Врожденные аномалии и пороки развития:

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 34Следующая ⇒

A. Аорты:

ü коарктация;

ü гипоплазия;

ü патологическая извитость;

ü аномалии расположения дуги аорты и ее ветвей;

ü синдром Марфана;

B. Артерий:

ü гипоплазия, аплазия, аневризмы;

ü ангиодисплазия;

ü фибромускулярная дисплазия;

ü идиопатическая извитость (кинкинг);

ü экстравазальная компрессия.

Приобретенная патология:

A. Невоспалительного генеза:

ü облитерирующий атеросклероз;

ü диабетическая ангиопатия;

ü эмболии;

ü травматические повреждения;

ü болезнь Менкеберга;

ü экстравазальная компрессия;

B. Воспалительного генеза:

ü облитерирующий тромбангиит;

ü неспецифический аорто-артериит;

ü специфические аортиты и артерииты (бактериальные, сифилитические и др.);

ü микотические аневризмы;

ü васкулиты.

II. Локализация процесса

A. Аорта:

ü синусы Вальсальвы;

ü синусы Вальсальвы и восходящая аорта;

ü восходящая аорта;

ü восходящая аорта и дуга аорты;

ü дуга аорты;

ü восходящая аорта, дуга аорты, нисходящая аорта;

ü дуга и нисходящая аорта;

ü нисходящая аорта;

ü торакоабдоминальный отдел аорты;

ü брюшная аорта;

ü тотальное поражение аорты.

B. Артерии:

ü коронарные артерии;

ü плечеголовной ствол;

ü подключичные артерии;

ü позвоночные артерии;

ü сонные артерии;

ü подмышечные артерии;

ü артерии предплечья;

ü чревный ствол;

ü верхняя брыжеечная артерия;

ü почечные артерии;

ü нижняя брыжеечная артерия;

ü подвздошные артерии;

ü бедренные артерии;

ü подколенные артерии;

ü тибиальные артерии;

ü артерии стопы.

III. Формы поражения аорты и артерий

ü стеноз:

первая степень – до 50 %;

вторая степень – более 60 % (гемодинамически значимый);

третья степень – 75 – 90 %;

четвертая степень – более 90 %;

ü окклюзия;

ü патологическая извитость;

ü аневризма (истинная, ложная);

ü расслоение аорты;

ü комбинированные формы (наличие различных поражений в одном артериальном бассейне);

ü сочетанные формы (наличие различных или однотипных поражений аорты и артерий разных бассейнов).

IV. Осложнения

ü тромбоз;

ü разрыв;

ü расслоение.

V. Характер течения процесса

ü острое (быстротекущее, вялотекущее, молниеносное);

ü хроническое (латентное, прогрессирующее, интермиттрирующее).

VI. Степень ишемии органа:

В хронической стадии развития заболевания:

первая степень – асимптомная ишемия: при наличии патологии сосудов жалобы у больного отсутствуют, но имеются объективные симптомы заболевания;

вторая степень – преходящая (транзиторная) ишемия: жалобы появляются периодически (перемежающаяся хромота, боль, ТИА, гипертензия);

третья степень – постоянная ишемия: характеризуется стойкой сосудистой недостаточностью, постоянством симптомов (боль, энцефалопатия, гипертензия);

четвертая степень – осложнения ишемии: гангрена, инфаркт, инсульт, злокачественная гипертензия, разрыв аневризмы;

Степень хронической ишемии конечности (по А.В. Покровскому, 1979г):

I – боль появляется при прохождении расстояния более 1 км;

IIа – более 500 м;

IIб – менее 500 м;

IIIа – более 25 м;

IIIб – менее 25 м;

IV– боль в покое, трофические расстройства (критическая ишемия).

Европейская классификация хронической ишемии нижних конечностей (1992г):

I стадия – боль в нижних конечностях появляется при ходьбе на расстояние более 1 км, ЛПИ=0,9;

IIa стадия – боль появляется при ходьбе обычным шагом на расстояние более 200 метров, ЛПИ=0,7-0,9;

IIб стадия – боль появляется при ходьбе на расстояние менее 200 метров, ЛПИ <0,7;

III стадия – боль в покое или при ходьбе менее 25 метров, ЛПИ < 0,5, пальцевое давление 50 мм рт.ст.;

IV стадия – язвенно-некротические изменения тканей нижних конечностей, ЛПИ < 0,3, пальцевое давление менее 30 мм рт.ст..

Диагностика облитерирующих заболеваний

ü Сбор жалоб, анамнеза.

ü Общий осмотр (в положении лежа и стоя).

ü Проведение патологических проб

Ø С-м Ратшоу – больной поднимает вверх руки и производит сгибание и разгибание пальцев. Появление бледности и боли говорит об ишемии верхних конечностей.

Ø С-м Оппеля - больной в положении лежа на спине поднимает ноги, согнутые в коленях до угла 45⁰ и с помощью врача удерживает в таком положении одну минуту. При наличии ишемии врач наблюдает симметричную или асимметричную бледность подошв.

Ø С-м Гольдфлама – в положении лежа на спине больной поднимает обе нижние конечности, слегка согнутые в коленных суставах. При наличии ишемических расстройств возникает быстрая утомляемость.

Ø С-м Самуэльса – как продолжение с-ма Оппеля, но с нагрузкой (сгибательные и разгибательные движения стоп). Врач наблюдает плантарную бледность.

Ø С-м Краковского – долго не исчезающее «белое пятно» после кратковременного сдавления пальца стопы.

Ø С-м Бурденко – больного, стоящего на полу босыми ногами, просят быстро по очереди согнуть ноги в колене. Врач наблюдает за стопами и оценивает интенсивность мраморной окраски.

Ø С-м Панченко – больной, сидя на стуле, поочередно закидывает нога на ногу. Врач фиксирует появление бледной или мраморной окраски на стопах, возникновение субъективных ощущений жжения, чувство «ползания мурашек».

Ø С-м Глинчикова – аускультативно выявляемый систолический шум на любой артерии, имеющей стеноз.

Ø Триада Лериша – высокая перемежающаяся хромата, отсутствие пульса на всех уровнях нижних конечностей, импотенция. Характерна для окклюзионных процессов дистального отдела брюшной аорты.

Ø С-м Такаясу – отсутствие периферического пульса на одной или нескольких артериях верхней конечности.

Ø С-м Казаческу-Куляница – по передней поверхности вдоль всей нижней конечности тупым предметом проводят черту, наблюдая дермографизм. «Обрыв» покраснения четко указывает уровень грубых ишемических расстройств.

ü Общеклинические исследования:

Ø ОАК;

Ø ОАМ;

Ø биохимический анализ крови;

Ø коагулограмма;

Ø агрегация тромбоцитов;

ü Инструментальные методы обследования:

Ø Оценка макрогемодинамики:

- УЗДС, УЗДГ с измерением ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс);

- Контрастная ангиография (по Сельдингеру, Дос-Сантосу);

- МР-ангиография аорты, подвздошных артерий, артерий нижних конечностей;

- УЗИ сердца

Ø Оценка микрогемодинамики:

- транскутанная оксиметрия;

- лазерная флоуметрия;

- капилляроскопия используется для диагностики болезней периферический сосудов, позволяет судить о состоянии атрериоло-капиллярного кровообращения (спазм – капилляры деформированы, извилисты, стенки нечетко контурируются, ток крови замедлен, неравномерен, фон мутный; атония – капилляры расширены, деформированы, стаз, фон цианотический);

- сцинтиграфия (с меченым альбумином, фибриногеном, таллием 201);

- реовазография – как скринниговый метод диагностики (в основе метода лежит регистрация пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей; состоит из двух волн: систолической (артериальный приток крови), диастолический (венозный отток));

- осциллография (это способ определения состояния пульсации магистральных сосудов на определенном уровне конечности; осцилляторный индекс в норме: стопа 4-6 мм, нижняя 1/3 голени 15-25 мм, верхняя 1/3 голени 20-35 мм, плечо 15-25 мм).

Лечение

Лечение больных с ХОЗАНК должно быть комплексным.

Консервативное лечение

1) дозированная двигательная активность (для тренировки коллатералей);

2) физиолечение;

3) фармакотерапия.

Фармакотерапия

1. Антиагреганты:

Цель применения: профилактика тромбообразования и улучшение микроциркуляции.

Препараты: ацетилсалициловая кислота, Тромбо-Асс, кардиомагнил, тиклид, плавикс, клопидогрел.

2. Вазоактивные препараты комплексного действия:

Цель применения: нормализация гемореологии.

Препараты: низкомолекулярные декстраны, сулодексид (Весел-Дуэф), троксевазин, препараты никотиновой кислоты (эндурацин, ксавин, теоникол, ксантинол никотинат).

3. Противосклеротические препараты:

ü статины;

ü антагонисты кальция;

ü перидинолкарбамат;

Статины – основные механизмы действия: гиполипидемическое, противовоспалительное, антиоксидантное, иммуностимулирующее, улучшение функции эндотелия. Препараты: липримар, липантил, мевакор, закор, липобай, эйканол, эйфинол, аллисат, алликор.

Антагонисты кальция - основное действие: гиполипидемическое и угнетение пролиферативных процессов в гладкой мускулатуре сосудов. Препараты: верапамил, коринфар, адалат, кордафен, никардипин.

Перидинолкарбамат – основные механизмы действия: предупреждает отек сосудистой стенки за счет подавления действия брадикинина, уменьшает агрегацию тромбоцитов, нормализует уровень фибриногена в плазме, препятствует проникновению в сосудистую стенку атерогенных липопротеидов, обладает умеренным гипохолестеринемическим действием. Препараты: продектин, ангинин, пармидин.

4. Антиоксиданты:

Цель применения: предотвращение прогрессирования атеросклероза, основной механизм действия - снижают концентрацию перекисных липидов.

Препараты: витамин Е, витамин С, тиоктовая кислота, альфа-липоевая кислота, тиоктацид, берлитион, цито-мак, дибунол, липоевая кислота, унитиол, эссенциале.

5. Стимуляторы метаболизма:

Цель применения: метаболическое действие (для лечения трофических расстройств).

Препараты: актовегин, солкосерил, витамины группы С, В1, В6.

6. Системная энзимотерапия:

Основные механизмы действия: влияют на реологические свойства крови (снижают вязкость, повышают эластичность эритроцитов, снижают агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, усиливают фибринолиз), снижают содержание холестерина и триглицеридов, оказывают противоотечное действие, снижают процессы атерогенеза.

Препараты: вобэнзим и флогэнзим.

Варианты схем лечения, рекомендуемые профессором В.М. Кошкиным (2002 г.), пациентам с поражениями артерий конечностей в амбулаторных условиях представлены в таблице 2 (см. приложение).

Оперативное лечение

Типы операций:

ü реконструктивно-восстановительные:

Ø обходное шунтирование;

Ø протезирование аорты и её ветвей;

Ø эндартерэктомия;

Ø операция переключения артерий;

ü нереконструктивные (паллиативные):

Ø симпатэктомия (поясничная, грудная);

Ø реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ);

ü эндоваскулярные вмешательства:

Ø баллонная дилатация;