Классификация острой ишемии по В.С. Савельеву (1979г.):
| Степень ишемии конечности | Основной признак |
| Ин – ишемия напряжения | Отсутствие признаков ишемии в покое и их появление (усталость, онемение парестезии) при физической нагрузке |
| I"А" | Признаки ишемии в покое (усталость, онемение, похолодание, парестезии) |
| I"Б" | Боль в покое |
| II"А" | Парез конечности |
| II"Б" | Плегия |
| III"А" | Субфасциальный отек мышц |
| III"Б" | Частичная мышечная контрактура |
| III"В" | Тотальная контрактура конечности |
Клиническая картина
Синдром острой ишемии конечности наблюдается во всех случаях ОАН и состоит из следующих симптомов:
Субъективные признаки
1. боль в пораженной конечности;
2. чувство онемения, похолодания;
3. парестезии.
Объективные признаки
1. изменение окраски кожного покрова;
2. снижение кожной температуры;
3. расстройство кожной чувствительности;
4. нарушение активных движений в суставах конечностей;
5. болезненность при пальпации ишемизированных мышц;
6. субфасциальный отек мышц голени (или предплечья);
7. ишемическая мышечная контрактура.
Артериальная эмболиия
При закупорке эмболом магистральных сосудов возникает спазм последнего, образуется вторичный тромб, блокирующий кровоток как в основном сосуде, так и в коллатеральных, усугубляя ишемию.
Субъективно больной отмечает сильную боль в конечности, похолодание, изменение чувствительности, нарушение или исчезновение пульса на соответствующем уровне, нарушение функции конечности. Весьма характерен цвет кожного покрова – вначале бледный, затем цианотичный, сменяющийся мраморностью. При резких степенях ишемии венозный рисунок исчезает, появляется симптом «канавки».
|
|
|
Артериальные тромбозы
Развиваются на фоне дистрофических воспалительных, атеросклеротических или травматических поражений сосудистой стенки.
Ишемия развивается медленней, на фоне анамнеза хронической артериальной недостаточности конечности, скорость появления ишемических расстройств ткани замедлена.
Особенности симптоматики острой окклюзии бифуркации аорты
Проявляется ишемией обеих конечностей, ишемией передней брюшной стенки, органов малого таза, дистальной части спинного мозга.
Чаще наблюдаются симптомы острой ишемии обеих конечностей, но иногда – асимметричная ишемия одной конечности, обусловленная неполным закрытием устья одной из подвздошных артерий.
Нарушение функций тазовых органов: недержание мочи и кала, эректильная дисфункция из-за пареза сфинктеров (связанного с нарушением кровообращения органов малого таза), ишемией дистальных отделов спинного мозга.
|
|
|
Проксимальный уровень острых ишемических расстройств в зависимости от локализации окклюзии отражен в таблице 4 (см. приложение).
Диагностика
ü сбор анамнеза;
ü тщательный осмотр конечностей (снижение местной температуры, бледность кожи, нарушение чувствительности, болевой симптом, парезы, параличи – в зависимости от степени ишемии);
ü инструментальные методы:
- реовазография;
- сцинтиграфия сосудов конечностей;
- определение РО2;
- капилляроскопия;
- ультразвуковое исследование сосудов;
- контрастные методы исследования.
Алгоритм диагностики ОАН представлен в таблице 5 (см. приложение).
Формулировка диагноза
Диагноз в развернутом виде состоит из двух частей:
1. Заболевание (другие факторы), послужившие причиной ОАН. При наличии сердечной декомпенсации необходимо указать степень недостаточности кровообращения.
2. Вид ОАН с указанием:
- локализации окклюзии;
- степени ишемии конечности;
- характера течения ишемии (если возможно определить).
Примеры формулировки диагноза
Ишемическая болезнь сердца: ПИКС (год), мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения IIБ стадии, эмболия левой подвздошной артерии, ишемия IIА (по Савельеву), быстропрогрессирующее течение.
|
|
|
Острый посткатетеризационный тромбоз правой бедренной артерии, ишемия IБ степени, медленно прогрессирующее течение.
Точная формулировка диагноза имеет важное практическое значение, так как позволяет:
1. быстро составить представление о состоянии больного и его конечности;
2. определить очередность оперативных вмешательств при поступлении одновременно нескольких больных с ОАН;
3. выбрать оптимальный метод лечения в каждом конкретном случае;
4. определить тактику оперативного вмешательства.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз эмболий и тромбозов артерии конечности необходимо проводить с травмой артерии, со стойким артериальным спазмом, синдромом длительного сдавления, со спонтанной гематомой, острым венозным тромбозом, осложнениями аневризм.
Дифференциальные критерии данных заболеваний представлены в таблицах 6 и 7 (см. приложение).
Лечение
Консервативное лечение
Консервативное лечение не должно быть противопоставлено оперативному. Оба метода должны рационально дополнять друг друга. Изолированная медикаментозная терапия проводится в следующих случаях: агональное состояние больного, начальные степени ишемического повреждения (ишемия «напряжения»), отсутствие воспринимающего магистрального русла.
|
|
|
Во всех остальных ситуациях она лишь дополняет оперативное вмешательство. Медикаментозная терапия направлена на следующие звенья патогенетической цепи:
ü ликвидация боли и рефлекторного спазма,
ü предотвращение нарастания тромбоза,
ü лизис тромба или эмбола,
ü борьба с гипоксией, улучшение обменных процессов в зоне ишемии.
Оперативное лечение
Методом выбора при острых эмбологенных закупорках магистральных артерий является операция – эмболэктомия. При эмболиях оперативное пособие должно выполняться в максимально ранние сроки. При тромбозах решение о назначении оперативного лечения принимается после консервативного лечения.
В том случае, если у больного имеется тотальная контрактура пораженной конечности (вне зависимости от сроков заболевания), выполняется только ампутация конечности.
При острых артериальных тромбозах восстановительные операции (тромбэктомии) в настоящее время применяются редко.
Эндоваскулярные способы тромбэктомии:
Ø аспирационная;
Ø тромболизис;
Ø реолитическая тромбэктомия.
Реконструктивные операции (протезирование, шунтирование, эндартерэктомия) перспективны только в том случае, если имеется воспринимающее периферическое русло. При отсутствии воспринимающего русла выполняются паллиативные вмешательства, направленные на стимуляцию коллатералей. При необратимых изменениях тканей показана ампутация конечности.
Травма сосуда
Повреждение магистральных сосудов – одна из главных причин смерти раненых и тяжелой инвалидности. ЛПУ г. Екатеринбурга по частоте выполняемых при повреждениях магистральных сосудов операций (в год) находятся на 1-ом месте среди лечебных учреждений России, оказывающих помощь при данной патологии.
Частота сосудистого травматизма в общей структуре травмы составляет от 0,3 до 1,5 %. Травма сосудов подразделяется на бытовую, умышленную, производственную, дорожную, спортивную, ятрогенную.
Число ампутаций колеблется от 4 до 29,6%, летальность – от 2 до 27%.
Клиническая картина повреждений магистральных сосудов складывается из общих и местных проявлений.
Местные симптомы: локализация раны в проекции сосуда, наружное кровотечение, припухлость в области ушиба, пульсация гематомы, отсутствие пульса дистальнее места повреждения, ишемия конечности, сосудистый шум над гематомой.
Общие симптомы: бледность кожного покрова, снижение кожной температуры. На фоне массивной кровопотери возможно развитие гиповолемического шока. Наибольшие трудности возникают при диагностике закрытых повреждений сосудов.
Диагноз повреждения магистрального сосуда должен быть поставлен как можно раньше, так как от этого зависит успех лечения.
Диагностический алгоритм травматических повреждений сосудов (для догоспитальной помощи):
| Признак | Открытое проникающие | Открытое непроникающие | Закрытое проникающее | Закрытое непроникающее |
| Основная характеристика | кожа и мягкие ткани повреждены, сосудистая стенка повреждена полностью | кожа и мягкие ткани повреждены, сосудистая стенка проникающего повреждения не имеет | кожа и мягкие ткани не повреждены, сосудистая стенка имеет проникающее повреждение | кожный покров и мягкие ткани не повреждены, проникающего повреждения сосудистой стенки нет |
| Вид травмы | большинство колото-резанных и огнестрельных ранений | касательное колото-резаное и огнестрельные повреждения | травма сосудисто-нервного пучка при закрытых переломах плеча, бедра, ключицы и др. | спазм, контузия или тракционная травма сосуда |
Диагностический алгоритм травматических повреждений сосудов (продолжение):
| Признак | Открытое проникающие | Открытое непроникающие | Закрытое проникающее | Закрытое непроникающее | |||
| Основной клинический синдром | Синдром наружной геморрагии | В момент травмы умеренная наружная геморрагия вследствие повреждения мягких тканей или сосудистых коллатералей | Синдром внутренней геморрагии – внутритканевой или внутриполостной | Ишемический синдром | |||
| Динамика и патогенез развития основного клинического синдрома | Первичный – в момент травмы. Вторичный ранний – на 3-5 сутки вследствие выталкивания тромба из просвета сосуда. Вторичный поздний – на 10-14 сутки вследствие аррозии. | В дальнейшем появление ранних, а затем и поздних симптомов прогрессирующих аневризм (артериальных или венозных). | Первичный – в момент травмы. Вторичный ранний – на 3-5 сутки вследствие выталкивания тромба из просвета сосуда. Вторичный поздний – на 10-14 сутки вследствие аррозии. | Ранний – в момент травмы или в ближайшем (до 1 суток) периоде после. Поздний (на 2-5 сутки) вследствие присоединившегося вторичного тромбоза травмированного сосуда. | |||
Оказание помощи больным с травмой сосуда должно быть поделено на этапы.
Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 3722; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!