Мочекаменная болезнь и беременность.
Образование камней в почках связано с мочевой инфекцией, пиелонефритом, в меньшей степени - с обменными нарушениями. При беременности часто наблюдается сочетание пиелонефрита и нефролитиаза.
Клиника мочекаменной болезни:
1. Триада: Интенсивные боли в поясничной области, иррадиирующие по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые губы; гематурия; отхождение конкрементов.
2. Тошнота, рвота
3. Метеоризм, задержка стула и газов.
4. Дизурические расстройства.
5. Лихорадка.
6. Воспалительные изменения крови
7. Пиурия.
Течение и ведение беременности и родов.
Осложнения: невынашивание беременности, преждевременная отслойка плаценты – при почечной колике; внутриутробное инфицирование плода, гипоксия плода – при присоединении пиалонефрита.
Принципы лечения мочекаменной болезни при беременности:
1. Диета с преобладанием молочно-растительных продуктов.
2. Спазмолитическая терапия.
3. Анальгетические средства.
4. Паранефральная блокада.
5. Катетеризация мочеточника после хромоцистоскопии.
6. При присоединении пиелонефрита - антибактериальная терапия и восстановление пассажа мочи. 7. Хирургическое лечение мочекаменной болезни проводят при: длительно некупирутощемся приступе почечной колики; обтурационной анурии; атаке острого пиелонефрита, когда путем катетеризации лоханки не удается восстановить отток мочи.
|
|
|
8. Хирургическое лечение проводят в любые сроки беременности, операции щадящие (пиело- или уретеролитотомию, нефропиелостомию).
9. При восстановлении функции почки после хирургического лечения беременность сохраняют.
Противопоказания к беремеиности: отсутствие эффекта от комбинированного лечения и развитие почечной недостаточности.
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.
РОДОРАЗРЕШЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
АНЕМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ.
Классификация анемий:
I. Приобретенные: железодефицитная; мегалобластическая.
II. Врожденные: серповидноклеточная; таласемия; носители гена
серповидноклеточной анемии.
При беременности чаще всего встречается железодефицитная
анемия.
В этиологии выделяют: 1) дефицит железа в диете; 2) потери во
время менструаций за счет тканевого железа; 3) малый физиологиче-
ский интервал между родами; 4) дефицит фолиевой кислоты; 5) увели-
чение ОЦК при беременности, которое приводит к снижению Hb за счет
разведения крови.
Беременность осложняется: 1) гестозом первой половины беремен-
|
|
|
ности; 2) угрожающим прерыванием беременности; 3) гестозом второй
половины беременности; 4) угрожающей внутриутробной гипоксией
плода; 5) гипотрофией плода.
Роды осложняются: 1) преждевременной отслойкой плаценты; 2)
интранатальной гипоксией плода; 3) гипотоническим кровотечением.
Лечение включает: 1) рациональное питание; 2) антианемические
препараты; 3) витаминотерапию; 4) профилактику гипоксии плода; 5)
гемотрансфузию при уровне гемоглобина 70 г/л и ниже при беременно-
сти, 80 г/л и ниже после родов
НАСЛЕДСТВЕННАЯ И ВРОЖДЕННАЯ ТРОМБОФИЛИЯ. ТРОМБОЦИТОПАТИИ.
Тромбоцитопения и тромбоцитопатии обычно проявляются
кровотечениями, например носовым, желудочно-кишечным, менорраги-
ей. Такие кровотечения возникают самопроизвольно или после незначи
тельных повреждений. Спровоцировать кровотечение может прием ас-
пирина или других нестероидных противовоспалительных средств
(НПВС). При хирургических вмешательствах на фоне тромбоцитопении
и тромбоцитопатии, даже при тщательной остановке кровотечения, воз-
можны кровотечения, в том числе отсроченные. То же наблюдается и
при дефиците факторов свертывания. Кроме того, после травм у
|
|
|
больных с нарушениями гемостаза нередко развиваются гемартрозы и
обширные гематомы. Нарушения фибринолиза проявляются отсро-
ченными кровотечениями и медленным заживлением ран. В отсутствие
тщательно собранного анамнеза результаты обычного исследования
свертывающей системы могут быть малоинформативны.
БОЛЕЗНЬ ФОН ВИЛЛЕБРАНДА
Болезнь фон Виллебранда − самая распространенная наследствен-
ная коагулопатия. Заболевание наследуется по аутосомно-
доминантному типу и характеризуется нарушением синтеза фактора,
который принимает участие в процессе адгезии тромбоцитов к повреж-
денному эндотелию. Нарушение этого процесса приводит к развитию
кровоточивости. Клинические проявления могут быть значительно вы-
ражены либо, напротив, незаметны, впервые проявляясь при хирургиче-
ском вмешательстве или приеме аспирина.
Подозрение на болезнь фон Виллебранда обычно возникает при
наличии следующих факторов: заболевания у родственников, кровоте-
чений в анамнезе, увеличения времени кровотечения и АЧТВ. Лечение
включает внутривенное введение криопреципитата. Он содержит фак-
тор VIII, фибриноген и другие факторы свертывания. С начала родов
|
|
|
назначают профилактическое введение криопреципитата по схеме: сна-
чала 0,24 дозы/кг (15 - 25 доз), затем 0,12 дозы/кг (7-12 доз) каждые 12
часов в течение 7 суток. После родов вместо криопреципитата можно
назначить десмопрессин, аналог вазопрессина. Во время беременности
десмопрессин назначают с осторожностью, так как действие препарата
на плод неизвестно, а у матери может развиться гипергидратация. Бо-
лезнь фон Виллебранда является показанием для вакцинации против
гепатита В, поскольку больным часто переливают компоненты крови.
Приобретенные нарушения гемостаза, как и врожденные, в
основном представлены коагулопатиями (на фоне заболеваний печени,
авитаминоза К, приема антикоагулянтов, присутствия в сыворотке ан-
тител к факторам свертывания, ДВС-синдрома).
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С ОСТРЫМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ, ПЕРВИЧНЫМИ ХОЛЕСТАТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИМИ ПЕЧЕНИ, ГЕПАТОЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ДИСТРОФИЕЙ ПЕЧЕНИ; ОСЛОЖНЕНИЯ ДЛЯ МАТЕРИ, ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО; ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.
О СОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ В РАЗНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ, ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С АППЕНДИЦИТОМ, ПАНКРЕАТИТОМ, ХОЛЕЦИСТИТОМ, ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИ-ПЕРСТНОЙ КИШКИ, КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ; ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ. МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ И ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
Острый аппендицит. При увеличении размеров матки меняется
локализация аппендикса, что обусловливает разнообразие клинических
проявлений острого аппендицита.
Клиническая картина острого аппендицита в первой половине бе-
ременности практически не отличается от таковой у небеременных
женщин. Тошноту и рвоту при остром аппендиците иногда приписыва-
ют токсикозу, боли внизу живота — угрожающему аборту. Абдоми-
нальные боли при остром аппендиците могут быть не столь интенсив-
ными, как у небеременных. Давать заключение о наличии заболевания и
его тяжести следует не столько по местным, сколько по общим прояв-
лениям (повышению частоты пульса, подъёму температуры, рвоте,
вздутию живота, одышке, затруднённому дыханию).
Необходимо подчеркнуть, что при беременности ряд симптомов
острого аппендицита (тошнота, рвота, обычный физиологический лей-
коцитоз крови) могут быть использованы для диагностики только с ого-
ворками. В связи с этим, большое значение придают не столько самому
лейкоцитозу, сколько его динамике и лейкограмме. У беременных при
остром аппендиците регенеративный сдвиг нейтрофилов иногда выяв-
ляют раньше, чем возрастает количество лейкоцитов. Диагностическая
ценность анализов крови возрастает при сопоставлении их с частотой
пульса. Так, частота пульса выше 100 ударов в минуту в сочетании с со-
держанием лейкоцитов выше 12–14х109/л даже на фоне нормальной
температуры может свидетельствовать о деструктивном остром аппен-
диците.
Учитывая трудности диагностики острого аппендицита, необходи-
мо тщательно изучать жалобы, анамнез, динамику заболевания; всесто-
ронне обследовать больную. Обследование больной проводят в лежачем
положении, лучше на жёсткой кушетке. Пальпации предшествует визу-
альный осмотр живота. Больная должна определить очаг наибольшей
болезненности при различных положениях туловища (на спине, на ле-
вом или правом боку). Пальпация должна быть щадящей – перемещать
руки следует легко (как бы скользя по поверхности передней брюшной
стенки), от менее болезненных участков к более болезненным. Вначале
проводят поверхностную пальпацию, а затем глубокую, которая даёт
возможность обнаружить локализацию болевого очага и напряжение
мышц передней брюшной стенки. Для уточнения диагноза необходимо
провести влагалищное и прямокишечно-брюшностеночное исследова-
ние, а также обследование с помощью дополнительных инструменталь-
ных (ультразвуковая диагностика, лапароскопия) методов. При подоз-
рении на острый аппендицит необходима срочная консультация хирур-
га.
Риск гангренозного аппендицита и перфорации аппендикса в III
триместре беременности выше (69%), чем в I и во II (31%). При перфо-
рации перинатальная смертность достигает 28%, а в ее отсутствие толь-
ко 5%. В связи с этим, если нельзя исключить острый аппендицит, пока-
зано экстренное хирургическое вмешательство - аппендэктомия. При
своевременном хирургическом лечении острого аппендицита прогноз
благоприятный.
Поскольку высок риск ошибочного диагноза, в I триместре бере-
менности наиболее удобным оперативным доступом считается средин-
ная лапаротомия. Независимо от того, изменен аппендикс или нет, его
удаляют. При перитоните и аппендикулярном абсцессе брюшную по-
лость дренируют и назначают антибиотики широкого спектра действия.
При доношенной беременности и разлитом перитоните показано кеса-
рево сечение с последующим удаление матки. При гангренозном аппен-
диците, если высок риск распространения воспалительного процесса на
матку, производят ее экстирпацию. Осложнения аппендэктомии: преж-
девременные роды и раневая инфекция, поэтому обычно необходима
токолитическая и антибактериальная терапия.
Острый панкреатит. Распространенность среди беременных со-
ставляет 1 случай на 3000-10000. Заболевание, как правило, связано с
желчнокаменной болезнью и чаще развивается в III триместре беремен-
ности.
Беременность не влияет на клиническую картину острого панкреа-
тита. В 70-90% случаев наблюдаются тошнота и рвота. Часто наблюда-
ется острая, интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии, ирра-
диирующая в спину. Панкреонекроз может осложниться кровоизлияни-
ем в забрюшинную клетчатку. Это сопровождается цианозом боковых
поверхностей живота и цианозом в околопупочной области.
Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендици-
том, расслаивающей аневризмой брюшной аорты, кишечной непрохо-
димостью, острым холециститом, диабетическим кетоацидозом, язвен-
ной болезнью, пиелонефритом, паранефритом, перфорацией полого ор-
гана и почечной коликой.
При лабораторных исследованиях отмечаются следующие измене-
ния:
1. Легкая гипербилирубинемия;
2. Лейкоцитоз выше 15-30х109/л;
3. Уровень α-амилазы сыворотки выше 2000 ед/л.
Проводят обзорную рентгенографию брюшной полости (исклю-
чают скопление свободного газа). Для выявления обызвествления, отека
и ложных кист поджелудочной железы проводят УЗИ. Если диагноз
подтвержден, проводят лечение острого панкреатита и профилактику
его частых осложнений: гипокальциемии, гиповолемии, гипомагниемии
и гипергликемии. Кроме того, при остром панкреатите высок риск ост-
рой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, кровотечений и образо-
вания ложных кист поджелудочной железы.
Лечение такое же, как у небеременных. При консервативном лече-
нии заболевание обычно разрешается в течение 3-7 суток. Проводят
обезболивание, инфузионную терапию и тщательный контроль содер-
жания кальция, магния и глюкозы в сыворотке. Отменяют прием пищи,
жидкости и лекарственных средств внутрь.
Острый холецистит вначале лечат консервативно: аспирация со-
держимого желудка через назогастральный зонд, инфузия жидкостей,
анальгетики. Показания к хирургическому вмешательству ставятся при
неэффективности консервативного лечения, повторных приступах, ме-
ханической желтухи, подозрении на перфорацию желчного пузыря или
развитии других осложнений. Если есть возможность отложить опера-
цию, лучше выполнить холецистэктомию во II триместре беременности
(после 17-18 недель), поскольку в I триместре высок риск самопроиз-
вольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков, а в III
триместре операцию выполнить технически сложнее. В последние годы
при необходимости выполняются лапароскопическая холецистэктомия
в сроке 13-23 недель беременности.
Язвенная болезнь. Встречается у 1 из 4000 беременных. Считают,
что риск заболевания во время беременности снижается.
Клинические проявления язвенной болезни включают тупую,
ноющую боль в эпигастрии, иногда с иррадиацией в спину. Боль обыч-
но проходит после приема пищи или антацидов. Иногда бывает рвота с
примесью неизмененной или измененной крови (последняя похожа на
кофейную гущу). Назначают гастроскопию. Это исследование помогает
подтвердить диагноз, а также провести дифференциальную диагностику
между язвенной болезнью и другими состояниями, требующими лече-
ния.
Исключают курение и алкоголь. Назначают антациды, сукральфат
и Н2-блокаторы. Жидкие антациды применяют в дозе 30 мл внутрь каж-
дые 2-3 ч. Перед назначением сукральфата или Н2-блокаторов обяза-
тельно проводят гастроскопию.
При желудочно-кишечном кровотечении резко повышается риск
гибели плода и развития осложнений у матери. Массивное кровотече-
ние во время беременности является показанием к экстренному хирур-
гическому вмешательству.
Кишечная непроходимость у беременных может быть обусловле-
на спайками, заворотом кишки, инвагинацией и ущемлением грыжи (в
порядке убывания частоты). Требуется неотложное хирургическое вме-
шательство. Предоперационная подготовка (аспирация содержимого
желудка через назо-гастральный зонд и лечение метаболических нару-
шений) должна занимать как можно меньше времени. После восстанов-
ления проходимости кишки производят тщательную ревизию органов
брюшной полости.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В РАЗНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ: ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ (ХЛАМИДИОЗ, МИКОПЛАЗМОЗ, СИФИЛИС, ГОНОРЕЯ, ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ), МИОМА МАТКИ, НОВООБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ.
Хламидиоз. Возбудителем хламидиоза является облигатный внутриклеточным микроорганизм Chlamydia trachomatis. Хламидии выделяются из половых путей у 12-18% женщин репродуктивного периода, ведущих половую жизнь, и приблизительно у 5% женщин, никогда не живших половой жизнью. Инфицирование происходит половым путем или внутриутробно.
Пути передачи инфекции: при половом контакте; при оральном сексе; редко возможен бытовой путь передачи.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 195; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!