ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ; ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
НОВООБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ. По данным литературы, опухоли яичников при беременности встречаются редко – у 0,15-1,3% беремен- ных. Гистологическая структура разнообразна: преобладают зрелые те- ратомы, эпителиальные опухоли, ретенционные кисты. Во время бере- менности опухоли яичника могут озлокачествляться. Наиболее часто во время беременности происходит перекрут ножки опухоли яичника (14- 15%), провоцирующими факторами могут быть: резкое движение бере- менной, физическое напряжение, усиленная перистальтика кишечника. Перекрут чаще наступает у многорожавших с дряблой брюшной стен- кой, особенно после 14 недель беременности, когда матка оттесняет опухоль в свободную брюшную полость, способствует перекруту и уменьшение матки после родов. Клиническая картина при перекруте ножки опухоли яичника отли- чается разнообразием, зависит от степени перекрута, размеров опухоли и т.д. Преобладают явления внутрибрюшного кровотечения, перитони- та, острой кишечной непроходимости. Диагноз подтверждается на ос- новании жалоб, данных анамнезе, объективного исследования, акушер- ско-гинекологического и УЗИ исследования. При необходимости может быть выполнена диагностическая лапароскопия с последующим пере- ходом на хирургическую в экстренном порядке. Удаление опухоли про- изводят без раскручивания ее ножки, ввиду возможного осложнения – ТЭЛА. Ввиду онкологической настороженности обязательно проведе- ние интраоперационной экспресс-биопсии ткани опухоли яичника. В случаях тяжелого состояния беременной, подозрении на большие раз- меры опухоли, выраженном спаечном процессе, предпочтителен лапа- ротомический доступ. Вопрос о кесаревом сечении при недоношенной беременности, как правило, не возникает.
|
|
|
МИОМА МАТКИ. Миома матки является нередким осложнением беременности, родов и послеродового периода, составляя 0,2-2,5% слу- чаев. Наступление беременности возможно при любой локализации миоматозных узлов. У большинства женщин миома не влияет на тече- ние беременности, родов и послеродового периода. Однако возникаю- 318 щие у 40% женщин осложнения нередко опасны для жизни плода и ма- тери. Чаще всего они связаны с нарушениями питания опухоли, некро- зом миоматозных узлов. Наиболее часто увеличение узлов отмечается в I триместре бере- менности, как правило, связано не только с ростом миомы, но и с оте- ком ткани миоматозных узлов растущим плодным яйцом. В клиниче- ской картине нарушения питания и некроза миоматозных узлов преоб- ладает болевой синдром, синдром интоксикации (повышение темпера- туры тела, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличе- ние СОЭ), симптомы раздражения брюшины. Общий принцип ведения беременных с миомой матки заключает- ся в максимально возможном консерватизме, стремлении отложить хи- рургическое вмешательство до времени, когда плод станет жизнеспо- собным. В плановом порядке оперируют женщин со значительными размерами узлов и быстрым их ростом, с узлами, которые могут быть причиной невынашивания беременности. Некроз опухоли и ее инфици- рование, разрыв капсулы, перекрут ножки подрюшинного узла, ущеме- ление в малом тазу, продолжительные, не поддающиеся купированию боли, служат показанием к срочной операции. Объем операции у беременных различен: от энуклеации отдельных узлов до экстирпации матки. Следует стремиться к наиболее щадящей операции, не следует удалять максимально вожможное количество уз- лов, ограничиться миомэктомией измененных узлов. Следует помнить о высоком риске разрыва матки в послеоперационном периоде, в родах после консервативной миомэктомии. Предпочтение отдавать лапаро- томному доступу, особенно при множественной миоме матки, больших размерах опухоли. Возможно выполнение лапароскопической миомэк- томии при единичных субсерозных узлах на ножке.
|
|
|
|
|
|
РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ ПРИ НАЛИЧИИ МИОМЫ МАТКИ. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ ПРИ НАЛИЧИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ. РОДОРАЗРЕШЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ И ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ И ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИИ, ГРИПП, КРАСНУХА, КОРЬ, ЛИСТЕРИОЗ, ТУБЕРКУЛЕЗ, ТОКСОПЛАЗМОЗ: ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА; ОСЛОЖНЕНИЯ ДЛЯ МАТЕРИ, ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО; ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.
Инфекционные заболевания
TORCH инфекции (ТОРЧ инфекции) – это группа заболеваний, которые могут передаваться внутриутробно от матери к ребенку и вызывать различные врожденные дефекты и заболевания.
TORCH инфекции - акроним, возникший из начальных букв таких инфекций:
· Т - Тoxoplasmosis (токсоплазмоз)
· O - Оthers (сифилис, варицелла-зостер вирус, ВИЧ, ветряная оспа, гепатиты В, С, сифилис, хламидиоз, гонококковая инфекция и другие вирусы и бактерии)
· R - Rubella ( краснуха)
· С - Сytomegalovirus (цитомегаловирус)
· H - Нerpes simplex virus (вирус простого герпеса)
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) – одна из разновидностей герпесвирусной инфекции. Возбудитель – ДНК содержащий вирус, относящийся к группе вирусов герпеса способен вызывать как системные заболевания (мононуклеоз, генерализованная цитомегалия), так и поражения отдельных органов (печень, легкие, головной мозг, сердце, мочеполовые органы и др.).
|
|
|
Эпидемиология.
· Инфекция передается при тесном бытовом контакте, половым путем, трансплацентарно, во время родов, с молоком матери.
· Вирус содержится слюне, бронхиальном секрете, сперме, молоке, лейкоцитах, моче и кале, после контакта с любой из этих субстанций может развиться заболевание.
· Описан случай цитомегаловирусного мононуклеоза после переливания крови.
К моменту достижения репродуктивного возраста многие пациентки являются сероположительными
(IgG-полож., IgM-отриц.). Однако на фоне иммунодефицитного состояния во время беременности может произойти реактивация ЦМВ, при этом вирус трансплацентарно или восходящим путем из шейки матки может проникнуть к плоду и вызвать инфицирование.
Еще более тяжелые последствия бывают при первичном инфицировании матери во время беременности
(IgG-отриц., IgM-полож.), когда практически в 100% случаев происходит спонтанное прерывание беременности, либо у плода возникает генерализованная цитомегаловирусная инфекция; при этом 20% плодов погибают, у 80% развивается тяжелая неврологическая симптоматика с последующей инвалидизацией.
Пациентки, серонегативные по ЦМВ, являются группой риска и подлежат лабораторному скринингу при беременности.
Факторы риска цитомегаловирусной инфекции: низкий социально экономический статус, повторные беременности, старший возраст, первая беременность до 15 лет.
Диагностические критерии.
Заболевание напоминает инфекционный мононуклеоз. Характерны:
· субфебрильная температура,
· недомогание,
· лимфоаденопатия
· гепатоспленомегалия.
У взрослых цитомегаловирусная инфекция обычно протекает бессимптомно.
При лабораторных исследованиях обнаруживают лейкоцитоз, атипичные лимфоциты и изменение биохимических показателей функции печени.
Для вирусологического исследования берут кровь, слюну, мочу и шеечную слизь.
Поскольку выделение вируса возможно и при носительстве, диагноз первичной цитомегаловирусной инфекции устанавливают только при нарастании титра специфических антител в сыворотке.
Пренатальная диагностика цитомегаловирусной инфекции плода
· ультразвуковое исследования,
· амниоцентез,
· кордоцентез.
· При ультразвуковом исследовании можно обнаружить микро- и гидроцефалию, кистозные изменения или очаги кальцификации (некроз) в перивентрикулярной зоне мозга, ткани печени, плаценты, задержку роста плода, маловодие, асцит у плода, перикардиальный или плевральный выпот, водянку плода.
· В крови плода, полученной кордоцентезом, возможно определение повышенного уровня специфичного IgM (чувствительность 69%), обнаружение анемии, тромбоцитопении, гипербилирубинемии, повышение трансаминаз печени.
· Проведение ПЦР.
Прогноз при беременности.
· Обнаружение ЦМВ не означает развития заболевания.
· В большинстве случаев формируется вирусоносительство или субклиническая, инаппарантная хроническая форма инфекции, не вызывающая никаких субъективных нарушений или объективных клинических проявлений.
· Длительная (нередко пожизненной) латенции ЦМВ способствует его внутриклеточное сохранение в лимфоцитах, где он надежно защищен от действия специфических антител и интерферона.
Клинические варианты
· сиалоаденит (мононуклеозоподобного заболевания)
· поражения печени, легких и мозга,
· при деструкции надпочечников при диссеминированной ЦМВ - инфекции шок.
Проявление хронической или латентной ЦМВ инфекции: привычное невынашивание беременности, неразвивающаяся беременность, мертворождения, рождение нежизнеспособных детей, рождение детей - инвалидов с врожденными пороками развития. Первичная ЦМВ инфекция у беременных возникает в 1-4% случаев и сопровождается 50% риском внутриутробного заражения плода.
Мать. Цитомегаловирусная инфекция обычно заканчивается самостоятельно и не повышает риск преждевременных родов и самопроизвольного аборта.
Плод.
Цитомегаловирус может проникать через плаценту в любые сроки беременности. Если он приводит к повреждению плода, то степень тяжести последнего зависит от сроков беременности в момент заражения.
Внутриутробное инфицирование цитомегаловирусом обычно происходит :
· трансплацентарно,
· возможна и восходящая инфекция из шейки матки,
· При наличии у матери цитомегаловирусной инфекции в половых путях на момент родов, 30-50% новорожденных будут инфицированы.
· При наличии цитомегаловируса в молоке матери, 2/3 новорожденных будут инфицированы в течение 3 месяцев.
· При наличии у матери антител к цитомегаловирусу, врожденное инфицирование отмечается у 1,4-1,9% новорожденных.
· При инфицировании матери цитомегаловирусом впервые в период беременности, внутриутробно инфицируются до 46-50% плодов, при этом чаще встречаются осложнения для новорожденного (25-35%): нейросенсорные нарушения - 5-13%, клиническая симптоматика инфекции – 0-11-18%, задержка умственного развития - 0-13%, двусторонняя потеря слуха - 0-8%.
Наиболее тяжелые последствия врожденной цитомегаловирусной инфекции наблюдаются при заражении плода в первом и втором триместрах беременности.
При его заражении в третьем триместре, новорожденный не имеет симптомов инфекции, но в его сыворотке крови обнаруживается Ig M.
· Врожденная цитомегаловирусная инфекция часто протекает бес-симптомно у 85-90% детей, внутриутробно инфицированных цитомегаловирусом, при рождении не отмечается никаких симптомов, однако в дальнейшем,
· у 5-20% детей развиваются неврологические нарушения, тугоухость и снижение зрения.
· У 5-10% младенцев болезнь обычно проявляется гепатоспленомегалией, геморрагическим диатезом и желтухой. Кожные проявления характеризуются петехиальными элементами. Возможны макулопапулезные высыпания, везикулярная сыпь, пурпура.
· Многие из экстраневральных проявлений врожденной цитомегаловирусной инфекции – гепатит, тромбоцитопения, гемолитическая анемия и пневмония – носят смоограничивающийся характер, т. е. исчезают в течение определенного срока без лечения. Неврологические нарушения необратимы.
· При наличии симптомов цитомегаловирусной инфекции у новорожденного, смертность достигает 20%, а 90% выживших новорожденных имеют поздние осложнения заболевания: судороги, спастическая диплегия, атрофия зрительного нерва, слепота, глухота, отставание в умственном развитии.
· У инфицированных новорожденных без симптомов заболевания (90%), также возможны поздние осложнения: отставание в умственном развитии (микро-цефалия или гидроцефалия) – 2%, глухота – 7%, хореоретинит – 1%.
· У половины новорожденных с симптоматикой заболевания, она является типичной, хотя и напоминает проявления других известных инфекций: гепатоспленомегалия, желтуха, тромбоцитопеническая пурпура, микроцефалия, глухота, хореоретинит, атрофия зрительного нерва, кальцинаты ткани мозга (перивентрикулярные или в субэпендимальной зоне), задержка роста.
Лечение.
Специфического лечения не существует. Проводят симптоматическую терапию. Действие ганцикловира, который широко применяют при цитомегаловирусном ретините и гастроэнтерите, при беременности неизвестно. В экспериментальных исследованиях показано, что препарат обладает канцерогенными свойствами. Иммуноглобулин против цитомегаловируса применяют для профилактики инфекции у больных, подвергшихся трансплантации органов.
Эффективность этого препарата для профилактики первичной цитомегаловирусной инфекции у беременных не доказана.
Профилактика.
Разработка живой вакцины находится в стадии клинических испытаний. Мнения по поводу прерывания беременности при обнаружении врожденной цитомегаловирусной инфекции разноречивы.
Изоляция инфицированных пациентов, в том числе и новорожденных, не требуется.
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Герпетическая инфекция – заболевания, обусловленные вирусом простого герпеса; характеризуются поражением кожи и слизистых оболочек, в некоторых случаях могут обусловить поражения глаз, нервной системы и внутренних органов.
Возбудитель относится к семейству герпеса, разделяется на 6 антигенных групп. Наиболее распространен I тип. С вирусом II типа связывают возникновение генитального герпеса и генерализованной инфекции новорожденных. В 15% случаев возникновение генитального герпеса обусловлено вирусом простого герпеса I типа.
Воротами инфекции являются кожа и слизистые оболочки. После внедрения вирус герпеса сохраняется в организме человека пожизненно в виде латентной инфекции, которая может переходить в клинически выраженные формы под влиянием ослабляющих организм факторов (грипп и другие болезни, лечение иммунодепрессантами, СПИД и др.).
· Анамнестические указания на герпес имеются у 5% беременных.
· Серологические исследования показали, что антитела к вирусу простого герпеса типа II обнаруживаются у 20% населения.
Эпидемиология.
Основными путями заражения ВПГ являются воздушно-капельный и половой.
· Первичное инфицирование во время беременности может привести к внутриутробному заражению.
· Инфицирование гениталий ВПГ происходит половым путем во время контакта с партнером, страдающим генитальным герпесом или вирусоносителем.
· Бытовой путь – через одежду, санузлы, предметы обихода,очень редко.
· Парентеральный.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 159; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!