На основании анализа этих кривых можно изучать функциональные параметры данной системы.
Гепатобилисцинтиграфия показана при всех нарушениях функционирования желчевыделительной системы: холестазе различной природы, дискчнезии, аномалиях развития (например, агенезии желчных протоков у детей), наличии патологических соустий и др
При гепатосцинтиграфии после в/в введения РФП получают серию изображений печени с интервалом в несколько минут. По первым сцинтиграммам судят о васкуляризации органа, по последующим — о функциональной активности звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, но главное - о топографии и макроструктуре органа (положение, форма, размер, наличие очаговых образований). В норме печень захватывает примерно 90 % введенного РФП, поэтому на сцинтиграммах присутствует только ее изображение. При поражении печени на сцинтиграммах наряду с изображением печени появляется изображение селезенки, а в некоторых случаях и костного мозга. Таким образом появление на сцинтиграммах изображения селезенки и костного мозга служит косвенным признаком недостаточности функции печени.
Основное показание к гепатосцинтиграфии — получение ориентировочной функционально-топографической характеристики печени, которая необходима при обследованиибольных гепатитами, циррозами, с очаговыми поражениями печени различной природы.
МРТ: Достоинсива: отсутствие лучевой нагрузки на пациента, высокая тканевая контрастность изображения, возможности получения срезов в любой плоскости.
|
|
|
Нативная МРТ : видны общий печеночный и желчный протоки, желчный пузырь также хорошо визуализируется, особенно при исследовании натощак.
Специальные методики МРТ:
МРТ с динамическим контрастным усилением. Применение парамагнитных КВ позволяет значительно повысить диагностические возможности метода. Выделяют внеклеточные, внутрисосудистые, органоспецифичные, энтеральные и ингаляционные парамагнитные. Органоспецифичные контрастные вещества избирательно накапливаются в тех или иных органах и тканях. Так, например, мангафодипир (Mn-DPDP) тропен к гепатобилиарной системе и гепатоцитам. Парамагнитные липосомы (AMI-25) избирательны к ретикулоэндотелиальной системе.
Основными преимуществами МР-холангиопанкреатикографию (МРХПГ) перед традиционными рентгено-контрастными методиками являются неинвазивность и визуализация желчных путей как выше, так и ниже стриктуры. (Рис. III.129)
МР-спектроскопия является единственной методикой, позволяющей прижизненно и неинвазивно оценивать метаболизм печени на клеточном уровне не по косвенным признакам (изменение б/х показателей крови), а непосредственно по химическому составу печени.
|
|
|
Рис. III.129. Магнитно-резонансная холангиопанкреатограмма. Хорошо контрастированы желчный пузырь и стенозированный общий желчный проток.
77. Лучевая анатомия желчевыводящих путей.
Одна из основных функций печени - это образование и выделение жёлчи, которая необходима для эмульгирования жиров и превращения жирных кислот в водорастворимые формы. Жёлчь вырабатывается гепатоцитами и по системе жёлчных путей выделяется в просвет двенадцатиперстной кишки. Выделяют внутрипечёночные и внепечёночные желчевыводящие пути. Внутрипечёночные жёлчные протоки начинаются с жёлчных капилляров - тончайших бороздок (диаметром около 1 мкм) на поверхности гепатоцитов (жёлчные капилляры собственной стенки не имеют), которые на периферии печёночных долек сливаются в междольковые жёлчные протоки, а те в сегментарные, секторальные и долевые. С долевых (правого и левого) печёночных протоков и начинаются внепечёночные желчевыводящие пути.
Левый и правый печёночные протоки снаружи печени, сливаясь, образуют общий печёночный проток длиной 3-4 см. Он идёт вентральнее и книзу с печёночной артерией и воротной веной, выходя из ворот печени в печёночно-двенадцатиперстной связке. При слиянии с пузырным протоком образуется общий жёлчный проток, или холедох, длиной в среднем 6-7 см. В нём выделяют надподжелудочный, внутриподжелудочный и ампулярный сегменты. Общий жёлчный проток впадает во 2-й отдел двенадцатиперстной кишки, пройдя интрамурально длиной 1-2 см, заканчивается большим, или фатеровым соском. Общий жёлчный проток в большинстве случаев сливается с панкреатическим (вирсунговым) протоком в стенке двенадцатиперстной кишки, образуя короткий общий канал, окружённый сфинктером Одди. Сфинктер холедоха окружает общий жёлчный проток в месте слияния с панкреатическим протоком.
|
|
|
78. Алгоритм обследования пациента с клиникой острого живота.
Причины этого синдрома разнообразны. Для установления срочного и точного диагноза важны анамнестические сведения, результаты клинического осмотра и лабораторных анализов. К лучевому исследованию прибегают при необходимости уточнения диагноза. Как правило, его начинают с рентгенографии органов грудной полости, так как синдром острого живота может быть следствием иррадиации болей при поражении легких и плевры (острая пневмония, спонтанный пневмоторакс, наддиафрагмальный плеврит).
Затем выполняют рентгенографию органов брюшной полости с целью распознавания прободного пневмоперитонеума, непроходимости кишечника, почечных и желчных камней, обызвествлений в поджелудочной железе, острого заворота желудка, ущемления грыжи и т.д. Однако в зависимости от организации приема больных в лечебном учреждении и предполагаемого характера болезни порядок обследования может быть изменен. На первом этапе может быть проведено ультразвуковое исследование, что в ряде случаев позволит в дальнейшем ограничиться рентгенографией органов грудной полости.
|
|
|
79. Методики контрастного рентгеновского исследования мочевыводящих путей.
Экскреторная урография представляет собой рентгеноконтрастное исследование после внутривенного введения РКС, быстро выделяемого почками. Экскреторная урография предназначена для визуализации мочевых путей, а также для оценки выделительной и концентрационной функции почек (см. рис. 12.3). Кроме термина «экскреторная урография» применяют термин «выделительная урография», а по способу контрастирования методику обозначают как внутривенную урографию. Все эти термины можно считать синонимами.
Экскреторную урографию выполняют при:
- изменениях в анализах мочи, сохраняющихся более 2 мес;
- макрогематурии;
- повышении артериального давления у детей и молодых людей, так как причиной гипертензии может быть патология почек;
- субфебрилитете неясной этиологии после исключения патологии органов дыхания;
- периодически повторяющихся болях в животе и поясничной области;
- выявленных на нативных рентгенограммах патологических изменениях почек и дополнительных тенях в проекции мочевых путей;
- травме живота и поясничной области;
- недержании мочи.
В качестве РКС в урологической практике используют водорастворимые йодсодержащие вещества для внутрисосудистого и внутриполостного введения. Газы (закись азота, углекислый газ) применяют редко и по особым показаниям для введения в мочевые пути (чашечно-лоханочный комплекс, мочеточники, мочевой пузырь).
При экскреторной урографии вводят РКС в дозе 0,5-0,6 мл/кг, в среднем - 40-50 мл. Скорость внутривенного введения составляет 0,2 мл/с, а его общая продолжительность - 3-4 мин. После окончания внутривенного введения РКС: 1-й снимок выполняют на 5-7-й, 2-й - на 12-15-й, 3-й - на 20-25-й мин. Это обязательный объем исследования, но его можно расширить, если возникает необходимость уточнения каких-либо диагностических моментов. Наиболее частыми дополнениями к базовому исследованию являются выполнение отсроченных снимков, рентгенограмм у лежащего на животе пациента, в вертикальном положении больного. Значительно повышает диагностические возможности экскреторной урографии ее сочетание с томографией (рис. 12.4).
Анализ экскреторных урограмм наряду с характеристикой почек, производимой так же, как при нативном исследовании (положение, форма, размеры, контуры), включает в себя:
- характеристику чашек и лоханок;
- характеристику мочеточников - положение, диаметр, сохранность цистоидного строения;
- характеристику мочевого пузыря - положение, размеры, форма, контуры;
- оценку функционального состояния почек и мочевых путей.
Рис. 12.3. Экскреторная урограмма
Рис. 12.4. Экскреторная урография - томограмма
Оценка функционального состояния почек по данным экскреторной урографии базируется на степени и времени контрастирования чашечно-лоханочного комплекса: хорошее и своевременное контрастирование - функция не нарушена, сниженное и замедленное контрастирование - функция снижена.
Мочеточники на экскреторных урограммах в норме при обычном питьевом режиме и обычном диурезе отображаются фрагментарно в виде отдельных теневых полосок шириной 2-4 мм, которые соответствуют цистоидам, находящимся в фазе диастолы и потому заполненным РКС. Между ними находятся неконтрастированные участки, соответствующие сократившимся цистоидам в фазе систолы. Контрастирование мочеточников на всем протяжении, сопровождающееся обычно их расширением, может быть как следствием обычных физиологических моментов (повышенный диурез, чрезмерное наполнение мочевого пузыря), так и проявлением патологического состояния.
Обязательным элементом экскреторной урографии является также оценка состояния мочевого пузыря по стандартным обзорным урограммам, когда в мочевом пузыре накапливается достаточное количество контрастированной мочи. В рентгеновском изображении в прямой задней проекции наполненный мочевой пузырь в норме может иметь округлую, овальную, эллипсоидную, грушевидную, пирамидальную форму. Верхняя граница тени наполненного мочевого пузыря достигает III-IV крестцовых позвонков, нижняя находится на уровне верхнего края лобкового сочленения или на 1-1,5 см выше либо ниже. Контуры тени мочевого пузыря выпуклые, ровные, четкие.
Ретроградная пиелоуретерография позволяет получать изображение чашечно-лоханочного комплекса и мочеточника путем их ретроградного заполнения РКС (см. рис. 12.5).
Общим показанием для применения методики ретроградной пиелоуретерографии является необходимость получения хорошего изображения верхних мочевых путей тогда, когда этого не удалось сделать при внутривенной урографии. Технически ретроградная пиелоуретерография выполняется следующим образом. В процессе катетеризационной цистоскопии мочеточниковый катетер вводят в соответствующий мочеточник. Эвакуировав содержимое лоханки, по мочеточниковому катетеру медленно вводят водорастворимое йодсодержащее контрастное вещество. Иногда ретроградная пиелоуретерография производится с введением в мочевые пути не водорастворимого РКС, а газа (пневмопиелография) (рис. 12.6).
Антеградная пиелография основана на непосредственном введении РКС в почечную лоханку путем чрескожной пункции либо по пиелонефростомической дренажной трубке (рис. 12.7). Эта методика используется тогда, когда вследствие резкого снижения мочеобразующей функции почки экскреторная урография оказывается неэффективной, а ретроградную пиелоуретерографию невозможно выполнить технически (малый объем мочевого пузыря, непроходимость мочеиспускательного канала или мочеточника) либо в связи с противопоказаниями.
Рис. 12.5. Ретроградная уретеропиелограмма
Рис. 12.6. Ретроградная пневмопиелограмма
Рис. 12.7. Антеградная пиелограмма
Цистография - рентгенологическое исследование мочевого пузыря после его наполнения РКС. По способу наполнения мочевого пузыря РКС различают нисходящую и восходящую цистографию. Нисходящая цистография выполняется на заключительном этапе экскреторной урографии через 30-40 мин после окончания внутривенного введения РКС, когда оно в достаточной степени заполнит мочевой пузырь. При восходящей цистографии опорожненный мочевой пузырь заполняют РКС ретроградно через катетер. Как правило, используют водорастворимые РКС (рис. 12.8). Иногда при ретроградной цистографии вводят газ (пневмоцистография) (рис. 12.9).
Рис. 12.8. Восходящая цистограмма
Рис. 12.9. Пневмоцистограмма
Уретрография - рентгеноконтрастное исследование мочеиспускательного канала. По способу заполнения контрастным веществом различают восходящую и нисходящую уретрографию. При восходящей уретрографии контрастное вещество вводят в мочеиспускательный канал ретроградно через его наружное отверстие (см. рис. 12.10). Для нисходящей уретрографии необходимо предварительное заполнение мочевого пузыря РКС. Это можно сделать либо путем его внутривенного введения на завершающей стадии экскреторной урографии, либо при помощи непосредственного введения в пузырь через катетер. При любом из этих вариантов нисходящая уретрография производится во время мочеиспускания при легком натуживании и одновременно несильном сжатии наружного отверстия уретры.
Почечная ангиография, как правило, требует трансфеморальной артериальной катетеризации по Сельдингеру. Сначала для определения количества и типа ветвления магистральных артерий выполняют общую обзорную аортографию с установкой катетера на уровне XII грудного позвонка (рис. 12.11). Затем с учетом этих данных для получения детального изображения сосудистой системы каждой почки в отдельности проводят селективное исследование с введением катетера поочередно непосредственно в одну и другую почечную артерию. После быстрого введения автоматическим инъектором водорастворимого РКС производят серию снимков.
На полученных серийных снимках последовательно отображаются 4 фазы прохождения РКС в почках и его экскреция в чашечно-лоханочный комплекс.
Рис. 12.10. Восходящая уретрограмма
Рис. 12.11. Общая почечная ангиограмма
I фаза - ранняя артериальная. Хорошо выявляются магистральные почечные артерии и их ветви.
II фаза - поздняя артериальная с контрастированием мелких разветвлений внутрипочечных артерий.
III фаза - нефрографическая. В этой фазе изображение почечных сосудов отсутствует, но отмечается значительное повышение интенсивности тени паренхимы почки, обусловленное скоплением РКС в капиллярах и почечных канальцах.
IV фаза - урографическая, наступающая тогда, когда контрастное вещество начинает выделяться с мочой и появляется изображение чашечно-лоха-ночного комплекса (рис. 12.12).
Основные показания к проведению почечной ангиографии:
- проведение рентгеноэндоваскулярных вмешательств на почечных артериях (баллонная дилатация, стентирование, эмболизация и др.);
- врожденные нарушения развития сосудов почек, сложные аномалии и пороки почек;
- подозрение на вазоренальную артериальную гипертензию;
- подозрения на стенозирующие и окклюзирующие процессы в почечных артериях.
Рис. 12.12. Селективная почечная ангиография: а) ранняя артериальная фаза; б) поздняя артериальная фаза; в) нефрографическая фаза; г) урографическая фаза
80. Экскреторная урография, как метод лучевого исследования почек и мочевыводящих путей
81. Методика уретрографии. Показания и противопоказания к проведению
Труфанов: Уретрография - рентгеноконтрастное исследование мочеиспускательного канала. По способу заполнения контрастным веществом различают восходящую и нисходящую уретрографию. При восходящей уретрографии контрастное вещество вводят в мочеиспускательный канал ретроградно через его наружное отверстие (см. рис. 12.10). Для нисходящей уретрографии необходимо предварительное заполнение мочевого пузыря РКС. Это можно сделать либо путем его внутривенного введения на завершающей стадии экскреторной урографии, либо при помощи непосредственного введения в пузырь через катетер. При любом из этих вариантов нисходящая уретрография производится во время мочеиспускания при легком натуживании и одновременно несильном сжатии наружного отверстия уретры. С помощью уретрографии удается диагностировать стриктуры уретры, опухоли, дивертикулы, травматические повреждения мочеиспускательного канала.
Доп. От Линденбратена: более четкое изображение уретры получают, вводя контрастное вещество ретроградно, через ее наружное отверстие. При этом внутреннее отверстие уретры блокируется введенным в нее катетером с баллоном (ретроградная уретрография).
Рис. 12.10. Восходящая уретрограмма
Показания к уретрографии (интернет):
Уретрография назначается с целью выявления аномалий врожденного развития мочеиспускательного канала, выпячиваний его стенки (дивертикулов), вероятных деформаций по причине сдавливания раковой опухолью предстательной железы или аденомой.
Проведенные исследования показывают наличие опухолей уретры, свищей, сужений, камней, остальных инородных тел в просвете. Кроме того, выявляются патологические процессы в мочевом пузыре.
Противопоказания к уретрографии (интернет):
Нельзя проводить подобное исследование при наличии в мочевыводящих путях острых воспалительных процессов, при аллергии на контрастное вводимое вещество. Кроме того, уретрография не делается беременным женщинам.
82. Методика ретроградной урографии, показания к применению.
83. Нормальная рентгеновская анатомия почек и мочевыводящих путей.
(Линденбратен)
Многим урологическим больным на первом этапе обследования или вслед за сонографией выполняют обзорный снимок почек и мочевых путей. Для этого больного необходимо подготовить — очистить кишечник накануне вечером и утром в день исследования. В рентгеновский кабинет пациент должен явиться натощак. Исключение составляют больные с острой почечной коликой: их приходится обследовать без очищения кишечника. Больного укладывают на спину и снимок выполняют на большой пленке, чтобы на нем получили отображение обе почки, большие поясничные мышцы и таз до уровня лонного сочленения.
Почки на всем протяжении выделяются на обзорном снимке далеко не всегда, приблизительно у 60—70 % обследуемых. В норме они выглядят как две бобовидные тени, расположенные на уровне Th12—L2 слева и L1—L3 справа. Таким образом, левая почка располагается чуть выше, чем правая. Верхние полюсы почек в норме расположены ближе к срединной линии тела, чем нижние. Очертания почек в норме четкие, тень их однородная. Индивидуальным вариантом является дугообразное выбухание наружного контура (так называемая горбатая почка). Мочеточники на обзорной рентгенограмме брюшной полости не видны. Мочевой пузырь, заполненный мочой, может обусловить овальную или округлую тень в малом тазе. Нормальная предстательная железа на снимках тени не дает. Основное назначение обзорной рентгенографии — выявление конкрементов, обызвествлений и газа.
84. Рентгеновские признаки пиелонефрита.
Пиелонефрит — неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки и ее чашечно-лоханочной системы.
Ретроградная уретропиелограмма. Хронический пиелонефрит почки.
На рентгенограммах и сонограммах отмечается небольшое увеличение пораженной почки, вертикальное расположение, контуры неровные, расширение чашек. На компьютерных томограммах удается определить утолщение почечной фасции и накопление экссудата в периренальном пространстве. Больным пиелонефритом выполняют урографию. Контрастное вещество выводится пораженной почкой, как правило, слабо и медленно. Первоначально можно отметить едва заметную деформацию чашечек. Затем наблюдается их расширение (гидрокаликоз). Возникает также дилатация лоханки. Размеры ее более 2—3 см свидетельствуют о пиелэктазии, но в отличие от пиелэктазии и гидрокаликоза при закупорке мочеточника или лоханки камнем очертания чашечек и лоханки становятся неровными. Процесс может перейти в фазу пионефроза. На первый взгляд, его урографическая картина напоминает таковую при гидронефротической деформации почки, но и здесь отличительным признаком служит изъеденность контуров образующихся полостей. Пиелонефрит может осложниться развитием абсцесса, карбункула, паранефрита. Сонография и AT позволяют выявить непосредственно полость абсцесса или карбункула. Контуры полости вначале неровные, в просвете ее имеются обрывки некротизированных тканей, а вокруг — зона уплотненной ткани. При паранефрите наблюдается инфильтрат в околопочечном пространстве. Следует отметить, что верхний задний паранефрит фактически представляет собой поддиафрагмальный абсцесс, поэтому при рентгеноскопии и рентгенографии легких можно видеть деформацию и ограничение подвижности диафрагмы на стороне поражения, размытость ее очертаний, появление мелких ателектазов и очагов инфильтрации в основании легкого и жидкости в полости плевры. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости исчезает контур большой поясничной мышцы.
85. Рентгеновские симптомы мочекаменной болезни.
Из конспекта практического занятия:
На обзорной рентгенограмме: тень правильной или неправильной формы
При контрастировании: рентген-контрастный камень – остаётся тенью, а рентген-неконтрастный – виден, как дефект наполнения.
Из литературы:
Рентгенологическое исследование.
Его надо начинать с обзорной урографии. На снимке обнаруживают тени камней, за исключением рентгеннеконтрастных камней, которые состоят из мочевой кислоты или цистина. Однако не всегда тень, которая совпадает с проекцией почечной лоханки или мочеточника, является тенью камня. Такие же тени бывают и при обызвествлении лимфатических узлов. Иногда с тенью камня случайно совпадает тень содержимого кишечника. Поэтому при анализе обзорной урограмы говорится о "тени напоминающей камень".
Окончательно устанавливают диагноз после введения рентгенконтрастного вещества. Так, экскреторная урография позволяет получить сведения об анатомических и функциональных изменениях в почках. Анатомически устанавливается, что тень камня совпадает с тенью заполненных контрастным веществом мочевых путей. На урограмме при этом можно видеть и дефект наполнениялоханки.
Обычно на экскреторных урограммах определяются рентгеннегативние камни в виде дефектов наполнения. Если снимок не дает четкого представления о патологии, информативным диагностичним методом является компьютерная томография. Она позволяет дифференцировать камни почки и желчного пузыря и др.
Компьютерная томография детализирует особенности ангио-архитектоники и анатомо-функционального состояния почек и мочевых путей, уточняет локализацию камня (камней) и их структурную плотность.
86. Алгоритм обследования пациента с клиникой почечной колики.
Приступ схваткообразных болей в области почки, часто иррадиирующие боли в нижнем отделе брюшной полости и области таза. Тошнота, рвота, парез кишечника. Учащенное мочеиспускание. Почечная колика обусловлена рстяжением лоханки вследствие нарушения оттока мочи, которое может быть вызвано закупоркой или сдавлением мочевыводящих путей. В больше случаев причиной являются конкременты.
Для колики характерно расширение лоханки на стороне болевого приступа. Ультрасонография позволяет достаточно хорошо определять уролиты лоханки почки и мочевого пузыря. Проводят в проекциях : саггитальной, фронтальной, косой, поперечной. Почка отображается как пятно с неоднородной эхогенностью, вокруг почки распологается светлая зона с невыской эхогенностью, это жировая клетчатка. Почка покрыта соединительнотканной капсулой, которая вырисовывается как непрерывная белая полоска в 1-1,5 мм. Конкременты величиной более 0,5 см визуализируются как эхопозитивные образования с четкими очертаниями. Камни менее 0,5 см не дают такой тени.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Лишь в 85% случаев камни содержат соли кальция и могут визуализироваться на пленке. Выполняется в положении лежа.
Внутривенная урография: перед выполнением рентгенографии брюшной полости в вену вводится контраст водорастворимый на основе йода 20-60 мл, который выводится из крови почками и "подсвечивает" собирательную систему (лоханки, мочеточник, мочевой пузырь). После введения контраста выполняется серия снимков (через 1, 5, 10 и 15 минут после введения). Исследование противопоказано больным с отягощенным аллергическим анамнезом, пациентам с почечной недостаточностью, принимающим метформин.
Ренография. Вводят внутривенно гиппуран и с помощью сцинтиляционных датчиков оценивают кривую прохождения радиоактивного вещества. На стороне пораженной почки ренографтческая привая имеет восходящий характер – обструктивный тип кривой. Чем круче подъем, тем в большей степени сохранена функция почки.
87. Возможности МРТ в диагностике заболеваний предстательной железы.
Основные методы луч диагностики в андрологии – УЗИ и МРТ -> четкая визуализация анатомических особенностей, некоторые гистологические хар-ки.
Возможности :
-диагностика воспалительных заболеваний
- диагностика доброкачественной гиперплазии
-дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных опухолей
-оценка распространенности злокачественного опухолевого процесса
-изучение метаболизма на б/х уровне (водородная МР-спектроскопия)
Применение эндоректальной катушки при МРТ позволяет наиболее четко визуализировать зональную гистологическую архитектонику предстательной железы. Самый информативный метод в выявлении опухолевых изменений, определение местного распространения процесса.
1.Острый простатит:
Эндоректальная МРТ: отсутствие зональной дифференцировки простаты, участок отека ткани простаты (гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ, изогипоинтенсивный - на Т1-ВИ).
Хронический простатит
Эндоректальная МРТ: снижение зональной дифференцировки предстательной железы, диффузное и очаговое (линейные структуры) снижение интенсивности МР-сигнала от периферической зоны на Т2-ВИ (фиброз). Гипоинтенсив-ные округлые включения на Т2-ВИ и Т1-ВИ – кальцинаты.
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 247; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!