Классификация тромболитических средств
1. Активаторы плазминогена (непрямые):
ü стрептокиназа;
ü стрептодеказа;
ü урокиназа;
ü альтеплаза;
ü проурокиназа.
2. Активированный плазмин – фибринолизин.
Стрептокиназу обычно вводят болюсом внутривенно 250000 ЕД на 50 мл 5% глюкозы в течение 30 минут, затем проводят постоянную инфузию со скоростью 100000 ЕД/час. Четкие критерии продолжительности тромболизиса стрептокиназой отсутствуют, средняя продолжительность - от 12 до 48 часов.
Альтеплаза длительность инфузии всего два часа и более низким риском возникновения гипотензии и системных признаков (озноб, лихорадка). Альтеплаза вводиться из расчета 100 мг в течение 120 минут. Начальная доза 10 мг вводится внутривенно болюсно в течение 1-2 минут, затем остальные 90 мг – внутривенно капельно в течение 120 минут.
При возникновении в ходе тромболитической терапии кровотечения проводят инфузию свежезамороженной плазмы и 50 тыс. трасилола.
Противопоказания к проведению тромболизиса:
Ø абсолютные:
ü продолжающееся внутреннее кровотечение;
ü интракраниальное кровоизлияние в течение последнего месяца;
Ø относительные:
ü большие хирургические операции в течение последних 10 дней;
ü внутреннее кровотечение в предшествующие 10 дней;
ü биопсия органа или пункционная биопсия артерии, которую нельзя механически сдавить;
ü серьезная травма в течение последних 15 дней;
ü нейрохирургические и офтальмологические операции в пределах 1 месяца;
|
|
|
ü ишемический инсульт в пределах 2 месяцев;
ü геморрагический инсульт в анамнезе;
ü неконтролируемая артериальная гипертония (более 180/110 мм рт.ст.);
ü выраженная диабетическая ретинопатия;
ü коагулопатии (тромбоциты менее 100000/мм³, ПТИ менее 50%);
ü беременность, менструация;
ü инфекционный эндокардит;
ü геморрагические диатезы;
ü опухоли головного мозга.
Тромболитическая терапия не проводиться
1) при развитии массивных ТЭЛА и наличии абсолютных противопоказаний;
2) пациентам с массивными и субмассивными ТЭЛА, если они имеют гемодинамические нарушения, обусловленные сопутствующими заболеваниями сердца и легких.
Хирургическое лечение венозных тромбозов
Постановка кава-фильтра
Показания к постановке кава-фильтра
ü эпизод венозной тромбоэмболии при наличии абсолютных противопоказаний к терапии антитромботическими препаратами (недавнее хирургическое вмешательство, геморрагический инсульт, продолжающееся или недавно состоявшееся кровотечение);
ü массивная легочная эмболия с сохраняющимся риском рецидива тромбоэмболии и высокой вероятностью летального исхода;
|
|
|
ü рецидив тромбоэмболии на фоне адекватной антикоагулянтной терапии;
ü высокий риск тромбоэмболии (легочное сердце, рецидивирующие тромбоэмболии в анамнезе, онкологические заболевания, травма тазобедренного сустава);
ü эмболэктомия из легочной артерии.
При постановке кава-фильтра при отсутствии противопоказаний к назначению антитромботических препаратов назначается длительная терапия OAK при поддержании MHO в терапевтическом диапазоне 2,0-3,0.
Эмболэктомия
Эмболэктомия из легочной артерии при ТЭЛА занимает ограниченное место. Основной целью операции является предотвращение летального исхода от развития острого легочного сердца и обструкции кровотока через легкие. Операция связана с высоким риском летального исхода: 20-50%.
Показаниями к проведению хирургической эмболэктомии в настоящее время считаются:
ü развитие острой массивной ТЭЛА;
ü наличие противопоказаний к тромболитической терапии;
ü неэффективность уже проведенной тромболитической терапии.
Профилактика ТГВ и ТЭЛА
Профилактика венозных тромбозов и ТЭЛА основана на определении степени риска их возникновения для каждого конкретного больного и отнесении его к одной из трех категорий риска: низкой, умеренной или высокой.
|
|
|
Частота венозных тромбозов и тромбоэмболии представлена в таблице № 2 (см. приложение).
Категория риска возникновения венозных тромбозов определяется в зависимости от наличия у каждого больного предрасполагающих факторов, к которым относятся: злокачественные новообразования, сердечную недостаточность, инфаркт миокарда, сепсис, ДКМП, мерцательная аритмия, инсульт, бронхообструктивные болезни, эритремия, воспалительные заболевания кишечника, ожирение, нефротический синдром, операции, травмы, возраст старше 40 лет, прием эстрогенов, длительная неподвижность, беременность, варикозное расширение вен нижних конечностей, венозные тромбозы в анамнезе, постельный режим более 4 суток, тромбофилии.
К тромбофилическим состояниям, имеющим принципиальное значение для определения риска возникновения венозных тромбозов и тактики проводимой антитромботической терапии, относятся следующие дефекты в системе гемостаза: аномалия фактора V (Лейденовская мутация), гипергомоцистеинемия, аномалия протромбина (G20210), наличие антифосфолипидных антител, дефицит антитромбина III, дефицит протеинов С и S.
|
|
|
При хирургических вмешательствах степень риска возникновения венозной тромбоэмболии определяется оценкой тяжести хирургической операции и состоянием больного. Основой профилактики венозных тромбозов у этой категории больных является их ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей и гепаринотерапия. Алгоритм предупреждения развития венозных тромбозов и тромбоэмболий у хирургических больных представлен в таблице 16 (см. приложение).
5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:
Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теоретический материал:
Тема: Острые венозные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), консервативное и оперативное лечение острых венозных тромбозов.
Вопросы:
5.1. Основные группы причин развития острых венозных тромбозов и ТЭЛА.
5.2. Отличия тромбофлебита от флеботромбоза.
5.3. Показания и степень неотложности лечения острых венозных тромбозов и ТЭЛА.
5.4. Особенности лечения острых венозных тромбозов и ТЭЛА.
5.5. Показания и противопоказания к назначению тромболитической и антикоагулянтной терапии.
Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 148; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!