Обследование больных с подозрением на немассивную ТЭЛА
Ø ЭКГ и рентгенография грудной клетки, определение D-димера. После чего все пациенты стратифицируются на три группы: высокой, средней и низкой вероятности развития ТЭЛА.
Ø Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Исследование вен нижних конечностей (проведение цветного допплеровского сканирования, и/или контрастной флебографии, и/или флебосцинтиграфии с технецием-99m). При необходимости – ангиопульмонография.
Обследование больных с подозрением на массивную ТЭЛА
Дифференциальный диагноз проводится между кардиогенным шоком, расслаивающейся аневризмой аорты и тампонадой сердца с использованием ЭхоКГ. У пациентов, находящихся в критическом состоянии, выявление признаков острой правожелудочковой недостаточности и косвенных признаков ТЭЛА может служить поводом к началу проведения тромболитической терапии даже без проведения дополнительных инструментальных методов обследования, подтверждающих диагноз.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких или спиральная компьютерная томография (СКТ) с контрастированием. При нестабильной гемодинамике целесообразно проведение ангиопульмонографии.
ЭКГ не является информативным методом обследования больных с подозрением на ТЭЛА. Отсутствие изменений на ЭКГ не может служить поводом для исключения диагноза ТЭЛА. Однако, при массивных тромбоэмболиях на ЭКГ могут быть выявлены следующие признаки перегрузки правых отделов сердца: SI, QIII, отрицательный Т в III, aVF, отрицательный Т в V1-3, P- pulmonale. Основной целью проведения ЭКГ при подозрении на ТЭЛА является исключение заболеваний, требующих проведения дифференциального диагноза с ТЭЛА: инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, перикардита.
|
|
|
Рентгенография грудной клетки, как самостоятельный метод обследования больных с подозрением на ТЭЛА, имеет существенные ограничения. Лишь у небольшого числа больных с ТЭЛА могут быть выявлены такие рентгенологические признаки, как симптом Вестермарка (толчкообразное смещение рентгеновской тени средостения в фазе вдоха в сторону спавшегося легкого), высокое стояние купола диафрагмы, признаки острого легочного сердца, расширение корня легкого, плевральный выпот, дисковидные ателектазы, инфарктная пневмония, позволяющие косвенно предположить наличие ТЭЛА. Принципиальное значение имеет проведение рентгенографии грудной клетки у больных с подозрением на ТЭЛА для исключения таких заболеваний, как пневмония, сердечная недостаточность, рак легкого, пневмоторакс, перикардит.
Определение уровня D -димера в крови методом ELISA является высокочувствительным, но неспецифичным методом диагностики венозных тромбозов. Повышение D-димера может отмечаться при различных состояниях, не связанных с венозным тромбозом – после недавних хирургических вмешательств, кровотечений, травм, онкологических заболеваний, сепсиса, – и не имеет существенной прогностической ценности. Нормальные показатели D-димера имеют высокое диагностическое значение для исключения диагноза ТЭЛА (чувствительность приближается к 100%). Наиболее целесообразно определение D-димера в качестве скрининга у больных с немассивными ТЭЛА с целью исключения заболевания уже на первом этапе обследования. Нормальные значения D-димера – менее 0,5 мкг/мл.
|
|
|
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких выполняется с помощью внутривенного введения макросфер альбумина, меченных технецием-99m. Для ТЭЛА типично выявление клиновидных краевых дефектов (особенно сегментарных и долевых) при нормальной вентиляции. Необходимо иметь в виду, что любой процесс, ведущий к повышению легочного венозного давления (бронхиальная астма, опухоли легких, ХОБЛ, ателектаз, смещение легкого жидкостью, предшествовавшая ТЭЛА, сердечная недостаточность), может вызвать перераспределение легочного кровотока и снизить информативность метода. Однако, при таких состояниях как пневмония, ХОБЛ, характерна и недостаточность вентиляции, обычно не наблюдаемая при ТЭЛА.
|
|
|
Высоковероятным критерием ТЭЛА является сегментарное отсутствие кровотока в легких, не сопровождающееся изменениями вентиляции в этом сегменте или изменениями на обзорной рентгенограмме грудной клетки.
При отсутствии строгой сегментарности и множественных перфузионных дефектов на сцинтиграммах вероятность диагноза ТЭЛА средняя. В таких ситуациях требуется проведение дифференциального диагноза между пневмонией, ателектазом, опухолью, туберкулезом и другими заболеваниями легких. Как правило, для постановки диагноза необходимо проведение ангиопульмонографии.
Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 144; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!