Оральные (непрямые) антикоагулянты (ОАК)
ОАК являются высокоэффективными препаратами для лечения венозных тромбозов. У пациентов с проксимальными тромбозами (подколенным, бедренным, подвздошным) длительная терапия ОАК (варфарин) снижает частоту объективно подтвержденных рецидивов эмболий с 47 % до 2%.
ОАК не оказывают прямого воздействия на уже сформировавшийся тромб. Целью назначения ОАК является предотвращение рецидива тромбообразования, а также снижение риска рецидива ТЭЛА.
К ОАК относятся: производные индандиона (фенилин) и кумарина (варфарин, синкумар). Производные кумарина обладают рядом преимуществ перед фенилином: более раннее начало действия, большая предсказуемость эффекта и меньшая токсичность. Наиболее широко в мире применяется варфарин, так как время его нахождения в организме больного обеспечивает наиболее стабильное воздействие на процессы свертывания крови.
Механизм действия ОАК связан с ингибированием в печени 4-х витамин К- зависимых факторов свертывания крови – II, VII, IX, X и - двух витамин К- зависимых антикоагулятнов - протеинов С, S (нежелательный эффект, что в конечном счете приводит к уменьшению образования тромбина и гипокоагуляционному эффекту). Клинические изменения в свертывании крови после приема первой дозы ОАК определяются не ранее чем через 8-12 часов, максимальный эффект проявляется спустя 72-96 часов, а продолжительность действия однократно принятой дозы может составлять от 2 до 5 дней.
|
|
|
Имеются существенные различия у пациентов в отношении «доза-ответ», что требует индивидуального подбора дозы препаратов. Стартовая доза варфарина 2,5-5,0 мг/сутки (синкумара 2-4 мг/сутки). Для пожилых пациентов начальную дозу варфарина целесообразно уменьшить до 2,5 мг/сутки.
При лечении ОАК венозных тромбоэмболий и профилактике их рецидивов терапевтический диапазон МНО соответствует 2,0-3,0. При выявлении антифосфолипидного синдрома значение МНО следует увеличить до 2,5-3,5. В течение подбора терапевтической дозы ОАК рекомендуется ежедневное определение МНО. Доза считается подобранной правильно при получении МНО в «терапевтическом интервале» в течение двух дней подряд.
При ведении пациентов на поддерживающих дозах ОАК возможны колебания МНО и «выход пациентов» из терапевтического диапазона, что связано с большим количеством факторов влияющих на терапевтическую активность препаратов.
Алгоритм контроля МНО: первое определение МНО – через 5-10 дней, второе – через две недели, третье – через три недели, четвертое и все последующие – через четыре недели.
Продолжительность антикоагулянтной терапии при венозных эмболиях зависит от клинической ситуации.
|
|
|
При первом эпизоде венозной тромбоэмболии терапия ОАК проводиться в течение 3-4 месяцев.
При повторном эпизоде венозной тромбоэмболии или при первичном эпизоде тромбоэмболии у пациента с тромбофилией продолжительность терапии ОАК должна быть не менее 12 месяцев.
Основным серьезным осложнением при проведении терапии ОАК является кровотечение, риск которого значительно возрастает и начинает превышать пользу от проводимой терапии при МНО больше 5-6. При возникновении избыточной гипокоагуляции, вызванной приемом ОАК, рекомендуется специальный алгоритм ведения больных.
Тромболитические препараты
Показанием к проведению тромболитической терапии является развитие массивной ТЭЛА с явлениями артериальной гипотонии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или снижение АД на 40 мм рт.ст. за 15 минут, не вызванное вновь возникшими нарушениями ритма сердца, гиповолемией, сепсисом) или шока.
При развитии субмассивной ТЭЛА, сопровождающейся явлениями острой правожелудочковой недостаточности, вопрос о проведении тромболитической терапии решается в индивидуальном порядке. Наличие перфузионного дефицита по данным сцинтиграфии более 30% или повышение систолического давления в легочной артерии более 60 мм рт.ст. являются дополнительными аргументами в пользу проведения тромболитической терапии. Пациентам без признаков перегрузки правых отделов сердца тромболитическая терапия не показана.
Проведение ангиографии при тромболизисе не является обязательным, так как требует дополнительных временных затрат и увеличивает риск кровотечения. Однако, перед проведением тромболитической терапии обязательно подтверждение развития массивной или субмассивной ТЭЛА объективными методами исследования.
Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 140; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!