РАСПОЗНАВАНИЕ ЗЫВШЕГО ОТРАВЛЕНИЯ. 2 страница
При отравлении могут встретиться и другие окрашивания желудочного содержимого; так, зеленая окраска при отравлении хлорофил-со-держащими частями растений, например донским можжевельником, или при отравлении мышьяковой зеленью; желтая окраска — при отравлении шафранной настойкой опия, иодом или хромокислым калием, синяя окраска — при отравлении медным купоросом и т. д. Окрашивание также мажет произойти от цветного вещества, которым был окрашен яд, например эозином при отравлении сулемовыми таблетками. Раньше можно было наблюдать окрашивание очень часто при отравлении головками спичек.
Окрашивания эти не нужно смешивать с невинными окрашиваниями, зависящими от пищевых и вкусовых веществ. Так, зеленая окраска может зависеть кроме желчи от зеленых овощей; красная и фиолетовая — от винограда, красной капусты, ягод бузины, свеклы и т. п. В обладающем обыкновенно кислой реакцией содержимом слепой кишки и шсходящей части ободочной кишки, где пищевая смесь остается сравнительно долго, красящие вещества растворяются особенно сильно и вследствие имбибиции окрашивают после смерти петли кишок и прилегающую часть брюшины в винно- или анили-новокрасный цвет. Нам известен случай, где'благодаря такой окраске было заподозрено отравление анилином и произведено химическое исспедование.
Отнюдь не следует забывать определять всякий раз реакцию содержимого желудка; при отравлениях сильно кислыми или щелочными веществами это имеет особенно большое значение. Притом не следует упускать из виду, что первоначальная реакция может изменяться под влиянием введенных противоядий.
|
|
|
Особое значение имеют находимые в желудке подозрительные вещества, например части растения, зернистые или кристаллические тельца, заключенные в содержимом желудка или в покрывающей слизистую оболочку желудка слизи. Находку последнего рода приходится чаще всего встречать при отравлении мышьяком благодаря главным образом трудной растворимости его. Другие яды встречаются в желудке в виде зернышек или кристаллов вообще редко, но все же мы наЩли один раз свинцовый сахар, другой раз — сулему in substantia, также зернышки карбоната бария и один раз множество кристаллов стрихнина. У одного самоубийцы, принявшего большое количество яда, кристаллы стрихнина были найдены также в нижней части пищевода. Зернышки мышьяка иногда могут Достигнуть тонких кишок, не растворившись г. Более крупные кристаллы ли зерна заметить сравнительно легко, а мелкие приходится отыскивать на ^°лько 3Рением, сколько осязанием. На очень гнилых, в особенности: *ожи1рЬ1ТЫХ И3 могил> тРУпах нередко встречаются кристаллические, по-ДРУгихНа песчинки» осадки на слизистой оболочке желудка и кишок и на свободных поверхностях; осадки эти состоят из кристаллов тиро-
|
|
|
Н а b e r d a, Vierteljahrsschr. f. ger. Med„ 1914.
1C*
147
зина или трипельфосфатов и, как показал Ауэрбах (Auerbach) S могут быть ошибочно приняты за зернышки мышьяка 2.
Из местных изменений стенки желудка, а равно остальных отделов пищеварительного тракта самыми важными являются те, которые вызваны едкими ядами. Изменения эти бывают различны, смотря по тому, имеем ли мы перед собой первичное или вторичное едкое действие. В первых случаях имеется или коагуляционный некроз, так называемое серое разъедание, или коликвационный некроз. Если коагуляционный яд подействовал на белковые тела, то слизистая оболочка глотательных путей и желудка, в особенности ее эпителиальный покров, представляется, серо-белой, мутной, плотной, как бы сваренной. Такого рода изменение представляет собой чистое свертывание; при тех из едких ядов, которые, как например серная кислота, обладают свойством сильно поглощать воду, к свертыванию присоединяется обезвоживание ткани, результатом чего является известная степень ломкости, а именно в поверхностных слоях; при отсутствии же обезвоживания наблюдается просто увеличение плотности ткани. Интенсивность ' ожога различна. Из минеральных кислот серная, соляная и азотная производят особенно сильные ожоги; некоторые из органических кислот также обладают большой едкостью, например щавелевая кислота, еще больше карболовая кислота, дающая белые плотные струпья. Сулема и хлористый цинк тоже принадлежат к очень едким веществам, тогда как свинцовый сахар, алкоголь и другие действуют слабее. Интенсивность первичного прижигающего действия пропорциональна концентрации яда далеко не при всех едких ядах, а лишь при тех из них, где осажденный белок не обладает свойством растворяться в избытке осаждающей жидкости. При тех же ядах, где осажденный белок растворяется, первичная беловато-серая окраска слизистой может при сильной концентрации яда быть выражена гораздо слабее, чем после действия разведенной кислоты, и может даже наступить просветление ткани.
|
|
|
Лучше всего это видно при серной кислоте. Если накапать концентрированной серной кислоты на слизистую оболочку, то на этом месте она просветляется и делается прозрачной, как от действия едкой щекочи; только по края-и, где кислота разжижается соками тканей, наблюдаются беловато-серые ожоги. Если полить обожженное место водой, то тотчас появляется типичная картина ожога,\так как растворенные концентрированной серной кислотой белковые тела выпадают из раствора при прибавлении воды.
|
|
|
Едкие яды, которые не свертывают, а растворяют белковые тела, как например едкие щелочи (калийная и натронная щелочь, аммиак), при первичном действии не производят описанного выше серого ожога и уплотнения ткани, как это происходит также при обваривании ткани, а вызывают сперва набухание, просветление и увеличение прозрачности ткани, которая делается наощупь похожей на мыло, скользкой. Умерщвленные таким образом ткани могут впоследствии стать мутными и давать ту же картину серого ожога, если выпадут белки, державшиеся благодаря щелочи в растворе, что происходит при нейтрализации или переходе реакции в слабокислую.
Вторичные изменения на обожженных местах и в их окружности зависят частью от продолжающегося соприкосновения с едкой жидкостью,
1 Vierteijahrssc.ni. f. ger. Med., т. 40, стр. 66.
2 В одном чрезвычайно поучительном случае, описанном Вонградским, они были
приняты при вскрытии за битое стекло; участковый врач, производивший исследование
трупа, несмотря на отсутствие следов раздражения или повреждения на слизистой обо
лочке желудка, дал загслючение в этом смысле. Истина выяснилась впоследствии—при
химическом исследовании крупинок. Ovt. «Суд.-мед. эксп.», кн. 8-я, стр., 116. Ред.
частью от реактивного воспаления. Явления первого рода развиваются, разумеется, сильнее всего1 в желудке.
Более продолжительное соприкосновение едкой жидкости с определенным участком слизистой оболочки помимо действия на красящее вещество крови, о чем сейчас будет речь, влияет также на глубину ожога. На ме-е стах, по которым яд быстро проскальзывает, .как например на глотательных путях, ожог менее глубок, чем там, где яд задерживается на некоторое время, ибо в последнем случае едкая жидкость проникает в более глубокие слои ткани. При тех едких ядах, которые осаждают белки, не изменяя красящего вещества крови, интенсивность серого ожога повышается сообразно продолжительности воздействия яда, вплоть до истощения силы последнего; при тех же, где первоначально осажденный белок снова растворяется в избытке жидкости, продолжительное воздействие яда может обусловить более или менее полное просветление и даже прозрачность ткани, что и наблюдается при отравлении щавелевой кислотой. В дальнейшем течении избыток едкой жидкости может повлечь за собой распадение образовавшихся струпьев; это случается в особенности при ожогах серной кислотой, которая, как отмечает JTeccep x, не столько разрушает тканевые элементы, присутствие которых еще можно доказать в струпе, сколько растворяет промежуточное вещество. Это свойство серной кислоты (концентрированной) утилизируется в микроскопической технике для изолирования роговых клеток и гладкомышечных волокон. Этот распад ткани может повести к прободению стенки желудка. В других случаях причиной быстрого распада разъеденных слоев ткани является вызванная обезвоживанием хрупкость желудочной стенки, которая может быть в очень резкой степени, именно при воздействии концентрированной серной кислоты. В третьей, пожалуй самой многочисленной, группе случаев отмертвевшие участки просто перевариваются, если еще есть неизмененная слизистая оболочка желудка. Это возможно, потому что в углублениях между складками сокращенного желудка и на местах, защищенных содержимым желудка, слизистая может остаться неповрежденной. В последнем случае обжигается только слизистая вдоль малой кривизны.
Гофман видел желудок 53-летнего мужчины, который*за 9 недель до смерти выпил но ошибке соляную кислоту вместо рома. Слизистая желудка представляла несколько продольных узких дефектов соответственно малой кривизне от cardia до pylorus, тянувшихся вдоль кривизны его и оканчивавшихся у привратника расширением; дефекты .тл были на пути к заживлению; остальная часть желудка, за исключением нескольких незначительных рубцов в дне, была нормальна; слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки оказалась тоже пронизанной рубцами.
Внешний вид изменений, вызываемых едкими ядами, зависит главным образом от действия этого яда на кровь. В этом кроется главная причина, почему химически различные едкие яды, Как кислоты и едкие щелочи, могут вызывать в желудке, по крайней мере на первый взгляд, схожие между собой изменения. Различают две главные группы едких ядов; к одной относятся те из них, которые свертывают кровь, не извлекая ее красящего вещества, причем образуются беловатые или слегка красноватые или серые свертки* к другой — те, которые извлекают, некоторым образом выщелачивают красящее вещество из кровяных телец по предварительном свертывании или без него и превращают его тотчас в гематин в кислом или щелочном растворе; этим гематином имбибируются обожженные части. Ки-
Die anatomischen Veränderungen des Verdauungs kanales durcH Aetzgifte. V i r-с h o w s Aren., т. es, erp. 193.
149
слый гематин в толстых слоях — черный; щелочной — темнобурый. Такого же цвета — обожженные части.
К едким ядам, не изменяющим красящее вещество крови, относятся преимущественно карболовая кислота, сулема, свинцовый сахар, хлорцинк и абсолютный алкоголь. К группе, превращающей красящее вещество крови в гематин, относятся продажные минеральные кислоты, из органических кислот — в особенности щавелевая и уксусная кислоты, из щелочей — едкие щелочи. При ядах первой категории первичная картина ожога видна на вскрытии трупа; при ядах второй категории дело обстоит невидимому иначе. Так как выщелачивание крови начинается сейчас же после ожога и идет тем быстрее, чем больше количество и концентрация яда в желудке, а также касается выступающей из разъеденных участков сосудов оставшейся там крови, то первоначальная серовато-белая окраска обожженных слоев, если таковая вообще существовала, быстро исчезает, и слои эти принимают окраску и вид, свойственные имбибиции раствором тематина. Обожженные участки оказываются окрашенными в различные оттенки от бурого до черного. И тот «обугленный» вид струпа, который встречается особенно при отравлении серной кислотой, зависит если не исключительно, то главным образом от пропитывания обожженной желудочной стенки кислым раствором гематина. Если раствор гематана под влиянием едкого вещества изменяет свой цвет, то эта измененная окраска сообщается и имбибированным тканям; например часто в типичных^ случаях отравления цианистым калием содержимое желудка и набухшая желудочная стенка окрашиваются в красный до красно-бурого цвет или кажутся имбибированными, если содержимое желудка щелочное. От этой окраски нужно отличать окраску струпьев, зависящую от самого яда; так например желтая окраска появляется при отравлении хромовой кислотой и от ксантопротеиновой реакции при ожоге концентрированной азотной кислотой.
Хрупкость обожженных частей, а также по всей вероятности сильное сокращение желудка под влиянием резкого раздражения ядом могут быть причиной разрывов сосудов в с л „ истой оболочке." Если отравленный проживет некоторое время с ожогами, то реактиш я гиперемия и образование экхимозов развиваются очень быстро, тогда как видимое воспалительное набухание требует некоторого времени. В дальнейшем течении может произойти отторжение омертвевших частей, а вследствие этого образование язв и последующее рубцевание. Не особенно редко развивается флегмонозное воспаление, благодаря которому большие куски слизистой желудка или пищевода, именно последнего, в виде клочьев или трубки отторгаются и выводятся наружу рвотой. Нередко наблюдается крупозное воспаление, в особенности после поверхностных ожогов. Особенно часто бывает оно в глотке и у входа в гортань у детей при отравлении едким щелоком; вследствие повреждения рефлексов у входа в гортань оно переходит на дыхательные пути и ведет к аспирационной пневмонии. Подобное воспаление легких, которое большей частью является ближайшей причиной смерти, мы видели у ребенка после обваривания глотательных путей горячим чаем. После'ожогов при отравлении бывает также крупозное воспаление пищевода и желудка; по отторжении обожженной слизистой оболочки на обожженном мышечном слое может образоваться крупозный налет. Впрочем настоящая дифтерия после ожога глотательных органов ведет также к крупозному воспалению пищевода. В одном рассматриваемом здесь случае 4-летний мальчик по неосторожности своей матери выпил щелочной эссенции и получил ожоги губ, слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка. Уже в день отравления ребенка отправили в хирургическое отделение детской больницы, где были случаи дифтерии. В течение нескольких дней крупозные воспаления на обожженных слизистых оболочках у мальчика усиливались; о дифтерии не думали и потому не впрыскивали ему сыворотки. На 11-й день после отравления он умер. При вскрытии оказалась типичная дифтерия на всех обожженных слизистых оболочках кроме желудка. При микроскопическом исследовании культур нашли почти чистую культуру лефлеровских дифтерийных палочек. Даже в пищеводе, обыкновенно не заболевающем при дифтерии, оказались толстые налеты. Очевидно ранезая поверхность явилась благоприятной почвой для дифтерийных бацилл. Такой же
150
случай сообщает Леман (Lehmann) об одюч чахоточном больном, который обжег себе пищевод едкоч щелочью. Пищевод, редко поражаемый бугорчаткой, оказался на всем протяжешги усеянным 1лубокими туберкулезными язвами.
Образующиеся после ожогафубцы могут впоследствии вызвать тяжелые явления, даже смерть; смерть при сужениях пищевода может последовать как от голодания, так и от прободения его. Перфорация пищевода иногда может быть произведена зондированием/но может произойти и независимо от этого путем образования язвы или дивертикула, путем воспалительного рязмягчения и образования абсцесса в окружности пищевода. Подобные процессы могут протекать долгое время скрыто, почему разрыв их может случайно совпасть с зондированием; они могут также благоприятствовр-.ь прободению зондом. При обсуждении сделанных при таких обстоятельствах «врачсч>-ных ошибок» нужчго быть крайне осмотрительным1, особенно не рекомендуется раннее бужирование обожженного пищевода (Salzer).
Дальнейшее вторичное действие едких ядов состоит в диффузии их сквозь стенки желудка и в пропитывании подлежащих органов; пятна, расположенные на желудке, могут указывать на ясное прижигание едкими ядами, которое проникло в поверхностные слои ткани. Происходит это большей частью уже после смерти, хотя, как убедился прямым наблюдением Лессер, может быть и прижизненным явлением — наблюдение, подтвержденное Фотакисом (Photakis) ь для кислот; он объясняет диффузию сильным осмотическим давлением между кислым веществом и щелочно действующими органами. Это действие почти совершенно отсутствует при отравлении щелочами, почему здесь не обнаруживается жизненной диффузии. При распадении желудочной стенки после смерти щелочи могут оказать непосредственно свое едкое действие на соседние органы. В тех случаях, в которых как высшая степень разъедающего действия происходит прободение желудка — безразлично при жизни или после смерти, — содержимое желудка попадаег в полость брюшины и дает там более или менее обширные ожоги отдельных органов, особенно на отлогих местах.
Едкие яды, кжгорые благодаря большому разведению мало или совсем не прижигают, тем не менее могут вызвать явления раздражения* Очень явственно наблюдается это в кишках при отравлении минеральным] кислотами; ожог, находящийся в верхнем отделе кишечника, идя книзуv ум?ньшается в интенсивности, постепенно переходит в набухание и красноту, а эти последние в свою очередь, уступают мало-по-малу свое месте1; нормальному состоянию слизистой оболочки; такая картина служит суще-j ственным подспорьем для отличия изменений, вызванных местным действием яда, от тех различных воспалительных изменений, которые появляются лишь вторично вследствие всасывания его.
Впрочем есть вещества, которые, не прижигая, оказывают на слизистую оболочку более или менее интенсивное раздражающее действие. По наблюдениям Лессера раздражительность отдельных слизистых оболочек неодинакова: слизистая желудка гораздо чувствительнее слизистой кишечника.
Из изменений в желудке, которые могут быть оцшбочно приписаны и были уже приписываемы действию прижигающих ядов, надо отметить вызванные катарральными процессами или застойной гиперемией набухание и покраснение слизистой желудка, пищеварительную гиперемию, геморрагические эрозии (геморрагические некрозы), дифтеритическое и флегмо-нозное воспаление желудка и наконец те изменения, которые развиваются на трупах вследствие имбибиции или трупного окрашивания и размягчения; из изменений последнего рода особого внимания заслуживает так называемое «размягчение желудка» 3, которое бывает в двух видах. Так" называемое белое или серое размягчение, представляющее собой чисто тРупное явление, бывающее обычно у грудных детей, умерших с полньшс
' См. S с h üb er g, Friedreichs Bl. f. ger. Med., 1888, стр. 199; Hof-' ™ a n n Ztschr. f. Medizinalb., 1888, стр. 353.
t vierteljahrsschr. f. ger. Med., 1915, т. 50, стр. 239.
F m G- s t r ass m a n n, D. Ztschr. f. d. ges. ger. Med., 1924, T. 3, стр.362; j„ 'пеУег, Inaug.-Diss. Berlin, 1923; H. Merkel, Hdb. d, spez. Anat. u. Hist., J °> T> 4> ч. l, стр. 219.
151
желудком, находится в дне желудка и объясняется кислой реакцией желудочного содержимого; и так называемое бурое или черное размягчение, стоящее в связи с мелкими кровоподтеками и вероятно происходящее иг геморрагических эрозий или по крайней мере возникающее на гипереми-рованном основании, встречается у взрослых покойников, наичаще после более продолжительной агонии при тяжелых заболеваниях мозга и повреждениях его и у умерших от сепсиса; вероятно оно начинает развиваться уже во время агонии. Обе эти формы встречаются часто также в нижних отрезках пищевода и могут вести к прободению и выступанию желудочного содержимого в брюшную или грудную полость. В этих случаях содержимое желудка обладает резко кислой реакцией, вызывает опалесцирующие помутнения на серозных оболочках, с которыми оно приходит в соприкосновение, и превращает гемоглобин в гематин, вследствие чего при «черном размягчении» наблюдается окраска экхимозов в цвет кофейной гущи, бурая или черноватая имбибиция размягченных тканей и черноватая окраска заложенной в них сосудистой сети. Размягченная стенка желудка может быть окрашена желчным содержимым желудка в темнозеленьш цвет, как это наблюдается на трупах взрослых людей. Если содержимое желудка, бывшее уже в кислом брожении или близком к ra*iy, попадае-1 в легкие, что может случиться как в последние минуты жизни, так и тотча^. после смерти, то оно и в легких производит подобные размягчения, которые имеют вид гангренозных мест; особенно оно происходит у грудных детей, у которых молоко, манная каша и т. п. попадают в легкие.
Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 182; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!