Мед страхование осуществляется в двух видах:
обязательном и добровольном.
ОМС является составной частью гос-го соц страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.
ДМС осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС (оно может быть коллективным и индивидуальным). Отметим, что в предмет права соцобеспечения входят только отношения, складывающиеся в результате осуществления ОМС.
Правовые, организационные и экономические основы мед страхования в РФ регулируются ФЗ РФ от 28.07.1991г. «О мед страховании граждан РФ» и рядом других НПА (напр., постановлениями Правительства РФ и приказами Минздрава). При этом правила о страховании, предусмотренные гл. 48 ГК РФ, применяются к отношениям по мед страхованию постольку, поскольку ФЗ РФ от 28.07.1991г. не установлено иное.
В качестве субъектов ОМС выступают:
- гражданин (застрахованный), страхователь, страховая мед организация,
медучреждение.
- застрахованными по системе ОМС могут быть граждане РФ, лица без гражданства (апатриды).
Мед страхование иностранцев, временно находящихся на территории РФ, осуществляется в порядке, устанавливаемом Правительством РФ.
В системе мед страхования граждане РФ имеют право на:
|
|
|
- обязательное и добровольное медицинское страхование;
- выбор медицинской страховой организации;
- выбор мед учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС и ДМС;
- получение медпомощи на всей территории РФ, в т. ч. за пределами постоянного места жительства;
- получение мед услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страх взноса;
- предъявление иска страхователю, страховой мед организации, мед учреждению, в т. ч. на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
Страхователями являются:
- для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов РФ, местная администрация;
- для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.
Страховыми мед организациями выступают юр лица, осуществляющие мед страхование и имеющие гос-е разрешение (лицензию) на право заниматься мед страхованием. и не входят в систему здравоохранения РФ.
Медицинскими учреждениями в системе мед страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и мед институты, другие учреждения, оказывающие мед помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
|
|
|
Мед страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами мед страхования. Данный договор является соглашением между страхователем и страховой мед-й организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медпомощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ОМС или ДМС.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор мед страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой мед полис. Страховой мед полис находится на руках у застрахованного лица (ЗЛ). Формы страхового мед полиса ОМС и ДМС, а также Инструкция по их заполнению утверждены постановлением Правительства РФ от 23.01.1992г. № 41.
Финансовые средства гос системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на ОМС. Для реализации гос политики в области ОМС создаются Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. ФФОМС создается Правительством РФ и осуществляет свою деятельность в соответствии с уставом, утвержденным постановлением Правительства РФ от 29.07.1998г. № 857 на основании Указа Президента от 29.06.1998г. № 729.
|
|
|
Территориальные ФОМС создаются представительными и исполнительными органами власти субъектовРФ. Положение о ТФОМС утверждено постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993г. №4543-1.
С 1.01.2001 г. взносы в ФОМС РФ уплачиваются в составе ЕСН, порядок исчисления и уплаты которого установлен гл. 24 НК РФ. Базовую программу ОМС разрабатывает Минздрав и утверждает Правительство РФ. На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов РФ и ОМСУ утверждают территориальные программы ОМС, при этом объем и условия оказания медпомощи, предусматриваемые ими, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
Действующая базовая программа ОМС утверждена в составе Программы госгарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медпомощью Постановлением Правительства РФ от 11.09.1998г. №1096. В рамках базовой программы предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и СПИДа), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и системы кровообращения, болезнях глаза, уха, органов дыхания, органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, кожи, костно-мышечной системы, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых. В рамках базовой программы осуществляется проведение мероприятий по профилактике заболеваний, в т. ч. диспансерное наблюдение здоровых детей.
|
|
|
Таким образом, систему ОМС в России можно считать сложившейся.
ОМСявляется составной частью гос-го соц страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.
ДМСосуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. ДМС может быть коллективным и индивидуальным.
В РФ финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию гос-й, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию. Гарантированный объем бесплатной медпомощи предоставляется гражданам в соответствии с программами госгарантий оказания гражданам РФ бесплатной медпомощи.
Программа госгарантий оказания гражданам РФ бесплатной медпомощи включает в себя перечень видов медпомощи, предоставляемых населению бесплатно, базовую программу ОМС,объемы медпомощи, порядок формирования нормативов финансирования здравоохранения, обеспечивающих предоставление гарантированных объемов медпомощи.
Программа разработана исходя из нормативов объемов медпомощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и в соответствующих бюджетах фондов ОМС.
На основе Программы и методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ госгарантий оказания гражданам РФ бесплатной медпомощи, утверждаемых Минздравом и ФФОМС по согласованию с Минфином (рекомендации), органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы госгарантий оказания гражданам РФ бесплатной медпомощи, которые могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медпомощи за счет средств субъектов РФ.
Граждане имеют право на дополнительные мед и иные услуги на основе программ ДМС, а также за счет средств учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ.
Дата добавления: 2019-02-22; просмотров: 500; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!