Дополнительные методы исследования
Ø Чрезпищеводная ЭхоКГ проводится для исключения локализации источника ТЭЛА в предсердиях. Прежде всего, чрезпищеводная ЭхоКГ показана при мерцательной аритмии и дилатации предсердий. Методика позволяет оценить состояние предсердий, визуализировать тромб, уточнить его размеры, выявить наличие флотирующих участков, что необходимо для оценки суммарного риска как венозных, так и артериальных кардиоэмболий.
Ø Спиральная компьютерная томография (СКТ) с контрастированием является полезным добавлением к обязательному объему обследований у больных с подозрением на ТЭЛА. Наиболее информативен этот метод при поражении долевых и сегментарных артерий легких. Нормальные показатели СКТ не могут быть основанием к снятию диагноза ТЭЛА, особенно в подсегментарных артериях.
Ø Значение магнитно-резонансной томографии (МРТ) легких в диагностике ТЭЛА на сегодняшний день не определено. Однако, по сравнению с СКТ метод имеет ряд преимуществ. Возможность четкой дифференциации сосудистых, тканевых и жидкостных структур делает целесообразным его применение в ряде клинических ситуации.
Тромболитическая и антикоагулянтная терапия
Гепаринотерапия
Гепарин, включая низкомолекулярные формы, является прямым антикоагулянтом. Цель проведения гепаринотерапии:
1) предотвращение появления тромбов;
2) профилактика роста уже имеющихся тромбов;
|
|
|
3) уменьшение вторичных тромбоэмболических осложнений.
Механизм противосвертывающего действия гепарина обусловлен его взаимодействием с кофактором антитромбина III, на долю которого приходиться около 75-90 % всей спонтанной антикоагуляционной активности крови. Кроме взаимодействия с антитромбином III, стандартный гепарин катализирует инактивацию факторов IIа, IXа и Xа.
Гепаринотерапия должна быть начата немедленно, как только заподозрен диагноз ТЭЛА у всех больных с высокой и средней клинической вероятностью немассивной ТЭЛА. У больных с низкой клинической вероятностью немассивной ТЭЛА необходимо сначала подтвердить диагноз объективными методами обследования, и только после этого назначить гепаринотерапию.
Стандартом проведения гепаринотерапии при ТЭЛА является введение первоначальной дозы 5000 МЕ внутривенно болюсно с последующей внутривенной инфузией из расчета 1680 МЕ/час. Подбор адекватной дозы нефракционированного гепарина (НФГ) осуществляется, с помощью определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ – норма 38 с.), которое должно быть в 1,5-2,5 раза выше нормальных значений, что соответствует концентрации гепарина в плазме в диапазоне 0,2-0,4 МЕ/мл. Первое определение АЧТВ проводится через 6-8 часов от начала терапии, после достижения терапевтического диапазона – 1 раз в сутки.
|
|
|
Исключения составляют пациенты:
ü после хирургических вмешательств в течение последних двух недель;
ü с язвенной болезнью или желудочно-кишечным кровотечением, а так же с кровотечением из мочевыводящих путей в анамнезе;
ü с тромбоцитопенией (менее 150000/мкл);
ü с повышенным риском кровотечения (печеночная или почечная недостаточность).
В этих ситуациях НФГ проводиться по схеме 1250 МЕ/час.
К основным недостаткам НФГ относят следующее:
1) необходимость индивидуального подбора дозы под контролем АЧТВ и связанные с этим практические сложности;
2) необходимость длительного (несколько суток) внутривенного введения;
3) «реактивация» болезни после прекращения инфузии;
4) возможность развития иммунной тромбоцитопении с парадоксальным повышением опасности тромбообразования.
Низкомолекулярные гепарины (НМГ): клексан, фраксипарин (эноксапарин, нодропарин), дельтапарин.
Преимущества НМГ перед НФГ: отсутствие необходимости контроля АЧТВ, возможность подкожного введения, длительность применения (до нескольких месяцев), обеспечение более равномерного терапевтического эффекта.
|
|
|
НМГ не являются взаимозаменяемой группой лекарств: каждое из них – самостоятельный препарат с уникальным спектром антитромботического действия. Такие различия в действии НМГ до конца не ясны. Одной из возможных причин является их различная активность по отношению к анти-Ха и анти-IIа факторам.
Лечебные дозы НМГ назначаются из расчета:
ü эноксапарин – 1мг/кг (100 МЕ/кг) каждые 12 часов подкожно;
ü нодропарин – 86 МЕ/кг болюсно, затем 86 МЕ/кг через 12 часов подкожно;
ü дельтапарин – 120 МЕ/кг через 12 часов подкожно.
Продолжительность гепаринотерапии при венозных тромбозах – не менее 4-5 дней при одновременном сочетании гепарина, возможно с непрямыми оральными антикоагулянтами (ОАК). Отмена гепарина возможна после подбора адекватной дозы ОАК (показатель МНО (в норме 1,2) в терапевтическом диапазоне на протяжении двух дней в подряд). Более длительные периоды начальной терапии гепарина могут рассматриваться в случае массивной легочной эмболии или илеофеморального тромбоза.
Противопоказания к назначению гепарина (НФГ или НМГ):
ü геморрагический синдром любой этиологии;
ü неконтролируемая тяжелая артериальная гипертония;
ü язвенная болезнь или опухоль желудочно-кишечного тракта с высоким риском развития кровотечения;
ü инфекционный эндокардит;
ü ретиноангиопатия;
ü тромбоцитопения (менее 100000/мкл);
ü заболевания, сопровождающиеся нарушениями процессов свертывания крови;
ü операции на головном мозге и позвоночнике;
ü известная гиперчувствительность к гепарину.
Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 142; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!