ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО
РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ (ПОНРП)
Эта патология относится к тяжелым формам осложнений беременности и родов, сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в I-II периодах родов.
Частота – не превышает 0,3-0,5% всех случаев, однако в 30% становится причиной массивных кровотечений, приводящих к летальному исходу.
В структуре акушерских кровотечений ПОНРП занимает ведущее место, составляя до 30% как причина материнской летальности и до 41-55% как причина перинатальной смертности. При преждевременных родах ПОНРП встречается в 3 раза чаще, чем при срочных.
Причины:
Во время беременности:
– поздние гестозы, особенно длительно текущие и сочетанные;
– механическая травма;
– экстрагенитальная патология – гломерулонефрит, сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания печени;
– гинекологическая патология – субмукозная миома матки;
– изосерологическая несовместимость крови матери и плода по системе АВ0 и Rh-фактору.
В родах:
– дискоординированная родовая деятельность,
– переношенная беременность,
– быстрое излитие околоплодных вод при многоводии,
– рождение первого плода при монохориальной двойне,
– преждевременное старение плаценты при ФПН,
– необоснованное применение утеротонических средств для стимуляции родовой деятельности,
|
|
|
– хронический базальный эндометрит.
Клиника ПОНРП
По течению различают две клинические формы ПОНРП: 1) прогрессирующую; 2) не прогрессирующую.
По степени тяжести клинического течения выделяют:
– легкую – встречается в 51% случаев,
– средней степени тяжести – в 30,8%,
– тяжелую отслойку – в 18,2%.
Наиболее часто происходит отслойка плаценты, локализованной на передней и боковой стенке матки.
Особенности клиники:
– характерными являются признаки внутреннего кровотечения;
– незначительные кровянистые выделения из влагалища – у 48-91% больных;
– наличие болевого синдрома: при локализации плаценты по передней стенке матки имеет место локальная болезненность, при отслойке плаценты, расположенной по задней стенке боль «разлитого» характера; у 29,3% больных – болевой синдром отсутствует;
– клинические признаки острой асфиксии плода развиваются у 44,8% беременных, рожениц.
Легкая степень ПОНРП
Клинические проявления легкой степени ПОНРП крайне скудные:
– тонус миометрия может быть повышен, при наличии родовой деятельности матка между схватками расслабляется не полностью;
– околоплодные воды содержат примесь крови или незначительные кровянистые выделения из половых путей;
|
|
|
– начальные признаки гипоксии плода, но значительных изменений сердечной деятельности плода не регистрируется;
– имеются невыраженные отклонения коагулограммы – понижен уровень антитромбина III, повышен уровень продуктов деградации фибрина и фибриногена.
Средняя степень тяжести по выраженности клинических проявлений занимает промежуточное положение между легкой и тяжелой. Наиболее типичная клиническая картина ПОНРП наблюдается при тяжелой степени.
Тяжелая степень ПОНРП характеризуется выраженным клиническим проявлением геморрагического и болевого шока:
– резкие внезапные боли в животе;
– признаки внутреннего кровотечения: слабость, головокружение, кожные покровы и видимые слизистые бледные, цианоз губ, холодный пот, учащенное дыхание;
– признаки нарушения центральной гемодинамики: частый и слабого наполнения пульс, артериальная гипотензия;
– матка в состоянии резкого гипертонуса и не расслабляется;
– характерна выраженная асимметрия матки или «локальная припухлость»;
– резкая локальная болезненность матки при пальпации;
– кровянистые выделения из половых путей, но незначительные;
|
|
|
– прогрессирующая гипоксия и асфиксия плода; при ретроплацентарной гематоме 150 мл крови развивается гипоксия, при гематоме более 500 мл – смерть плода;
– мелкие части плода определить не удается;
– гематурия, нередко олигурия;
– прогрессируют нарушения в системе гемостаза (кровь, вытекающая из половых путей образует рыхлые сгустки или не свертывается; в местах инъекций появляются кровоизлияния).
Диагностика .Классическая картина ПОНРП развивается у 12,9% пациенток.
Постановка диагноза ПОНРП основана на правильной оценке состояния беременной или роженицы, своевременном выявлении признаков внутреннего кровотечения, клинических симптомов отслойки плаценты. Информативным диагностическим методом является УЗИ-диагностика – в зоне локализации отслойки появляются эхонегативные участки.
Дифференциальный диагноз следует проводить с предлежанием плаценты, разрывами матки, кровотечением вследствие разрыва аневризмы селезеночной артерии, печени.
Прогноз для больной значительно ухудшается при сочетании ПОНРП с гестозом, резус-сенсибилизацией. Грозным осложнением является маточно-плацентарная апоплексия (тотальная отслойка плаценты).
|
|
|
Внимание! Основным принципом терапии является немедленное бережное родоразрешение.
Необходимость немедленного и быстрого опорожнения матки связана с опасностью нарастания ретроплацентарной гематомы, имбибицией стенок матки кровью, высоким риском попадания тромбопластиновых субстанций в кровоток матери с последующим развитием ДВС.
Ранняя амниотомия при ПОНРП противопоказана, так как снижение внутриамниотического давления может способствовать прогрессированию ПОНРП.
При отсутствии условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути показана срочная операция кесарева сечения!
Операция кесарева сечения при ПОНРП имеет особенности:
– нижняя срединная лапаротомия,
– после извлечения ребенка и последа – тщательный осмотр и кюретаж матки,
– при появлении признаков маточно-плацентарной апоплексии показана экстирпация матки,
– после операции больная находится в операционной до полной стабилизации гемодинамических и гемокоагуляционных показателей.
Ведение родов через естественные родовые пути при ПОНРП возможно только при легкой степени отслойки и при наличии следующих условий:
· соответствие размеров головки плода и таза матери,
· возможность постоянного КТГ- контроля за состоянием плода,
· готовность к проведению ИТТ,
· отсутствие акушерских осложнений (при наличии узкого таза, крупного плода, переношенной беременности, аномалиях родовых сил показана операция кесарева сечения!),
· родовозбуждение и родоактивация при ПОНРП противопоказана,
· сразу после рождения ребенка проводится ручное отделение и выделение последа и тщательная ревизия стенок матки (для удаления пристеночных сгустков, профилактики гипо- и атонического кровотечения, гипокоагуляции),
· при развитии клинической картины ПОНРП тяжелой степени в периоде изгнания показано немедленное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов, извлечения плода за тазовый конец, плодоразрушающей операцией при мертвом плоде.
Развитие коагулопатического кровотечения в раннем послеродовом периоде вследствие ПОНРП является немедленным показанием к экстирпации матки.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 147; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!