ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ.

 

 

Геморрагический шок развивается вследствие уменьшения ОЦК при кровотечении, что приводит к критическому снижению тканевого кровотока и развитию гипоксии тканей.

Этиология

Наиболее частые причины геморрагического шока во время беременности, родов и послеродовом периоде: внематочная и шеечная беременность; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; предлежание плаценты; разрыв матки; разрывы мягких тканей родовых путей; повреждения сосудов параметральной клетчатки с формированием больших гематом; нарушения отделения плаценты или задержки всего последа или его части в матке; нарушения сократительной способности матки (гипотония и атония матки); врожденные нарушения свертывающей системы крови. Предложено мнемоническое обозначение причин послеродовых
кровотечений – «4 Т»: тонус, ткань, травма, тромбин.

Патогенез

В патогенезе ГШ основную роль играет несоответствие между уменьшающимся в связи с кровотечением ОЦК и емкостью сосудистого русла. В литературе встречаются следующие понятия: патологическая кровопотеря, критическая кровопотеря, массивная кровопотеря. Патологической считают кровопотерю свыше 0,5% массы тела. Критической считают кровопотерю, которая составляет 30 мл на 1 кг массы тела, или 1,5% массы тела. Массивной считают кровопотерю, равную 2,0% и более массы тела.

Дефицит ОЦК обуславливает снижение венозного возврата к правому сердцу, уменьшение ударного и минутного объемов, снижение артериального давления. В ответ на это включаются компенсаторные механизмы: перераспределение крови в сосудистом русле, поступление интерстициальной жидкости в кровоток, периферический сосудистый спазм. Данные приспособительные механизмы, приводящие к централизации кровообращения, временно поддерживают минутный объем сердца и артериальное давление. Однако централизация кровообращения не может обеспечить длительную жизнедеятельность организма женщины, поскольку осуществляется за счет нарушения периферического кровотока.

При продолжающемся кровотечении периферический сосудистый спазм становится одной из причин шока, способствуя последовательному развитию нарушений микроциркуляции: 1) вазоконстрикция со снижением кровотока в капиллярах (углубление микроциркуляторных расстройств происходит за счет выхода жидкой части крови в интерстициальное пространство, сгущения крови, резкого замедления кровотока с развитием сладж-синдрома, что приводит к глубокой гипоксии тканей, развитию ацидоза, а гипоксия и метаболический ацидоз нарушают работу «натриевого насоса», повышается осмотическое давление и гидратация, приводящая к повреждению клеток); 2) расширение сосудистого пространства − нарастающая гипоксия обуславливает открытие дополнительных капилляров, что ведет к еще большему несоответствию ОЦК и сосудистого русла, происходит замедление кровотока, гипоксия, накопление недоокисленных продуктов обмена, ухудшается центральная гемодинамика вследствие резкого дефицита ОЦК;3) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) вследствие снижения перфузии тканей, накопление активных метаболитов способствуют стазу крови в системе микроциркуляции и нарушению процессов свертывания, образованию тромбов, происходит активация внутренней системы гемостаза; 4) при нарастающей кровопотере развивается необратимый шок – активация фибринолитической системы, снижается артериальное и центральное венозное давление (ЦВД), снижается коронарный кровоток и развивается сердечная недостаточность, происходит уменьшение почечного кровотока (снижается диурез), приАД 50-60 мм рт. ст. мочеобразование прекращается, нарастают симптомы дыхательной недостаточности, ведущей в клинике является гиповолемия.

Классификация и клиническая картина ГШ

Тяжесть ГШ оценивают по динамике АД, пульс и дыхания, температуре тела, диурезу, субъективным признакам.

Различают 4 степени тяжести кровопотери (таблица 1).

Таблица 1. Оценка степени тяжести кровопотери

 

Показатели	Степень I	Степень II	Степень III	Степень IV
Потеря крови, мл	<750	750-1500	1500-2000	>2000
Дефицит потери ОЦК	≤15	15-25	25-35	≥35
Пульс, ударов  в 1 мин	<100	≥100	>120	>140
Артериальное давление, мм рт.ст.	Норма	Норма	Снижено	Снижено
Пульсовое давление, мм рт.ст.	Норма	Снижено	Снижено	Снижено
Частота дыханий, в 1 мин	14-20	20-30	30-40	>40
Диурез, мл/ч	>30	20-30	5-15	Анурия
Сознание	Легкое беспокойство	Умеренное беспокойство	Беспокойство, спутанность	Сонливость

Диагностика

При массивном кровотечении диагностика ГШ не вызывает затруднений. Успех лечения зависит от ранней диагностики ГШ на стадии компенсированного, что представляет определенные трудности. Об адекватности гемодинамики необходимо судить на основании анализа комплекса гемодинамических показателей: цвет и температура кожных покровов − холодная бледная кожа при нормальных или несколько повышенных цифрах АД свидетельствует о централизации кровообращения и нарушении периферического кровообращения; мраморность кожных покровов и акроцианоз − о глубоких расстройствах периферического кровообращения; частота Ps; "шоковый" индекс − отношение частоты пульса в минуту к величине систолического АД (в норме – 0,5) – при шоковом индексе 0,8 и менее, объём кровопотери составляет 10%; при шоковом индексе 0,9-1,2, объём кровопотери составляет 20%; при шоковом индексе 1,3-1,4, объём кровопотери составляет 30%; при шоковом индексе 1,5 и более, объём кровопотери составляет 40%; почасовой диурез (< 15 мл/час – необратимый декомпенсированный шок); ЦВД − в норме 50-120 мм вод ст (ЦВД <50 мм вод.ст.– выраженная гиповолемия, повышение ЦВД >140 мм вод.ст. на фоне восполнения кровопотери и низкого АД − говорит о декомпенсации сердечной деятельности и требует кардиальной терапии и увеличения объемной скорости вливания); показатель гематокрита − в норме 0,43 (снижение Ht< 30% является угрожающим симптомом, < 25% − тяжелая степень кровопотери, повышение Ht при III стадии шока − необратимость ГШ), при уровне Ht: 0,44-0,40 объем кровопотери составляет до 500 мл; 0,38-0,32 объем кровопотери составляет 1000 мл; 0,30-0,22 объем кровопотери составляет 1500 мл; менее 0,22 объем кровопотери составляет более 1500 мл; определение КОС микрометодом Аструпа; постоянный мониторный контроль (осмолярность, коллоидно-онкотическое давление, система гемостаза, состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем).

 

Лечение ГШ

Массивное акушерское кровотечение с геморрагическим шоком – комплексная проблема, требующая координированных действий команды специалистов.

На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного доступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибринолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не дожны удлинять время до хирургической остановки кровотечения. На догоспитальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хирургическому и консервативному лечению.

При кровотечении о время беременности показано экстренное родоразрешение с последующим применением утеротоников.

Для остановки кровотечения после родов следует примененять в порядке очередности: 1) наружный массаж матки и утеротоники; 2) ручное обследование матки; 3) ушивание разрывов родовых путей.

После ручного обследования возможно применение внутриматочной баллонной тампонады. При отсутствии эффекта показано применение всех указанных выше оперативных (включая ангиографический) методов остановки кровотечения.

Параллельно с гемостазом осуществляется реанимационное пособие по схеме ABC: Airway (дыхательные пути), Breathing (дыхание) и Circulation (кровообращение). Необходимо оценить проходимость дыхательных путей, адекватность дыхания, применить ингаляцию кислорода или ИВЛ с кислородом, восстановить адекватное кровообращение. Крайне важно обеспечить периферический или центральный венозный доступ через два или более катетера. Также необходимо выполнение катетеризации мочевого пузыря, электрокардиоскопии, пульсоксиметрии, определение АД, учёт кровопотери.

Основные задачи инфузионной терапии – восстановление и поддержание следующих показателей: ОЦК; транспорта кислорода и оксигенации тканей; системы гемостаза; температуры тела; КОС и электролитного баланса.

Дефицит ОЦК – это ОЦК, потерянный при кровотечении, выраженный в процентах. Для того чтобы рассчитать дефицит ОЦК, необходимо знать объем кровопотери и вес женщины. ОЦК у беременных составляет в среднем 6% ее веса. Например, у беременной весом 70 кг нормальный ОЦК составляет 4200 мл. При кровопотере 800 мл дефицит ОЦК составит 19%.

Для простоты расчетов можно применить следующие формулы:

 

 

 

Например, у родильницы весом 65 кг при кровопотере 1000 мл (1 л) процент объема кровопотери по отношению к массе ее тела составит 1,5%.

Проводится инфузионно-трансфузионная терапия в зависимости от величины кровопотери, показателей гемодинамики и системы гемостаза (таблица 2).

Таблица 2. Первоначальная инфузионно-трансфузионная и гемостатическая терапия при акушерском кровотечении (масса тела – 60 кг, ОЦК- 4500 мл)

 

Кровопотеря (мл)	до 1000	1000-1500	1500-2100	2100 и более
Кровопотеря % ОЦК	до 15	15-25	25-35	35 и более
Кровопотеря % массы тела	до 1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	3,5 и более
Кристаллоиды (мл)	х3 к кровопотере	2000	2500	2500
Синтетические коллоиды (ГЭК, желатин) или комбинированные препараты (ГЭК+кристаллойд) мл		500-1000	500-1000	1500-2000
Транексамовая кислота	10-15 мг/кг	10-15 мг/кг	10-15 мг/кг	10-15 мг/кг
Свежезамороженная плазма (мл/кг)		12-15	20-30	20-30
Эритроцитарная масса (мл)		250-500 мл и более при снижении Hb< 70 г/л
При исходном нарушении гемостаза – терапия, направленная на устранение причины

 

При массивной кровопотере рассматривается вопрос о применении криопреципитата (1 доза на 10 кг массы тела), концентратов факторов свертывания крови или отдельных факторов свертывания крови (рекомбинантный фактор VII а). При уровне тромбоцитов <50.000 в мкл переливается тромбоцитарная масса. При исходных нарушениях гемостаза (врожденная коагулопатия или тромбоцитопатия, международное нормализованное отношение (МНО)>1,5, фибриноген<1 г/л, АЧТВ>1,5 от нормы, тромбоциты<5000 в мкл) с профилактической целью осуществляется переливание свежезамороженной плазмы и других компонентов заместительной терапии на начальных стадиях кровопотери.

В процессе терапии критериями эффекта лечения служат окраска кожных покровов и их температура, пульс, артериальное давление, центральное венозное давление, часовой диурез, показатели гематокрита, кислотно-основного состава крови.

Переливание эритроцитарной массы осуществляется при уровне Hb <70 г/л, количестве эритроцитов менее 1,5·10¹² /л, коагулопатическом кровотечении.

Показанием к переливанию препаратов крови при операции кесарева сечения являются: кровопотеря более 1 л, исходная анемия, тяжелые формы гестоза, расширение объема хирургического вмешательства или уровень Ht<30%, Hb< 100 г/л и количество эритроцитов менее 3,0·10¹²/л. При этом лучше использовать эритроцитарную массу, свежецитратную кровь.

Альтернативой трансфузии эритроцитарной массы считаются следующие методы: аутодонорство, острая нормоволемическая и гиперволемическая гемодилюция. Возможна интраоперационная аппаратная реинфузия крови (сбор крови во время операции, отмывание эритроцитов, последующая трансфузия эритроцитарной взвеси). Относительное противопоказание – примесь околоплодных вод. В этом случае применяют отдельный операционный отсос для удаления околоплодных вод, отмывание эритроцитов удвоенным объёмом раствора, применение лейкоцитарного фильтра при возврате эритроцитов. В отличие от околоплодных вод, попадание фетальных эритроцитов в состав аутоэритровзвеси допустимо. В связи с этим при определении у новорождённого резус-положительного фактора крови, резус-отрицательной родильнице необходимо ввести увеличенную дозу антирезус-гаммаглобулина.

Первоначальное возмещение ОЦК проводят со скоростью 2–3 л за 5–15 мин под контролем ЭКГ, АД, пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, КОС крови, объёма диуреза. Необходимо стремиться к уровню систолического АД ≤ 90 мм рт.ст. или ≤100 мм рт.ст. при АГ в анамнезе. Неинвазивное измерение АД в условиях снижения периферического кровотока и гипотензии может быть неточным или ошибочным (до 25% наблюдений). Наиболее точный метод – инвазивное измерение АД, позволяющее также проводить исследование газов и КОС.

Конечной целью инфузионной терапии при шоке считают восстановление тканевого кровотока. Об этом можно судить по нормальным показателям пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, диурезу в объёме 0,5–1 мл/(кг/ч).

Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка кровотечения!

В любой ситуации время между постановкой диагноза кровотечения и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизировано, и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на догоспитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи.

Интервал принятия решения во время родоразрешения при продолжающемся антенатальном или интранатальном кровотечении не должен превышать 30 мин, что требует оповещения и участия, помимо врача акушера-гинеколога, еще анестезиолога-реаниматолога, а на III уровне оказания помощи – трансфузиолога и сосудистого хирурга.

В основе хирургического гемостаза лежит принцип поэтапной органосохраняющей остановки кровотечения.

Основными манипуляциями и операциями позволяющими остановить кровотечение, являются (в зависимости от причины):

- ушивание повреждений мягких тканей,

- ручное обследование полости матки,

- вакуум-аспирация полости матки,

- управляемая баллонная тампонада матки,

- компрессионные гемостатические швы по матку,

- перевязка маточных артерий,

- перевязка внутренних подвздошных артерий,

- гистерэктомия.

 

---

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 142; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!