В. ПРИЧИНЫ СМЕРТИ НОВОРОЖДЕННОГО.

При выяснении причин смерти новорожденного младенца судебный врач должен принимать во внимание не только те процессы, которые могли вызвать смерть его после рождения, но и те, которые могли быть причиной смерти его до родов, во время и очень скоро после; только понимание этих процессов и знание изменений, которые они оставляют на трупе, позволяют определить истинную причину сиерти. Из выше сказанного ясно, что только на основании отрицательного результата пробы с легкими непозволительно утверждать, что ребенок мертворожденный, как это к сожалению часто бывает.

СМЕРТЬ РЕБЕНКА ДО РОДОВ.

Болезни матери или самого плода, а также патологические процессы в плаценте и в пуповине могут быть причиной смерти плода. Часто плод погибает в то время, когда он становится жизнеспособным; это может произойти, хотя реже, и в поздние периоды беременности и даже незадолго по нормального окончания ее.

Как теоретически, так и на основании опыта можно допустить насиль­ственную смерть или по крайней мере повреждения ребенка еще до родов с сохранением жизни матери. Подобные случаи имеют только второстепен­ное судебно-медицинское значение. Само собой разумеется, что через вла­галище легче всего убить или повредить плод, находящийся в матке, причем это едва ли бывает случайно, а 'лишь намеренно, как при аборте механи­ческим способом. Повреждения, проникающие через брюшные покровы в беременную матку, обусловливают смерть матери или большую опасность лля ее жизни; у Гурльта однако мы находим два случая; в одном —"бе­ременная и ребенок были ушиблены косой, а в другом — вилами, причем дети погибли, а матери остались живы. Кер (Kehr) сообщает подобный же глучай огнестрельного повреждения.

Внутриматочные повреждения плода тупыми орудиями, которыми ударяли в жи-•эт, не нарушая его целости, становятся понятными, если принять в соображение, что 1яжелые повреждения внутренних органов и даже раздробления костей могут прои-юйти без разрывов наружных покровов. Сильные удары по животу, особенно падение с высоты, способны произвести повреждения, которые прежде всего могут касаться очень нежной кожи или мягких частей недоношенного плода. Так, Гофман у одной бе-пеменной на 5-м месяие, сбросившейся с 4-го этажа, нашел матку неповрежденной, члацента же была частично отделена, плодные оболочки надорваны, а, у наружно не­поврежденного плода был огромный разрыв правой доли печени с сильным "кровоиз­лиянием в брюшную полость; в другом аналогичном случае у 6-месячного плода нашли нодтечный разрыв кожи позади левого уха, кровоизлияние под кожу величиной с боб т правой стороне груди и на передней поверхности лепого бедра, проникающий разрыв брюшины над правой долей печени; у другой матери после побоев у выкинутого ею плода нашли разрыв печени. Поль видел полный поперечный разрыв брюшной стенки у доно­шенного младенца, мать которого упала с лестницы за два дня до родов. Шарко наблю­дал разрыв селезенки плода вследствие падения матери. Финк (Fink) обнаружил кро­воизлияние внутри черепа над правым полушарием большого мозга у 7-месячного плода, преждевременно рожденного через 2 дня после падения матери на живот с вело­сипеда.

Дитрих описывает случай, когда женщина на 36-й неделе беременности упала с крутой лестницы и затем через 16 дней родила; у ее младенца на обоих лобных буграх было по ране величиной с двугривенный, края их >же заживали, а дно было покрыто хорошими грануляциями.

317

В 1872 году- Таркье (Tarnier) демонстрировал в Парижском обтестте хирургов однодневного младенца, родившегося с рубцом на темени. Происхождение этого рубца осталось невыясненным, хотя между прочим было высказано подозрение относительно попытки изгнания плода механическим способом.

Очезидно, что в этих двух случаях дело шло о врожденном дефекте кожи головы, которые мы наблюдали многократно. Гофман также видел дефекты кожи на обеих сторонах головы—случай, описанный Гебра (Hebra) в «Известиях Венского эмбриологического института» за 1882 г., том II. На рис. 40 и 41 изображены подобные дефекты кожи головы, из кото­рых один был произведен случайно при попытке механического плодо­изгнания. Эти дефекты образуются вследствие внутриутробного сращения частей головы с плодными оболочками или благодаря внешним влияниям, нарушающим правильное замыкание передних полюсов мозгового канала (Walz ^J). Подобные дефекты встречаются также на других частях тела.

 

Рис. 40. Врожденный де-  Рис. 41. Врожденный де-  Рис. 42. Дефект головы, про-
фекг кожи на голове  фект кожи на голове  исшедший во время родов,
выкинутого Младенца.              зрелого младенца.

На голове нередко они бывают множественными. Места дефектов лишены волос, резко отграничены и переходят в окружающие ткани белым рубцом (Kehrer ³).

Во время родов могут произойти повреждения кожи вследствие да­вления на костные выступы таза или даже от крепкого обхватывания руб-цовым маточным зевом (рис. 42) (Heidler ³).

Внутриматочны$ повреждения скелета редки. Преимущественно они встре­чаются на длинных костях. Число случаев, в которых новорожденные появлялись бы с заживающими или со спаянными уже мозолью переломами костей конечностей, не ве­лико. Несомненно раньше за перелом принимались некоторые дефекты окостенения или так называемый врожденный рахит, вызывающий ненормальную подвижность костей. Повреждения черепных костей принадлежат к величайшим редкостям. Что очи встречаются, доказывает случай Машка, в котором девушка на 8-м месяце беремен­ности выбросилась из 2-го этажа и умерла через 6 часов. При вскрытии у плода, на­ходившегося еще в матке, найдены множественные переломы обеих теменных костей с кровоизлияниями. Аналогичные случаи приведены у Нейгебауера (Neugebauer) и у Гурльта.

Плоды, умершие во время беременности в закрытом плодном мешке, редко рождаются вскоре после наступившей смерти, большей частью только через некоторое время; в этих случаях они изменяются благодаря ауто-у

¹ Monatsschr. f. Geb. и Gyn., 1924, т. 65.

² Ztbl. f. Gyn., 1914, Nr 2.

³ Wien. klin. Wochenschr., 1925, Nr 44.

313

лизу¹ и родятся мацерированными. Мацерированное состояние легко распознать. Если умерший плод оставался в утробе матери несколько дней или даже недель, то он бывает дряблым, спавшимся и чрезвычайно подвиж­ным в суставах. Поверхностный слой кожи или свисает на большом про­странстве, или легко отстает клочьями. Кориум — гладкий грязно-красно-бурый вследствие имбибиции; этот цвет в различных оттенках большей частью равномерно распространяется по всему телу и видим также на всех внутренних органах. Голова как бы сплющена. Черепные покровы—в виде вялого мешка, сквозь них прощупываются разъединенные по швам, легко подвижные кости черепа. В глазном яблоке через несколько дней после смерти плода окрашивается сначала стекловидное тело, затем со стороны центра — хрусталик. В последнем чер*з три недели как правило появляется красный тон окраски. Соединительные оболочки также имбибированы кровью. Шея дряблая; живот свешивается на сторону, зыблется; пуповина имбибирована, коричнево-красная. Внутренние органы и ткани, даже хрящи также пропитаны кровью и все — равномерно грязного красно-бурого цвета. Во всех серозных полостях, особенно в плевральных и в брюш-пой, находятся кровянисто-серозные трансудаты; легкие малы, безвоз­душны и дряблы, иногда встречаются неясные экхимозы на плевре.

Случалось—смещение и подвижность черепных костей мацерированного плода принимались за результат травмы. С другой стороны не лишнее заметить, что жипые плоды, родившиеся больными сифилитическим pemphigus'oM, принимались за мацери-рованных, как это известно и нам. Мацерация кожи у живого ребенка наступает только ч виде исключения при длительном действии плодной жидкости, содержащей меконий 'Koerting).

Обыкновенно в неповрежденных плодных оболочках настоящего " гниения не происходит; поэтому совершенно неправильно отождествлять понятия о итерированном и мертво-гнилом плоде. Если мацерированный плод задерживается месяцами в матке или брюшной полости, то из-за потери из тела крови вследствие процессов имбибиции и трансудации происходит настоящее «выбеление» плода, придающее ему вид как бы жирно-'ерерожденного, вероятно неоднократно принимавшееся за так называемое 'липоидное превращение», тогда как ближайшее исследование показывает, •то органы- и ткани, например мускулатура, сохраняются годами.

Так, Цильнер нашел у плода, ношенного 2¹/₃ года при внематочной беременности, M см длины,—органы, сохранившими свое строение не только макроскопически, но ч микроскопически, особенно поперечную исчерченность мускулатуры, каковую также vor продемонстрировать Чиари (H. ChiarO У одного окаменевшего плода, ношенного 50 лет.

Изредка происходит инфекция околоплодной жидкости бактериями, проникшими через плодные оболочки из влагалища или матки ². Прогла­тывание инфицированной околоплодной жидкости может повести к заболе­ванию плода. Большей частью причиной инфекции бывают анаэробные бактерии или bac. coli. Плод может оставаться при этом невредимым.

СМЕРТЬ РЕБЕНКА ВО ВРЕМЯ РОДОВ.

В самом родовом акте лежит некоторая опасность для жизни мла-. денца. Жизнь зрелых или почти доношенных плодов во время родов под­вергается большей опасности, чем до родов. Многие мертворожденные дети

¹ G. St

' El is

rassmann, D. Ztschr. f. d. ges. gerichtl. Med., 1024, т. 3, стр. 361. G e r h a t z, D. med. Wochenschr., 1917_X № 3.

319

умерают во время родов, особенно у тайно рожающих, где отсутствует специальная помощь, которая нередко может своевременно устранить опасность для жизни ребенка; быстрое окончание родов может спасти ребенка. По нашим материалам за 1900—1904 гг. в Вене было до 3,37% мертворожденных. Подобные же цифры приводит Кистенфегер (Kistenfeger) 13 Вюрцбурга за годы с 1889 по 1907. В Пруссии число мертворожденных 'а 1911 г. составляло 2,9%, в 1924—3,3%.

В течение родового акта жизни ребенка угрожает преждевременное прекращение плацентарного дыхания и чрезмерное сдавление головки ребенка.

Преждевременное прекращение плацентарного

дыхания.

Нормально прекращение плацентарного дыхания наступает с изгна­нием плода, так как матка сокращается до возможного для нее минимума; происходит кровоизлияние в децидуальное сосудистое пространство, вслед­ствие этого связь плаценты с маткой ослабляется и плацента отделяется. Если раньше происходит прекращение плацентарного дыхания и ребенок не родится своевременно, то он погибает от асфиксии.

Процессы, обусловливающие преждевременное прекращение плацентарного ды­хания, могут иметь место даже при легких родах, особенно тайных. Прежде всего сюд? относится прижатие пуповины, обусловленное ее выпадением, которое встре­чается у повторнородящих и при узких тазах. Из 743 случаев выпадения пуповины, собранных Сканцони (Scanzoni), в 408 случаях, т. е. почти 55%, родились мертвые дети. В случаях, наблюдавшихся Клейнвехтером (Kleinwächter), число мертворожденных относилось к числу живых, как 56,52 к 43,48. Понятно, что при таких родах смертность должна быть несравненно выше.

Менее опасны обвития пуповины, хотя нельзя отрицать, что они могут обусловить сдавление, доходящее до полной непроходимости пупочных сосудов, осо-оенно если пуповина из-за короткости своей или многократного обвития сильно натя­гивается и плотно прилегает к подлежащей части тела ребенка во время его прохож­дения. Очень легко может произойти смертельное прижатие пуповины при тазовом тредлежании. Здесь пуповина попадает между тазовым кольцом и последующей головкой; такое положение может быть гибельным для ребенка при задержание го-ювки. Акушерам известно, что в таких случаях показуется быстрое извлечение по--ледующей головки, для чего предписываются особые приемы. Несмотря на это даже в родовспомогательных заведениях число мертворожденна при тазовых положениях гораздо выше, чем при черепных. Конечно опасность для жизни младенца при тай­ных родах несравненно больше, так как здесь некому тотчас же освободить задержав­шуюся головку; из этого следует, что при судебно-медицинских исследованиях при подозрении на детоубийство нельзя упускать из виду положения, в каком родился ре­бенок, на что может служить указанием прежде всего местонахождение родовой опухоли.

Другая причина преждевременного прекращения зародышевого дыхания, воз­можная также при тайных родах, но крайне редкая, — это преждевременная отслойка детского места. Опасность для матери и ребенка тем больше, чем больше эта отслойка и чем дольше замедлено изгнание плода. Сильные кровотече­ния, наступающие уже во время родов, указывают на преждевременное отделение последа.

Наконец не следует забывать, что самые схватки затрудняют плацентарное дыхание, так как при каждом сокращении матки сосуды ее суживаются и вследствие, этого приток содержащей кислород материнской крови к плаценте уменьшается; сам послед и его сосуды подвергаются сжатию, и быть может с каждой схваткой увеличи­вается отслойка последа. При нормальных условиях обеднение кислородом крови плода во время схватки не достигает такой степени, чтобы ему угрожала опасность задушения,, однако это может случиться при особой продолжительности отдельных схваток (судо­рожные схватки) или при затяжных роцах, особенно в период изгнания при нерастя­жимости и неподатливости мягких тканей первородящей.

Если вследствие одной' из упомянутых причин зародышевое дыхание преждевременно и надолго прерывается, то вследствие возбуждения про-

320

долговатого мозга бедною кислородом, богатою углекислотой кровью плода
наступают дыхательные движения (вероятно и судороги), после чего проис­
ходит задушение, и, если роды своевременно не заканчиваются, следует
смерть. Эти преждевременные дыхательные движе­
ния в общем действуют так же, как после родов; следует вдыхание среды,
находящейся перед дыхательными отверстиями плода, и открытие легоч­
ного круга кровообращения, т. е. увеличение содержания крови в легких.
Наступающие при этом изменения позволяют нам с большой уверенностью
установить на трупе, что ребенок погиб от «внутриутробного задушения»
(внутриматочной асфиксии), т. е. вследствие преждевременного прекраще­
ния плацентарного дыхания.            '

Средою, которая вдыхается при этих обстоятельствах, является,
смотря по тому, как далеко продвинулись роды, либо околоплодная жид­
кость, либо так называемая плодная слизь с примесью или без примеси
крови из родовых путей матери и первородного кала. Примесь последнего
очень часто встречается при черепных положениях, потому что кал, извер­
гаемый плодом при асфиксии, оседает вниз и таким образом попадает в ды­
хательные отверстия плода. Чем сильнее и глубже эти вдыхания, чем они
продолжительнее, тем больше вдыхается названных веществ, к тем глубже
они проникают, так что иногда можно проследить их присутствие до мель­
чайших бронхов. Часто они достигают только наиболее крупных бронхов,
так как их вязкости и густота пре-                       "       __

пятствуют более глубокому прони-               ^-~''          ' -

кновению. Иногда их находят толь­
ко в хоанах и в зеве, где'-они, осо­
бенно волокнистая плодная слизь,
закладывают вход в гортань. Веще­
ства аспирированной околоплодной
жидкости часто распознаются уже                                                            ,

простым глазом, особенно по при-                                                            ,

меси белых комков сыровидной                                                         S

смазки. Если примешивается пер­вородный кал, то вещества окраше- ^ ны в зеленоватый цвет и больше v

бросаются в глаза. Под микроско- \                                                  /

пом находят в околоплодной жид-  >                                             /

кости (рис.>43) составные части сы-        \                                 /'

- ровидной смазки, а именно: смятые,

безъядерные клетки эпидермиса,                  "^v~—-       -""'

жир в форме капелек или в клет- р_ис. 43. Волоски пушка (а), пластинки ках и тонкие, коротенькие, без холестерина (Ь), капельки жира (с), смятые сердцевины светлые волоски пуш-   клетки смазки (d), тельца мекония (е). ка, кроме того кристаллы холе­стерина и в присутствии первородного кала — также желчные пиг­менты, большей частью в глыбках, реже в форме кристаллов билирубина, тельца мекония и кишечный эпителий. Иногда примешивается кровь, которая истекает из разрывов наружного зева во влагалище.

М е к о н и и состоит главным образом из сыровидной смазки и желчных пиг­ментов и содержит большое количество уже макроскопически различимых волосков пушка. Уже в позднейших периодах беременности плод проглатывает околоплодную жидкость, с какой целью — неизвестно. В нижних отрезках толстой кишки меконий обыкновенно темнозеленый, в верхних — он более бурого цвета. Последний, содержа­щий преимущественно составные части проглоченной околоплодной жидкости, Губерт

21 Руководство по судебной медицине.                                                                          '^1

называет m. amnioticum, a первый, — содержащий в большом количестве слизь, желч­ные пигменты и отпавший кишечный эпителий, — m. hepaticum. Желчный пигмент находится частью в диффузном состоянии, частью в виде глыбок и пропитывает меко-ниевые тельца, представляющие собою гомогенные разбухшие, пропитанные желчью, овальной формы остатки эпителия.

При микроскопическом исследовании содержимого дыхательных пу­тей и сока легких даже на неокрашенном препарате легко различить состав­ные части околоплодной жидкости, мекония, слизи и крови. Рекомендуется применять окраску фуксином или индианвиолеттом (F. Strassmann), или еще лучше на срезанных препаратах, окраску фибрина по Вейгерту или Граму. Смешать эти вещества, аспирированные в родовых путях, с попав­шими в дыхательные пути вне Матки, при надлежащем исследовании невоз­можно. Нечистоты отхожего места имеют некоторое сходство с околоплод­ной жидкостью, содержащей первородный кал; при микроскопическом исследовании они легко различаются, особенно по присутствию в нечисто­тах посторонних частиц (остатков растительной и животной пищи, примеси песка и угля, трипельфосфатов и т. д.).

Так как содержание крови в легких находится в обратном отношении к легко­сти, с которой вдыхаемая среда может наполнить легкие, то понятно, что при прежде­временных дыхательных движениях легкие будут тем полнокровнее, чем менее глубоко могли проникнуть в них аспирируемые вещества вследствие своей слизистой и плотной консистенции; особенно полнокровны они, если несмотря на преждевременные дыха­тельные движения аспирирокание каких-либо веществ невозможно, например если дыхательные отверстия закрыты стенками родовых путей или яйцевыми оболочками или если дыхательное горло непроходимо вследствие сильного вытяжения ,шеи (лице­вое положение) или тугого обвития пуповины.

К другим явлениям, находимым у детей, умерших во время родов вследствие преждевременного прекращения утробного дыхания, принадле­жат экхимозы в легких, в зобной железе и сердце. Встречается синюха лица, налитие и экхимозы соединительной оболочки глаз, но последнее — редко. Редки также экхимозы в гортанных хрящах, дыхательном горле (Ungar) и кровоизлияния в слизистую оболочку зева (Lesser).

При этом виде смерти составные части околоплодной жидкости, а также меконий могут попасть в желудок. Часто пуповина таких детей пропитана желчью; это окрашивание происходит от выделившегося мекония. Но оно может также образоваться, если уже родившийся младенец остается лежать ч околоплодной жидкости, содержащей первородный кал, или в нечистотах отхожего места, к которым примешаны желчные вещества.

Для облегчения диагноза медленной смерти от задушения во время родов или по крайней мере внут^иматочной асфиксии может быть применимо по Мейкснеру ¹ также определение количества гликогена в печени у только что умерших детей, которые по Другим признакам вероятно не жили вне матки; в таких случаях гликоген отсут­ствует или находится только в виде следов.

Если на трупе обнаруживаются указанные явления, притом в легких и в пищеварительном канале отсутствует воздух, и если нет следов мацера-шш, то с наибольшей вероятностью можно заключить, что исследуемый младенец умер во время родов в чреве матери. Однако нельзя с безусловной • точностью признать, что ребенок родился мертвым, так как он мог родиться в состоянии мнимой смерти и прожить некоторое время. Если в легких имеется воздух, то надо тщательно обследовать воздушные путр| на состав­ные части околоплодной жидкости. Если младенец во время родов был '< в асфиксии лишь короткое время, то смерть может последовать при первых

¹ Beitr. z. gerichtf. Med., 1911, т. I. Изд. Deuticke. 822

движениях после родов или от задушения вследствие аспи-рирования вдохнутой во время родов околоплодной жидкости в более глу­бокие части воздушных путей и в легкие или от паралича дыхательного центра.

i Легко возразить, что явление, подобное описанному, возможно и при внематочном задушении младенца в околоплодной жидкости. Относи­тельно этого нужно заметить, что хотя утопление уже родившегося младен­ца в околоплодной жидкости не невозможно, однако такое происшествие можно предположить только при особом течении родов; например если они происходят над сосудом, наполненным околоплодной жидкостью, или если воды изливаются в него вместе с ребенком; однако в таком случае по большей части для младенца имеется возможность совершать внематоч­ные дыхательные движения и таким образом наполнить свои легкие возду­хом. Подобное явление можно распознать на основании нахождения ино­родных тел и составных частей околоплодной жидкости в дыхательных путях и в легких.

Сжатие головки во время родов.

Во время прохождения через тазовый канал детская головка подвер­гается сжатию, вследствие которого происходит изменение формы и вре­менное уменьшение объема детского черепа. Это изменение, обозначаемое в акушерстве как конфигурация или формирование головки, происходит от нахождения костей черепа одна на другую; причем затылочная и лобная кости сдвигаются под теменные, а эти последние надвигаются друг на друга; кожа головы ложится ,р складки, а подбородочно-затылочный диаметр удли­няется. Происходит также уплощение того места головки, которое приле­гает к выступу крестцовой кости. Объем черепа при этом абсолютно умень­шается, 'и цереброспинальная жидкость вытесняется из него Ч

На одновременное сжатие при этом мозга указывает замедление сердцебиения зародыша во воемя каждой схватки, которое впрочем Швартц объясняет как резуль­тат нарушения плацентарного обмена газов во времл схватки; однако по опытам Лейдена (Leiden ^s) это явление должно быть отнесено на счет сдавления мозга.

Давление, которое детская головка претерпевает в родовом канале, даже если оно не переходит нормальных границ, обусловливает некоторые изменения, имеющие судебно-медицинское значение. Сюда относится ро­довая-опухоль головки с кровоизлияниями в мягкие покровы черепа.

Caput succedaneum — это тестовидная опухоль на пред­лежавшей части черепа. При надрезе ее видно, что она состоит из студне­видного серозного пропитывания рыхлой клетчатки под черепными покро­вами, в которой находятся большие или меньшие, большей частью мелкие кровоизлияния. Головная опухоль указывает не только на то, что ребенок родился в черепном положении, но и на продолжительность родового акта; отсутствие головной опухоли указывает на быстрое течение родов. Чем меньше череп ребенка и чем шире таз матери, тем головная опухоль слабее •выражена.

При тазовых положениях бывает припухание и серозная, иногда геморрагическая инфильтрация мошонки или половых губ и ягодиц. Отек мошонки часто можно видеть у детей, родившихся в головном предлежании. Если при родах предлежит другая часть тела, то и на ней возникают ана­логичные изменения, которые могут подать повод к ложным толкованиям.

¹ Fehling, Arch. f. Суп., т. 6, стр. 68. * Virchows Arch., т. 37, стр. 519.

21"                                                                                                                                         323

Так, Гофман вскрывал новорожденного мааденца, левая ручка которого в лок­тевом сгибе была припухшей, синевато-красной и сероэно-кровянисто инфильтрирована. Эти изменения и ненормальная подвижность сустава дали повод предположить суще­ствование перелома. Личико было сильно цианотично, на правой стороне головки была большая опухоль, а на левом теменном бугре ссадненное засохшее место кожи величи­ной с боб с кровоподтеком размером в серебряный рубль. Очевидно предлежала ручка и роды были трудные, что и подтвердилось дальнейшим дознанием.

& По синякам и припухлости на одной или обеих ногах можно распо­знать предлежание одной или двух ножек. Распознавание лицевого предле-жания по опухоли на личике очень важно, так как она может возбудить подозрение во внематочном задушении.

Кровоизлияния в черепных покровах принадлежат к частым явле­ниям даже при легких родах. Обыкновенно кровоподтеки бывают величи­ной от чечевицы до боба, даже больше; располагаются они в клетчатке под сухожильным растяжением; плоские же кровоизлияния бывают между надкостницей и костью, именно вблизи швов. Они образуются не столько от прямого давления, сколько вследствие разрыва сосудов при сдвигании костей черепа во время конфигурации его. Такие кровоизлияния инте­ресны в том отношении, что, возникши от давления во время родов, они могут быть приняты за результат насилия, действовавшего на головку младенца уже после родов. Если ни кожа головы, ни кости черепа не обна­руживают следов повреждения, то нет основания принимать кровоподтеки черепных покровов, даже обширные, за результат внематочного действия насилия. Кефалогематома — это кровоизлияние по плоскости между над­костницей и костью. Такое локализованное кровотечение может произойти и у мертвого младенца (Lesser).

ъ Если сжатие детской головки во время родового акта переходит нор­мальные границы, если оно продолжается долго или прохождение ее через материнский таз совершается очень быстро, то могут наступить тяжелые явления. Прежде всего вследствие давления на мозг задержка сердечной деятельности может достигнуть такой степени, что затрудняется дыхатель­ный обмен газов и наступает обеднение крови кислородом. В этом случае возникают преждевременные дыхательные движения подобно тому, как при прекращении плацентарного обмена крови. Далее, вследствие чрез­мерного захождения костей черепа одна на другую могут произойти суб-дуралькые и интерменингеальные кровотечения, чаще всего вследствие разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки, впадающих в синусы, реже — вследствие разрыва самого синуса.

Кундрат (Kundrat) объясняет происхождение интерменингеальных кровотечений сжатием серповидной пазухи и последовательным застоем крови в приводящих венах. Подобные явления часты при трудных родах, но нередко наблюдаются и при легких и быстрых.

Существенное влияние при этом имеет ширина межкостных перепонок, так как при особенно широких швах между черепными костями вследствие захождения костей одна на другую давление в синусе и в венах мягкой мозговой оболочки должно быть сильнее (Kundrat). Нередки разрывы намета или серповидного отростка твердой мозговой оболочки, происхо­дящие по краю серповидного отростка во всю толщину его или в толщину < одного листка; в намете встречаются разрывы большей частью верхнего листка. Кровотечения происходят также между листками намета и даже ,₍ в спинномозговой канал. Происходят они не только при оперативных ' родах, но и при преждевременных или самопроизвольных. Чтобы устано-, вить это, при вскрытии лучше всего сделать срезы большого мозга и осмо­треть твердую мозговую оболочку; кроме серповидного отростка следует

324      ^                                                                                                                    V

пчень подробно осмотреть также намет. Кровоизлияния имеют большое судебное значение, потому что у большинства родившихся живыми детей, начавших дышать, дыхание прекращается лишь тогда, когда кровоизли­яние с первым вдохом увеличивается и вызывает давление на мозг. Крово­излияния под намет могут вызвать давление на дыхательный центр (Beneke, д. Mayer, Henkel и др.). Давление на череп может также служить причи­ной кровоизлияний в мозговые желудочки или в вещество мозга; остатки этих кровоизлияний нередко видны у детей нескольких недель.

В 65% всех вскрытий новорожденных и грудных детей в первые месяцы жизни Шваршу находил в мозгу кровоизлияния и остатки кро­воизлияний в мозговые оболочки^и в вещество мозга как следствие травмы.

Мы часто видели также кровоизлияния в желудочки, особенно при преждевременных родах. Причиной их являются повреждения и застой кро­ви. Бенеке (Beneke) и Цауш (Zausch) считают, что они происходят вследствие разрыва vena magna или одной из ее ветвей. Травма во время родов и ее последствия для младенца имеют значение не только для судебного врача, но и для клинициста.

Иногда во время родов происходят повреждения черепных костей, именно вдавления или перегибы отдельных костей черепа или настоящие нарушения целости их. Первые могут быть в виде «ложкообразных вдавле-ний»; они находятся большей частью на одной из темных или лобных костей, ко­торая была прижата ijj. мысу или к высту­пающему лонному сочленению. При нор­мальных' родах такие вдавления встреча­ются только в исключительных случаях (Hartmann), чаще всего при несоответ­ствии между головкой и тазовым каналом, т. е. в особенности при узком тазе или при неблагоприятном предлежании головки. В самом глубоком месте вдавления, а также

у краев, отходящих от бугра кости, происхо- _рис ^^^^ _{во в емя}
дит надлом или настоящий перелом послед- _родов ложкообразное плавление
ней (рис. 44).                                                                 правой лобной кости с надломом.

Легче всего такие вдавления образуются, если высокостоящая шы последующая головка насильственно продвигается через мыс или при приеме Wigand-Martin'a про­давливается сквозь таз через брюшные покровы. Иногда эти вдавления принимаются за отпечатки щипцов. Более подробные сведения о них дали Дитрих и Розинский (Rosinski). В числе последних случаев описано глубокое воронкообразное вдавление ле­вой теменной кости с несколькими трещинами, оказавшееся у младенца, родившегося без посторонней помощи. По опытам Гофмана подобные вдавления могут образоваться и после родов от давления например большим пальцем, приложенным между бугром и краем шва, от удара каблуком и т. п. и даже от падения на головку предмета, имею­щего ограниченную поверхность соприкосновения, или от падения головкою на такой предмет. Это имеет значение, если, как в случае Пассацера, возникает вопрос, про­изошло ли вдавление черепа новорожденного от родового акта или от преступного дей" §> ствия матери. Мы также производили осмотр ребенка, извлеченного из отхожего места; на одной теменной кости оказалась идущая под углом трещина, а на другой— ложкообразное вдавление, относительно которого предстояло решить, произошло ли оно во время родов или впоследствии, притом — вследствие ли давления чем-либо или при прохождении через воронку отхожего места, или от падения туда. На основании обстоятельств дела оказалось необходимым признать, что вдавление вместе с трещиной произошло только вследствие падения на какой-либо выдающийся предмет. Подобные изменения костей происходят даже у недоносков (Lesser).

325

Другие нарушения целости костей, обусловленные родовым актом, большей частью имеют вид трещин, идущих между лучами окостенения; чаще всего бывают трещины на теменной кости, начинаются они у стрело­видного шва. Такие повреждения бывают преимущественно при затяж­ных, частью тяжелых родах, хотя не всегда. При легких родах, если исклю­чить дефекты окостенения и присутствие на черепных костях ненормально ломких мест, нельзя допустить, чтобы трещины или переломы на черепе Могли произойти от родового акта.

На основании вышеупомянутых наблюдений ясно, что простые трещины или простые переломы (у края швов) на местах, претерпевающих при конфигурации черепа наибольшие напряжения или, как края швов, сильнейшее растяжение, происходят от давления во время родов при тяжелых родах, особенно при узком тазе. Дитрих для диференциального диагноза от позже образующихся переломов советует обращать внимание, нет ли на черепе каких-либо следов сильного сдавления или" сильного сдви­гания краев костей у шва.

Недопустимо предполагать действие родового акта, если имеются

обширные и множественные переломы или в то же время

и обширные ушибы и разрывы мягких покровов
черепа.

Лессер обратил внимание на переломы верхнего края глазницы при извлечении плода щиппами. При тонкости в этом месте костей нельзя считать невозможным образо­вание трещин и при самопроизвольных родах. По нашим наблюдениям экхимозы под надкостницей в этом месте нередки; у одного мертворожденного в ягодичном положе­нии ребенка, которому при извлечении было сломано правое плечо, мы нашли трещины с кровоподтеками на обеих верхних глазничных стенках.

Во время родов плод может погибнуть также от истечения кровью. Это может случиться прежде всего при отнюдь не редком insertio velamentosa пуповины, если прохочящая часть плода разрывает «velamentum». Гютер (Huter) собрал 12 таких слу­чаев, из которых в 10 дети умерли уже во время родов. Один случай сообщил Валента (Valenta), один — Лангерганс. По Миронову в Дрездене insertio velamentosa встрети­лась у 0,46—0,57% всех случаев беременности. Однако таким прикреплением никогда не обусловливается кровотечение, угрожающее опасностью для жизни ребенка. Исте­чение кровью может произойти также вследствие отрыва слишком короткой пуповины. Бывали случаи, когда пуповина была длиной только в 10 мм (Schafer) или совсем от­сутствовала. Такая ненормальная короткость пуповины может обусловить прежде­временное отделение последа. Наконец при общем последе один из близнецов может погибнуть от истечения кровью, если после рождения первого пуповина не будет пере­вязана. Такой случай наблюдал Броше (Brechet) в Лионе. Вестфален сообщает два случая кровотечения из пуповины вследствие повреждения ее при родах.

СМЕРТЬ РЕБЕНКА ПОСЛЕ РОДОВ.

Смерть вследствие нежизнеспособности.

Ребенок может^умереть после родов прежде всего потому, что не обла­дает способностью самостоятельного продолжения жизни. Австрийский УПК от 1853 г. (§ 90) требовал при подозрении на детоубийство непременно исследовать жизнеспособность; в настоящее время этот УПК не содержит по­добного постановления; напротив § 90 германского УПК требует, чтобы при вскрытии трупа новорожденного младенца особенное внимание было обращено на определение зрелости плода или по крайней мере способности его квнеутробнойжизни. Это относится к таким плодам, которые вследствие преждевременного рождения умирали тотчас после родов или через корот­кое время. [Правилами судебно-медицинского исследования трупов НКЗ и НКЮ (§§ 76 и 77) также требуется обращение внимания на жизне­способность и зрелость младенца. Ред.]. Неспособность к самостоятель­ной жизни может быть также у зрелых детей, например после глубокой внутриутробной асфиксии. Хотя они носят в себе как бы зародыш смерти

подобно недоношенным детям, но не всегда умирают тотчас или вскоре после родов. В изложении германского уголовно-процессуального кодекса понятие о жизнеспособности или нежизнеспособности растяжимо.

Несомненно, что младенец, нежизнеспособный вследствие недоно­шенности или других причин, может быть умышленно лишен жизни. Мы вскрыаали много таких детей.

Достойно внимания определение § 23 прусской инструкции для су­дебно-медицинского вскрытия трупов: «Если окажется, что младенец ро­жден до истечения 26-й недели, то можно от вскрытия трупа отказаться, если на то нет специального требования со стороны судьи». Из этого сле­дует, что иногда у несомненно нежизнеспособных плодов требуется искать другие причины смерти. Без сомне,щя, очевидная нежизнеспособность не может изменить факта детоубийства, однако может быть принята во вни­мание как смягчающее вину обстоятельство. Судьи большей частью в таких случаях выносят оправдательный приговор. [Согласно § 11 Правил судебно-медицинского исследования трупов НКЗ и НКЮ судебно-медицинское исследование (полное) производится и при нахождении мертвого плода, не достигшего возраста жизнеспособности, или только части человеческого тела, или органа или части его. Ред.]

Нежизнеспособность ребенка может быть обусловлена прежде всего
недостаточною его зрелостью. Невозможно в точности
определить срок беременности, от которого плод становится способным
к самостоятельному продолжению жизни; однако опыт показывает, что
только по Истечении 30 недель беременности плод можно считать жизне­
способным,             if

Плоды более раннего срока, начиная с 20-й недели и даже раньше, также большей частью родятся живыми, даже если они как правило тот­час же умирают. В виде исключения даже 25-недельные плоды (d'Out-re-pont) и неоднократно 27—29-недельные (Ahlfeld и Pfaundler) оставались живыми. С другой стороны даже по истечении 30 недель жизнеспособность не устанавливается сразу и вполне; вначале она еще слаба и увеличивается по мере созревания плода. Поэтому естественная смерть от слабости пред­ставляется тем вероятнее, чем раньше младенец родился до истечения нор­мального срока беременности.

0 достижении младенцем 30-недельного срока можно заключить прежде всего по
длине его, достигающей к тому времени 40 см. Вес достигает от 1200 до 1500 г. Плоды,
не достигшие длины 40 см, как правино можно считать нежизнеспособными. Кожа их
густо покрыта пушком, под кожей начинает отлагаться жир, вследствие чего она пред­
ставляется более толстою, раньше бледнеет, формы тела округляются. Волосы на го­
лове большей частью еще редки и коротки: мигательная перепонка либо совершенно
исчезла, либо имеются только остатки ее. Для исследования мигательной перепонки
надо вылущить глаз и разрезать его поперечно; сосудистая оболочка вместе с реснич­
ным телом и радужной оболочкой под водой отскабливается ручкой скальпеля, распра­
вляется на предметном стекле, и зрачок рассматривается через лупу. У младенцев
мужского пола яички оставляют уже паховый канал или по крайней мере находятся
в периоде прохождения через него; мошонка еще пуста. У девочек малые половые губы
и клитор еще не прикрыты. Ногти почти достигают концов пальцев и начинают отвер­
девать. Мозг обладает уже ясновыраженными, но немногими извилинами. В толстой
кишке находится много темнозеленого мекония. В пяточной кости находят обычно
ядро окостенения около 5 мм в поперечнике (Toldt¹); в таранной кости ядро вдвое
меньшей величины. Средний вес последа составляет 451 г- средняя длина пупо­
вины 46 см.

^{1 Uebe}£l?'^e Altersbestimmungen menschlicher Embryonen. Präger med. Wochenschr.,

Стр. ^К                                                                                                                                                                   —

827

К концу девятого месяца (36 недель) ребенок достигает длиы от 42 до 44 см, средний вес его 2 000 г. Отложение жира увеличивается, личико менее морщинисто и более округлено. Кожа уже бледнорозового цвета, как у зрелых новорожденных; пушок начинает исчезать. Ядро окостенения в таранной кости достигает 5—6 мм (Toldt). Средний вес последа 461 г, средняя длина пуповины — 47 см.

Зрелый младенец бывает в среднем 50 см длиною и весит 3168 г. (Ahlfeld). Подкожная жировая клетчатка хорошо развита; лицо и конечности тела полны и округлены; суставные сгибы глубоки; пушок еще обильный только на плечах, в других местах — скудный, на лбу и лице большей частью отсутствует. Волосы на голове густые, до 3 см длины. По многочисленным измерениям Кастер-Лимана средние размеры головки следующие: у мальчиков — поперечный размер 8,5 см, прямой — 10,8 см, диагональный — 12,6 см; у девочек размер поперечный—8,3 см, прямой— 10 см, диагональный—12,0 см. Ширину лобного родничка, т. е. кратчайшее расстояние между параллельными сторонами ромба, Фелинг (Fehling) исчислил приблизительно в 2 см, а окружность головки через затылочный и лобный бугры в 34—35 см. Ушные хрящи сформированы, плотны и эластичны. Ширина плеч достигает в среднем 12,5 см, расстояние между вертелами — 8 см. Пупок лежит немного ниже середины, между мечевидным отростком и лобком. Яички находятся у дна морщинистой мошонки; у девочек поло­вая щель закрыта. Ногти имеют свойство роговой ткани и выступают над концами пальцев рук, на ногах они не выступают. В нижних эпифизах бедер обыкновенно содержится ядро окостенения шириною около 5 мм. Часто ядро окостенения находится в верхнем эпифизе большеберцовой кости и в кубовидной, в виде исключения — в эпифизе плеча (Toldt и Berkow). Средний вес последа достигает 500 г; средняя длина пупо­вины— 50 см.

Признаки зрелости зависят от конституции родителей, от состояния упитанности и возраста матери, наследственности, числа беременностей и от пола ребенка; наиболее постоянны и поэтому более достоверны — длина тела и присутствие ядра окостенения в нижних эпифизах бедер. Однако и здесь возможны колебания.

Так Каспер—Лиман определяли минимальную длину тела в 41,8, а максимальную у девочек 56,6, у мальчиков даже 62,4 см. Новорожденные девочки обыкновенно короче мальчиков. Влияние в этом направлении оказывают случайные заболевания матери. Равным образом при многоплодной беременности дети короче, чем при одноплодной, при равном сроке доношенности.

Ядро окостенения представляет собой костное образова­ние красного цвета величиной с горошину, находящееся в центре хряще­ватого белого эпифиза. Из гнилого эпифиза это ядро можно вылущить в виде кругловатого тела. В виде исключения его находят уже у плодов в 42 см длины; иногда оно отсутствует (Hartmann) у крупных детей. Оно может быть совсем малым, иногда двойным.

Для исследования ядра окостенения согнутый коленный сустав вскры­вается поперечным разрезом, и освобождается эпифизарный хрящ бедра; эпифиз изрезывается на тонкие пластинки поперечными срезами перпенди­кулярно продольной оси кости. Ядро окостенения представляется на раз­резе круглым, сетчатым, окостенелым, богатым кровью, величиной до чечевицы; на свежих трупах оно резко выделяется на белом хряще. Если последний подвергается кровянистому пропитыванию при мацерации или гниении, то оно бывает желтоватого цвета. Присутствие его выясняет, зрелый ли ребенок или близок к зрелости. Лиман указывает предельную

328

величину ядра окостенения новорожденного в 9 мм; однажды мы нашли ядро окостенения в 9,3 мм.

Вес зрелых новорожденных колеблется в больших пределах. Наимень­ший вес по Каспер — Лиману—1750 г, наивысший — 5250 г.

Геккер (Hecker) нашел из 1 096 детей только двоих с весом от 5 000 до 5 500 г. Мартэн сообщает о необыкновенном весе извлеченного им ребенка, весившего даже после прободения головки 7 470 г! Из многих тысяч родов в клинике Брауна, по отчету Фюрста (Fürst), только в двух случаях встретились дети весом в 5000 г и несколько больше (5300 !)• Первый ребенок был длиною в 55,5 см, второй—57 см. Один исследованный нами ребенок, извлеченный из брюшной полости, куда он попал вследствие разрыва матки, весил 5 060 г, имел в длину 60 см и в нижнем эпифизе бедра — ядро окостенения н 7,5 мм ширины ¹.

В судебно-медицинском отношении заслуживает внимания наблюде­ние Шосье (Chaussier), подтвержденное впоследствии и другими авторами, что новорожденный в первые 2—5 дней после рождения теряет в весе вслед­ствие испарения воды и исчезания жира. Первоначальный вес трупа может значительно уменьшаться не только вследствие обгладывания животными, но и под влиянием гниения, мацерации и мумификации. Дюпон (Dupont) и Ипсен нашли на трупах, осо&енно новорожденных, предоставленных действию воздуха, уменьшение веса уже с первого дня; вначале оно незна­чительно, но с наступлением гниения быстро увеличивается. У незрелых' плодов уменьшение веса происходит быстрее.

При повреждениях уменьшение веса происходит вследствие потери крови и других тканей, а также от более быстрого испарения и просачива­ния жидкостей.

Далее, Нежизнеспособность новорожденного может быть обусловлена недостатком, или неправильностью развития и л к врожденным заболеванием безусловно необхо­димых для жизни органов.

Прежде всего сюда относятся уродства в узком смысле слова, которые различаются уже при наружном осмотре.

Что подобные плоды не умирают тотчас после родов, доказывают два случая Тэйлора; в одном из них ребенок с двумя головами, а в другом Ьет!серЬа1и$"родились живыми, но как tot, так и другой были убиты женщинами, помогавшими при родах. Томпсон (Thompson) сообщает случай ребенка-циклопа жившего I¹/« часа. В Вене в клинике Брауна родился hemicephalus, проживший целую неделю ².

У извлеченного из отхожего места младенца, доношенного и свежего, мы нашли
поразительную микроцефалию с недоразвитием большого мозга и с encephalocele ante­
rior duplex. Едва ли ребенок был жизнеспособным, однако он родился живым и умер на­
сильственной смертью от утопления, так как легкие и желудок содержали воздух; не­
чистоты были найдены в ткани легких, в желудке, в верхнем отрезке тонких кишок.
Сиамские близнецы, а также сросшиеся спиною Милли и Христина и сестры Бля-
жек (Blazek ³) служат примерами того, что двойное уродство не идентично нежизнеспо­
собности.                                                                      

С другой стороны имеется ряд врожденных пороков развития ^и неправильных образований внутренних органов, которые совершенно

¹ По данным Лейбовича, основанным на 25-летнем материале Бреславльской аку-^шеР^<1^ко-г'инекологической клиники, средний вес зрелого новорожденного младенца ра-Ü5? inn ^{г> каж}Д^ыи 40-й ребенок весит на V а больше этого среднего веса, т. е. 3 300 r-f-т"' '^ш_£ ==4400 г и лишь 1 ребенок из 2500 весит на половину больше, т. е. 3 300-J-I оои г_4 950 г, или (без малого) 5 000 г и больше. Последние, назйЙЬые Лейбовичем исполинами в Бреславльской акушерско-гинекологической клиникЭРРгречались 6 раз в течение 25 лет. Младенцы-исполины как правило длиннее 55 см. Её д.

* Wien. med. Wochenschr., 1879, стр. 1220.
за 12       " ^{а u} * a, Die Pygopagen-Schwestern, Blzen. Gyn. Rundschau, 1910, 4-е изд.,

329»

незаметны при наружном осмотре; они обусловливают нежизнеспособность, •если такой младенец умирает не тотчас же после родов. Сюда относятся между прочим врожденные пороки сердца и дефекты его, особенно пере­городки, которые находят на детских трупиках в сочетании с обратным положением^ сосудов. Далее, уже упомянутые врожденные заращения двенадцатиперстной кишки, при которых дети могут еще жить в течение дней. Сюда относятся также: грыжи диафрагмы, вышеупомянутые врожден­ные кистевидные почки (с множественными кистами), врожденные сифи­литические заболевания, особенно гепатизация легких (pneumonia alba) •и конечно еще многие другие заболевания, с которыми плод рождается на свет.

В Венском институте было вскрыто тело младенца, умершего на 11-й день после родов от перитонита; при приблизительно нормальном черепе у него была столь высокая прирожденная головная водянка, что большой мозг почти совершенно отсутствовав {Zillner).

Упомянутые кровоизлияния между мозговыми оболочками и в мозг, происшедшие во время родов, также могут быть причиной смерти ребенка, следовательно обусловить нежизнеспособность в широком смысле слова. Далее ребенок, хотя и родившийся живым, может оказаться неспособным к продолжению жизни вследствие закупорки дыхательных путей около­плодной слизью благодаря преждевременным дыхательным движениял!. Сюда относятся также porencephaüa, эктопия сердца, брюшная грыжа ч акардия.

---

Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 191; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!