемии и нарушений реологических свойств крови;

· борьбу с ацидозом, интоксикацией, обезвоживанием организма;

· коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, обмена веществ, дефицита витаминов и микроэлементов;

· улучшение маточно-плацентарного кровообращения;

· лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение легких форм раннего гестоза осуществляется в амбулаторных условиях под контролем динамики массы тела и анализов мочи на ацетон. Рвота средней и тяжелой степени требует госпитализации беременной в стационар для тщательного обследования и лечения. Основным правилом медикаментозной терапии при тяжелой и средней степени тяжести рвоты является парентеральный метод введения лекарственных препаратов в течение 5-7 дней (до достижения стойкого эффекта).

Лечебно-охранительный режим. Не следует помещать в одну палату двух беременных с рвотой, так как у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания. Важную роль в лечении раннего гестоза всех степеней тяжести играют продолжительный сон, внимательное и чуткое отношение персонала, тишина, правильный режим питания. Ароматерапия: лимон, мята, апельсин.

Диета и режим питания . Пища должна быть высококалорийной, витаминизированной, легко усваиваемой. Диета должна быть индивидуальной, с исключением острых блюд и алкоголя. В рацион следует включать блюда из мяса, морской рыбы, молочные продукты, продукты, содержащие значительное количество пектинов (яблоки, тыкву, абрикосы, апельсины, вишню, шелковицу, шиповник, клюкву, лимоны, персики, сливы, дыни, морковь, свеклу), белковые продукты растительного происхождения (бобы, фасоль, горох, соя, орехи, тыквенные или подсолнуховые семечки, крупы), листовую зелень, проросшую пшеницу, дрожжи, мед. Не рекомендуется использовать в пищу скороспелые продукты (парниковые овощи, фрукты), бройлерных кур, а также продукты длительного хранения и быстрого приготовления, хлеб на разрыхлителях.

Употреблять пищу следует небольшими порциями каждые 2-3 ч в охлажденном виде, в лежачем положении. Если организм пациентки не удерживает пищу, назначают питательные клизмы (молоко, яичный желток, глюкоза, бульон, гидролазин) 2-3 раза в день. Показан прием минеральных щелочных вод в небольших объемах 5-6 раз в день. Хороший противорвотный эффект дает настой имбиря.

С целью регулирующего влияния на ЦНС, блокирования патологического рвотного рефлекса назначают м-холиноблокаторы (атропин), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики, производные бутирофенонов – дроперидол, галоперидол; производные фенотиазина – тиэтилперазин по 1 мл внутримышечно, внутривенно капельно 1–2 раза в день или в виде свечей, драже по 6,5 мг 2–3 раза в день, этаперазин по 0,002 3–4 раза в день), прямые антагонисты дофамина (метоклопрамид внутрь, внутримышечно или внутривенно по 10 мг 1-3 раза в день, домперидон по 20 мл 3-4 раза в день перорально).

С целью десенсибилизации организма рекомендуют использовать раствор димедрола 1% – 2 мл, дипразина 2,5% – 1-2 мл, хлоропирамина (супрастин) 2,0% – 1-2 мл 2-3 раза в день внутримышечно.

Регуляция тканевого метаболизма осуществляется назначением стимуляторов тканевых анаболических реакций – пиридоксальфосфата, рибоксина, фолиевой кислоты. Рекомендуется также включать в комплекс лечения рвоты беременных альфа-токоферола ацетат (30% раствор 1,0 мл внутримышечно) в течение 3-6 дней.

Для устранения обезвоживания, интоксикации и нормализации электролитных нарушений применяют инфузионную терапию в объеме 2,0-2,5 л жидкости в сутки. Назначают ежедневно или через 1-2 дня внутривенное капельное введение кристаллоидов (раствор Рингера-Локка, «Хлосоль», «Дисоль», «Трисоль», изотонический раствор хлорида натрия 1000–1500 мл под контролем уровня электролитов крови), 5,0% раствора глюкозы (500–1000 мл) с инсулином (4 г глюкозы на 1 ЕД инсулина) и с аскорбиновой кислотой (5,0% раствор 3-5 мл). К инфузионным средам можно добавлять растворы новокаина и димедрола (на 400 мл раствора 100 мл 0,25% раствора новокаина и 1 мл 1% раствора димедрола), поскольку новокаин нормализует работу высших регуляторных центров, благоприятно влияет на обменные процессы в тканях через нервную систему, димедрол обладает седативным, снотворным и десенсибилизирующим действием.

При снижении содержания общего белка в сыворотке крови до 50 г/л и менее используют альбумин (10,0% или 20,0% раствор в количестве 100–150 мл). При метаболическом ацидозе применяют 4–5% раствор натрия гидрокарбоната натрия (100–150 мл) в течение 3-4 дней и кальция хлорида (10 мг 10% раствора) под контролем кислотно-основного состояния крови.

При тяжелой форме заболевания и выраженной интоксикации инфузионную терапию дополняют введением смесей аминокислот (полиамин, альвезин), реополигюкина, растворов 6–10% гидроксиэтилированного крахмала (рефортан, стабизол, инфукол).

Обязательным компонентом комплексной терапии являются витамины: аскорбиновая кислота (5% раствор – 5 мл), В₁(5% раствор – 50 мг), В₆(5% раствор – 50 мг), рибофлавин (1% раствор – 1 мл), α-токоферол (30% раствор – 1-1,5 мл внутримышечно).

Немедикаментозная терапия рвоты беременных включает лечебную физкультуру, психотерапию, электросон, центральную электроанальгезию, диатермию брюшного сплетения, гальванизацию или диатермию шейных симпатических узлов, эндоназальный электрофарез с новокаином или димедролом, игло- и лазерорефлексотерапию, криоакупунктуру, гипносуггестивную терапию, низкоэнергетическое внутрисосудистое облучение крови гелий-неоновым лазером. Среди эфферентных методов лечения ведущим является плазмаферез.

Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного нарастания массы тела. Выписка осуществляется через 5-7 дней после прекращения рвоты.

Лечение слюнотечения такое же, как и рвоты беременных: изоляция, полный покой, успокоительные и снотворные средства при бессоннице. Рекомендуют полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, 1% раствором ментола и другими вяжущими средствами, смазывание кожи вокруг рта цинковой пастой, защитными кремами. С целью снижения саливации назначают 1 мл 0,1% раствора атропина 2 раза в сутки внутримышечно.

Лечение выраженного слюнотечения необходимо проводить в стационаре по тем же принципам, что и рвоты беременных.

Прогноз. Неблагоприятными прогностическими симптомами, свидетельствующими о неэффективности проводимой терапии, являются желтушный цвет кожи, температура тела выше 38⁰С без наличия инфекции, стойкая тахикардия свыше 120 в 1 мин, высокие показатели билирубина, коматозное состояние или галлюцинации.

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 140; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 60 61 62 63 646566 67 68 69 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!