РАСПОЗНАВАНИЕ ЗЫВШЕГО ОТРАВЛЕНИЯ. 14 страница

Для химического исследования по поводу свинцового отравления следует братп печень и почки, а также возможно большое количество отпрепарированных артерий ^и пересылать их химику.

----- „__________________________________________________ _{i ______________________________________}                                                                                                                                     .__. ------------ ,

l Реф. в Wiener, klin. Wochenschr., 1902, стр. 49. N i с о 1 о f f, Реф. в. D. Ztschr. f. d. ges. ger. Med., т. 4, стр. 495. ^A- Lurie, Refl Münch. med. Wochenschr., 1904, стр. 1621.

« Ь -i    ' ^e> ^Kel- ^muncl Bnt Med. Journ., 1905, Juni. K o l i s k o, D i t t r i с h. Hdb., т. 2, стр. 857 и 859.

207

ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ЯДЫ.

При описании некоторых из вышеупомянутых ядов мы указывали, что наряду с местным действием они вызывают после всасывания изменения и общего характера, состоящие вначале в паренхиматозном, а позднее в жировом перерождении органов, особенно печени, почек, сердца, мышц и слизистых оболочек. В этом отношении следует указать например на отра­вление мышьяком. Желтый фосфор, являясь паренхиматозным ядом, обла­дает почти исключительно таким избирательным действием. Поэтому ана­томическая картина отравления большей частью настолько характерна, что диагноз может быть поставлен на основании анатомических изменений без химического исследования и без знания обстоятельств случая. Ввиду такого избирательного действия фосфора на паренхиматозные органы он может считаться прототипом паренхиматозных ядов.

Отрезвление фосфором./

Различают обыкновенный, бесцветный, фосфор и аморфный, или красный, фосфор. В то время как последний неядовит, первый принадлежит к сильнейшим ядам. Dosis toxica letalis его считают 10—20 цг, однако даже значительно меньшие дозы могут обусловить смерть, особенно у детей.

Так например Кесслер (Kessler) ¹ видел случай, когда 7-недельный ребенок по­лучил 6—7 спичечных головок и умер спустя 3—4 часа. Зонненшейн сообщает об одном 5-недельном ребенке, который умер, проглотив всего лишь одну спичечную головку. Краттер ² наблюдал отравление 3-дневного младенца 7 спичечными головками.

Отравления фосфором в прежнее время были очень часты и случались почти исключительно при помощи головок фосфорных спичек, содержание фосфора в которых было крайне изменчиво.

Тщательные исследования Смита (Smit) ³ показали, что содержание фосфора в головках спичек разных сортов колеблется между 0,167 и 1,78 мг; чаще всего находят 0,0005—0,001 г фосфора.

Случаи, в которых головки содержащихся в коробке 80—100 спичек обусловливают смертельное отравление взрослого, встречаются сплошь и рядом. Зажигательная масса так называемых шведских спичек не содер­жит фосфора; в ней имеются лишь бертолетовая соль, сурик, сернистая, сурьма и двухромокислый калий. Поверхность, о которую зажигаются спички, состоит из аморфного фосфора, содержащего иногда примесь мы­шьяка ⁴. Реже наблюдаются отравления фосфорной пастой ⁵ — смесью фосфора и мучного теста в различных пропорциях с прибавлением жира или без него. Эта паста употребляется для истребления крыс, мыкей и т. д.; иногда встречается отравление употребляющимися для той же цели фосфорными пилюлями. Содержащий фосфор крысиный яд («Nekoirazu») применяется во многих случаях с целью самоубийства ⁶. Фосфор несколько растворим в жирных маслах (фосфорное масло), поэтому, если фосфор при­нимается вместе с жиром, всасывание и общее действие его происходят легче и быстрее, почему употребление масла и жира (молоко) в качестве противоядия противопоказано. Неоднократно встречались медицинские

¹ Vierteljahrss. f. ger. med., т. 4, стр. 27.

* Vierteljahrss. f. ger. Med., 1902, т. 23.

^a Friedreich s, 81. f. ger. Med., 1895, стр. 134. « Vierteljahrss. f. ger. Med., 1879, т. 30, стр. 382.

⁶ P e t r i, Frankf. Ztschr. f. Path., 1921, т. 25, кн. 21 (пять русских намазали фосфорной пастой хлеб).

• К u b o H i s a o, Ref. D. Ztschr. f. d. ges. ger. Med., 1924, т. 4, стр. 200.

208

отравления смесью фосфора и рыбьего жира (Nebelthau *, R. Magnus ², Brouardel ^s). Мы вскрывали подобный случай в 1898 г., а раньше такой же случай наблюдал Е, Гофман⁷. Максимальная доза фосфора составляет €,001 pro dcsi и 0,005'pro die, по Фармакопее СССР высшая доза фос­фора — 0,001 pro dosi и 0,003 pro die.

«'' Отравление фосфором прежде очень часто встречалось как само­убийство, тогда как убийство этим способом ввиду вкуса и запаха фосфора представляет большую редкость. Однако в последнее время Форкастнер (Vorkastner)⁴ сообщил о подобном отравлении взрослого человека.

Случай двойного убийства приведен Марером (Marer) ^s. Мы неоднократно встре­чались с попытками убийства этим способом взрослых (примесь к кофе)^в. В одном слу­чае в Вене мужчина пытался отравить своего внебрачного ребенка в возрасте несколько старше года сначала фосфором, а сатем алоэ с молоком. Кроме упомянутых случаев умышленное убийство маленьких детей неоднократно наблюдалось также Каутцнером (Kautzner) * и Камероном (Cameron). Неопубликованные случаи, насколько нам из­вестно, касаются убийства 16-месячного ребенка его незаконным отцом в Штирии в 1905г., убийства 8-месячного ребенка матерью в Эгере в 1909г., а также убийства матерью четырех детей в Нижней Австрии. Одна женщина в 1901—1906 гг. родила пятерых детей, из которых четверо в первые же дни жизни были отравлены фосфором; подозрение возникло перед рождением последнего ребенка. Так как и он вскоре после рождения умер, то труп был вырыт, и найдено отравление фосфором. Женщина созна­лась, что уже до этого она отравила троих детей спичечными головками. Она указала • как на соучастника на одного местного жителя, который по раскрытии убийства по­весился. Химическое исследование четырех трупов (три были выкопаны) производил Людвиг.

'* В некоторых странах, в том числе и в Австрии, велика была слава фосфора как плодогонного, что вело к большому количеству смертей среди беременных женщин и девушек. Многочисленные указания со стороны врачей ⁸ привели к воспрещению' употребления в большинстве стран желтого фосфора для приготовления спичек (в Австрии — с 1 июня 1912 г.). С тех пор число случаев отравления фосфором значительно уменьшилось, и только в первое время по окончании войны (1918) в Вене было два медлен­но протекавших случая отравления беременных. Впрочем продажные сорта красного фосфора содержат и желтый фосфор, почему, как указал Глаузер (Glauser)⁸, желтый фосфор и в настоящее время еще не совсем исчез из спичечного производства. В прежнее время в качестве профессио­нального отравления у рабочих спичечных фабрик наблюдалось хрониче­ское отравление' фосфором, особенно фосфорный некроз ниж­ней челюсти.

Симптомы отравления фосфором появляются в некоторых слу­чаях уже через несколько минут после введения яда; обычно же до разви­тия явлений отравления проходит несколько часов, полдня, реже целый день. Первыми симптомами отравления являются чувство давления и боль s области желудка, тошнота, отрыжка пахнущими фосфором и светящимися

¹ Munch med. Wochenschr., 1901, стр. 1362; 0. Meyer, там же, 1923, стр. 163.

* Vierteljahres, f. gcr. Med.. 1914, т. 47.
³ L'intoxication, 1904, стр. 185 и ел.

* Vertrag auf. d. Versamml. des Arzt. Strals und Mai, 1923.

* Wiener, allg. Z*g., 1899, стр. 443.

См. также Schuhmacher, F r i e d r., Bl. f. get. Med.. 18S9, стр. 170 и ansei ov, там же, 1895. стр. 218.

_t yross' A_rCh. f. Kriminaian., 1SOO, т. 5, стр. 322. » \\r ^{c h}> Osterr Sanitätswesen, 1902. Wiener med. Wochenschr., 1925. Апрель.

¹ ГУКошдагао по оудеопой медищпие                                                                               209

в темноте газами, рвота ^г массами, обладающими теми же свойствами, и сильная жажда. Постепенно усиливаясь, эти явления могут в иескольк» часов повести к смерти при явлениях коллапса, смерть может наступить, есо&енно у детей, через 4—8 часов. У взрослых столь острое течение отра-гления наблюдается сравнительно редко.

В одном исследованном Гофманом случае девушка, принявшая головки от пяти коробок спичек, умерла через 8 часов; ч другом (фосфорная паста) смерть последовала через 24 часа, в третьем — через 27 чпсов и "в четвертом (фосфор и щелочная эссенция) — через 40 часов. Тюнгель (Tungel) также наблюдал летальный исход спустя 9^г/2 часог после отравления, Едергольм (Axel Jiderholm) — через 7 часов, Машка⁸ — три раза через 8 часов, Рамблер ³ и Пальтауф ⁴ — через 9 часов ⁵. В последнем случае были при­няты головки 10. а в предпоследнем даже 38 коробок спичек.

В большинстве случаев течение бывает подострым, и смерть насту­пает лишь по прошествии нескольких (большей частью 3—5) дней. Рвота прекращается или продолжается, причем в этом случае извергаются похо­жие на кофейную гущу (содержащие кровь) массы. Область желудка слегка чувствительна, стул вначале большей частью задержан, в дальнейшем испражнения окрашены в темный цвет разложившейся кровью. Иногда уже на второй день, большей же частью позднее, после стихания первых явлений, даже при хорошем самочувствии развивается быстро усиливаю­щаяся (гепатогенная) желтуха. При этом печень обычно увеличена, но на 4—9-й день увеличение сменяется уменьшением. Появляется сильная мышечная слабость, недомогание, малый частый пульс, ослабление деятель­ности сердца, кожные кровоизлияния, как npi purpura haemorragifa, кровоизлияния в подкожную клетчатку, реже — в слизистые оболочки; выделение мочи уменьшается.

ß моче уже рано появляется желтый пигмент, и обычно в первые же дни по­являются бечок и кровь. Содержание мочевины в некоторых случаях уменьшено, в дру­гих— значительно увеличено. В первом случае в моче появляются низшие продукты окисления азота и по Шулыдену (Schulzen) постоянно мясомолочная кислота.

Гесслер (Hessier) 26 раз наблюдал желтуху и 3 раза петехии на коже. Очень часто ча 2—3-й день появлялось улучшение, продолжавшееся 1—2 дня и сменявшееся затем ухудшением, особенно возобновлением рвоты. Понос был только в 7 случаях, в 16 слу­чаях — запор; 3 раза наблюдались носовые кровотечения и 5 раз у женщин появлялись кровотечения из половых органов.

Шютц (Schutz)⁶ нашел при отрчвлении фрсфором в моче свободный жир, а Зельми (Selmi) ⁷ — содержащие фосфор основания, чего не было при icterus gravis. Относи­тельно изменений обмена веществ необходимо сослаться на Якша ⁸.

Само собой разумеется, обр?зующийся при отравлении фосфором в различных органах жир попадает в кровь; часть его, содержащаяся в печени, происходит несомненно этим путем. Этим же попаданием жира в кровь обусловливаются также жировые эмбо­лии легочных сосудов, наблюдаемые при отравлении фосфором (Puppe) ^s.

¹ По Гесслеру, изучившему (Vierteliabiss. f. ger. Med., т. 35, стр. 248) на основании 43 наблюдений клинические симптомы фосфорного отравления, рвота наступала большей частью в первые 24 часа и только в виде исключения от 2-го до 4-го дня. Фосфор в рвоте выделился только 6 раз и один раз его можно было определить в жидких испражнениях.

г Wiener med. Wochenschr., 1884.                                         •

³ prager Wochenschr., 1888, № 8.

* Wiener klin. Wochenschr., 1888, № 25.

⁵ R eich eh, Wiener klin. Wochenschr., ISO?, стр. 153.

^e Prager med. Wochenschr., 1882, стр. 111.

⁷ Virchow's Jahresb., 1880, т. 1, стр. 440.                                                    .

⁸ Prager med. Wochenscbr., 1885, 1895, 1898; Ztschr. f. phys. Chem., 1903; D i t-
rich, Hdb. d. ärz. Sachv. 1909, т. 71, стр. 244 и ел.

⁹ Vierteljainrs. f. ger. Med., 18S6, T. 12, прил., стр. 95; Schwalbe, Über Fetr-
wmderung bei Phosforvergift., Verband, d. D. path. Gesellsch., 1904, стр. 71.

210

Сознан ie сохраняется большей частью до самой смерти; в некоторых случаях

зчолго _{до сме}р_ТИ появляется бред и коматозное состояние.

' % Подобный случай, интересный по найденным в почк?х изменениям, наблюдался гмЬ-лаяом в марте 1887 г. 20-летний крепкий мужчина, невидимому пьяница, был до­ставлен вечером в больницу в состоянии сильного опьянения. На утро он начал буйство­вать и после попытки перерезать себе горло был переведен в психиатрическое отде­ление, где впал в коматозное состояние и к вечеру умер. При переводе он заявил, что принял фосфорную пасту. Вскрытие показало типичную картину подострого отравления фосфором, ко без желтухи; в кишечнике было нормальное, окрашенное желчью содер­жимое, в котором химическим путем был обнаружен фосфор. Почки снаружи имели нор­мальную окраску, и толоко под микроскопом обнаружили умеренное паренхиматозное перерождение; пирамиды же, особенно у верхушек, были бледны и лучеобразно исчер­чены, подобно тому как это наблюдается при мочек«слых инфарктах у новорожденных; это обусловчивалось бледным, отложенным в прямых мочевых канальцах, удалимым осадхом, состоявшим почти исключитрчьно из фосфатов и капель жира. Небольшое ко­личество мочи в мочевом пузыре имело вид известковой воды.

При фосфорном ограв!ении наблюдались также клонические судороги и даже
типичная тетания (Stransky) *.                                                  '

Выздоровление после тяжелого отравпения фосфором наблюдается не часто ². Однако оно встречалось неоднократно (в том числе и у взятых код наше наблюдение беременных), даже в тяжелых случаях с желтухой и коллапсом.

Паль (Pal) ³ полагает, что летальный исход обусловливается не параличом сердца в узком смысле этого счова, а изменениями сосудов (перерождение с понижением ола-стичност!') и обусловленным им недостаточным питанием сердца. Это относится однако лишь к небольшой части случаев, так кяк по нашим наблюдениям значительно чаще встречается сердце, напотн^шое или даже переношенное свернувшейся кровью.

Трупные изменения записят от продолжительности вы­званного отравлением заболевания. В острых случаях находят сильный запах фосфора от содержимого желудка, а иногда и кишечника, а также свечение этого содержимого при встряхивании его в темноте; иногда можно различить кусочки фосфора, например головки спичек. Еще легче доказать присутствие фосфора химическим путем — перегонкой в темном помещении. Из остальных трупных изменений необходимо указать на мутное набухание слизистой оболочки желулка, сердечной мышцы, печени и коркового слоя почек.

Микроскопическое исследование может дать отрицательный результат, как это и было в одном случае Гофмана, когда девушка приняла вечером спичечные головки, а рано утром выбросилась из окна.

Если заболевание продолжается около суток, то в крупных железах и в сердце находят ясные признаки перерождения. Если смерть наступает, как это бывает в большинстве случаев, через 3 — 5 дней, то картина, обна­руживаемая при вскрытии, весьма характерна. Труп имеет желтушную окраску, при наружном осмотре можно иногда заметить кровоизлияния в конъюнктиву и просвечивающие через кожу кровоизлияния в подкожную клетчатку, имеющие иногда вид кровоподтеков травматического происхо­ждения; благодаря жировому перерождению сосудов происходят обшир­ные кровоизлияния даже при очень незначительных насилиях.

нал                 в затяжных случаях отсутствует лишь в виде исключения. Это наблю-

ось в одном случае, опубликованном Рсихелем (Reichel) * [вскрытие производил

h ^Pn?g^er- mod. Wochenschr., 1807, № 32. Также W i r t h, Wiener, klin. Wo-hr., 1908, _{№ 3S}

ur°^{s ter}' Vierteljahres, f. ger. Med., 1899, т. 17, стр. 63. Wiener klin. Wochenschr., 1P06, № 43. wiener kiiri. Wochens-cbr., !834, № 0.

> 211

KonHCKo(Kolisko)], хотя смерть последовала лишь через 72 часа после приема растворен­ных в масле головок 18 коробок спичек. Рейхель объясняет это сдавленней ductus tho-racicus обширными кровоизлияниями. Смерть последовала при явлениях паралича блуждающего нерва (тахикардия, икота), оба ствола которого были пронизаны обшир­ными кровоизлияниями. Поразительно также, что желтухи кебыло ни у одной из собак Корэна и Ансьо (Ansiaux) * с подострим отравлением.

Внутренние органы слегка желтушны, причем паренхиматозные находятся в состоянии резкого жирового перерождения. Последнее осо­бенно выражено в жирно инфильтрированной печени, имеющей слегка желтушную окраску, и в почках, которые увеличены, окрашены в резко желтый цвет и имеют тестоватую консистенцию; поверхность разреза отли­чается жирным блеском; клетки паренхимы под микроскопом пронизаны крупными каплями жира. Сильная степень жирового перерождения наблю­дается также в клетках желез желудка, особенно в главных клетках (Haupt­sellen), благодаря чему уже при макроскопическом осмотре слизистой обо­лочки желудка отверстия желез выделяются в виде желтоватых точек (gastroadenitis phosphorica Вирхова), тогда как остальная слизистай обо­лочка представляется своеобразно бледножелтой, мутной и слегка разрых­ленной. Нередко на ней находят экхимозыи геморрагические эрозии. Содер­жимое желудка представляет большей частью похожую на кофейную гущу жидкость. Такое же содержимое находят в большинстве случаев и в^ишеч-нике; в слизистой оболочке его, имеющей бледную или желтовато-серую окраску, кровоизлияний большей частью не встречается. В толстых киш­ках, если была, как это обычно бывает, задержка стула, находят кашице­образные массы глинистого или аспидного цвета, в которых находят фосфор в чистом виде, в то время когда в содержимом желудка и остального кишеч­ника обнаружить его уже не удается. Кроме паренхиматозных органов жировому перерождению подвергаются и мышцы, особенное сердечная, а также стенки сосудов, главным образом мелких; белые кровяные тельца также пронизаны каплями жира. Кровь частью жидкая, частью рыхло свернувшаяся ²; кровяные тельца неправильной формы и в состоянии рас­пада (Taussig) ³. Обусловленная жировым перерождением значительная хрупкость сосудов ведет к постоянно встречающимся при фосфорном отра­влении более или менее обширным плоским кровоизлияниям, находящи­мся под серозными оболочками и во всех слоях соединительной ткани. К числу первых относится главным образом брюшина, содержащая, осо­бенно между листками сальника и брыжейки, кровоизлияния величиной больше серебряного рубля. Кровоизлияния находят также под плеврой п эпикардом; нередко встречаются они в подкожной и межмышечной сое­динительной ткани, главным образом на отлогих местах, в средостении, особенно в заднем и вокруг почечных лоханок. Почти постоянно встре­чаются плоские кровоизлияния под эндокардом на перегородке левого желудочка, подобно тому как это бывает при отравлении »йышьяком. Очень редко наблюдаются экхимозы в эпендиме желудочка, если этому предшествовали большие потери крови, например маточные и кишечные кровотечения.

В происхождении экхимозов могут играть роль и механические факторы; так, Зейдель • нашел у женщины, умершей тотчас после родов от подострого отравления фос-

___ : ______________ 1                 ---------------------------------- !----------------------------- __________________________________ _____________ ^----- _------------------------------------------- "——----------- ^-------------- •---------------------------- *.---------------------------------------------------- .

---

Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 164; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!