Михайлов В.А. 1 , Дружинин А.К. 1 , Липатова Л.В. 1 ,
Горелик А.Л. 1 , Киссин М.Я. 2,3 , Бочаров В.В. 1
1 СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева,
2ПСПбГМУ им.акад.И.П.Павлова,
3 ГЭЦ,
Санкт-Петербург
настоящее время интерес к изучению медицинских и психосоциальных проблем пожилых людей, необходимость знаний об этом периоде жизни не вызывает сомнений.
ZZ полной мере эта позиция относится к такому заболеванию как эпилепсия. В тече-ние последних десятилетий во всем мире отмечается рост заболеваемости эпилепсией в средних и старших возрастных группах населения, что делает все более актуальной проблему эпилепсии пожилого возраста. Формально, представляя собой неврологиче-ское заболевание, эпилепсия сопряжена с широкой гаммой психопатологических рас-стройств. B 1975 г. W. А. Hauser впервые показал увеличение заболеваемости эпилепсией в старших возрастных группах. По данным эпидемиологических исследований послед-них лет, частота эпилепсии у пациентов старше 60 лет в 1986 году составила 104 случая на 100 000 населения, а в 1990 г. – 127,2 случая на 100 000. Заболеваемость эпилепси-ей среди пожилых (60 и более лет) колеблется от 107,5 человек на 100 000 населения в Швейцарии, до 127,2 человек на 100 000 во Франции и 166 человек на 100 000 в Швеции, тогда как в среднем составляет 30-50 на 100 000. В России в возрасте старше 60 лет эпи-лепсией страдают более 100 россиян на каждые 100 тысяч населения. Таким образом, эпилепсия пожилого возраста ставит перед нами проблемы своевременной диагностики, адекватной реабилитации и динамического наблюдения, с учетом обширного спектра психопатологических ассоциированных расстройств, приводящих к социальной деза-даптации за счет сниженного качества жизни, роста стигматизации и фрустрации в этой
|
|
|
132
группе больных. В нашем исследовании мы попытались более глубоко затронуть эти проблемы и получить на них достоверные ответы с использованием стратегии биоп-сихосоциального подхода к личности. На настоящий момент в понимании эпилепсии пожилого возраста существуют проблемы полноценной и всеобъемлющей диагностики, адекватной реабилитации и социальной адаптации с учетом поперечного среза всех осо-бенностей эпилепсии в этом возрасте.
Многие исследователи считают, что причинами, приводящими к развитию эпи-лептических припадков, являются цереброваскулярные заболевания (около 50%) и де-менции (11-16%), опухоли головного мозга (4%), травматические повреждения головного мозга (от 1% до 3%). Другая группа ученых приводит следующие результаты этиологии эпилепсии: цереброваскулярные заболевания (58,3%), последствия черепно-мозговых травм (12,5%), а в остальных случаях развитие заболевания было связано с последстви-ями нейроинфекций, наследственными дегенеративными заболеваниями и опухолями мозга, а также с алкогольной энцефалопатией (29,2%). По нашим данным распределение этиологических факторов приводящих к эпилепсии представляет следующую картину: цереброваскулярные заболевания – 61,5%, травмы головного мозга – 19,2% ,опухоли го-ловного мозга – 4% ,нейроинфекции – 11.5%, метаболические эндогенные интоксикации
|
|
|
– 3.8% (Михайлов В. А., Дружинин А.К., 2014 г.).
Анализируя данные исследований патогенеза ЭПВ, мы сталкиваемся с особым периодом развития и состояния головного мозга – периодом возрастной, генетически детерминированной перестройки адаптационно-регуляционных механизмов головного мозга, в основе которой, по-видимому, лежат принципы инволюции нейронных сетей, со своей особенной биологической системой защиты, на основе дефолтной реакции по ограничению развития эпилепсии. Повреждение этой системы тем или иным органи-ческим фактором (гипоксическая ишемия, апоптоз, глиоз, амилоидоз, хроническая ги-поксия и интоксикация) вызывают нарушение активности дефолтной системы защиты с последующей реализацией в процесс эпилептогенеза. В зависимости от сочетания пато-генетических, нейрохимических, биологических и социальных факторов, массивности
|
|
|
7. глубины повреждения коры головного мозга, мы сталкиваемся с полиморфной карти-ной психопатологических нарушений. Особое место в патогенезе психопатологии ЭПВ занимает личность больного, с ее характерологическими особенностями и реакцией на болезнь, ее влиянием на картину клинических проявлений не только самой эпилепсии, но и обратной связи непсихотических психических расстройств с течением заболева-ния в этом возрастном периоде. Проведенное нами катамнестическое исследование 1283 пациентов ЭПВ (старше 60 лет), состоявших на учете в ГЭЦ Санкт-Петербурга и СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, позволило выявить у 98,13% больных наличие различных эмоционально-аффективных расстройств в структуре ассоциированной психопатологи-ческой симптоматики.
Мы бы хотели предложить концепцию анализа эпилепсии пожилого возраста: синергетического анализа патологического изменения соматических, нейрофизиоло-гических, нейрохимических процессов и взаимодействие этих факторов с высшими психическими функциями индивида, учитывая поперечный срез особенностей психо-логических характеристик личности больного эпилепсией. Прямые и обратные корре-ляционные связи и сочетания различных факторов провоцируют и создают условия для клинического развертывания непсихотических психических нарушений (эмоциональ-
|
|
|
133
но-аффективные, тревожные, когнитивные расстройства, изменения личности), которые
• свою очередь усиливают и потенцируют течение симптоматической эпилепсии, тем самым изменяют сферы качества жизни и уровень социальной адаптации больного с ЭПВ.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинических,нейрофизиоло-гических показателей, структуры непсихотических психических расстройств (НПР) у пациентов пожилого возраста с эпилепсией и оценка влияния НПР на качество жизни (КЖ) исследованных больных.
Материалы и методы. Обследован101пациент с эпилепсией пожилого возраста,сразличными этиологическими причинами развития эпилепсии (55 мужчин, 46 женщин). Средний возраст пациентов составил 63 года (60-65 лет). Психологическое тестирование осуществлялось с использованием опросников качества жизни (КЖ) SF-36, QOLIE-31, опросника выраженности симптоматической психопатологии (SCL-90-R Derogatis et al., 1974), оценка депрессивных и тревожных расстройств с помощью шкал депрессии Бека
(Beck Depression Inventory, А.Т. Beck, 1961), шкалы депрессии Гамильтона (HRDS), шка-
лы тревоги Спилбергера (STAI, адаптация Ю.Л. Ханина,1976). Нейрофизиологическое исследование проводилось с использованием оценки спектральных характеристик ЭЭГ, с анализом пространственно-временного распределения когерентных связей по каналам и спектральной мощности.
Результаты. Ведущее место в структуре непсихотических психических нарушений(НПР) у исследованных нами больных занимало депрессивное и тревожное расстрой-ство: депрессия была обнаружена у 56,3% больных эпилепсией, тревожное расстройство
– у 8,7% соответственно, эмоционально-лабильное расстройство у 16,5%, когнитивное расстройство у 11,7% больных, психотическое расстройство у 5.8%, сумеречное рас-стройство сознания у 1% исследованных. Средние значения показателей депрессии по шкале BDI в группе с ЭПВ составило 34,81±2,73 балла (т-критерий= р<0.01), а по шкале HRDS - 21,83 ±1,50 балла (p≤0,01), показатели тревожности соответственно следующие: ситуативная тревога 37,67, личностная тревога 54,27 балла.
При исследовании симптоматической психопатологии по методике SCL-90-R, по-лучены следующие результаты: общий индекс тяжести симптомов GSI (General index of the severity of the symptoms) составил 1,21 баллов. Показатели конструктов шкалы SCL-90-R, представлены следующим образом: «соматизация» – 1,53; «обсессивность-компульсивность» – 1,51; «межличностная сенситивность» – 1,09; «депрессивность» – 1,35; «тревога» – 1,19; «фобия» – 1,17; «враждебность» – 0,8; «паранойяльность» – 0,73; «психотизм» – 0,75; что значительно превышает показатели нормы. У больных ЭПВ, по данным опросника SCL-90-R, была установлена выраженная корреляционная связь между депрессией, тревожностью и общим индексом тяжести симптомов, а также ря-дом других психопатологических факторов. Так при изучении показателя депрессии и конструктов шкалы SCL-90-R мы выявили закономерность динамического изменения, с прямой связью, с такими предикторами, как «соматизация» (бета-коэффициент=,627*, р<0,001), «агрессивность» (бета-коэффициент=,341*, р<0,001), «тревожность» (бета-ко-
эффициент=,881*, р<0,001).
Результаты исследований ЭЭГ позволили сделать вывод об особой картине распре-деления спектральной мощности и когерентных связях определенных топографических зон головного мозга, подтвержденные очаговыми поражениями ГМ, зарегистрирован-
134
ных при помощи МРТ в следующих анатомических областях: больше всего совпадений
• лобной и височной областях (9,7% от общей выборки), теменной и височной областях (18,4% и 14,6% от общей выборки).
Показатели КЖ были достоверно ниже у больных, страдающих эпилепсией: сум-марный физический компонент (PH), по данным SF-36, составил у них 36,2 балла, а пси-хический компонент (МН) – 33,01 балла. Общий суммарный балл КЖ у больных ЭПВ, согласно данным опросника QOLIE-31, составил 82,27 баллов, что значительно ниже значений нормы (p<0,001; критерий Манна-Уитни,). Значимые отличия, с существенно более низкими оценками КЖ, были получены по таким сферам, как «когнитивное функ-ционирование»: 13,01 баллов (p<0,001), «боязнь приступов»: 39,47 и баллов (p<0,001), «боязнь антиэпилептических препаратов»: 1,59 (p<0,001), соответственно. При сравни-тельном анализе конструктов шкалы SCL-90-R и опросника КЖ QOLIE-31 установлены выраженные прямые и обратные корреляционные связи влияния депрессивности и тре-вожности на такие сферы КЖ, как «эмоциональное благополучие» (r=-,435*), «социаль-ные функции» (r=-,349*), «общее качество жизни» (r=.-,391*).
Оценивая результаты сравнения с различными факторами эпилепсии мы видим статистически значимую разницу показателей сфер качества жизни в зависимости от типа припадка, так наименьшее значение «суммарного балла КЖ» (78,10 балла) сочета-ется со сложными парциальными и генерализованными судорожными припадками (78,5 балла), более высокие показатели отмечаются в группе с простыми парциальными при-падками и сложными парциальными припадками, такие же закономерности прослежива-ются во всех сферах КЖ, особенно в сфере «боязнь приступов». Уровни качества жизни находятся в линейной зависимости от частоты припадков, чем чаще пациенты испыты-вают припадки, тем меньше показатели уровня жизни по всем сферам, в наибольшей степени этому подвержены сферы «боязнь приступов», «эмоциональное благополучие», «когнитивные функции», «общее качество жизни». Асимметрия распределения очаго-вой активности также имеет значения для оценки показателей КЖ. Наиболее низкие данные сфер КЖ просматриваются в группе с билатеральными фокусами (N=42), осо-бенно в сферах «боязнь приступов», «общее качество жизни», «когнитивные функции», «влияние АЭП», «суммарный балл КЖ». В группе пациентов с левосторонними полу-шарными фокусами (N=31) также значимо снижены показатели КЖ, особенно в сфере «общее КЖ», «эмоциональное благополучие». Исследование регрессионной модели по-зволило выявить закономерности влияния предикторов депрессии на сферы КЖ, как в общем, так и на каждую в отдельности. Регрессионная модель зависимого влияния НПР на показатель суммарного качества жизни предоставляет следующие результаты: все регрессионные зависимости, статистически значимые (р< от 0,001 до 0,045), показатель «Бета-коэффициента» распределялся в пределах от -2,013 до -3.988.Все значения при-роста зависимостей предикторов, с обратной регрессионной связью, оказывают влияние на сферы КЖ, что означает уменьшение показателей качества жизни при росте данных психопатологии и наоборот. Как мы видим «суммарный балл КЖ» зависит от измене-ний следующих достоверно значимых предикторов психопатологии: депрессии и тре-воги (r=-3,001 для депрессии и r=-3,389 для тревоги), то есть по совокупности анализа коэффициента линейной регрессии и зависимого фактора «суммарный балл КЖ» мы можем говорить о ведущем влиянии этих предикторов-факторов, что неоднократно под-тверждается другими нашими наблюдениями.
135
Заключение. Эпилепсия пожилого возраста характеризуется достаточно выражен-ным уровнем проявления ассоциированных психопатологических синдромов, на первом месте среди которых выделяются депрессивные расстройства.
Между показателями выраженности эмоционально-аффективных расстройств
у данными инструментальных методов прослеживается корреляционная и регресси-онная линейная связь, позволяющая сделать вывод о локальности и асимметрично-сти психопатологических факторов при эпилепсии. Данные нейрофизиологического наблюдения и анализа (спектральная мощность, когерентность по каналам) под-тверждают локально обусловленное проявление НПР у больных эпилепсией в по-жилом возрасте.
Клиническое проявление психопатологической симптоматики у больных эпи-лепсией пожилого возраста находится в корреляционной связи с показателями сфер КЖ. Симптоматическая эпилепсия значительно ухудшает качество жизни и социаль-ное функционирование в том числе за счет выраженности проявлений эмоционально-аффективных расстройств в пожилом возрасте, формируя в последующем элементы аутостигматизации (осознание и переживание собственного «дефекта», обусловлен-ного заболеванием) и фрустрированности (неудовлетворенности социальными аспек-тами жизни).
Таким образом, эмоционально-аффективные расстройства, в ядре патогенеза эпи-лепсии пожилого возраста занимают значимое место в изменении качества жизни (КЖ), требуют дополнительных реабилитационных мероприятий.
БИОЭТиКА В ЭПилептОЛОГии РОССИИ:
Успехи И ПРОБлемы
Михаловска-Карлова Е.П.
Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко,
Москва
Цель исследования. Изучение становления и утверждения биоэтики в эпилепто-логии России.
Материалы и методы. Литературные источники и исторические документы,кон-тент -анализ публикаций в российских неврологических журналах, личный опыт уча-стия автора в работе гуманитарного совета при Министерстве здравоохранения России
- научно-методического совета по философии и биоэтике при Министерстве высшего образования и науки, 25 лет преподавания биоэтики в медицинских вузах студентам, аспирантам и врачам- эпилептологам на сертификационных циклах повышения квали-фикации, чтение лекций и выступления на конференциях эпилептологов, проведение круглых столов с эпилептологами и их пациентами, участие в работе экспертного совета Содружества врачей эпилептологов и пациентов.
Результаты и обсуждение. Этическая составляющая отечественной медициныбыла сильной ее стороной с самого начала ее становления как науки. В российской не-врологии этическую традицию закладывал и развивал основатель нейронаук Владимир Михайлович Бехтерев, по инициативе которого уже через три месяца после созда-
136
ния Международной Противоэпилептической Лиги (МПЛ) была создана Российская Противоэпилептическая Лига (РПЛ). В числе шести первоочередных задач была по-ставлена задача « призрения больных с эпилепсией». Термин «призрение» являлся русским аналогом английского «то есть «забота». Это было время чудовищной стиг-матизации людей с эпилепсией: их презрительно называли «эпилептиками». Только спустя 80 лет, в 1990-ом году МПЛ провозгласила кампанию «Эпилепсия из тени!». «Недопущение стигматизации и дискриминации больных» будет провозглашено ООН принципом биоэтики в документе ЮНЕСКО «Всеобщая Декларация по биоэтике и правам человека» в 2005 г. Биоэтика как наука и социальный институт возникла в США на рубеже 60-х – 70-х годов ХХ века. Медицинская этика вынуждена была при-нять ее принципы и трансформироваться в биомедицинскую этику, поскольку перед медицинским сообществом во весь рост встали этические дилеммы, связанные с ката-строфическими проблемами современной биомедицины. Биомедицинская этика есть не что иное как биоэтика, сфокусированная на катастрофических проблемах медици-ны , здравоохранения и практической деятельности врача. Принципы биоэтики призва-ны предотвратить эту катастрофичность, или, по меньшей мере, ее минимизировать. Но уже в начале ХХ века эпилептология с ее драматическими, а иногда и трагически-ми, проблемами побудила гений В.М. Бехтерева к формированию биоэтических пред-ставлений в эпилептологии и, следовательно, в неврологии, поскольку в последующем эпилептология была признана неврологической дисциплиной. РПЛ во главе с В.М. Бехтеревым развивала этическую традицию путем поиска новых способов решения сложнейших моральных дилемм эпилепсии, социальная значимость которых с разви-тием эпилептологии только возрастала. После революции 1917 года эту миссию выпол-нял психоневрологический институт, который возглавлял В. Бехтерев: в деятельности РПЛ наступил длительный перерыв.
Становление биоэтики в России началось в 90-х г.г. ХХ века . В медицинских ву-зах биомедицинская этика начала преподаваться по инициативе отдельных профес-соров и кафедр, систематический курс впервые был разработан и прочитан автором на кафедре философии Московского медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова. Первый учебник для студентов медицинских вузов в России издан в 1995 году: Михаловска-Карлова (Михайлова) Е.П., Бартко А.Н.Биомедицинская эти-ка: теория, принципы, проблемы Часть 1. М., 1995; Ч 2. М ., 1999. Этическим пробле-мам неврологии в нем посвящены три параграфа Ч.1 (1, 2, 3) и три главы Ч.2 (6, 7, 8).
\endash последующие годы были изданы: Иванюшкин А.Я. Этика сестринского дела. М., 1998; Биомедицинская этика /Под ред. В.И.Покровского. – М.: Медицина, 1997. – 224 с. /; Выпуск 2. /Под ред. В.И. Покровского, Ю.М.Лопухина. – М.: Медицина, 1999. – 248 с./; Введение в биоэтику /Под ред. Б.Г.Юдина. – М.: Прогресс, 1998; Яровинский М.Я. Медицинская этика (Биоэтика). Лекции. Ч.1. /Под ред. А.М.Сточика. – М.: Медицина, 2000, Ч.2. – М.: Медицина, 2001 и другие. В 2001 году биоэтика включе-на в Государственный образовательный стандарт для студентов медицинских вузов России и стала преподаваться как обязательная дисциплина во всех медицинских ву-зах страны.
Проникновение биоэтики в российскую неврологию и эпилептологию, ее распро-странение на неврологическом пространственном поле было постепенным и более чем скромным: контент- анализ ведущих неврологических журналов показал, что публика-
137
ции на их страницах статей, посвященных этическим вопросам неврологии и эпилепто-логии, были крайне редки и составляли скорее исключение, чем правило. Инициатива пришла «снизу»: когда применение дженериков в эпилептологии достигло «критиче-ской массы» и переполнило чашу терпения врачей, ведущие неврологи и эпилептоло-ги страны уже не смогли обойтись без этического анализа в руководствах для врачей: Клиническая детская неврология /Под ред. А.С.Петрухина. М.: Медицина, 2008. Гл.2; Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. М.: Медицина, 2010. Гл.
- С 2010 года становится систематической публикация статей в журнале Российской Лиги «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» и в Журнале неврологии психиатрии им. С.С.Корсакова. Экспертный совет РПЛ (при участии автора) в соответствии с прин-ципами биоэтики разрабатывает и принимает 07.03.2011 г. Рекомендации Экспертного совета Российской противоэпилептической лиги по применению оригинальных и вос-произведенных препаратов (дженериков) для лечения эпилепсии. На Форумах стран СНГ, которые организует РПЛ, на восточно-европейских конференциях, на Балтийских конгрессах и региональных конференциях по детской неврологии и эпилептологии си-стематически обсуждаются этические проблемы эпилептологии и неврологии. Россия, единственная из стран постсоветского пространства, представила доклады по био-этическим проблемам неврологии и эпилептологии на ХХI Всемирном конгрессе не-врологов (Вена, 2013) и ХХХI Всемирном конгрессе эпилептологов (Стамбул, 2015), на Всемирном Оъединенном конгрессе неврологических обществ (Стамбул, 2014), на 2-ом Панславянском конгрессе детских неврологов (Екатеринбург, 2014). На ХХХI Всемирном конгрессе эпилептологов доклад от России по биоэтическим проблемам эпилепсии жен-щин был отмечен «сертификатом достижения».
Неудачи в создании организаций пациентов в известной степени компен-сированы образованием объединения «Содружество врачей-эпилептологов и пациентов», которое систематически проводит «Круглые столы» с врачами и паци-ентами по биоэтическим проблемам эпилептологии. Вопросы биоэтики включены в программу сертификационных курсов повышения квалификации неврологов и эпилептологов в Московском государственном медико-стоматологическом универси-тете и Национального научно-исследовательского медицинского университета имени Н.И.Пирогова.
Исследование выявило, несмотря на определенные успехи, серьезные проблемы. 1. Утверждение биоэтики в эпилептологии носит фрагментарный характер. 2. Современная этическая составляющая медицинской профессии, востребованная обществом, практи-чески не востребована руководством лечебных учреждений, которое чаще всего тяготе-ет к авторитарному стилю управления. 3.Отсутствует система этического образования медицинских работников: в медицинских вузах этическое образование исчерпывает-ся преподаванием биоэтики на первом курсе; не преподается профессиональная этика студентам старших курсов, не восполняется этот пробел на этапе пост дипломного об-разования. Этические проблемы неврологии и эпилептологии читаются врачам на сер-тификационных циклах только в двух московских вузах по инициативе руководителей этих циклов.
Выход из этой ситуации видится в создании системы непрерывного этического об-разования, развитии системы больничных этических комитетов и активизации различ-ных форм гражданского общества.
138
Дата добавления: 2019-03-09; просмотров: 204; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!