На фоне развития данного процесса, на рентгенологическом снимке появляются затемнения и тени секвестров, которые иногда с трудом обнаруживаются.

Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит

Их можно локализировать только при удачно выбранной проекции. В случае, если хроническое течение остеомиелита протекает длительно, трубчатая кость начинает перестраиваться в губчатую, на рентгене это выражается следующими признаками:

1. Костномозговой канал полностью или частично замещается губчатым веществом кости.

2. Надкостница становится заметно тоньше.

3. На рентгене появляются дополнительные участки просветления.

4. В случае, если поражается костная структура таза, на рентгене наблюдается разволокнение надкостницы по типу губки, секвестры в тазу бывают редко. Подобная картина развивается также при поражении лопатки.

5. При поражении позвонков на начальных стадиях отмечается уменьшение щели между позвонками.

Рентгенодиагностика остеомиелита – это наиболее доступный и информативный метод диагностики для данного заболевания.

22. Основные рентгенологические признаки опухолей костей, критерии злокачественности процесса.

Существует большое число различных злокачественныхопухолейкостей и суставов. Одни из них характеризуются быстрым ростом и значительным разрушением костной ткани, другие развиваются сравнительно медленно и скорее отдавливают окружающие ткани, чем инфильтрируют их. Однако для всех злокачественных опухолей характерны прогрессирующее течение, усиливающиеся болевые ощущения, изменения в периферической крови (анемия, увеличение СОЭ), появление регионарных или отдаленных метастазов.

Классическим признаком злокачественной опухоли является разрушение костной ткани. На рентгенограммах в ней определяется дефект, чаше всего с неровными и нерезкими контурами. При этом, что очень важно для различения с воспалительным поражением, не возникает секвестров и отслоенного или бахромчатого периостита.

Своеобразной формой костной опухоли является остеобласто-кластома (ее называют также гигантоклеточной опухолью). Она развивается в плоских костях, позвонках или эпиметафизе трубча- той кости, характеризуется сравнительно правильной формой и резкой отграниченностью от окружающей костной ткани (рис. III.245). Во многих остеобластокластомах определяется крупноячеистый костный рисунок, что позволяет дифференцировать эту опухоль от других злокачественных новообразований.

Наиболее известной злокачественной костной опухолью является остеогенная саркома. Она быстро растет и инфильтрирует кость, на рентгенограммах проявляется как участок разрушения кости с неровными и нерезкими очертаниями. По краям опухоли, где она смещает надкостницу, образуются обызвествленные выступы — периостальные козырьки. Для этой опухоли характерен игольчатый периостит, при котором перпендикулярно к поверхности изъеденного кортикального слоя расположены множественные костные иглы — спикулы. Клетки остеогенной саркомы способны продуцировать костное вещество, поэтому часто в опухоли обнаруживают хаотически разбросанные очаги окостенения. Иногда они своей тенью заслоняют область деструкции (рис. III.246). Такой вариант саркомы называют остеобластическим в отличие от первого — остеолитического. Однако на границе затемненного костными массами участка удается разглядеть разрушение кортикального слоя, периостальные козырьки и спикулы. Саркома склонна давать ранние метастазы в легкие, поэтому больным нужно назначать рентгенологическое исследование органов грудной полости.

Одним из сравнительно часто наблюдаемых вариантов злокачественных опухолей является саркома Юинга, исходящая из клеток костного мозга. На снимках она обусловливает группу деструктивных очагов, преимущественно в диафизарной части кости. Подчеркнем, кстати, что локализация опухоли имеет определенное дифференциально-диагностическое значение. Если для остеобластокластомы характерно распространение в эпифиз трубчатой кости, то для остеогенной саркомы — локализация в метафизе и прилежащей части диафиза, а для саркомы Юинга — в диафизе. Коварство последней состоит в том, что клиническая симптоматика и деструктивные очаги могут быть сходны с таковыми при гематогенном остеомиелите. У больных отмечаются лихорадка, лейкоцитоз, боли в конечности. Однако при опухоли отсутствуют секвестрация кости и отслоенный периостит. Изменения надкостницы при опухоли Юинга именуют луковичным, или слоистым, периоститом, при котором вдоль поверхности пораженной кости в несколько рядов расположены полоски обызвествленной надкостницы.

Выше была описана рентгенологическая картина генерализованного метастатического опухолевого поражения скелета. Однако нередко встречаются одиночные или немногочисленные метастазы. Они также бывают двух типов: остеолитические и остеобластические. Первые обусловливают деструктивные очаги в кости. При вторых деструкция может быть незаметна, так как окружающий ее остеосклероз ведет к тому, что на снимках вырисовываются лишь очаги уплотнения костной ткани.

Природу поражения легко установить, если у больного в анамнезе была злокачественная опухоль или таковая обнаружена одновременно с метастазом в кости. Если соответствующих данных нет, то ориентируются на лучевые симптомы. В пользу метастазов свидетельствуют множественность очагов, их деструктивный характер, отсутствие секвестров и периостальной реакции.

Особое значение приобрела остеосцинтиграфия. Повышенное накопление фосфорных соединений (99m) Тс в очаге поражения, свидетельствующее об активности обменных процессов, характерно для злокачественных ново- образований. Важно, что радионуклидные признаки обнаруживают задол- го, иногда за несколько месяцев, до четких рентгенологических симптомов деструкции кости.

23. Классификация переломов, виды смещения отломков в рентген-изображении.

Информация из обоих учебников

Классификация переломов по форме и направлению:

- Поперечные

- Косые (под острым углом к длиннику кости)

- Винтообразные

- Продольные

- V- и Т-образные

- Оскольчатые

- Вколоченные

- Космпрессионные (мелкие костные отломки, четкой линии перелома нет)

Классификация по тяжести поражения

- Полные

* без смещения (в том числе под надкостницей - «по типу зеленой веточки» - у детей)

* со смещением

- Неполные (надломы и тд, тоже чаще у детей)

Виды смещения отломков:

- По ширине (измеряют в отношении поперечника кости; например «на однц треть поперечника» или в см)

- По длине (в см)

* с расхождением отломков

* с захождением отломков

* с вклиниванием (вколачиванием)

- По оси (уголовое; измеряют в градусах, с указанием в какую сторону открыт угол)

- По периферии (поворот (ротация) одной из костей вокруг своей продольной оси)

Также Линденбратен выделяет внутрисуставные переломы (линия перелома проходит через суставную поверхность)

24. Рентгенологические признаки туберкулезного поражения суставов.

При туберкулезном поражении костного мозга, гранулёма локализуется в эпифизе кости и, при неблагоприятном течении, грануляционная ткань замещает костные балки, определяется один или несколько крупных очагов. В центре может быть губчатый костный секвестр. Края очагов уплотняются, они становятся костными кавернами – это все преартритическая фаза заболевания (туберкулёзный остеомиелит).

Рентгенологически: просветления, крупные деструктивные очаги, возможно секвестры, периостальные наслоения выражены очень слабо.

Постепенно, грануляционная ткань распространяется по синовиальной оболочке и внутрь сустава, функция сустава нарушается, появляется и усиливается боль, медленно прогрессирует мышечная атрофия. Появляется регионарный остеопороз (можно определить остеосцинтиграфией или термографией ещё до явных рентгенологических проявлений). – это артритическая стадия болезни.

Рентгенологически: сужение рентгеновской суставной щели и деструктивные очаги, кот. выглядят как мелкие узоры на месте прикрепления капсулы сустава. Контуры замыкающих поверхностей эпифизов становятся неровными, местами истощаются, местами склерозируются. Из-за нарушения питания, некоторые участки эпифиза омертвевают (некросты) и отделяются(секвестры).

Затихание артрита рентгенологически отображается замещением мелких деструктивных очагов костной тканью, уплотнением и отграничением крупных очагов. Рентген.суставная щель остаётся суженной, но контуры замыкающих пластинок восстанавливаются. Наступает стабилизация измененных тканей: остеопороз остаётся, но в костях утолщаются продольно идущие балки (репаративный остеопороз). Это – пострартритическая фаза (метатуберкулезный остеоартроз).

+ пошел второй сустав (либо)

25. Рентгенологические признаки переломов костей.

26. Анатомия трубчатой кости в рентгеновском изображении.

По Линденбратену:

Среди трубчатых костей выделяют длинные: плечевая, кости предплечья, бедренная, кости голени; короткие: ключицы, фаланги, кости пясти и плюсны).

Рентгеновское излучение поглощается главным образом минеральными солями, поэтому на снимках видны преимущественно плотные части кости, т.е. костные балки и трабекулы. Мягкие ткани — надкостница, эндост, костный мозг, сосуды и нервы, хрящ, синовиальная жидкость — в физиологических условиях не дают структурного рентгеновского изображения, равно как окружающие кость фасции и мышцы.

На рентгенограммах трубчатых костей различаются диафизы, метафизы, эпифизы и апофизы. Диафиз - это тело кости. В нем на всем протяжении выделяется костномозговой канал, окруженный компактным костным веществом, которое обусловливает интенсивную однородную тень по краям кости - ее кортикальный слой, который постепенно истончается по направлению к метафизам. Наружный контур кортикального слоя резкий и четкий, в местах прикрепления связок и сухожилий мышц он неровный. Некоторые из этих неровностей (например, бугристость большеберцовой кости) развиваются из самостоятельных ядер окостенения и до момента синостозирования с диафизом отделены от последнего светлой полоской апофизарного росткового хряща. Внутренний контур кортикального слоя значительно ровный, но от него могут отходить отдельные костные балки в сторону костномозгового канала. Участки кости, в которых теряется изображение костномозгового канала, состоят преимущественно из губчатой кости и носят название “метафизы”. У детей они отделены от суставного конца кости - эпифиза - светлой полоской эпиметафизарного росткового хряща. Кортикальный слой по направлению к эпифизу истончается и в области суставной поверхности превращается в тонкую замыкающую пластинку.

Апофиз — это выступ кости вблизи эпифиза, имеющий самостоя- тельное ядро окостенения; он служит местом начала или прикрепления мышц.

Суставной хрящ, связки, мениски, синовиальная капсула и другие мягкотканные структуры на рентгенограммах не дают тени.

Вследствие этого между эпифизами, т.е. между суставной головкой одной кости и суставной впадиной другой кости, определяется светлая полоса, называемая рентгеновской суставной щелью.

27. Рентгеновские признаки переломов позвоночника, их особенности.

С давних пор основным методом выявления травмы позвоночника считали рентгенографию в двух проекциях. Именно с нее целесообразно начинать исследование. Обычные снимки позволяют оценить деформацию позвоночника, обнаружить переломы

В зависимости от механизма травмы возникают различные переломы, но подавляющее большинство их относится к так называемым компрессионным переломам. При них определяется клиновидная деформация тела позвонка, особенно на боковом снимке; верхушка клина обращена кпереди; сплющивается главным образом верхняя часть тела позвонка; изменение топографоанатомических условий выражается в угловом кифозе и подвывихе в межпозвоночных суставах; вокруг поврежденного позвонка на снимках может быть заметна полуовальная тень с дугообразными наружными контурами — изображение паравертебральной гематомы. Следует с особым вниманием проверить очертания позвоночного канала на уровне сломанного позвонка: не произошло ли сужения этого канала. Кроме того, нужно тщательно исследовать контуры дуг и отростков позвонков, чтобы не пропустить их перелом, а также вывих в межпозвоночных суставах, а при огнестрельных ранениях — локализацию инородных тел.

Хотя обычные снимки — надежный инструмент диагностики, все же более полно раскрывает картину повреждения КТ. На томограммах яснее выделяются переломы тел, дуг и отростков и, что важнее всего, состояние стенок позвоночного канала. Отчетливо вырисовываются травматические грыжи межпозвоночных дисков, гематомы в эпидуральном и субарахноидальном пространствах, смещения спинного мозга. Для более точного выявления повреждения спинного мозга КТ проводят в сочетании с введением контрастного вещества в субарахноидальное пространство, т.е. с миелографией.

Горизонтальная сила при аварии!!!!

Дегенеративные: суст. щель, уменьшение. уплотнение костной ткани, т.к. исп. напр. + увеличение соприкосновения

28. Рентгенологические признаки нарушений заживления костей и осложнений переломов (неправильное сращивание, избыточная костная мозоль, ложный сустав).

Физиологическое заживление перелома происходит в несколько стадий. В первые 7-8 дней после перелома расширяется линия перелома (щель) в результате остеолиза поврежденных костных балок концов отломков. В дальнейшем появляется первичная мозоль в виде бесструктурных неплотных образований и «мостиков» (15-20 дней) (см. рис. 7.59). Сформированная костная мозоль (30-40 дней), как правило, избыточна, т. е. выглядит как локальный невыраженный гиперостоз (см. рис. 7.59). В дальнейшем под влиянием функциональной нагрузки происходит перестройка кости, восстанавливаются ее форма и структура.

Обычно для контроля за формированием костной мозоли достаточно обычных рентгенограмм, но в некоторых случаях их дополняют линейными или компьютерными томограммами. Томограммы могут прояснить некоторые детали и помочь определить стадию заживления даже под гипсовой повязкой. Следует обращать внимание на появление признаков возможных осложнений. Рентгенологические признаки нарушения заживления костей:

- замедленное образование костной мозоли (см. рис. 7.7);

- неправильное положение отломков;

- образование ложных суставов (сохранение линии перелома и формирование суставных поверхностей из-за развития кортикальных пластинок на концах отломков);

Рис. 7.59. Рентгенограммы различных стадий заживления переломов: а) срастающийся поперечный перелом V пястной кости с наличием неплотных обызвествлений и «мостиков»; б) сросшийся перелом бедренной кости с образованием костной мозоли

- развитие анкилоза (сращения суставных концов костей) при внутрисуставных переломах (см. рис. 7.60);

- посттравматический остеомиелит.

При выявлении рентгенологических признаков осложнений срастания отломков проводят КТ.

При переломах рядом лежащих костей, которые сопровождаются значительным смещением отломков, нередко костная мозоль спаивает вместе четыре и больше отломков: образуются так называемые пост-травматические синостозы. Чаще всего это бывает при переломах предплечья, голени, ребер, реже — пястных и плюсневых костей. Синостоз может быть причиной ограничения функции, например предплечья, сильных болей и т. д. Клиническая диагностика синостоза не всегда легка; и тут решающее значение имеет рентгенологическое исследование, предоставляющее хирургу все необходимые сведения о форме, размерах, положении костной мозоли, доступах к ней и т. д.

Избыточная костная мозоль (рис. 29) — это чрезмерно разросшаяся пышная костная мозоль в виде неправильного веретена с причудливыми выростами, гребнями и шипами, окружающая отломки. Подобная мозоль встречается чаще всего на метафизарных концах длинных костей, в особенности в области шейки бедра, реже хирургической шейки плечевой кости и в области локтевого сустава. Главное значение для образования пышных мозолей имеет большое число широко раскинутых отломков и отслоение надяоетницы на большом протяжении; важны также большие кровоизлияния и присоединяющаяся при открытых переломах инфекция. Большая нерассасывающаяся костная мозоль вызывает обычно сильную боль и служит механическим препятствием, ограничивающим подвижность в близлежащем суставе.

(https://auno.kz/rentgenodiagnostika-zabolevanij-kostej/360-patologicheskoe-zazhivlenie-perelomov.html)

III. Лучевая диагностика заболеваний легких.

29. Лучевые методы исследования легких (основные).

По Труфанову (во втором почти пусто)

- Рентгенография груди (выполняется при любой патологии; по классике в двух проекциях - прямой и боковой (со стороны поражения), в вертикальном положении, на высоте глубокого вдоха, но возможны и другие варианты)

- Флюорография (используется для массовой профилактической проверки)

- Рентгеноскопия - в реальном времени (сильное облучение пациента, хуже разрешение, отсутствует документальность (нельзя сравнить с предыдущим снимком) => только по строгим показаниям используют)

- Линейная томография (не для поиска, а для поддтвержд)

Дополнительные рентгенологические (они не основные, просто на всякий случай):

- Бронхография

- Ангиопульмонография

- Пневмомедиастинография

- Плеврография

- Фистулография

Дополнительные остальные:

- КТ (очень важный метод)

- МРТ (используется редко)

- УЗИ

- Радионуклидный метод

30. Лучевые методы исследования легких (специальные).

В. Специальные рентгеноконтрастные методики

Бронхография –изображение всего бронхиального дерева при введении в него РКС (масляные, водорастворимые йодсодержащие препаратф). Под местной анестезией. Подозрение на бронхоэктазии, аномалии и пороки развития, рубцовые сужения, опухоли, свищи. - инвазивность +большие диагностические возможности.

Ангиопульмонография - рентгеноконтрастное исследование сосудов малого круга кровообращения. Обычно ее выполняют путем катетеризации бедренной вены по Сельдингеру с последующим проведением катетера через нижнюю полую вену, правое предсердие и правый желудочек в общий ствол легочной артерии, в который вводят водорастворимый йодсодержащий контрастный препарат. На серийно выполняемых снимках последовательно отображаются обе фазы кровотока: артериальная и венозная. Использование этой методики показано для достоверного установления и детальной характеристики поражений сосудов легких: аневризм, сужений, опухолей.

Пневмомедиастинография выполняется с предварительным введением в средостение газа, что позволяет достоверно устанавливать расположение новообразований находящихся в пограничной легочно-медиастинальной зоне.

Фистулография применяется при наружных свищах грудной клетки для установления их вида, направления, протяженности, связи с бронхиальным деревом, определения источника гнойного процесса.

Рентгеновская компьютерная томография. КТ является наиболее информативным методом лучевой диагностики заболеваний органов дыхания. При отсутствии результатов от других методов в сочетании с тревожными синдромами. Наилучшая визуализация внутрилегочных структур в так называемом легочном электронном окне (-700...-800 HU).

Высокоразрешающая КТ исследовании больных с диссеминированными процессами, эмфиземой, бронхоэктазами.

Методика контрастного усиления изображения показана в основном для выявления гнойно-некротических изменений.

Методика КТ-ангиографии является приоритетной в диагностике тромбоэмболии легочной артерии, аномалий и пороков кровеносных сосудов,в решении вопроса о распространении злокачественного опухолевого процесса и др.

Динамическая КТ, серия томограмм +РКС в дифференциальной диагностике округлых патологических образований в легких.

Экспираторная КТ основана на сопоставление изменений на вдохе и выдохе. Главной целью такого исследования является обнаружение обструктивного поражения мелких бронхов.

Полипозиционная КТ это исследование в различном положении пациента (обычно на спине и животе). Его можно использовать для разграничения физиологической гиповентиляции и патологического уплотнения легочной ткани.

Дополнительную информацию о состоянии анатомических структур грудной клетки дают технологии многоплоскостной реформации и трехмерных преобразований.

Магнитно-резонансная томография. По разнице релаксационных характеристик можно дифференцировать тканевые и содержащие жидкость структуры, в том числе сосудистые образования. Эффективность МРТ возрастает в условиях контрастного усиления, позволяющего выявлять злокачественную опухолевую инфильтрацию плевры, грудной стенки, магистральных сосудов.

Ультразвуковой метод. На эхограмме грудной стенки и межреберий отображаются мягкие ткани, ребра, поверхность легкого. Установление объема, локализации и характер жидкости в плевральной полости, диагностика новообразований, диагностика артерий и лимфатических узлов.

Радионуклеидный метод (сцинтиграфия, ОФЭКТ, ПЭТ) – физиологические процессы в легких

31. Методики радиоизотопных исследований легких.

Радионуклидный метод (сцинтиграфия) обладает высокой чувствительностью и надежностью полученной информации, позволяет проводить оценку функциональных изменений, а также получать дополнительную информацию о морфологических особенностях заболевания. Она позволяет оценить состояние вентиляции, перфузии и легочного капиллярного кровотока, причем получить как качественные, так и количественные показатели, характеризующие поступление газов в легкие и их выведение, а также обмен газов между альвеолярным воздухом и кровью в легочных капиллярах.

С целью исследования капиллярного легочного кровотока производят перфузионную сцинтиграфию, вентиляции и бронхиальной проходимости — ингаляционную сцинтиграфию.

Для выполнения перфузионной сцинтиграфии пациенту внутривенно вводят меченные "99mТс частицы аль6умина (микросферы или макроагрегаты). Попадая в кровоток, они уносятся в правое предсердие, правый желудочек и затем в систему легочной артерии, не проникая через капиллярное русло. Практически 100 % микросфер застревает в капиллярах и испускает гамма-кванты, которые регистрируют с помощью гамма-камеры. Исследование не оказывает влияния на самочувствие пациента, поскольку из кровотока выключается лишь незначительная часть капилляров. Через несколько часов после инъекции белковые частицы разрушаются энзимами крови и макрофагами.

С целью оценки перфузионных сцинтиграмм проводят качественный и количественный анализ. При качественном анализе определяют форму и размеры легких в 4 проекциях: передней и задней прямых, правой и левой боковых. Распределение РФП но легочным полям должно быть равномерным. При количественном анализе оба легочных поля на экране дисплея делят на три равные части: верхнюю, среднюю и нижнюю. Суммарное накопление РФП в обоих легких принимают за 100 %. На компьютере рассчитывают относительную радиоактивность, т.е. накопление РФП в каждом отделе легочного поля, отдельно левого и правого. В норме соответственно правому легочному полю регистрируется более высокое накопление — на 5—10 %, причем концентрация РФП по полю увеличивается сверху вниз. Нарушения капиллярного кровотока сопровождаются изменением указанных выше соотношений в накоплении РФП по полям и отделам легких.

Ингаляционную сцинтиграфию проводят с использованием инертных газов — 133Хе или 81mКг. В закрытую систему спирографа вводят воздушноксеноновую смесь. Используют загубник и носовой зажим. Проводят его качественную и количественную обработку так же, как перфузионного. Участки нарушения вентиляции легких соответствуют местам сниженного накопления РФП. Это наблюдается при обструктивных поражениях легких: бронхите, бронхиальной астме, локальном пневмосклерозе, раке бронха и др. Для ингаляционной сцинтиграфии применяют также аэрозоли 99тТс. Строят кривую активность — время. На первом этапе исследования определяют состояние бронхиальной проходимости и вентиляции, при этом можно установить уровень и степень обструкции. На втором этапе, когда РФП диффундирует в кровяное русло через альвеолярно-капиллярную мембрану, оценивают интенсивность капиллярного кровотока и состояние мембраны. Измерение региональной легочной перфузии и вентиляции можно выполнить и путем внутривенного введения радиоактивного ксенона, растворенного в изотоническом растворе натрия хлорида, с последующей регистрацией очищения легких от ксенона на гамма-камере.

32. Показания к проведению компьютерной томографии легких.

1) Травма груди:

- диагностика повреждений легких и органов средостения;

- выявление жидкости, воздуха или крови в плевральной полости (пневмо- и гемоторакс).

2) Опухоли легких и средостения:

- диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей;

- определение стадии злокачественных опухолей;

- оценка состояния регионарных лимфатических узлов;

- дифференциальная диагностика метастатического поражения лимфатических узлов и воспалительных процессов.

3) Туберкулез:

- диагностика различных форм туберкулеза;

- оценка состояния внутригрудных лимфатических узлов;

- дифференциальная диагностика с другими заболеваниями;

- оценка эффективности лечения.

4) Пневмонии:

- диагностика осложненных и атипичных форм пневмоний;

- контроль эффективности проводимого лечения.

5) Заболевания плевры:

- диагностика опухолей;

- диагностика плевритов и эмпиемы плевры.

6) Диагностика патологических изменений в легких и средостении при несоответствии изменений на рентгенограммах и клинических признаков заболевания (кровохарканье, быстро прогрессирующая одышка, хронический кашель с большим количеством гнойной мокроты, атипичные клетки или микобактерии туберкулеза в мокроте).

7) Оценка эффективности консервативного, оперативного и комбинированного лечения опухолевых и не опухолевых заболеваний.

33. Метод флюорографии, его преимущества и недостатки.

Флюорография — метод рентгенологического исследования, заключающийся в фотографировании изображения с флюоресцентного рентгеновского экрана (что применяется чаще), экрана электронно-оптического преобразователя или систем, предназначенных для последующей оцифровки изображений, на фотопленку небольшого формата — обычно 110x110 мм, 100*100 мм.

Принцип метода: при наиболее распространенном способе флюорографии уменьшенные рентгеновские снимки получают на специальном рентгеновском аппарате — флюорографе. В этом аппарате имеются флюоресцентный экран и механизм автоматического перемещения рулонной пленки. Фотографирование изображения осуществляется с помощью фотокамеры на рулонную ленту с получением кадров указанных выше размеров. При другом способе флюорографии фотосъемку производят на пленку того же формата, но с экрана УРИ (усилителя рентгеновского изображения), (такой метод регистрации изображения иногда называют УРИ-флюорографией). Методика особенно показана при исследовании пищевода, желудка и кишечника, так как обеспечивает быстрый переход от просвечивания к выполнению рентгеновских снимков, причем большими сериями. Шагом вперед явилась разработка цифровой флюорографии. В цифровом флюорографе в отличие от экранно-пленочной техники (с УРИ или без него) энергия рентгеновских фотонов, прошедших через объект исследования (тело человека), воспринимается одной из систем для оцифровки изображения (как в цифровой рентгенографии). Затем с помощью лазерного принтера получают изображение на обычной писчей бумаге. Преимущества цифровой флюорографии очевидны: низкая стоимость получения фотокадра, пониженная — в 20 раз — лучевая нагрузка на пациента, в связи с чем такую флюорографию часто называют низкодозовой.

Преимущества метода : важнейшим качеством флюорографии, проистекающим из низкой стоимости рентгенограмм малого формата, является быстрота выполнения (на выполнение флюорограммы тратится примерно в 3 раза меньше времени, чем на выполнение рентгенограммы), что обусловило возможность проводить с ее помощью массовые проверочные (профилактические) исследования для выявления скрыто протекающих заболеваний легких. Это и определило место флюорографии в рентгенодиагностике, а если брать шире — то и во всей медицине. Флюорографические аппараты компактны, их можно монтировать в кузове автомобиля. Это делает возможным проведение массовых обследований в тех местностях, где рентгенодиагностическая аппаратура отсутствует.

Недостатки метода: к недостаткам флюорографии как массового проверочного исследования следует отнести и определенную лучевую нагрузку на популяцию страны в целом (не путать с радиобиологическим воздействием на отдельного индивидуума: оно невелико и никакой опасности для здоровья обследуемого не представляет!), а также громоздкость и достаточно высокую стоимость флюорографических исследований в масштабах страны в целом.

И все же, несмотря на ряд присущих флюорографии недостатков, в настоящее время в нашей стране она является основным методом раннего распознавания туберкулеза (а также рака) легких. В соответствии с существующими положениями и регламентациями флюорографию проводят не поголовно, как было раньше, а дифференцированно, у ограниченной группы лиц из группы высокого риска развития легочных заболеваний и с учетом местных условий, в первую очередь эпидемиологической обстановки по туберкулезу, но обязательно у лиц, достигших 15-летнего возраста. У всех лиц, относимых к так называемой декретированной группе (работники лечебных учреждений, детских дошкольных учреждений и школ, общепита и др.), флюорографию проводят обязательно не реже одного раза в год.

34. Сегментарное строение легких в рентген-изображении.

Бронхолегочный сегмент- это участок легкого, вентилируемый отдельным (сегментарным) бронхом и получающий питание от отдельной ветви легочной артерии. Согласно принятой номенклатуре, в легком выделяют 10 сегментов (в левом легком медиальный базальный сегмент часто отсутствует).

Артериальная ветвь и бронх находятся в центральной части сегмента. Выведение крови из него осуществляется с помощью вен, проходящих в перегородках между сегментами, расположенными рядом.

Сегменты не имеют оболочек, поэтому границы между ними в норме неразличимы. Они начинают дифференцироваться лишь при уплотнении легочной ткани. Каждый сегмент проецируется на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях в определенном месте, что позволяет рентгенологически безошибочно устанавливать сегментарную локализацию патологического процесса.

Границы нормальных долек на снимках не дифференцируются, но их изображение появляется на рентгенограммах и особенно на компьютерных томограммах при венозном полнокровии легких и уплотнении интерстициальной ткани легкого.

35. Диф.диагностика при синдроме изменения легочного рисунка.

Синдром изменения легочного рисунка - все отклонения от рентгеновской картины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обеднением или деформацией.

· Усиление легочного рисунка - увеличение числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это происходит вследствие либо полнокровия легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца, либо избыточного развития соединительной ткани.

· Обеднение легочного рисунка, напротив, проявляется уменьшением числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это наблюдается при гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии; вздутии легочной ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе.

· Деформация - это изменение нормального хода, формы и неровность контуров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливающее его сетчатый, тяжистый вид. Подобная картина часто наблюдается при хроническом бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах.

36. Диф.диагностика при синдроме обширного просветления легочного поля.

(Линденбратен) Повышение прозрачности легочного поля или его части может быть обусловлено либо наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), либо уменьшением количества мягких тканей и соответственно увеличением количества воздуха в легком или его части. Такое состояние может быть следствием вздутия легочной ткани (эмфизема) или сниженного притока в легкое (малокровие легкого), что наблюдается главным образом при некоторых врожденных пороках сердца.

В случае возникновения пневмоторакса на фоне просветления нет легочного рисунка и виден край спавшегося легкого.

При малокровии легочный рисунок обеднен, заметны лишь тонкие сосудистые веточки. Эмфизема характеризуется усилением легочного рисунка за счет расширения ветвей легочной артерии.

Двустороннее диффузное повышение прозрачности легочных полей наблюдается при эмфиземе легких. В случае выраженной эмфиземы наблюдается характерная картина. Легочные поля увеличены, диафрагма уплощена и расположена низко. Подвижность диафрагмы уменьшена. Прозрачность легочных полей при вдохе и выдохе меняется мало. Крупные ветви легочной артерии (долевые, сегментарные артерии) расширены, но затем вдруг калибр их уменьшается («скачок калибра»), отчего корни легких кажутся как бы обрубленными. Грудина выстоит кпереди, а позадигрудинное пространство увеличено. Сердце небольших размеров, что связано с уменьшением притока крови в него. Вследствие легочной гипертензии сокращения правого желудочка усилены.

Характерная картина повышения прозрачности части легочного поля наблюдается при пневмотораксе

Прободной (спонтанный) пневмоторакс. Он возникает в результате нарушения целости висцерального листка плевры, когда воздух из легкого внезапно начинает поступать в плевральную полость. Причиной перфорации плевры может послужить разрыв стенки каверны, абсцесса, кисты, эмфизематозного пузыря и τ д По рентгенограммам необходимо оценить состояние легкого и установить локализацию патологического очага. Если при анализе обычных снимков это сделать не удается, то выполняют томографию или компьютерную томографию.

37. Диф.диагностика при синдроме ограниченного затемнения легких.

Синдром ограниченного затемнения лёгочного поля. Встречается чаще, т.к. редко когда пат. процесс поражает всё легкое, обычно - долю, часть доли, сегмент, субсегмент (и обнаруживают затемнение по положению, величине и форме совпадающее с измененным участком)

Причины(в рассмотрении поражения верхней доли правого лёгкого):

а) инфильтрация лёгочной ткани (накопление любого экссудата в альвеолах):

- затемнение по размерам соответствует доле

- затемнение имеет чёткую прямую или выпуклую нижнюю границу, отделяющую её от средней доли

- на фоне затемнения могут быть видны просветы бронхов

- положение средостения не изменено

б) ателектаз

- доля уменьшена

- нижняя граница втянута

- тень однородна

- средостение слегка смещено в сторону затемнения

* проходимость бронхов НЕ сохранена

в) склероз лёгочной ткани

- доля уменьшена

- затемнение неоднородно: на его фоне видны просветления, соответствующие вздутым участкам сохранившейся лёгочной ткани или полостям

- средостение смещено в сторону затемнения

* проходимость бронхов сохранена

г) опухолевое разрастание

- отграниченная тень с неровными контурами

- в тени не прослеживаются просветы бронхов

- мб видны увеличенные лимфатические узлы в корне лёгкого

д) крупный инфаркт лёгкого

- треугольная тень, основание которого примыкает к грудной стенке или междолевой границе

е) диафрагмальная грыжа(выход органов брюшной полости в грудную полость через дефект в диафрагме)

- затемнение неоднородно, есть просветления, обусловленные скопление газа (в этом случае пьём барий и понимаем в чём дело)

38. Диф.диагностика при синдроме тотального затемнения легких.

Большинство заболеваний легких сопровождается уплотнением легочной ткани, т.е. снижением или отсутствием ее воздушности. Уплотненная ткань сильнее поглощает рентгеновское излучение. На фоне светлого легочного поля появляется тень или, как принято говорить, затемнение. Положение, величина и форма затемнения зависят, естественно, от объема поражения.

Если патологический процесс захватил все легкое, то на рентгенограмме в той или иной степени затемнено все легочное поле. Этот синдром обозначают термином «обширное затемнение легочного поля». Затемнение всего легочного поля чаще всего вызывается закупоркой главного бронха и ателектазом соответствующего легкого.

Рентген-признаки:

1. Ателектаз

ü однородная тень легкого (т.к. его ткань безвоздушна)

ü органы средостения смещены в сторону затемнения (т.к. спавшееся легкое уменьшено)

*Схожая картина может быть получена после удаления легкого (пневмонэктомии), но такой вариант ясен из анамнеза.

2. Фиброторакс с циррозом легкого

ü органы средостения смещены в сторону обширного затемнения

ü затемнение никогда не бывает однородным: на его фоне различимы участки сохранившейся легочной ткани, вздутые дольки, иногда полости, грубые фиброзные тяжи и т.д.

3. Воспалительная инфильтрация, распространившаяся на все легкое (при пневмонии, очень редко)

ü органы средостения остаются на месте

ü на фоне затемнения можно уловить просветы бронхов, заполненных воздухом

4. Большой выпот (жидкость, скопившаяся в плевральной полости)

ü обширное и однородное затемнение, как при ателектазе

ü органы средостения при этом смещены в противоположную сторону.

39. Диф.диагностика при синдроме округлой тени в легких.

Синдром круглой тени – ограниченное затемнение лёгочного поля, при котором тень патологического образования на всех проекциях имеет форму круга или овала диаметром не более 1см. Субстратом могут быть эозинофильный инфильтрат, туберкулёзный инфильтрат или туберкулема, округлый участок пневмоническоц инфильтрации, инфаркт лёгкого, закрытая киста и многое другое. Дифференциальная диагностика усложнена – важную роль играет анамнез и клиническая картина. Практически приходится различать главным образом закрытые кисты, туберкулемы и опухоли.

Закрытая киста определяется как круглая или овоидная тень, резко отграниченные от окружающей лёгочной ткани. Четкие дугообразные контуры. Тень однородна; но возможно отложение извести в стенке или фиброзной капсуле кисты при эхинококке(облегчает диагностику). При КТ киста выдает себя по данным денситометрии, тк ее содержимое – жидкость.

Дифференцировать туберкулему, доброкачественную опухоль и раковый узел(рентгенологически выглядят как круглые тени с не очень четкими краями) легко, если есть рентгенограммы, выполненные ранее, и можно проследить за темпом роста новообразования. Если нет – возможно понадобится биопсия. Однако есть более менее надёжные методы рентгенологической диф.диагностики:

- Доброкачественная опухоль – чаще всего, гамартома, распознаётся по известковым или костным включениям в глубине узла

- Признаками туберкулемы могут быть туберкулёзные очаги вокруг или в других отделах легких, а так же щелевидная полость там, где в туберкулему входит дренирующий бронх

- Признаки первичного рака – полоски лимфангита, расходящиеся от узла к периферии и к корню, увеличение лимфоузлов в корне. В принципе Линденбратен рекомендует делать вот так:

40. Диф.диагностика при синдроме кольцевидной тени в легких.

Кольцевидная тень в легочном поле (см рис) - рентгенологическое отображение полости, содержащий газ или газ и жидкость. Обязательным требованием для выделения такого синдрома служит замкнутость кольца на рентгено граммах в разных проекциях. Дело в том, что на снимке в какой либо одной проекции пересекающиеся тени сосудов могут напоминать кольцо. Иногда кольцевидные фигуры на снимке в одной проекции могут быть образованы костными мостиками между ребрами. Лучше всего проверять с помощью КТ.

На рисунке представлены образования, дающие на рентгенограмме синдром кольцевидной тени.

Нужно проводить диф. диагностику на основе клинической картины и анализов

· Одиночная врожденная киста: тонкая кольцевидная тень на фоне неизмененной легочной ткани

· Множественные врожденные кисты: наслаиваясь друг на друга дают характерную картину «мыльных пузырей»

· Абсцесс с газом и жидкостью: виден уровень жидкости, стенки абсцесса толстые, вокруг инфильтрационное воспление (нечеткое расплывчатое затенение)

· Свежая туберкулезная каверна: вокруг разбросаны туберкулезные очаги или пояс уплотненной легочной ткани, контур сначала неровный, затем становится гладким (размеры каверны от нескольких мм до нескольких см)

· Периферический рак легкого тоже может давать синдром кольцевидной тени: из-за распада некротизированных тканей - одна или несколько полостей с фестончатыми краями, по мере отторжения отмерших тканей полость может стать округлой с ромвными очертаниями, но всегда хотя бы в ограниченном участке остается бугристая масса на стенке полости, наружные контуры полости неровные, резко отграниченные от окружающей ткани

41. Диф.диагностика при синдроме очаговой диссеминации легких.

Легочная диффузная диссеминация — это множественные распространенные очаговые затемнения и/или увеличение объема интерстициальной ткани легкого. Легочную диссеминацию могут вызывать более 150 заболеваний различного генеза, которые объединяет прежде всего рентгенологическая картина диффузного поражения обоих легких и сходные пути формирования патологического процесса, начиная с альтернативно-продуктивной реакции альвеолярных перегородок (альвеолит, образование гранулем), васкулита или интерстициального отека и кончая продуктивно-склеротическими изменениями в строме легких. В зависимости от размеров очагов различают 4 типа диссеминации:

В зависимости от преобладания очаговых или интерстициальных изменений в легких различают:

· Очаговые (узелковые, нодулярные) диссеминированные поражения легких с преобладанием на рентгенограммах теней множественных очагов (узелков) в обоих легких.

· Сетчатый (ретикулярный) тип диффузного поражения легких, который преимущественно выражается сетчатостью (ячеистостью) легочного рисунка.

· Смешанный (сетчато-очаговый, или ретикуло-нодулярный) тип диффузного поражения легких, для которых характерно появление на рентгенограммах сочетание сетчатой перестройки интерстициальной ткани и множественных очаговых теней в легких.

· Сотовое легкое («end-stage lung») с полной дезорганизацией легочной структуры, когда легочная ткань пронизана грубыми фиброзными тяжами, имеются участки уплотнения, плевральные наложения, спайки, множественные дольковые вздутия и мелкие полости.

Важнейшие заболевания, вызывающие диффузную диссеминацию очагов в легких (по Л.Д. Линденбратену в модификации)

В табл. 1, заимствованной из монографии Л. Д. Линденбратена и Л. Б. Наумова, представлены важнейшие заболевания, вызывающие диффузную диссеминацию легких. Как видно из таблицы, наиболее частыми причинами легочных диффузных диссеминаций являются:

Разграничению этих заболеваний помогает как сопоставление рентгенологических и клинических данных, так и детальный анализ дополнительных симптомов. Так, интерпретация рентгенологической картины диссеминированных диффузных поражений легких существенно облегчается при установленном клиническом диагнозе основного заболевания: злокачественной опухоли различной локализации, туберкулеза, пороков сердца, ИБС или других заболеваний сердца с признаками левожелудочковой сердечной недостаточности, болезней соединительной ткани, вирусных инфекций (грипп, коклюш, корь) и т. п. В этих случаях генез диффузного поражения легких обычно не вызывает сомнений. В то же время во многих случаях для установления правильного диагноза требуется детальный анализ всей рентгенологической картины в сопоставлении с клиническими проявлениями болезни и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования.

· Для острого милиарного туберкулеза характерно густое и равномерное обсеменение обоих легочных полей однотипными и четко очерченными мелкими очагами (рис. 30). Эта типичная рентгенологическая картина острого милиарного туберкулеза легких выявляется на рентгенограммах не ранее, чем через 8–20 дней от острого начала болезни. В острейшей стадии заболевания можно наблюдать лишь равномерное слабое понижение прозрачности легочных полей и незначительное усиление легочного рисунка. Рис. 30. Рентгенограмма легких при остром миллиарном туберкулезе (наблюдение Г. Р. Рубинштейна)

· При остром и подостром гематогенно-диссеминированном туберкулезе также наиболее характерно очаговое диссеминированное поражение легких (31). При хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе очаги имеют различную величину и плотность и больше располагаются в верхних отделах легких.

Рис. 31. Рентгенограмма легких при остром гематогенно-диссеминированном туберкулезе

· Острые пневмонии отличаются неравномерным распределением очагов с нерезкими размытыми контурами, расположенных преимущественно в средних и нижних отделах легких. Эта рентгенологическая картина часто сопровождается инфильтрацией корней легких (рис. 32).

Рис. 32. Диффузная диссеминация легких при острой мелкоочаговой двусторонней пневмонии (наблюдение Л. С. Розенштрауха с соавт.)

· При пневмокониозах, развивающихся обычно у работников «пылевых профессий», характерен преобладающий диффузный сетчатый фиброз, а также множественные диссеминированные очаги. Корни легких увеличены и фиброзно уплотнены (рис. 33).

· При саркоидозе в типичных случаях выявляются значительное увеличение корней легких и крупные резко очерченные лимфатические узлы без перифокальной реакции вокруг них.

· Метастатическое диффузное поражение легких (карциноматоз) характеризуется появлением в легочных полях однотипных множественных плотных очагов, не имеющих тенденции к распаду с образованием полостей (рис. 2.79). Нередко при ретроградном распространении метастатического процесса, когда метастазы первично поражают лимфатические узлы в корнях легких, а оттуда «продвигаются» против тока лимфы в легочную ткань, в корнях легких обнаруживаются пакеты лимфатических узлов, от которых радиарно отходят линейные тени по ходу бронхов и сосудов, образующие сетчатый рисунок. При так называемом ортоградном распространении метастазов из первичных мелких метастазов, расположенных под плеврой, по лимфатическим щелям к корню легкого, раковое поражение лимфатических узлов корня легкого наблюдается только на поздних стадиях метастазирования.

Рис. 34. Рентгенограмма легких при массивном метастатическом поражении легких у больного с раком желудка (наблюдение Л. С. Рубинштейна).

Определяется грубое густое обсеменение обоих легких множественными средними и крупными очагами. В корнях легких увеличенные лимфатические узлы.

42. Рентгенологические симптомы патологии корня легкого.

Корень легкого – это комплекс анатомических структур, проходящих через ворота легкого и соединяющих легкое с органами средостения (состоит из главного бронха, легочной артерии, легочных вен, нервных сплетений, лимф сосудов и узлов, окруженными соед тк и покрытыми плеврой).

В медиальных отделах легочных полей, между передними концами 2 и 4 ребер, вырисовывается тень корней легких. Главным признаком нормального корня легкого является неоднородность его изображения: можно различить тени отдельных крупных артерий и бронхов. Корень левого легкого выше правого, его нижняя часть скрывается за тенью сердца.

Синдром изменения корней легких проявляется изменением их величины и формы, ухудшением структурности изображения, неровностью и нечеткостью контуров. Для установления характера патологического процесса наряду с особенностями скиалогической картины нужно учитывать, являются ли эти изменения одно- или двусторонними. Изменение корней легких при различных заболеваниях показано в таблице:

P.S. Нередко сочетается с изменениями легочного рисунка (он образован, в первую очередь, артериями, исходящими из корня), многие пат процессы затрагивают и корень легкого, и паренхиму. Из вариантов изменения легочного рисунка самые главные – его усиление и деформация. Усиление – увел числа элементов на единицу площади (застойное полнокровие легких, в корнях видны расширенные сосуды). Деформация – изменение нормального положения элементов рисунка и их формы (меняется направление тени сосудов, мб неровные очертания, расширение к периферии вследствие инфильтрации и фиброза периваскулярной ткани – чаще всего результат перенесенного воспалительного процесса).

43. Фазы нарушения бронхиальной проходимости в рентген-изображении, примеры заболеваний.

Выделяют три степени нарушения бронхиальной проходимости:

Первая степень: частичная сквозная закупорка: воздух при вдохе поступает через суженный бронх в дистальные участки легкого, а при выдохе, несмотря на уменьшение просвета бронха, выходит наружу. Вследствие снижения циркуляции воздуха соответствующая часть легкого находится в состоянии гиповентиляции.

Патогенез нарушении бронхиальной проходимости, их морфологические и функциональные признаки удобнее всего рассматривать на примере стеноза главного бронха.
При бронхостенозе I степени на вдохе воздух проникает через место сужения, но скорость воздушного потока замедляется. За единицу времени по стенозированному бронху пройдет меньшее количество воздуха, чем по здоровым бронхам. В результате воздухонаполнение легкого на стороне стенозированного бронха будет меньше, чем на противоположной стороне. Это приводит к меньшей прозрачности легкого по сравнению со здоровым. Такое снижение прозрачности всего легкого или его участка, вентилируемого стенозированным бронхом, называют гиповентиляцией легкого.
В рентгенологическом изображении гиповентиляция выглядит как диффузное умеренное снижение прозрачности всего легкого или его участка (в зависимости от того, какой бронх стенозирован). При небольшом сужении просвета бронха гиповентиляция выявляется главным образом на снимках, сделанных в начальной фазе вдоха, так как к концу вдоха разница в прозрачности легочных полей выравнивается. При более значительном сужении бронха понижение прозрачности легкого или его части видно на всех снимках, сделанных в фазе вдоха. Кроме того, ввиду уменьшения объема пораженной часты легкого, снижения внутрилегочного давления, развития в легочной ткани дольковых и пластинчатых ателектазов (а при ряде патологических процессов явлений венозного и лимфатического застоя) на фоне пораженной части легкого обнаруживается усиленный легочный рисунок, полосковидные и очаговые тени.
Органы средостения оттесняются в сторону меньшего внутригрудного давления, т. е. в сторону здорового легкого. Щелчкообразное смещение органов средостения в сторону поражения на высоте вдоха часто называют симптомом Гольцкпехта—Якобсона.
Нарушение бронхиальной проходимости I степени можно выявить также с помощью «нюхательной пробы». При быстром вдохе через нос возникают уже описанные изменения внутригрудного давления и органы средостения быстро смещаются в сторону бронхостеноза.
Значительный перепад внутригрудного давления достигается при покашливании. Кашель можно уподобить форсированному выдоху. При кашле воздух быстро покидает легкое через нормальный бронх и задерживается в легком на стороне бронхостеноза. В результате на высоте кашлевого толчка средостение щелчкообразно смещается в сторону меньшего давления, т. е. в здоровую сторону.
Вторая степень бронхостеноза связана с вентильной, или клапанной, закупоркой бронхов. При вдохе бронх расширяется и воздух проникает через стенозированный участок в дистальные отделы легкого, но на выдохе просвет бронха исчезает и воздух уже не выходит наружу, а остается в той части легкого, которая вентилируется пораженным бронхом. В результате возникает механизм насоса, нагнетающего воздух в одном направлении, пока в соответствующей части легкого не создается высокого давления и не развивается вентильное вздутие, или обтурационная эмфизема.

Бронхостеноз II степени приводит к резкому увеличению легкого на стороне клапанной закупорки бронха. Соответственно повышается прозрачность вздутого легкого, а органы средостения оттесняются в здоровую сторону. На стороне вздутого легкого расширяются межреберья, ребра располагаются более горизонтально, чем в норме, а диафрагма опускается. Прозрачность вздутого легкого в разные фазы дыхания не изменяется. При значительном смещении органов средостения наблюдается снижение прозрачности здорового легкого вследствие его сдавления. Это сопровождается повышенным кровенаполнением здорового легкого наряду с некоторым уменьшением его объема. На стороне вздутого легкого легочный рисунок обеднен, разрежен. При вентильном стенозе мелкой бронхиальной ветви возникает вздутие вентилируемого этим бронхом небольшого участка легкого. При этом может образоваться тонкостенная воздушная полость с ровными и четкими контурами, которую принято называть буллой, или эмфизематозным пузырем. Учитывая патогенез этого состояния, следует говорить не об эмфиземе, а о клапанном вздутии участка легкого. Если проходимость бронха восстанавливается, вздутие исчезает. При вентильной закупорке бронхиол часто происходит вздутие долек (бронхиолярная эмфизема), проявляющееся розеткоподобным просветлением небольшого участка легкого с ровными дугообразными полициклическими очертаниями.
Третья степень бронхостеноза — это полная закупорка бронха. Закупорка наступает тогда, когда даже на вдохе воздух не проникает дистальнее места стеноза. Воздух, находившийся в легочной ткани, постепенно рассасывается. Наступает полная безвоздушность участка легкого, вентилируемого стенозированным бронхом (ателектаз).

При полной обтурационной или компрессионной закупорке бронха наступает безвоздушность легкого и его спадение. Спавшееся легкое уменьшается, внутригрудное давление падает, окружающие органы и ткани присасываются в сторону ателектаза.

Для ателектаза типичны два основных рентгенологических признака: уменьшение пораженного легкого (или его части) и однородное затемнение на рентгенограмме. На фоне этого затемнения не виден легочный рисунок и не прослеживаются просветы бронхов, поскольку последние не содержат воздуха. Лишь в тех в общем не частых случаях, когда в зоне ателектаза происходит некроз и распад и образуются полости, содержащие газ, они могут обусловить просветления в тени спавшегося легкого.
При долевом или сегментарном ателектазе смежные доли или сегменты легкого компенсаторно вздуваются. Соответственно им возникает раздвигание и обеднение легочного рисунка. Органы средостения подтягиваются в сторону ателектаза. В свежих случаях ателектаза доли или всего легкого наблюдаются функциональные признаки нарушения бронхиальной проходимости — смещение органов средостения при вдохе в больную сторону, а при выдохе и в момент кашлевого толчка — в здоровую. Однако если в зоне ателектаза возникает избыточное развитие соединительной ткани (ателектатический пневмосклероз, или фиброателектаз), то смещение органов средостения делается стойким и при дыхании положение этих органов уже не меняется.

44. Классификация пневмоний, их рентгенологические признаки.

Пневмонии бывают:

очаговая – воспаление одного или нескольких участков;

сегментарная – поражен один или несколько сегментов легкого;

долевая – воспаление одной или нескольких долей легкого;

сливная или множественная – несколько очагов сливается в один;

тотальная – поражен весь орган;

Тотальная пневмония, характеризуется внутрилегочным и внелегочным затенением, а также поражением участка больше одной доли. На рентгенограмме мы видим синдром тотального или субтотального затенения.

Очаговая пневмония на рентгенограмме.

На снимке видны тени небольшого размера (1-1,5см) низкой или средней интенсивности, неоднородной структуры, без четких границ. Участков поражения может быть много или один. Если очагов несколько, то большая часть располагается внизу, остальные – вверху. Они могут сливаться и создавать один большой фокус. Воспаление развивается чаще всего в двусторонней форме. Корни легких расширены за счет наполнения жидким экссудатом. После окончания лечения на протяжении нескольких недель на снимке может сохраняться деформация легочного рисунка. Синдром очагового затенения. Среднеочаговые тени.

Сегментарная пневмония выглядит примерно так же как и долевая. Синдром ограниченного затенения.

Долевая пневмония на рентгенограмме. Наблюдается инфильтрация целой доли легкого, утолщение стенки плевры, изменение легочного рисунка, застой жидкости в плевральной полости, расширение легочных корней. Интенсивность тени может усиливаться с течением болезни. После разрешения болезни усиление легочного рисунка и расширение корней сохраняется некоторое время. Синдрома ограниченного затенения.

Интерстициальная пневмония. Перибронхиальное уплотнение, увеличение бронхососудистого пучка, утолщение легочных корней формирует интенсивный рисунок «ветки дерева» — специфический признак плевропневмонии. Синдром диссеминации.

45. Рентгенологические признаки периферического рака легких.

По Труфанову:

Рак легкого периферический

Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с неровными, полициклическими, местами нечеткими, лучистыми контурами

КТ с контрастным усилением: значительное (в 1,5-2 раза) повышение плотности патологического участка в легких.

Сцинтиграфия с туморотропными РФП и ПЭТ с ФДГ: избирательная аккумуляция радионуклида в опухолевом узле

Все же иногда можно с большой долей вероятности предполагать морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого - периферический рак

Ограниченные диссеминации - это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отображаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспирационные пневмонии

По Линденбратену:

В особый синдром круглой тени в легочном поле выделяют ограниченные затемнения легочного поля, при которых тень патологического образования на снимках во всех проекциях имеет форму круга, полукруга или овала диаметром более I см. Такую тень обусловливает фокус поражения шаровидной или овоидной формы. Субстратом могут быть эозинофильный инфильтрат, туберкулезный инфильтрат или туберкулема, округлый участок пневмонической инфильтрации, инфаркт легкого, закрытая киста (бронхиальная, ретенционная, эхинококковая, альвеококковая), аневризма, доброкачественная опухоль, злокачественная опухоль (первичная или метастатическая) и др.

О первичном раке легкого свидетельствуют быстрый рост, появление узких полосок лимфангита к периферии от узла и в направлении корня легкого, увеличение лимфатических узлов в корне.

Об опухолевом разрастании свидетельствует более или менее отграниченная тень с неровными контурами. В ней не прослеживаются просветы бронхов, могут быть видны увеличенные лимфатические узлы в корне легкого.

Периферический рак легкого отнюдь не редко дает симптом полости. В результате распада некротизированной опухолевой ткани в нем возникает одна или несколько полостей с фестончатыми краями. По мере отторжения некротических масс полость может стать округлой с ровными очертаниями, но всегда хотя бы на ограниченном участке остается бугристая масса на стенке полости. Наружные контуры полости неровные и сравнительно резко отграничены от окружающей легочной ткани.

46. Рентгенологические признаки центрального рака легких.

(Линденбратен)

Центральный рак исходит из эпителия сегментарного, долевого или главного бронха. В ранней фазе изображение опухоли трудно заметить из-за ее малой величины и большого числа теней в корне легкого, поэтому при небольших кровохарканьях неясной природы или необъяснимом кашле, сохраняющемся более 3 нед, показано бронхологическое исследование. Затем при преимущественно эндобронхиальном росте опухоли появляются симптомы нарушения вентиляции и кровотока в сегменте или доле, связанной с бронхом, просвет которого сужен опухолью. В этих случаях проводят томографию или КТ. Малейшее сужение бронха, неровность его контуров, дополнительная тень в просвете подтверждают предположение об опухолевом процессе.

При преимущественно экзобронхиальном росте опухоли и местном утолщении стенки бронха тень на томограммах появляется сравнительно рано, а затем, когда размер ее превысит 1 — 1,5 см, становится заметной и на рентгенограммах. Схожие признаки наблюдаются и при перибронхиальном узловатом раке. Наоборот, при разветвленном перибронхиальном раке изображение узла опухоли отсутствует. В прикорневой зоне определяется участок усиленного рисунка, составленный из извилистых полосок, радиарно расходящихся в легочное поле и сопровождающих сосудисто-бронхиальные разветвления. Тень корня плохо дифференцирована. На томограммах можно заметить сужение просвета долевого или сегментарного бронха и отходящих от него ветвей. При сцинтиграфии выявляют отчетливое нарушение кровотока в легочном поле. В конце концов при всех вариантах роста центрального рака возникает ателектаз сегмента, доли или всего легкого.

(Труфанов)

Рентгенография, линейная томография, КТ:одностороннее расширение корня легкого из-за объемного патологического образования и увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов; сужение вплоть до полной обтурации просвета крупного бронха; признаки нарушения его проходимости в виде гиповентиляции или ателектаза соответствующих сегментов легкого, с уменьшением их объема и потерей воздушности; компенсаторное увеличение объема и повышение воздушности непораженных отделов легких; смещение средостения в сторону поражения; подъем диафрагмы на стороне поражения

47. Рентгенологические признаки доброкачественных образований легких.

Опухоли легких составляют большую группу новообразований, характеризующихся избыточным патологическим разрастанием тканей легкого, бронхов и плевры и состоящих из качественно измененных клеток с нарушениями процессов дифференцировки. В зависимости от степени дифференцировки клеток различают доброкачественные и злокачественные опухоли легких. Также встречаются метастатические опухоли легких (отсевы опухолей, первично возникающих в других органах), которые по своему типу всегда являются злокачественными.

Группа доброкачественных опухолей легких включает большое число новообразований, различных по происхождению, гистологическому строению, локализации и особенностям клинического проявления. Доброкачественные опухоли легких составляют 7-10% от общего числа новообразований данной локализации, развиваясь с одинаковой частотой у женщин и мужчин. Доброкачественные опухоли легких обычно регистрируются у молодых пациентов в возрасте до 35 лет.

Доброкачественные опухоли легких развиваются из высокодифференцированных клеток, схожих по строению и функциям со здоровыми клетками. Доброкачественные опухоли легких отличаются относительно медленным ростом, не инфильтрируют и не разрушают ткани, не метастазируют. Ткани, расположенные вокруг опухоли, атрофируются и образуют соединительнотканную капсулу (псевдокапсулу), окружающую новообразование. Ряд доброкачественных опухолей легкого имеет склонность к малигнизации.

По локализации различают центральные, периферические и смешанные доброкачественные опухоли легких. Опухоли с центральным ростом исходят из крупных (сегментарных, долевых, главных) бронхов. Их рост по отношению к просвету бронха может быть эндобронхиальным (экзофитным, внутрь бронха) и перибронхиальным (в окружающую ткань легкого). Периферические опухоли легких исходят из стенок мелких бронхов или окружающих тканей. Периферические опухоли могут расти субплеврально (поверхностно) или внутрилегочно (глубоко).

Доброкачественные опухоли легких периферической локализации встречаются чаще, чем центральные. В правом и левом легком периферические опухоли наблюдаются с одинаковой частотой. Центральные доброкачественные опухоли чаще располагаются в правом легком. Доброкачественные опухоли легких чаще развиваются из долевых и главных бронхов, а не из сегментарных, как рак легкого.

Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 275; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 789 10 11 12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!