КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ.
Большинство акушерских кровотечений возникает в послеродовом периоде. Гемохориальный тип плацентации предполагает некоторый объем кровопотери после отделения плаценты в третьем периоде родов. Этот объем соответствует объему межворсинчатого пространства и не превышает 300-400 мл или 0,5% от массы тела женщины. Этот объем кровопотери не отражается на состоянии родильницы и соответствует понятию «физиологическая кровопотеря». После отделения плаценты открывается зона плацентарной площадки, которая представляет собой обширную васкуляризированную раневую поверхность, поэтому возрастает риск быстрой потери большого объема крови. При физиологическом течении последового периода возникновению кровотечения из сосудов плацентарной площадки препятствуют три основных механизма:
1. Контракция и ретракция мышечных волокон матки, которые определяются тонусом матки.
2. Сжатие, скручивание, перегибание венозных сосудов; сокращение и втягивание в толщу мышечной стенки спиральных артерий в результате сокращения миометрия.
3. Интенсивное образование кровяных сгустков.
Для окончательного образования плотного тромба требуется около двух часов. В связи с этим длительность раннего послеродового периода, в течение которого имеется максимальная опасность возникновения кровотечения, определена в два часа.
Наиболее частыми причинами развития кровотечений в последовом и послеродовом периодах являются факторы, которые нарушают физиологическое течение процессов сокращения матки и образования тромбов. Основными и непосредственными причинами патологической кровопотери в эти периоды являются: нарушение процессов отделения и выделения последа, гипо- и атония матки, травмы родовых путей, нарушение системы гемостаза.
|
|
|
Аномалии прикрепления плаценты
Нормальный механизм отделения плаценты в третьем периоде родов обеспечивается сокращением матки после рождения плода. При этом площадь плацентарной площадки резко уменьшается и рыхло соединенная со стенкой матки плацента отделяется от нее. Собственная тяжесть плаценты, растущая ретроплацентарная гематома также способствуют отделению плаценты. Плацента опускается в нижний сегмент матки, затем при сокращении мышц брюшного пресса и влагалища – выталкивается из родовых путей.
Кровотечение в III периоде родов может быть обусловлено патологическим прикреплением плаценты к стенке матки, а также нарушением сокращения матки из-за задержки части последа. Различают две формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление (placenta adhaerens) и приращение (placenta accreta).
|
|
|
Плотное прикрепление плаценты характеризуется тем, что ворсины хориона оканчиваются не в спонгиозном слое слизистой (децидуальной) оболочки матки, как это бывает обычно, а проникают глубже вплоть до базального слоя. При истинном приращении плаценты ворсины хориона проникают не только в базальный слой децидуальной оболочки, но и в мышечную стенку матки. Истинное приращение плаценты встречается значительно реже, чем плотное ее прикрепление. В анамнезе рожениц с этой патологией часто имеются указания на повторные искусственные аборты, септические заболевания половой системы. При плотном прикреплении плаценты обнаруживают избыточное развитие соединительной ткани и истончение губчатого слоя.
Отслойка плаценты происходит при этом участками, неравномерно (особенно при слабых схватках), что ведет к зиянию сосудов плацентарной площадки (концевые отрезки сосудов не сжимаются, не тромбируются), недостаточной ретракции и контракции маточной мускулатуры, возникновению кровотечения.
Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным (плацента на всей площади аномально прикреплена к своему ложу) и частичным (плацента только на каком-то участке имеет патологическую связь с плацентарной площадкой). В первом случае спонтанного кровотечения не бывает, во втором – кровотечение может быть обильным.
|
|
|
Причины:
– отягощенный акушерский анамнез (аборты, выскабливания, оперативные вмешательства на матке);
– генитальный инфантилизм;
– воспалительные процессы в анамнезе, особенно послеабортные и послеродовые;
– осложненное течение родового акта (аномалии родовых сил);
– нерациональное использование родостимулирующих средств;
– грубое ведение 3-го периода родов (необоснованная пальпация матки, потягивание за пуповину при отсутствии признаков отделения последа).
Клиника и диагностика.
Клиническая картина определяется характером прикрепления плаценты и степенью проникновения ворсин плаценты в стенку матки.
При полном плотном прикреплении плаценты – отсутствуют симптомы отделения плаценты в течение 20-30 минут после рождения ребенка при отсутствии признаков наружного кровотечения и признаков самостоятельного отделения плаценты.
При частичном плотномприкреплении плаценты – характерно наличие кровотечения из половых путей при отсутствии признаков отделения плаценты. Основным методом лечения является опорожнение матки путем операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
|
|
|
Для решения вопроса о выполнении данной операции нет необходимости ожидания, когда кровопотеря будет превышать физиологическую, поскольку общий объем кровопотери после удаления последа будет превышать величину наружной кровопотери от момента постановки диагноза.
Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно во время операции ручного отделения плаценты. При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки. В случае приращения плаценту не удается отделить от стенки матки мануально.
Безуспешность ручного отделения плаценты свидетельствует о ее приращении. Дополнительные попытки ручного и инструментального удаления последа не оправданы, так как приводят к излишней травматизации матки и усилению кровотечения. Единственный метод лечения – удаление матки.
Кровотечение, обусловленное аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать с кровотечениями, обусловленными задержкой или ущемлением отделившегося последа.
Причиной задержки в матке отделившейся плаценты могут быть нарушение сократительной способности миометрия и недостаточность мышц брюшного пресса (переполненный мочевой пузырь, перерастяжение матки в связи с наличием крупного плода, многоводия или многоплодия, преждевременные или запоздалые роды, аномалии родовых сил, несостоятельность мышц передней брюшной стенки).
Ущемление плаценты может происходить вследствие спазма в области трубного угла или внутреннего зева матки. Подобная ситуация возникает вследствие неравномерного сокращения матки из-за грубого массажа матки, несвоевременной попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу, потягивания за пуповину.
В случае ущемления последа в области трубного угла или внутреннего зева матки роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде-Лазаревичу. Если подобные действия оказываются неэффективными, сразу приступают к операции ручного удаления последа.
Гипотонические кровотечения
Кровотечение, возникающее в первые 2-4 часа послеродового периода. Наиболее часто обусловлены нарушением сократительной способности миометрия – гипо- и атоническим состоянием матки. Гипо- и атонические кровотечения в структуре всех кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде составляют 2-2,5%.
Гипотония матки – это снижение тонуса и сократительной способности миометрия. Атония матки – состояние, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться, полный паралич миометрия или пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функции миометрия
Причины гипо-, атонических кровотечений:
– перенесенные воспалительные заболевания матки и придатков матки,
– генитальный инфантилизм,
– нейроэндокринные синдромы с нарушением обмена веществ,
– перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие, миома матки),
– аномалии родовых сил (слабость, дискоординация, быстрые и стремительные роды),
– количество беременностей более 5,
– травматизм в родах (разрывы шейки матки, влагалища, промежности),
– ошибки при ведении родов (запоздалая амниотомия при плоском плодном пузыре, длительное необоснованное применение родостимуляции).
Клиника
Для своевременной диагностики данной патологии сразу после рождения последа производится наружное исследование матки – ее контуров, размеров и тонуса.
Характерными клиническими признаками гипотонии матки являются:
– большие размеры матки – дно матки на уровне пупка и выше,
– расплывчатые контуры и «дряблая» консистенция матки,
– периодическое волнообразное наружное кровотечение.
Может наблюдаться два клинических варианта кровотечения, обусловленных нарушением контрактильной способности миометрия.
При первом варианте сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться, не реагирует на все виды раздражителей. Кровотечение – профузное, быстро развивается геморрагический шок. Однако первично развившаяся атония матки – явление редкое.
При втором варианте (гипотония матки) снижение сократительной способности миометрия и кровопотеря нарастают волнообразно. При отсутствии адекватной акушерской помощи развивается атония матки, геморрагический шок, присоединяются нарушения системы гемостаза. Второй вариант встречается чаще первого.
Лечение
Для обеспечения успеха терапии необходимо объединение усилий акушера-гинеколога, реаниматолога, гематолога-коагулопатолога. Общие принципы терапии кровотечений:
- лечение надо начинать как можно раньше;
- комплексное;
- терапия проводится с учетом причины, вызвавшей кровотечение.
Лечение акушерского кровотечения в данном случае проводится в следующих основных направлениях:
– остановка кровотечения;
– нормализация гемодинамики;
– коррекция нарушений гемостаза.
Начинают с консервативных методов остановки кровотечения (введение утеротонических средств, наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование полости матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей). Если перечисленные методы эффективны, это проявляется сразу, если нет, то многочисленные манипуляции ведут лишь к потере времени.
Оказание помощи и лечение проводится в несколько этапов.
I этап – при кровопотере 400-600 мл, основная задача – гемостаз.
Мероприятия:
1) опорожнение мочевого пузыря,
2) лечебный дозированный наружный массаж матки,
3) местная гипотермия – холод на живот,
4) внутривенно капельно – кристаллоидные растворы,
5) внутривенно одномоментно метилэргометрин с окситоцином с переходом на внутривенное капельное введение окситоцина,
6) осмотр родовых путей.
II этап – при отсутствии эффекта от названных мероприятий и продолжающемся кровотечении – ручное обследование матки и массаж матки на кулаке.
Необходимо помнить, что ручное обследование полости матки осуществляется только 1 раз, проводится под качественным обезболиванием, чтобы не добавлять болевой компонент и не усугублять шок. Эффективность этой манипуляции тем выше, чем раньше она осуществляется. Кровопотеря более 800мл, гипотензия длительностью более 30 мин резко снижает ее эффективность. Отсутствие эффекта от ручного обследования чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения.
При кровопотере 600-1000 мл – гемостаз, предотвращение массивной декомпенсированной кровопотери.
Мероприятия:
1) продолжить внутривенное капельное введение окситоцина
2) ИТТ в соответствии с основными принципами и правилами ее проведения. Нормализация гемодинамики начинается с ИТТ терапии, которая осуществляется в соответствии с рядом правил.
Один из основных методов лечения ГШ является инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на:
- восполнение ОЦК и ликвидацию гиповолемии;
- повышение кислородной емкости крови;
- нормализация реологических свойств крови и ликвидация нарушений микроциркуляции;
- коррекция биохимических и коллоидно-осмотических нарушений;
- устранение острых нарушений свертываемости крови.
3) применимы методы временной механической и рефлекторной стимуляции гемостаза
4) готовиться к лапаротомии.
Временные методы остановки кровотечения (механические и рефлекторные) могут быть использованы как временная мера по подготовке к операции:
– сдавление брюшной аорты кулаком (тыльной поверхностью кулака и несколько выше пупка);
– тампон с эфиром в задний свод;
– управляемая баллонная тампонада – используется силиконовый баллончик, который хорошо адаптируется к контурам матки и обеспечивает компрессию венозных сосудов плацентарной площадки при любой ее локализации. Это терапевтическое мероприятие, предпринятое на ранних этапах кровотечения, позволяющее либо в течение нескольких минут остановить кровотечение либо дает акушеру резерв времени для коррекции коагулопатии. В иностранной литературе до настоящего времени приводятся случаи успешной остановки кровотечений при введении специальных баллонов и катетера Фоллея в полость матки.
От тампонады матки как метода борьбы с гипотоническим кровотечением следует отказаться, так как врач дезориентируется в величине кровопотери и оперативное вмешательство может быть запоздалым. Ошибкой является многократное повторное введение утеротонических средств. Если нет эффекта после первого введения (или наблюдается слабый и кратковременный эффект), то увеличивать дозу не следует, т.к. поврежденный нервно-мышечный аппарат все равно не отреагирует.
III этап – кровопотеря 1000-1500 мл – экстирпация или ампутация матки (несмотря на более высокую травматичность, предпочтительнее является экстирпация матки, так как в случае развития ДВС дополнительная раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения), продолжение ИТТ, компенсация нарушений функций жизненно важных органов.
К оперативным методам остановки кровотечения прибегают в следующих случаях:
– разрыв матки,
– предлежание плаценты,
– преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,
– неэффективность консервативных методов.
Наиболее частая ошибка – запаздывание с операцией. Вопрос о ней следует поставить, если кровотечение не останавливается и кровопотеря составляет 30% ОЦК. Удаление матки – это ликвидация источника кровотечения и тромбопластических субстанций.
Исход борьбы с гипо- и атоническим кровотечением зависит от своевременного начала и последовательности проводимых лечебных мероприятий, четкой и грамотной организации оказываемой помощи.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 206; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!