ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА В РАЗНЫЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ.

⇐ ПредыдущаяСтр 33 из 92Следующая ⇒

Сахарный диабет (СД) – заболевание, характеризующееся недос-

таточностью инсулина в организме: абсолютной, когда поджелудочная

железа вырабатывает малое количество гормона, или относительной,

когда ткани больного человека невосприимчивы к инсулину, хотя сек-

реторная функция поджелудочной железы не нарушена.

В клинической практике различают три основные вида СД:

- СД 1 типа – инсулинозависимый;

- СД 2 типа – инсулинонезависимый;

- СД гестационный, который развивается после 28 недель беремен-

ности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глю-

козы у женщин вовремя беременности.

Гестационный диабет встречается у 1-3% всех беременных жен-

щин и эта цифра выше среди беременных с повышенной массой тела.

Сахарный диабет существенно увеличивает риск осложнений как у

матери, так и у плода, метаболические нарушения во время гестации

ухудшают течение диабета.

Беременность при СД осложняется:

1) угрожающим невынашиванием;

2) инфекционными осложнениями беременности (пиелонефрит, много-

водие);

3) угрожающая внутриутробная гипоксия плода;

4) макросомия плода;

5) внутриутробное инфицирование плода;

6) гестоз второй половины беременности.

Плановая госпитализация:

• 1-я – до 12 недель. Цель: обследование, решение вопроса о пролонги-

ровании беременности, коррекция доз инсулина.

• 2-я – в 20-22 недели. Цель: обследование, коррекция доз инсулина.

• 3-я – в 28-32 недели. Цель: обследование, коррекция доз инсулина.

• 4-я – в 36-38 недель беременности. Цель: дородовая госпитализация,

выбор метода родоразрешения.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ, ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

При сахарном диабете осложнения беременности и родов встречаются в 5, а иногда в 10 раз чаще, чем при физиологическом течении.

Осложнения беременности: угрожающее невынашивание; инфекционные осложнения беременности (пиелонефрит, многоводие); угрожающая внутриутробная гипоксия плода; макросомия плода; внутриутробное инфицирование плода; гестоз второй половины беременности; многоводие.

Осложнения родов: интранатальная гипоксия плода; дистоция плечиков плода; преждевременная отслойка плаценты; раннее излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности; поврежедние мягких тканей родовых путей; кровотечение в раннем послеродовом периоде; септические послеродовые осложнения; диабетическая фетопатия.

ВЛИЯНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА НА РАЗВИТИЕ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО.

Симптомы диабетической фетопатии: масса детей, рожденных в 36 нед. беременности, соответствует массе здоровых доношенных новорожденных. Большая масса является следствием увеличенного перехода глюкозы через плаценту при гликемии, превышающего физиологический. Диспропорция между головой и туловищем плода (окружность головки значительно меньше, чем плечевого пояса) может быть причиной затрудненного выведения плечевого пояса, переломов ключиц. Кроме механической травмы у новорожденных встречаются и другие проявления родовой травмы: гипоксия внутриутробного плода, переходящая в асфикцию новорожденного, травмы головного и спинного мозга вплоть до гибели новорожденного, из-за незрелости плода период новорожденности характеризуется неполноценностью процессов адаптации. Часто наблюдаются пороки развития сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем, мочеполового и желудочно-кишечного трактов, ЦНС и других органов. Перинатальная смертность при сахарном диабете остается на высоком уровне. Велик процент неонатальной смертности, особенно детей, родившихся до 37 нед. беременности. Основные причины гибели детей - незрелость, синдром дыхательных нарушений, родовая травма. У новорожденных могут быть симптомы гипогликемии (уровень содержания глюкозы ниже 1,65 ммоль/л), которые требуют коррекции путем капельного введения глюкозы.

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

1. Оптимально вести роды через естественные родовые пути. Условия: нормальные размеры таза, масса плода не более 4000 г., головное предлежание.

2. Кесарево сечение. Показания: сосудистые осложнения сахарного диабета, прогрессирующие во время беременности; лабильный диабет со склонностью к кетоацитозу, тяжелый гестоз и сахарный диабет, нарастание явлений нейроретинопатии, явлений интеркапиллярного гломерулосклероза, особенно при гестозе, и острая почечная недостаточность; клинически узкий таз; масса плода более 4000 г.

Начиная с родильного зала, новорожденному проводится контроль углеводного, липидного обмена, КОС и коррекция гипогликемии.

Послеродовой период ведется по общим правилам, но с учетом более высокой склонности родильниц, страдающих сахарным диабетом, к инфекции, вплоть до генерализованной.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ГИПОТИРЕОЗ И ТИРЕОТОКСИКОЗ), ОСЛОЖНЕНИЯ ДЛЯ МАТЕРИ, ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО, ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

Гипотиреоз - это симптомокомплекс, который возникает при значительном дефиците в организме беременной тиреоидных гормонов. Гипотиреоз может быть как врожденным (наиболее опасный для беременности, так как вызывает тяжелейшие перинатальные осложнения), так и приобретенный - после оперативного вмешательства на щитовидной железе церебрально-гипофизарного происхождения.

Особенности течения беременности.

Мать: жалобы: общая слабость, снижение работоспособности, судорожные сокращения мышц, боль в суставах, сонливость, депрессия, забывчивость, снижение внимания и интеллекта, повышение массы тела, урежение частоты сердцебиений и уменьшение частоты дыхания, сухость кожных покровов, выпадение волос, грубый голос, тошнота, запоры, аменорея и отек кожи.

Плод: угроза прерывания беременности, гестоз, железофолиеводефицитная или так называемая тиреопривная анемия, преждевременные роды, мертворождаемость. Некомпенсированный гипотиреоз приводит в случае рождения плода к аномалиям развития головного мозга, тяжелейшим расстройствам функции щитовидной железы, болезни Дауна, в дальнейшем к задержке умственного развития.

Тактика ведения беременности

- проведение лабораторных исследований (оценка концентрации в сыворотке ТТГ гипофиза и тиреоидных гормонов:тироксина и трийодитиронина)

- ЭКГ.

- проведение адекватной медикаментозной терапии как в манифестной, так и в субклинической форме. Подбор адекватной дозы L-Тироксина проводится под контролем уровня свободного Т4 и ТТГ. Женщинам, болеющим гипотиреозом и получающим заместительную терапию, дозу L-Тироксина в период беременности необходимо увеличить на ≈ 30–50 %. Назначают в ачальной дозе 0,075—0,1 мг/сут внутрь. У беременных с заболеваниями сердца лечение начинают с более низких доз —0,025—0,05 мг/сут. Каждые 1—2 нед ее постепенно повышают на 0,025 мг до достижения оптимальной. Цель терапии - поддержание низконормального уровня ТТГ и высоконормального уровня свободного Т4.

Акушерская тактика.Родоразрешение через естественные пути.

Признаки врожденного гипотиреоза у плода: затрудненное дыхание, цианоз, желтуха и гипербилирубинемия более недели, пупочная грыжа у 50%, необычное спокойствие (летаргия), плохо сосет, большой язык, запоры, короткие конечности, седлообразный нос, широко расставленные глаза, гипорефлексия.

Тиреотоксикоз

Особенности течения беременности.

Мать: - жалобы: на сердцебиение, повышенную нервозность, быструю утомляемость, нарушение сна, чувство жара, повышенное потоотделение, дрожание рук, экзофтальм, увеличение шеи в области щитовидной железы, субфебрилитет, потеря веса на фоне хорошего аппетита.

- при осмотре: суетливы с частыми недостаточно координированными движениями, быстрая речь, отсутствие способности концентрировать внимание на одном предмете, эмоциональная неустойчивость. В первой половине беременности отмечается тахикардия в покое, артериальная гипертензия, во второй половине – все нормализуется.

Плод: невынашивание беременности (наступает в ранние сроки и со средней степенью тяжести заболевания щитовидной железы), преждевременные роды и врожденный тиреотоксикоз. При приеме матерью антитиреоидных препаратов они проникают через плаценту и полностью блокируют функцию щитовидной железы плода. Вследствие этого у плода развивается гипотиреоз и зоб. Значительное увеличение щитовидной железы приводит к разгибанию головки плода. Формируется лобное предлежание, при котором самопроизвольные роды в большинстве случаев невозможны. Показано кесарево сечение.

Особенности ведения беременности:

- совместное наблюдение акушера-гинеколога и эндокринолога: госпитализация в ранние сроки до 12 недель для обследования и решения вопроса о возможности вынашивания беременности. Беременность противопоказана при средней тяжести течения диффузного зобы и узловом зобе, если женщина не намерена оперироваться в срок 14 недель.

- лабораторные исследования (определение уровня тиреоидных гормонов в крови – увеличение содержания общего и свободного тироксина при нормальном уровне тиреотропного гормона гипофиза)

- регистрация ЭКГ (синусовая тахикардия, увеличение электрической систолы, повышенный вольтаж зубцов)

- правильный режим работы и отдыха: должны быть исключены психические травмы.

- диета, богатая витаминами

- назначают седативные средства (настой корня валерианы, настой пустырника)

- назначение антитиреоидных препаратов (пропилтиоурацила или тиамазола). Цель лечения — добиться эутиреоидного состояния у беременной и предупредить тиреотоксикоз у плода. Пропилтиоурацил проникает через плаценту примерно в 4 раза меньше, чем тиамазол. Пропилтиоурацил подавляет превращение T₄ в T₃ как в щитовидной железе, так и в периферических тканях. Беременным лучше назначать пропилтиоурацил, поскольку он менее активен, чем тиамазол, и в меньшей степени проникает через плаценту. Прием тиамазола беременной, в отличие от приема пропилтиоурацила, может вызвать у ребенка очаговую аплазию кожи (чаще поражается кожа волосистой части головы):

1.Начальная доза пропилтиоурацила составляет 100—150 мг внутрь каждые 8 ч. При тяжелом тиреотоксикозе начальную дозу повышают.

2. Дозу препарата постепенно снижают. Во время лечения тщательно наблюдают за состоянием беременной икаждые 2 нед определяют уровень свободного T₄.Когда уровень гормона стабилизируется на верхней границе нормы (для беременных), дозу пропилтиоурацила постепенно снижают до поддерживающей —50—150 мг/сут.

3. При появлении у плода признаков тиреотоксикоза (тахикардия и повышение двигательной активности) дозу пропилтиоурацила увеличивают. Если у матери при этом развивается гипотиреоз, начинают заместительную терапию тиреоидными гормонами

4.Достичь эутиреоидного состояния обычно удается в течение 2—4 мес.

5. Если при снижении дозы пропилтиоурацила возникает рецидив тиреотоксикоза, дозу вновь повышают.

- Лечение радиоактивным йодом абсолютно противопоказано.

- лечение дийодтирозином (по 0,05г. 2 раза в день при легкой форме тиреотоксикоза, при средней – 0,15-0,2г. в сутки.

- назначение мерказолина при выраженных формах тиреотоксикоза в ранние сроки беременности при обязательном контроле уровня тиреоидных гормонов в крови – опасность развития гипотиреоза у плода-новорожденного.

- хирургическое лечение при неэффективности консервативного лечения (диффузный токсический средней тяжести и узловой зоб в начале 2-го триместра беременности. Для уменьшения васкуляризации железы и облегчения хирургического вмешательства перед операцией назначают антитиреоидные средства и насыщенный раствор йодида калия).

- у больных с АГ назначение резерпина в дозе 0,25 мг 2 раза в день в течении 10 дней.

Акушерская тактика.

Роды проводят в специализированном роддоме (областном) с контролем за ССС и кардиотропной терапией, профилактикой кровотечения в последовом и послеродовом периодах. Родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути.

Дети передаются под наблюдение педиатра-эндокринолога. У новорожденных наблюдаются: сухая и отечная кожа, пергаментность костей черепа, постоянно открытая ротовая щель, утолщенный язык, мышечный гипотонус и гипорефлексия, замедленная перистальтика кишечника и наклонность к запорам.

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 143; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 28 29 30 31 323334 35 36 37 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!