Аневризмы брюшного отдела аорты
1-ый тип: аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
2 -ой тип: аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;
3-ий тип: инфраренальная аневризма с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
4-ый тип: тотальное поражение.
Клиническая картина
Клиническая картина аневризмы зависит от её локализации, складывается из симптомов нарушения гемодинамики и симптомов сдавления окружающих органов аневризматическим мешком.
При локализации в грудном отделе больные жалуются на боли в грудной клетке, одышку, сердцебиение, иррадиацию в область шеи, плеча, спины. Может наблюдаться синдром верхней полой вены со всеми признаками, в том числе осиплостью голоса, и т.д.
Для сифилитических аневризм характерны большие размеры, разрушение задних отделов рёбер. При синдроме Марфана наблюдается высокий рост, узкое лицо, глазные симптомы (эктопия хрусталика у 50%), длинные конечности, паукообразные пальцы, воронкообразная грудь.
Перкуторно определяется расширение сосудистого пучка. Во 2ом межреберье справа выслушивается систолический шум.
При вовлечении в аневризматический процесс аортального кольца и формировании аортальной недостаточности в 3 межреберье слева от грудины выслушивается систолический шум (в 75%).
При локализации аневризмы в торакоабдоминальном отделе – клиника её обусловлена сдавлением непарных и парных ветвей аорты: чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и почечных артерий. У больных наблюдаются симптомы хронического нарушения мезентериального кровообращения, а также может иметь место вазоренальная гипертензия.
|
|
|
Основными симптомами аневризмы брюшного отдела аорты являются боли в животе, наличие пульсирующего образования в брюшной полости и систолический шум над ним. Боли локализуются в области пупка, могут быть постоянными или периодическими, иррадиировать в спину. В 90% случаев боли зависят от размеров аневризмы и её давления на нервные окончания забрюшинного пространства и соседние органы, в связи, с чем допускаются диагностические ошибки. Усиленная пульсация наблюдается в 40-50% (по некоторым данным, в 25%) случаев.
Другие симптомы: тошнота, рвота, отрыжка, нарушение функции кишечника наблюдается в 30-40% случаев, связано как с механическим давлением, так и с нарушением кровообращения по висцеральным ветвям.
Неспецифичность указанных симптомов также обуславливает диагностические и тактические ошибки. В большинстве случаев (80-90%) при наличии аневризмы от 5 до 20 см удается пропальпировать плотно- эластичное безболезненное пульсирующее образование. Если верхний полюс образования удается отграничить от рёберной дуги, то последний чаще всего расположен ниже почечных артерий. Аневризмы нисходящего отдела аорты выбухают в левое лёгочное поле и хорошо выявляются при многоосевом рентгенологическом исследовании. Имеется смещение контрастированного пищевода. Для аневризм аорты характерна выраженная пульсация, неотделимость контура аневризмы от тени аорты, ровный наружный контур аневризматического мешка.
|
|
|
Диагностика
При подозрении на аневризму брюшной аорты необходима обзорная R -графия в 2-х проекциях. При этом можно выявить тень аневризматического мешка и кальциноз стенки. Кальцинированная стенка аневризмы обычно видна в виде выпуклой по отношению к позвоночнику дугообразной линии. Тень аневризматического мешка выявляется в 43-54% случаев слева от позвоночника. Тень аневризмы брюшного отдела можно выявить с помощью изотопного исследования в гамма-камере.
Большой информативностью в диагностике аневризм брюшной аорты обладает ультразвуковое исследование, в частности ультразвуковое сканирование. Это исследование позволяет выявить аневризмы более 3 см. Метод является неинвазивным, позволяет выполнять динамическое наблюдение.
|
|
|
Осложнения аневризмы брюшной аорты
Расслоение брюшной аортычаще начинается с грудной аорты. Начальный период расслоения аорты характеризуется разрывом интимы, образованием интрамуральной гематомы, сопровождается появлением внезапных сильных болей в животе, тошноты, рвоты, последующего вздутия живота. В 10-20% с момента расслоения аневризмы до её разрыва проходит длительное время, и течение заболевания принимает как бы длительный характер.
Другим грозным осложнением является разрыв аневризмы. По данным различных авторов, 45-80% всех аневризм брюшной аорты подвергаются разрывам. В большинстве случаев аневризма брюшной аорты прорывается в забрюшинное пространство, реже в органы желудочно-кишечного тракта, в брюшную полость, в нижнюю полую вену. Нередко разрыв аневризмы – первый её признак при бессимптомном течении. От момента разрыва до диагностики и хирургического лечения иногда проходят большие сроки (от нескольких часов до нескольких недель), т.е. у врача в большинстве случаев имеется достаточно времени для диагностики разрыва аневризмы и для выполнения операции.
При прорыве аневризмы в органы ЖКТ наиболее часто встречается прорыв в ДПК, сопровождающийся рвотой кровью, меленой и т.д.
|
|
|
Наиболее редким осложнением является прорыв аневризмы в нижнюю полую вену. Характерны жалобы на одышку, сердцебиение, слабость, отёк нижних конечностей. Также быстро нарастает правожелудочковая недостаточность, приводящая к гибели пациентов.
Тяжесть состояния больных зависит от величины кровопотери. При наблюдении за больным до появления разрыва аневризмы можно отметить повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Лечение
Выявление аневризмы аорты диктует необходимость хирургического лечения до появления осложнений. Операция заключается в резекции аневризмы и протезировании аорты. Возраст больных не играет существенной роли в постановке показаний к операции. Операция противопоказана при наличии свежего инфаркта (менее 3 месяцев), острых нарушениях мозгового кровообращения (давностью менее 6 недель), тяжелой легочной недостаточности, нарушениях функции печени, почек, злокачественных опухолях. При бессимптомных аневризмах менее 5 см в диаметре по рентгенологическим данным у больных с высоким риском операции целесообразно воздержаться от хирургического лечения.
При аневризмах, осложненных разрывом и расслоением аорты, показания к операции абсолютные с минимальной предоперационной подготовкой.
Хирургическое лечениие заключается в резекции аневризмы и выполнении протезирования.
Сложнее обстоят дела с хирургическим лечением аневризм грудного отдела аорты. Послеоперационная летальность составляет 17-25%.
Прогноз
При неоперированной аневризме аорты прогноз неблагоприятный, т.к. рано или поздно происходит её разрыв: 33% больных умирают в течение года после установленного клинического диагноза, еще 51% случаев – в течение 3 лет. Пятилетняя выживаемость у неоперированных больных составляет 17-18%, у оперированных – 50%.
5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:
Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теоретический материал:
Тема: Аневризмы аорты.
Вопросы:
5.1. Основные группы причин развития аневризм аорты.
5.2. Отличия аневризм по форме в зависимости от локализации .
5.3. Показания и степень неотложности лечения аневризм аорты.
5.4. Особенности лечения аневризмы аорты.
Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 193; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!