КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОЗДНИХ СРОКАХ БЕРЕМЕННОСТИ, В ПЕРВОМ И ВТОРОМ ПЕРИОДАХ РОДОВ: П РЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ, ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ.
Причины кровотечений во второй половине беременности:
· угроза прерывания беременности,
· варикозное расширение вен влагалища,
· наружных половых органов,
· полипы шейки матки,
· рак шейки матки,
· цервицит,
· предлежание плаценты,
· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,
· предлежание сосудов пуповины.
Предлежание плаценты (placenta praevia) – серьезная акушерская патология, при которой плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева шейки матки. При этом плацента расположена ниже предлежащей части плода. В нормальных условиях плацента своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7 см и более. За низкую плацентацию до 16 недель принимают расположение нижнего края плаценты на расстоянии меньше 2см от внутреннего маточного зева, в 17-24 недели – на расстоянии меньше 3 см, в 25-28 недель – на расстоянии меньше 4 см, в 28 недель – на расстоянии меньше 5-6 см, при доношенной беременности – на расстоянии меньше 7 см. «Миграция» плаценты – сложный процесс ее морфо-функциональной трансформации, возникающий под влиянием сниженного кровообращения и структурной перестройки слоев миометрия в процессе беременности. Плацента мигрирует в более васкуляризированную часть матки, в результате отмечаются атрофия и резорбция ворсин в нижних отделах матки. Процесс продолжается до 35 недель беременности. «Миграция» плаценты более выражена при ее расположении на передней стенке матки.
|
|
|
Частота предлежания плаценты – 0,2-0,8% общего числа родов. В последние годы данная патология встречается чаще, так как увеличилось число внутриматочных вмешательств, абортов. Чаще у повторнородящих.
Различают:
- полное, или центральное предлежание (pl. praevia totalis s. centralis)
- неполное, или частичное (pl.praevia partialis):
– боковое (pl. praevia lateralis) – плацента перекрывает 2/3 внутреннего зева,
– краевое (pl. praevia marginalis) – плацента перекрывает 1/3 внутреннего зева,
- низкое прикрепление плаценты – нижний край плаценты выше внутреннего зева не более чем на 5см.
Степень предлежания плаценты можно диагностировать при открытии маточного зева на 5-6см. В практической работе не всегда можно воспользоваться данной диагностикой, так как при незначительном открытии маточного зева начинается кровотечение.
Факторы, способствующие нарушению плацентации.
Характер плацентациизависит от имплантации, место имплантации обусловлено наиболее благоприятными условиями для нидации бластоцисты. Процесс плацентации зависит от состояния эндометрия и от степени зрелости элементов трофобласта (бластоцисты).
|
|
|
Генитальные факторы:
- рубцовые, дистрофические, воспалительные изменения эндометрия, как результат воспалительных процессов, абортов, операций;
- субмукозная миома матки;
- воздействие на эндометрий химических препаратов, хронические интоксикации;
- генитальный инфантилизм;
- патология шейки матки; эндоцервициты, полипы, псевдоэрозии, ИЦН.
Экстрагениталъные факторы:
- хронические воспалительные заболевания, вызывающие нарушение кровообращения в органах малого таза (воспаления почек, печени, сердечно-сосудистые заболевания, инфекции, интоксикации);
- эндокринопатии.
Клиника.
Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение, которое имеет свои особенности:
1) всегда наружное; 2) всегда внезапное; 3) всегда без видимой причины; 4) часто начинается в покое, например, ночью: проснулась "в луже крови"; 5) внезапно прекращается; 6) кровотечение имеет особенность – как правило, повторяющееся; 7) не сопровождается болью; 8) развивается, как правило, в сроке 28-32 недели беременности, так как при этом сроке гестации наиболее выражена подготовительная активность нижнего сегмента матки; 9) типичным является сохранение нормального тонуса матки при наличии кровянистых выделений.
|
|
|
После 26-28 недель кровотечение при предлежании плаценты провоцируется половым актом, физическими нагрузками, дефикацией, влагалищным исследованием. Для предлежания плаценты характерны стойкая артериальная гипотония, железодефицитная анемия, поэтому учтенная кровопотеря не всегда соответствует истинной и степень анемии всегда более высокая. При данной патологии не отмечается прироста объема циркулирующей крови по сравнению со здоровыми беременными.
Причина повторяющихся кровотечений – в повторяющихся отслойках плаценты (малоэластичная плацентарная ткань не может растягиваться вслед за растяжением маточной стенки при прогрессировании беременности или при родовых схватках в родах). Наиболее сильное кровотечение при предлежании плаценты развивается в раннем послеродовом периоде в связи с повреждением обширной сосудистой сети шейки матки или гипо-, атонией матки. Развитие геморрагического шока происходит вследствие многократных повторных кровотечений или однократного обильного кровотечения во время беременности или в родах. Геморрагический шок развивается быстро, если предлежание плаценты сопровождается гипотонией матки, разрывами шейки матки. Порог смертельной кровопотери при предлежании плаценты составляет 3,6% от массы тела или 60% ОЦК (в среднем 2400 мл).
|
|
|
Диагностика.
Главным диагностическим признаком предлежания плаценты является появление наружного кровотечения с учетом его характерных клинических особенностей и данных анамнеза. При наружном акушерском исследовании обращает внимание высокое стояние предлежащей части плода над входом в малый таз, наличие поперечного или косого положения плода. При аускультации прослушивается шум сосудов плаценты в области нижнего сегмента – в месте прикрепления плаценты.
При осмотре шейки матки в зеркалах необходимо исключить патологию шейки матки как причины кровотечения. Бимануальное влагалищное исследование позволяет определить «тестоватость» в области сводов влагалища, а при проходимости шеечного канала или при раскрытии шейки матки в родах – плацентарную ткань над внутренним зевом, перекрывающую его частично или полностью.
! При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование проводится только в условиях развернутой операционной. Исследование проводят бережно, не форсируя, при готовности к инфузионно-трансфузионной терапии, при катетеризации центральной вены.
Наиболее информативным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является УЗИ, позволяющее точно локализовать плаценту и определить механизм ее миграции. Целесообразно использование УЗИ в динамике на протяжении беременности в сроках 16, 24-26 и 34-36 недель, что позволяет диагностировать аномальную плацентацию, контролировать соответствие плода сроку гестации, следить за миграцией плаценты, помогает определить тактику ведения беременности и родов.
Осложнения низкой плацентации во время беременности:
1) угроза прерывания беременности;
1) кровотечение, обусловленное частичной отслойкой низко расположенной плаценты. При полном предлежании плаценты кровотечение бывает внезапным и обильным, может возникать при беременности или в начале родов, кровотечение сопровождается анемией;
2) фетоплацентарная недостаточность и вызванный ею синдром задержки развития плода.
Лечение. Тактика ведения беременности и родов.
Наблюдение и лечение беременных с предлежанием плаценты после 24 недель беременности должно осуществляться в условиях акушерского стационара.
Лечение в отделении патологии беременных:
- Соблюдение постельного режима.
- Применение спазмолитиков, токолитиков для улучшения координированного характера сокращений матки и постепенного и плавного растяжения нижнего сегмента матки (2% раствор папаверина гидрохлорида по 2-4 мл внутримышечно, 25% раствор MgSО4).
- Терапия анемии (препараты железа, фолиевая кислота).
- Назначение препаратов, нормализующих маточно-плацентарный кровоток и обменные процессы (дипиридамол по 25 мг 2-3 раза в день, кокарбоксилаза 50-100 мг в день внутримышечно или внутривенно-капельно, токоферол (витамин Е) по 200 мг 1 раз в день внутрь, аскорбиновая кислота по 0,1-0,3 г 3 раза в день или по 5 мл внутривенно с глюкозой, витамин В1 по 1-2 мл 5% раствора через день внутримышечно, фолиевая кислота по 400мкг в день внутрь, магне В6 по 2 таблетки 2-3 раза в день).
Показания к кесареву сечению во время беременности при предлежании плаценты:
– повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл;
– сочетание небольших кровопотерь с анемией и гипотонией;
– одномоментная кровопотеря 250 мл и больше;
– полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.
Операция проводится по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока гестации и состояния плода.
Показания к кесареву сечению при предлежании плаценты в родах:
– полное предлежание плаценты;
–сочетание неполного предлежания с продолжающейся кровопотерей, поперечным или косым положением плода, гипоксией плода, анатомически узким тазом, возрастом первородящей 30 и более лет.
ИТТ необходимо начинать до начала операции кесарева сечения и соответственно кровопотере. После операции родильница должна находиться в операционной до полной стабилизации гемодинамических показателей и общего состояния (не менее 2-3-х часов).
При предлежании плаценты возможно ведение родов через естественные родовые пути при наличии следующих условий:
– неполное предлежание плаценты и прекращение кровянистых выделений после амниотомии, которая возможна при хорошей родовой деятельности и раскрытии шейки матки не менее, чем на 5-6см;
– хорошая координированная деятельность матки;
– соответствие размеров головки плода размерам таза матери;
– затылочное вставление головки плода;
–отсутствие сопутствующих осложнений, способствующих возникновению разрывов шейки матки в родах – рубцовые изменения шейки матки после диаэлектроконизации, старые разрывы шейки матки II-III степени, крупный плод и переношенная беременность, дискоординация родовых сил, возрастная первородящая.
Основные принципы консервативного ведения родов при предлежании плаценты:
– хорошая родовая деятельность;
– амниотомия с предварительным введением спазмолитиков;
– в I периоде родов внутривенное-капельное введение спазмолитиков (4 мл папаверина, 4-6 мл но-шпы, 5 мл баралгина в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 4-6 часов со скоростью 20-30 кап/мин);
– полная готовность к немедленному началу ИТТ (катетеризация одной или нескольких вен);
– родостимуляция родовой деятельности исключена;
– после рождения ребенка и последа обязательное ручное обследование полости матки и двуручный массаж матки;
– в раннем послеродовом периоде – введение утеротонических средств (метилэргометрин в сочетании с внутривенным-капельным введением окситоцина 5-10 ЕД в течение 30-40 минут).
При отсутствии эффекта от проводимой терапии и продолжении кровотечения показано оперативное лечение – гистерэктомия без придатков.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 150; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!