ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА.
Принципы ведения родов через ест ест венные родовые пут и: постоянное мониторное наблюдение, постельный режим (профилактика раннего вскрытия плодного пузыря), профилактика гипоксии плода, своевременное выявление и лечение слабости родовой деятельности. При появлении осложнений следует перейти к оперативному родораз- решению. При необходимости для родостимуляции при тазовых пред- лежаниях плода используют внутривенное введение окситоцина и про- стагландинов. Период раскрытия при тазовых предлежаниях принципиально ничем не отличается от периода раскрытия при головных предлежаниях, но имеет некоторые особенности. 193 Наиболее частые осложнения родового акта при тазовых предле- жаниях в периоде раскрытия - это несвоевременный разрыв плодного пузыря и слабост ь родовых сил. Раннее излит ие околоплодных вод обусловлено отсутствием плот- ного кольца соприкосновения между костным тазом и тазовым концом плода (особенно при ножных предлежаниях), околоплодная жидкость не разделяется на переднюю и заднюю части, что при повышении внутри- маточного давления в период схваток, способствует разрыву оболочек и излитию вод задолго до полного раскрытия шейки матки. При этом мо- гут выпадать петли пуповины, что может приводить к острой гипоксии и гибели плода. Слабост ь родовых сил, кот орая мож ет быт ь как первичной, т ак и вт оричной связывают с недостаточным прижатием мягких тканей та- зового конца плода к костному тазу женщины, отсутствием должного рефлекторного раздражения как фактора регуляции родового процесса. Слабость родовых сил и несвоевременное излитие околоплодных вод приводят к зат яж ным родам, длит ельному безводному периоду, инфицированию оболочек, плаценты, матки, плода. Период изгнания при тазовых предлежаниях отличается особен- ностями, которые обусловливают тяжелые осложнения, опасные для ма- тери и для плода. Главное отличие родов при тазовых предлежаниях от родов в го- ловном предлежании заключается в том, что головка продвигается по родовому каналу не первой, а последней. При предлежании тазового конца родовые пути расширяются недостаточно, являются малоподго- товленными, что ведет к целому ряду следующих осложнений: запро- кидывание ручек (рис. 16.3), ущемление головки, сдавливание пупови- ны.
|
|
|
Первый момент биомеханизма родов − внутренний поворот яго- диц (рис. 16.4а) а б в Рис. 16.3. Степени запракидывания ручек: а – первая; б – вторая; в - третья 194 Плод линией intertrochanterica вступает в малый таз в одном из ко- сых размеров. С развитием родовой деятельности ягодицы опускаются все ниже, проделывают внутренний поворот, в результате которого на дне таза они стоят уже в прямом размере. Передняя ягодица (проводная точка) подходит к лону, задняя обращена к крестцу. 1. Второй момент − боковое сгибание поясничного отдела позвоночника (рис. 16.4б). Фиксируясь областью подвздошной кости (первая точка фиксации) под лонной дугой позвоночник плода делает сильный боковой изгиб в поясничном отделе по проводной оси таза. В результате данного момен- та биомеханизма родов и рождается тазовый конец. 2. Третий момент − внутренний поворот плечиков и связан- ный с этим наружный поворот туловища (рис. 16.4в). Плечики вступают своим поперечным размером в косой размер та- за (тот же, через которые проходили ягодицы). Совершив в полости ма- лого таза внутренний поворот, в плоскости выхода плечики переходят в прямой размер. Наружный поворот ягодиц происходит за счет вступле- ния в таз плечевого пояса: межвертельная линия устанавливается в том же размере, что и плечики. 3. Четвертый момент − боковое сгибание шейно- грудного отдела позвоночника (рис. 16.4г) На границе верхней и средней трети плечевой кости (вторя точка фиксации) передняя ручка фиксируется у нижнего края симфиза, при этом позвоночник делает сильный изгиб в шейно-грудном отделе. В ре- зультате рождаются плечики. Пятый момент – внутренний поворот головки (рис. 16.4д). В полости таза головка, сагиттальный шов которой располагается в косом размере, противоположном поперечному размеру плечиков, со- вершает внутренний поворот и устанавливается в прямом размере плос- кости выхода из малого таза. 4. Шестой момент− сгибание головки (рис. 16.4е). Головка под лонной дугой фиксируется подзатылочной ямкой (третья точка фиксации) и происходит сгибание головки. Постепенно рождаются под- бородок, лицо, лоб. Головка плода, родившегося в тазовом предлежа- нии, круглая. Родовая опухоль располагается на ягодицах, половых органах; при ножных предлежаниях обычно отекает передняя ножка (синюшная ок- раска всей голени).
|
|
|
|
|
|
Механизм родов при ножных предлежаниях мало чем отличается от механизма при ягодичных, в частности при ягодично-ножном, пред- лежаниях. Вставившаяся ножка выпадает и показывается за пределами вульвы, при полном раскрытии зева она рождается до колена, ягодицы постепенно начинают вступать в таз, а в вульве показывается бедро. Дальше родовой процесс идет, как описано выше. В ведении родов при тазовых предлежаниях выделяются четыре этапа: 1) рождение ягодиц и туловища до пупка; 2) рождение туловища от пупка до нижнего угла лопатки; 3) рождение плечевого пояса и ручек; 4) рождение головки. При рождение ягодиц и туловища до пупочного кольца рекомен- дуется выжидательная тактика. Ответственным является рождение пле- чевого пояса и ручек, так как головка вставляется в малый таз и при- жимает пуповину. Этап рождения головки должен занимать 2-4 минут,
|
|
|
так как увеличение его до 5 минут и более сопровождается усугубляю- щейся асфиксией и гибелью плода. При родах тазовым концом принято оказывать ручное пособие. В нашей стране (и странах СНГ) принято пособие по Н. А. Цовьянову при чисто ягодичных (I) и ножных (II) предлежаниях с освобождением (вы- ведением) головки по методу Морисо-Левре или Смелли-Файта. Пособие по Цовьянову 1 (рис. 16.5) помогает сохранить правиль- ное членорасположение плода и обеспечить физиологическое течение родов.
Рис.16.5.Пособие при чистом ягодичном предлежании (по Цовьянову І): а – большие пальцы рук акушера охватывают бедра плода и прижимают их к ту- ловищу, остальные пальцы расположены на крестце плода; б – туловище ро- дилось до нижнего угла лопаток, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы; в - туловище плода поднимают резко вверх.
Оказание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц. Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться, остальные пальцы располагаются на крестце плода. По мере рождения ребенка большие пальцы передвигаются вверх. Когда туловище родилось до нижнего угла передней лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лобковой дуги передней ручки. Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот рожени- цы: рождается задняя ручка, и в половой щели показывается ротик пло- да. При хорошей родовой деятельности головка рождается самостоя- тельно. Способ Цовьянова 2 при ножных предлежаниях основан на том, что при наличии в родах препятствия для продвижения плода родовая деятельность усиливается. Такое препятствие создает врач. Как только происходит излитие околоплодных вод, ножки плода рождаются во вла- галище, акушер ладонью, наложенной на стерильную пеленку, при каж- дой схватке противодействует изгнанию ножек за пределы половой ще- ли (рис. 16.6). Такое противодействие оказывается до полного раскры- тия маточного зева, к этому времени ягодицы опускаются на тазовое дно: плод как бы садится на корточки, и ножное предлежание переходит в ягодично-ножное, мягкие родовые пути хорошо растя- гиваются. Момент, когда сле- дует прекратить противодей- ствие, определяется тем, что ножки плода начинают вы- ступать из-под ладони акуше- ра, определяется зияние ану- са. При следующей потуге плод, не встречая препятст- вий, изгоняется из родовых путей. Этот способ может быть использован и при ягодично-ножных предлежаниях, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из ма- лого таза. Если при оказании пособия по Цовьянову при чистом ягодичном или ножном предлежаниях плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же при- ступить к классическому ручному пособию для освобождения ручек и головки. В распоряжении врача не более 5 мин. Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (при пер- вой позиции) или левой (при второй позиции) паховой складке и одно- именной рукой со стороны крестцовой впадины выводит заднюю ручку Рис. 16.6. Оказание пособия при ножных предлежаниях (пособие по Цовьянову II). 198 плода. Двумя пальцами акушер надавливает на локтевой сгиб и выводит ручку «умывательными движениями», скользя ею по грудке плода. За- тем двумя руками акушер захватывает грудку плода и поворачивает его, не подтягивая вниз, на 180° так, что передняя ручка плода становится задней. Затем она выводится одноименной рукой акушера, как и первая. Следующий этап пособия − выведение головки плода способом Мориса − Левре − Ляшапель. Во влагалище вводится кисть руки акушера (при первой позиции − левая, при второй − правая). Плод «усаживают верхом» на предплечье этой руки. Указательным пальцем, введенным в ротик плода, удер- живают головку в согнутом поло- жении. Указательным и средним пальцами наружной руки захва- тывают плечевой пояс плода. Тракции производят наружной рукой сначала вниз на себя, до об- разования точки фиксации подза- тылочной ямки под лобком, затем вверх. Головка рождается: сначала ротик, лицо, лобик и, наконец, те- менные бугры (рис. 16.7). Все движения необходимо совершать бережно, ибо грубые манипуляции во время оказания пособия могут привести к травме в шейном отделе по- звоночника и повреждению спинного мозга. При острой гипоксии плода или при упорной слабости родовой деятельности, когда нет условий для оказания пособия по Цовьянову или для классического ручного пособия, производится извлечение плода за тазовый конец: за ножки (при ножных предлежаниях или смешанных ягодичных) или за паховый сгиб (при чисто ягодичных предлежаниях) Рекомендуется при ведении родов с тазовым предлежанием, осо- бенно в периоде изгнания, проводить профилактику гипоксии плода (ок- сигенотерапия, введение глюкозы, сигетина, витаминов), и слабости ро- довых сил (назначение окситоцина, простагландинов и др.). Для предупреждения спазма шейки матки на фоне введения утеро- тоников целесообразно применение спазмолитических средств (раство- ры папаверина 1%-1 мл или дротаверин 2%-2 мл, 1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина и др.). Ведение родов через естественные родовые пути любыми спосо- бами должно сопровождаться перинео- или эпизиотомией. Ведение третьего периода родов при тазовых предлежаниях по- добно тому, как и при головных. Рис.16.7. Выведение последующей го- ловки по способу Морисо-Левре- Ла- шапелю. Сгибание головки осуществ- ляет внутренняя рука, тракции – на- ружная. 199 II. Абдоминальное родоразрешение при тазовых предлежаниях плода. Основными показаниями к родоразрешению путем операции кеса- рево сечение служат: анатомически узкий таз, крупный плод (для тазо- вого предлежания крупным считается вес плода более 3600 г), перено- шенная беременность, разогнутое состояние головки, рубец на матке, отягощенный анамнез (мертворождения, травмированные дети), беспло- дие, возраст первородящей старше 30 лет. В последние годы при выборе метода родоразрешения учитывает- ся пол плода. Считается, что у мальчиков при затяжных родах с тазовым предлежанием образуется большой отек (родовая опухоль) половых ор- ганов, что в последующем может негативно сказаться на состоянии ге- неративной функции. Частота операции кесарева сечения по данным отечественной и зарубежной литературы составляет 60-70%. Послеродовой период при тазовых предлежаниях сопровождается более частыми осложнениями, что обусловлено особенностями родов (затяжные, длительный безводный период, инфицирование, более час- тые повреждения родовых путей, разрывы шейки матки, промежности). Новорожденные от женщин с тазовыми предлежаниями относятся к группе риска по отдаленным негативным последствиям и нуждаются в специальном наблюдении и уходе. Высокий риск осложнений и неблагоприятных исходов для матери и плода при тазовых предлежаниях обусловливает большую частоту ке- сарева сечения при них. Только в плановом порядке 40-50% женщин с тазовыми предлежаниями родоразрешаются операцией кесарева сече- ния, частота которого еще больше увеличивается за счет ургентных по- казаний, возникающих в родах. Профилактика. Для снижения перинатальной смертности и травматизма плода не- обходимо своевременно выявлять эту патологию, содействовать перехо- ду в головное предлежание, а при устойчивом тазовом предлежании – госпитализировать в дородовое отделение для выбора оптимального плана ведения родов и подготовки к его осуществлению.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 219; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!