ПОВРЕЖДЕНИЯ ПО МЕСТУ ИХ ПОЛОЖЕНИЯ.

Нам остается еще кратко рассмотреть повреждения в зависимости от их локализации, так как при этом мы будем иметь случай затронуть некоторые, важные для судебного врача, пункты, к рассмотрению кото­рых до сих пор не было повода.

А. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ.

Из всех травматических повреждений повреждения головы наиболее часто являются предметом судебно-медицинского исследования ». При­чина этого заключается в выдающемся положении головы, а также в том обстоятельстве, что последняя в виду общеизвестной важности для жизни своих органов часто является целью насильственных действий.

При судебно-медицинской, как и при хирургической, прежде всего следует иметь в виду, что важность повреждения зависит от степени уча-

_г * Vierteljahres, f. ger. Med., 1921, т. 62, стр. 84.

• Arch. f. Kriminol., т. 74, кн. 2.

* Так, по данным Московской судебно-медицинской амбулатории, в апреле 1928 г.
среди 2 073 повреждений бьио 1019 повреждений головы, 277—туловища, 542—верхних
и 235 — нижних конечностей. Ред.

атз

головного мозга, ибо с этим обстоятельством связаны не только тезе* ние и исход повреждения черепа, но и явления, наступающие непосред­ственно после нанесения повреждения. Эти первые явления приобретают для суда особенное значение в тех случаях, когда возникает вопрос о том, в состоянии ли был потерпевший двигаться, ходить, совершать известные действия или он должен был упасть, потерять сознание или умереть.

_> Если при повреждении головы мозг вовлекается в страдание^ то свойство и степень непосредственно происходящих от этого явлений обу­словливаются следующими моментами: местом локального повреждения и вызываемыми повреждением определенных частей мозга, явлениями выпадения или раздражения, далее происходящими иногда сотрясениями мозга и наконец давлением на мозг крови, выступившей из разорванных сосудов. Для развития начальных симптомов при повреждении черепа нарушение целости всего мозга имеет большее значение, чем местное огра­ниченное повреждение мозгового вещества, если только последнее не за­трагивает обширных участков мозговой коры или волокон coronae radiatae, важных центров или двигательных путей (варолиев мост, продолговатый мозг, внутренняя капсула, мозговые ножки и т. д.). Этим объясняется напридтер то, что при ранении в голову ножом, непосредственно после повреждения обнаруживаются иногда лишь незначительные явления, даже если отломавшийся клинок застревает в мозгу; аналогично этому некоторые индивидуумы, получив удар в голову, падают без сознания, но сравнительно скоро вновь приходят в себя, причем у них либо совер­шенно не появляются признаки расстройства функций мозга, либо по­следние обнаруживаются гораздо позже. Последнее наблюдается иногда даже при значительных, особенно связанных с переломами черепа повре­ждениях, причем пострадавшие могут еще совершать сложные действия, драться и т. д. Эго объясняется тем, что первоначальные симпто­мы сотрясения мозга вскоре исчезают, а внутричерепное кровотечение лиоо Botfce не наступает, либо развивается лишь постепенно; типич­ная форма этого наблюдается при разрыве ветви arteria meningea media.

Доказательством того, как переносятся ограниченные повреждения мозга, может служить душевнозольной, о котором сообщает Карпентер (Carpenter); он пы­тался лишить себя жизни следующими способами; 1) воткнул себе над правым ухом толстую проволоку через череп в мозг на глубину 12 см; 2) вбил себе в темя гвоздь; то и другоэ без дурных последствий; 3) через первое отверстие он опять воткнул проволоку до противоположной стороны черепа, после чего наступил паралич левой половины, исчезпувлин через две недели. Наконец по истечении нескольких месяцев он отравился морфием. При вскрыши в средней доле правого полушария была обнаружена горизон­тально лежащая проволока, длиною в 5 см, и рядом с нею игла с ниткой; в передней доле — вертикально стоящий кусок проволоки в 6 см и рядом длинный гвоздь без головки.

Даже после огнестрельных ранений мозга способность к выполне­нию действий не всегда исчезает сразу.

Пример подобного рода приводит Штерба (Sterba): молодой человек, про-стретавший себе правый висок, отнес револьвер на свое место и лег; после этого он еще создавал все происходившее вокруг него, хотя и не мог больше ни двигаться, ни гово­рить. Пуля осталась в левой части мозга, и с течением времени опустилась, не вызывая осоэых явлений.

Клиническая картина сотрясения мозга характеризуется следующими явлениями: мгновенной потерей сознания, замедлением пульса, неправильностью, а иногда даже остановкой дыхания, вялой реакцией зрачков или полным отсутствием ее, исчезновением других рефлексов и бледностью кожи. В большинстве случаев тотчас после инсульта по« является рвота. Судороги наблюдаются редко. Бессознательное состояние

может продолжаться несколько минут, по иногда и несколько дней. Даль» нейшим важным симптомом является остающаяся амнезия (Bouiiard dussenbauer). Дефекты памяти, несмотря на нормальное в других отно­шениях душевное состояние, могут простираться на несколько предыду­щих дней. Они бывают либо стойкими, либо скоропреходящими. В послед­нем случае воспоминание о событиях, непосредсп енно предшествовавших несчастному случаю, возвращается позже всего (V. Bergmann).

Мы не можем здесь останавливаться на сущности сотрясения мозга и на основных опытах Коха (Koch) и Филене (Filehne).

Исследования Шмауса (Schmaus), Викелеса (Bikelcs) и Бюдингера (Büdinger) показали, что последствием непосредственного изменения нервною веще-cina при сотрясениях мозга, сопровождающихся параличом мочговой коры и раздраже­нием центра дыхания и va?us'a, является дегенерация нервных подокон и ганглиоз-ных клеток. Новейшие методы исследования, в особенности методы Гольджи (Golgi) и Нисля, позволяют устанавлирать подобные тонкие изменения. В настоя­щее время эти симптомы рассматриваются так же, как результат замедления тока крови с диапедетическими кровотечениями или как следствие це^люлярного поврежде­ния ядра (Ingvar). Быстрое исчезновение всех симптомов сотрясения козга, мимолет­ность их появления (Bergmann) заставляют предполагать только преходящее, анатомическое расстройство в центральной нервною вещества. Однако анатомиче­скими находками вполне объясняются различные расстройства, например в сфере пси­хики, часто остающиеся после, исчезновения симптомов сотрясения мозга (Bergmann). Если сотрясение мозга продолжается один шш несколько дней, то о нем можно заклю­чить на основании воспалительных изменений в легких, начальные стадии которых уже через несколько часов могут быть распознаны при помощи микроскопического исследования (ü. Strassmann).

Смерть наступает иногда вследствие сотрясения мозга самого по себе, следовательно при отсутствии особых анатомических поражений, причем вскрытие не обнаруживает макроскопических изменений. Но часто сотрясение мозга бывает связано с повреждениями мозговой коры в форме мелких капиллярных корковых кровотечений (ушибы коры) или с интерменингеальными кровоизлияниями. Согласно Дюре (Duret) стенка и окружающие ткани четвертого мозгового и сел удочка часто бы­вают местом травматических геморрагии, ибо при внезапных сотрясе­ниях головы жидкость, находящаяся в желудочках, перемещается преимущественно по направлению к этим частям. Однако нам лишь очень редко приходилось наблюдать незначительные кровотечения под эпен­диму желудочков.

Некоторые из множественных мельчайших кровоизлияний в мозговое вешество рассматриваются Риккером (Ricker) как кровотечения per diapedesim.

Мейкснер считает, что при травмах черепа сотрясение мозга не является причиной смерти; по его мнению смерть обусловливается в этих случаях грубыми по­вреждениями мозга, ушибами и внутричерепными кровоизлияниями, которые ведут к сдавлению мозга.

Наиболее частым местом у'шиба мозга, который происходит иногда без повреждения черепа, являются вершины и нижние поверхности лобных долей, вершины, нижние и верхние поверхности гисочных долей, а'также задние отделы затылочных долей. Локализация ушиба часто со­ответствует базальным impre'ssiones digitatae, где количество цереброспи­нальной жидкости невелико (Kolisko). Ушиб мозга имеет вид синих или фиолетовых обычно расположенных группами участков, на месте кото­рых корковое вещество бывает размягчено и пронизано многочисленными крупными и мелкими точечными кровоизлияниями. Подобные участки после рассасывании распада разрушенного коркового вещества и превра­щения выступившей крови в пигмент, переходят в коричневато-красные углубления, известные под названием «plaques jaunes» (темные пятна).

Contusio cerebri в месте приложения силы наолюдается редко, чаще оно происходит на противоположной стороне. Иногда в мозговом веще-стве под ним бывает расположен маленький щелевидный очаг кровоиз­лияния (рис. 134). В качестве вторичных кровоизлияний следует рассма­тривать травматические, а также обнаруживающиеся при более обширных самопроизвольных кровотечениях щелевидиые точечные кровоизлияния в варолиев мост, которые возникают при обусловленном кровотечением набухании мозгового ствола (Schwarzacher).

t В головном мозгу обнаруживаются также иногда травматические кровоизлияния различной величины; они наблюдаются у пожилых людей после удара тупым орудием с широкой поверхностью, даже при отсут-

ствии перелома черепа. Для диференциро-
вания их от самопроизвольных кровоизлия-
X                  (*ий в мозг имеют значение типичная лока-

лизация (наружная и внутренняя капсула,
чечевичное ядро) и обнаружение милиарных
аневризм в очаге кровоизлияния. В некото­
рых случаях чрезвычайно трудно бывает ге-
шить, имело ли место самопроизвольное
или травматическое кровоизлияние, тем бо-
тее, что оба они происходят иногда одно­
временно. Так например при падении вслед­
ствие apoplexia cerebri могут иметь место тя­
желые повреждения черепа с ушибом моз­
говой коры или мозга.
|       Большой интерес представляет наблю-

v                                         дение Боллингера (Bellinger ^l) относи-

Рис. 134. Кровотечения в моз- ^тельно некротических размягчений после
говое вещество вследствие  мельчайших кровоизлияний в области aquae-
ушиба                                  duetus Sylvü и дна четвертого желудочка,
обусловленных травмой черепа без потери

сознания; эти размягчения через 12—52 дня приводили к апоплексии. Ушибы мозговой коры служат иногда почвой для последовательных кровоизлияний.

Случаи подобного рода приводит Брандес (Brandess): позднее кровоизлия­ние из старого ушиба коры на основании лобной доли произошло через десять лет после получения травмы и было обусловлено травматической аневризмой.

Сотрясение мозга и внезапная потеря сознания вызываются преиму­щественно ударами тяжелым тупым или тупогранным орудием.

Повторные, быстро следующие друг за другом удары молотком в голову, аналогично тому, как это наблюдалось в опытах Кох — Филе-не, также могут обусловливать симптомы сотрясения мозга. Нам прихо­дилось наблюдать множество подобных случаев.

Так как драки, при которых наносятся повреждения головы, часто происходят в состоянии алкогольного возбуждения, то нелишним будет указать на сходство симптомов тяжелого опьянени-я и сотрясения мозга, заставляющее иногда смешивать оба эти состояния (в тех слу­чаях, когда опьяневший падает от легкого удара и потом не в состоя­нии бывает подняться). Рвота, обусловленная обилием выпитого алкоголя, рассматривается как доказательство commotio cerebri, которое вообще

i fiber traumatische Spätapoplexie, Festschrift zu Vlrchows 70. Oeburstag, 1891, т. 2.

слишком часто диагностируется в практике несчастных случаев. Обмо« рок, вызванный испугом, и последующее появление рвоты, не­редко продолжающейся несколько дней, неправильно истолковываются в подобном смысле.

Главные симптомы давления на мозг состоят из с т а д и и раздражения, характеризующейся головной болью, гиперемией лица, сужением зрачков, застойными сосками, рвотой, двигательным бес­покойством, бессвязной речью, повышением кровяного давления и заме­длением пульса, и из стадии паралича, сопровождающейся поте­рей сознания, сопорозным состоянием, комой, хрипящим и затрудненным дыханием, частым, малым и легко сжимаемым пульсом, непроизвольным отхождением кала и мочи, остановкой дыхания * и нередко несколько позже наступающей остановкой сердца. Эти симптомы отличаются от_симп­томов сотрясения мозга тем, что при последнем стадия раздражения бывает короче и затрагивает обычно только глубокие центры, в то время как раздражение коры большей частью вовсе не имеет места. При давлении на мозг дело идет не о непосредственном и немедленно достигающем наи­большей интенсивности травматическом повреждении, а о косвенно:.!, а потому нередко лишь вторично и постепенно развивающемся поражении, которое при отсутствии оперативного вмешательства носит обычно про­должительный характер.

В основе этого косвенного влияния лежит замедление кровообращения в мозгу. Всякое ограничение пространства в черепной полости, независимо от того, вызывается ли оно внедрением костного обломка, кровоизлиянием в мозг или его оболочки, уве­личением количества жидкости в мозговых желудоч­ках или в самом веществе мозга, должно затруднять свободный ток свежей крови в мозгу. Почти однов­ременно с замедлением кровообращения нарушаются функции нервных центров, а с прекращением его— они окончательно угасают.

Ясно, что при повреждениях черепа, ведущих к сотрясению мозга или к давле­нию на мозг, может иметь место сочетание описанных симптомов с явлениями выпаде­ния (так называемыми очаговыми симпто­мами), зависящими от места, на которое было направлено насилие или в котором последо­вало пространственное уменьшение череп­ной полости.

зкс-

Рис. 135. Эпидуралыш травазат.

Давление на мозг гайхпе повреждений черепа наблюдается при внедрении в череп­ную полость инородных тел и При повреж­дениях интракраниальных сосудов как след­ствие давления, производимого излившейся

кровью; оно обнаруживается либо немедленно, либо после «свободного промежутка», который может длиться часами, а в редких случаях — даже днями. При вторичных воспалительных процессах в мозговых оболочках или в мозгу, развивающихся в результате повреждения, также играют роль расстройство кровообращения и давление на мозг.

1 По Ш ю к у (S с h u.с k, Der Hirndruck. Ergebn. d. Chir. u. Orthop., 1924, т. 17, стр. 398) продолговатый мозг является самым чувствительным из всех часгей мозга. Согласно его мнению потеря сознания обусловливается повреждением мозгового ствола, а не мозговой коры.

У11

Что касается связанного с повреждением головы кровотечений в по« Лость черепа, resp. на поверхность мозга, то оно вызывает симптомы давле­ния на мозг тем быстрее и интенсивнее, чем больше количество излиьшейся крови и чем скорее образовался эк-страватат. Крогоизлияние может проис­ходить эпидурально, субдурально или интерменкнгеально (в подпауткн-ное пространство). Из более крупных артерий, относительно часто под­вергающихся нарушению целости при тяжелых повреждениях голоьы, следует назвать art. meningea media с ее разветвлениями, повреждения которой медленно (особенно при сильном прикреплении dura mattr к ко­стям) ведут к значительным эпидуральным экстравазатам, расположен­ным между dura mater и боковой стенкой черепа (рис. 135) и корытообразно уплощающим соответствующее полушарие большого мозга; при этом на­блюдаются симптомы давления на мозг, которые развиваются быстро лишь в том случае, если разрывается крупная артериальная ветвь. Если пере­лом происходит на основании средней черепной ямки, то иногда наблю­дается разрыв самого ствола артерии. Эпндуральные экстравазаты едва ли происходят когда-нибудь из синуса dura mater *. Источником интер-менингеального кровотечения могут быть также ушибы мозга, ведущие к разрывам мягкой мозговой оболочки. Иногда это кровотечение наступает лишь вторично вследствие размягчения. Повреждения carotis interna ce-rebralis встречаются чрезвычайно редко.

Так называемый exophthaImus pulsans (Sattler), вызываемый образованием сооб­щения между carotis ccrebiali и sinus cavernosus, более чем в 50% случаев бывает обу­словлен травматическим поиреждением a. carotis.

При повреждении тупым насилием ветви art. meningea media, про­ходящей в черепных костях, обычно имеет место также перелом костей. В виде исключения разрыв артерии может произойти при отсутствии пере­лома черепа или в месте, удаленном от перелома. Подобные случаи объ­ясняются большой эластичностью черепа, благодаря которой дефигурация кости, обусловленная насилием, выравнивается без нарушения его целости, тогда как артерия разрывается. Крё'нлейн (Krönlein) различает в зависимости от локализации гематомы, resp. разорвавшейся ветви арте­рии, лобновисочную, височнотеменную и затылочнотеменную гематому. Если одновременно разорвана dura mater, то кровоизлияние распростра­няется и на внутреннюю поверхность ее, а если имеется зияющая трещина костей, то — подкожные покровы головы (бинокулярная гематома). Ушибы мозга и даже явления сотрясения могут при эпидуральных экстравазатах совершенно отсутствовать, хотя большей частью, по вполне понятным причинам, они имеются налицо.

Весьма важное судебно-медицинское значение имеет при этих гема­томах так называемый «свободный промежуток», продолжающийся от не­скольких часов до одного дня, а в редких случаях—.и несколько дней. Во время этого промежутка потерпевший сохраняет способность совер­шать самые сложные действия. Если травма повела к сотрясению мозга, то к нему снова возвращается сознание. Если начальное сотрясение мозга отсутствует, то потерпевший на первых порах едва замечает повреждение. Он может продолжать свою работу и свой путь и получить иногда новые повреждения, которым ошибочно приписывают развивающиеся позже

^ » В виде исключения кровоизлияние, расположенное под pericranium, может быть связано с венозным мозговым синусом (M. Lithauer, Berl. klin. Wochenschr ., 1904 № 22). Подобные экстравазаты бывают расположены вблизи лобной части черепа и бла« годаря сообщению с венозным током крови не рассасываются.

Тйжелые явления и смертельный исход. Иногда йаступает состояние воз­буждения, подобное опьянению, беспокойное поведение пострадавшего; иногда же все эти явления отсутствуют, и дело ограничивается лишь голов­ной болью. Только по истечении нескольких часов более или менее быстро развиваются симптомы давления на мозг и явления выпадения Ч

«Свободный промежуток» объясняется анатомическими отношениями между твердой оболочкой мозга и внутренней поверхностью костей черепа. Различная проч­ность скрепления их друг с другом влияет на скорость, с которой dura пот давлением изливающейся крови (80— 100мм ртутного столба по Бергману) отделяется от внут­ренней поверхности черепа. Чем прочнее скрепление, тем медленнее отделяется обо­лочка и тем позже наступает значительное уменьшение емкости черепа. У детей эпи-дуральная гематома встречается редко.

Следует заметить, что «свободный промежуток» 'неоднократно наблюдался и при жировой эмболии мозга. Однако в этих случаях он продолжался обычно гораздо дольше.

Наибольшее количество повреждений толсеы, подвергающихся су­дебно-медицинскому исследованию, причиняется тупыми или тупогран-ныш орудиями. Наименьшей степени действия их соответствуют крово­подтеки в коже голосы, которые располагаются обычно в рыхлой клет­чатке под galea, между нею и надкостницей,; или под этой последней. Для образования таких кровоподтеков достаточно бывает незначительного насилия, ибо кожа головы богата кровыо-'и расположена на твердой под­стилке. Это особенно заметно на детях, которые »при падении получают кровяные желваки.

Весьма частым последствием тупого^ насилия являются раны на коже головы с повреждением черепной коробйш или при отгсутствии его. Если орудие имеет небольшую ударяющую« поверхность, не превышающую по исследованиям Пальтауфа 14 — Ь'б см², то оно наносит иногда повреждения, имеющие форму дырки,, так называемые дырчатые переломы.

¹ Приведем случай из суд.-мед. практики Лейбовича;

Гр. Ш-н, 52 лет, 26 октября был избит в пьяной'драке (его били по голове кула­ками и палкой) и оставлен лежащим. 27 окт. он самостоятельно возвратился домой в соседнюю деревню; левый глаз его был подбит; голодная боль, подергивание правым плечом. 28 окт. он ушел на пристань сдавать груз. Hoi окончании работы он пошел в ка­раулку, где вместе с другими пил самогон. Вечером того же дня ходил за полкилометра с другими рабочими за самогоном, по дороге два рага падал в ров, но выбирался само­стоятельно. По возвращении в караулку лег на постель, всю ночь чувствовал себя плохо; были позывы на рвоту. 29 отказывался от еды, в ночь с 29 на 30 во дворе упал и не мог встать. С 30 не приходил больше в сознание, 31 окт,, скончался, 6 ноября на вскрытии обнаружены: кровоподтеки в области малой височной и обеих* теменных костей, крово­подтеки в окружности левого глаза; трещина левой височной кости, идущая от левой теменной кости к большому; кры п)у основной в 1 см, длины. На обоих полушариях мозга сгустки кровК| в значительном количестве. В же­лудке пищевая смесь с запахом самогона. Эксперт на суде<5ном заседании дал заклю­чение, что Ш-ну нанесено несколько ударов по голове, вызвавших трещину черепа, и что Ш-н мог прожить после побоев не более 5 — 6 часов.

"* Ввиду резких противоречий между данньшш следствия, указывавшими на на­несение повреждений за 5 дней до смерти, и экспертизой,, давшей повод заподозрить кого-либо в нанесении повреждений перед смертью, была'запрошена губ. экспертиза, а затем экспертиза НКЗ, которыми дано вполне единодушное заключение, что повре­ждение было нанесено именно 26 окт., но кровотечение было незначительным, быть может даже остановилось. Однако последующее поведению Ш-на (движения, работа, попойка, падение в ров и пр.) способствовало постепенному увеличению кровотеченн« в череп с последующими явлениями паралича и смертью. Телесные повреждения, н-, несенные гр-ну Ш-ну, следует признать тяжкими и у с л о в ff о смертельна , • (ибо смерть обусловлена не только нанесенными повреждениями, но и другими обет-тельствами). Ред.

Согласно Г. и К. Марксу (Mark) вероятность возникновения дырчатого пбсе-
лома возрастает пропорционально величине действующей на череп массы ее Becv и гкп
рости и уменьшается с величиной ударяющей поверхности.                       '       ^У

По форме дырчатого перелома, чаще всего наносимого молотком удается иногда распознать особенное™ орудия. Так например в венской коллекции имеется череп, на котором из наружной пластинки левой темен-нгы кости выбит и конусообразно вдавлен совершенно круглый кусок шириною в 3 см, тогда как от стекловидной пластинки оказался отбитым почти вдвое больший растрескавшийся кусок также круглой формы Раня-щим орудием был в этом случае так называемый кастет.

 

 

Рис, Мо. Дырчатые перелом

теменной кости, произведенный

кру!ло., ударяющей m верхно-

стью сапожною молотка.

Гис 137 Неполные дырчатые п^рел >мы в лобнол кости, про­изведенные ударом обойною мологка

Подобное же повреждение наносит круглая головка сапожного мо­лотка, если она ударяет в череп всей своей поверхностью. Такой случай представлен на рис. 136. Если же, как это нередко бывает, удар наносится только частью поверхности орудия, то происходит неполный дырчатый перелом, изображенный на рис. 137 и 138.

л.

Рис. 138. Внутренняя сторона рис. 137.

Рис. 139. ОСойный молоток.

На этих рисунках мы видим череп, в нескольких местах поврежден­ный обойным молотком (рис. 139). Если край головки молотка глубоко внедряется в кость, то может получиться дырчатый перелом, который Гофман называет террасовидным, так как вдавленный кусок кости обнаруживает параллельные дугообразны» трещины, обращенные вогну­тостью к тому месту, куда проник край молотка и которое представ­ляется наиболее вдавленным. Этими особенностями повреждения можно воспользоваться для определения положения преступника по отношению

К потерпевшему. Самое глубокое место террасы свидетельствует о место­нахождении преступника (Н. и К. Marx). Круглые и четырехугольные дырчатые переломы могу г быть нанесены и другими орудиями. Однажды мы видели дырчатый перелом от удара углом кирпича.

Как показали опыты Пальтауфа, степень отчетливости отпечатка формы ударяющей поверхности орудия на дырчатом переломе кроме указанных моментов зависит также от остроты углов и краев и от тол­щины кости, особенно же от толщины покрывающих череп тканей (покровы черепа, волосы, головной убор); чем они толще, тем больше препятствуют отчетливости отпечатка формы орудия.

К дырчатым переломам примыкают разрушения более обширных частей черепа (рис. 140 и 141) или всего черепа, происходящие от сильных ударов 'широкой поверхностью. Подобные переломы сравнительно часто встречаются в теменной и височной областях, например после падения, уащба или удара в эту область.

 

Рис. 140. Разрушение чере-                  Рис 141. Переломы че-

па у попавшего иод авто-                    репа после падения,

мобиль

Наибольшие разрушения черепа наблюдаются при падениях с большой высоты, попадании под экипажи, особенно вагоны, при ударах большим топором и тому подоб­ных значительных насилиях. Такие переломы весьма часто бывают осложненными, причем обломки прободают также черепные покровы или кожа черепа во многих местах лопается. Последнее наблюдается также после ударов толстой палкой, тяжелым кам­нем и т. д. Тонкий или хрупкий, например старческий череп, от одного такого удара может разлететься на множество кусков. Так например Гофман насчитал 21 обло­мок у субъекта, получившего только один удар по голове толстой тяжелой палкой; у другого мужчины, упавшего в пьяном виде на выступавшие камни, planum tempo­rale оказалась раздробленной на 12 больших и множество мелких кусков. В обоих слу­чаях череп был тонкий и склерозированный. Бухнер (Büchner) видел череп, раз-оитый ударом кола на 25 обломков, а в одном случае Буяльского очень тонкий череп ударом лошадиной подковы был раздроблен на 96 кусков. Бергман представил рисунок черепа 13-летней девочки, разбитый на множество кусков свалившимся си па голову камнем. Мессерер сообщает о высокой степени раздробления черепа у одного етарика, пытавшеюся сначала перерезать себе артерию, а затем бросившегося на мостовую с высоты всего 3 метров.

J. ,:>угая форма повреждений черепа происходит от растрескивания его вследствие внезапного сдавления. Таким путем образуется боль­шинство трещин. Интересные опыты Германа (N. Hermann), Шрантца (Schrantz) и особенно Мессерера показали, что при внезапном сдав-лении череп растрескивается подобно раскалываемому ореху; трещина происходит не в месте приложения силы, а в отдаленной от нее обла­сти, там, где имеются наибольшее напряжение и кривизна; отсюда она

распространяется в форме¹ меридиана к точке приложения силы и в про­тивоположном направлении, большей» частью к основанию черепа. При этом наблюдаются отклонения на более слабых и более крепких частях кости. Подобная трещина ^зияет в том месте, где она образовалась сна­чала, следовательно обычно далеко от точки приложения силы, и, су­живаясь иногда до толщщлы волоса, распространяется отсюда в обоих направлениях, не всегда однако достигая места приложения силы. Последнее нередко характеризуется ушибом или нарушением целости кожи черепа.

1 В находящейся под раной трещине могут бьпь найдены ущемленные волосы, которые попадают туда из раны в момент возникновиния трещины, когда она зияет и ущемляются там при обратном сближении краев трещины. Уже Брунс (Bruns) обращал внимание на подобные весыда нередкие находки. Иногда в трещине может быть ущемлена даже мягкая мозговая оболочка или ее сосуды. Фридберг (Friedberg) наблюдал ущемление art. basilaris в переломе основашш черепа.

Со стороны темени подобные трещины могут распространяться как в поперечном, так и в сагиттальном направлении к основанию. Как показали Мессерер и Герман, поперечные переломы основания черепа образуются главным образом при боковом насилии, реже при насилии, обращенном на затылок или лоб, и уменьшающем череп в продольном диаметре. Переломы основания черепа в качестве переломов от сгиба­ния могут происходить также при внезапном вдавливании основания в по­лость черепа при обрушивании какого-либо предмета на голову или при падении на темя, а иногда также на нижний конец тела. Особую категорию этих переломов основания представляют так называемые «кольцевидные переломы», при которых части, окружающие большое затылочное отвер­стие, выламываются и вдавливаются внутрь. Иногда образуется только часть такого кольца.

Далеко от места приложения силы на особенно тонких частях черепа (Bergmann) возникают в некоторых случаях переломы от растрескивания, например на верхней стенке глазниц, на lamina cribrosa и на основании затылочной ямы.

Часто наблюдается сочетание переломов и трещин, причем в боль­шинстве случаев от ограниченного перелома отходит одна или несколько трещин.

Со времен исследования Брунса эластичности черепа целый ряд экспериментаторов и клиницистов (Messerer, Hermann, Felizet, Bergmann) занялся изучением механизма переломов черепа. Валь (Wahl)^ основы­ваясь на эластических свойствах черепа, все переломы его разделил на две группы: на переломы от сгибания и от растрески­вания и дал общее объяснение переломам свода и основания.

При действии силы на более или менее ограниченную область черепа
происходят двоякого рода изменения: уплощение пораженного места и
изменение всей формы черепа.                                                  ^_s

Если насилие переходит за пределы эластичности, resp. крепости ко­стного вещества, то в соответствующем месте образуется перелом (от сгибания); в противном случае после прекращения насилия уплощение кости исчезает, и форма ее восстанавливается-. При действии силы извне пределы упругости превышаются прежде всего на внутренней пла­стинке кости, которая именно поэтому (а не вследствие ошибочно пред­полагавшейся раньше большей хрупкости) подвергается более обширным и даже изолированным переломам. Тиван (Teevan) первый выяснил, ч го частички наружной пластинки испытываются при этом да давление,

382

а частицы внутренней вследствие выпрямления Свода —на растяжение; а так как устойчивость кости в отношении растяжения меньше, нежели в отношении давления, то внутренняя пластинка должка надломиться раньше и на большем протяжении, чем наружная. Совершенно обратное наблюдается при действии силы на внутреннюю пластинку черепа, напри­мер при ударе вошедшей в череп пули об его противоположную стенку; в этом случае может образоваться даже изолированный перелом наруж­ной пластинки.

Конусовидное распространение дырчатого перелома объяснялось различно. Бергман сводил его к соучастию осколков прооитрго раньше костною слоя, Пьль-тауф — к неоднородным свойствам трех кос^ги;ых слоев черепа, к различию сып-ления и срашения их костных частиц и к преоГладанию сцепления в стекловидной пластинке над сращением ее с diploe; Ипсен же объясняет их проведением в по­раженное место происходящим по закону параллелограмма сил. Г. и К. Маркс отвергают эти объяснения и относят характер и форму куска кости, выбитого в дыр­чатых проломах не только за счет напряжений сдвигания и сгибания в части ко­сти, подвергающейся насилию, но и за счет направденного параллельно к noeejx-ности черепной кости радиального напряжения, а также трения внедрившеюся ору­дия, например пули.

В то время как переломы от сгибания являются результатом дей­ствия силы на данное место и экваториально окружают полюс давления, переломы от растрескивания представляют собой след­ствие изменения всей формы черепа. При этом укорачивается ют ди­аметр черепа, который идет от точки приложения силы, полюса давле­ния, к противоположной точке, причем образуется растяжение в мериди­ональном направлении по линиям, соединяющим оба полюса, и перпенди­кулярным к экваториальному направлению переломов от сгибания. Если подобное растяжение превышает пределы упругости черепа, то происходит перелом, растрескивание черепа в том меридиональном направлении, в котором имело место наибольшее растяжение.

В подобных случаях основание черепа оказывает наименьшее сопротивление (поэтому переломы от растрескивания представляют собой преимущественно переломы основания), ибо вследствие незначительно,! выпуклости, множества углублений, отвер­стий, твердых выступов и мест топких, как бумага, оно обладает меньшей упругостью, нежели свод черепа, на котором все же встречаются конечно чистые и изолированнее переломы от растрескивания. Сочетанием переломов от сгибания и от растрескивания объясняются кажущиеся неправильными раздробления черепа, в которых экваториально и меридионально идущие трещины перекрещиваются, отграничквая осколки кости.

По направлению переломов можно до известной степени судить о направлении и точке приложения силы. Кербер (Körbtr) обращает внимание на разницу между переломами от сдавления черепа с двух сто­рон и с одной стороны. В первом случае, возможном также при односто­роннем насилии, если одна сторона опирается на твердую подставку или на позвоночник, растрескивание начинается по среднему меридиану и образует симметричный перелом основания; в последнем случае перелом начинается от полюса давления, где он наиболее зияет, и идет к осно­ванию, которое подвергается перелому обычно только с одной стороны. , Большая или меньшая легкость образования трещин или переломов зависит также от индивидуальных условий. Тонкие кости черепа новоро­жденных, обладающие еще лучистым строением, легко подвергаются нару­шениям целости. У взрослых различная толщина черепа является причиной того, что в одних случаях он ломается легче, чем в других. Развитие diploe также играет здесь роль; богатые губчатым веществом кости черепа эла­стичнее, нежели компактные. В некоторых местах черепа, нормально более тонких по сравнению с другими, чаще образуются трещины и переломы;

зяз

таковы например кости височной области. У молодых индивидуумов пере­ломы происходят труднее, чем у взрослых. У детей переломы основания черепа встречаются гораздо реже, чем у взрослых, у новорожденных же они наблюдаются лишь при раздроблении всего черепа.

. Костные переломы свода черепа излечиваются с незначительной костной мозолью или без нее, причем края округляются, так что трещина может стать зияющей, а дырчатый перелом увеличиться еще больше.

Сосудистые борозды на наружной пластинке черепа или на его вну­тренней поверхности могут быть приняты не специалистом за старые за­жившие трещины. Старые переломы черепа симулируются иногда также случайным швом, например sutura intcrparietales, как мы это наблюдали в одном случае.

Из последствий несмертельных повреждений головы кроме психи­ческих расстройств, афазии, параличей, эпилепсии (травматическая кор­ковая эпилепсия после ограниченных повреждений мозга) и эпилептиче­ских состояний заслуживает еще внимания диабет. Гольдштейн (Gold­stein) описывает случай dystrophia adiposogenitalis после травмы черепа.

При повреждениях головы нередко наблюдаются эпилептические и элчлелтоидные состояния с раздражительностью, тоской, неустойчивостью аффектов, сумеречными состояниями, пониженной устойчивостью к алко­голю; oG этом свидетельствует целый ряд поучительных примеров в литературе, приводимых Ремом (Rehm), Цирлем (Zierl), Шустером (Р. Schuster) и др. Некоторые авторы полагают даже, что существует истинная травматическая эпилепсия.

Травмы черепа приводятся также в числе причин diabetes mellitus; экспериментальным основанием этого являются известные опыты Клода Бернара, касающиеся последствий повреждения дна ромбовидной ямки.

Появление диабета после повреждений черепа предполагает наличие существовавшего уже раньше предрасположения. Во многих случаях не имеется доказательств того, что до травмы выделение сахара отсутствовало. Скрытый диабет обнаруживается после повреждений и несчастных случаев и ошибочно сводится к травме.

Согласно Бруарделю, Ришардьеру (Rechardiere) и др. болезнь наступает иногда почти непосредственно после насилия или лишь по истечении нескольких недель и даже месяцев. В последнем случае явления развиваются постепенно, в первом же вскоре появляются сильная жажда и полиурия. Как и при всяком сахарном диабете, наблюдаются диспепсия, анорексия, сухость в горле, зуд, импотенция и т. д. В острых случаях течение болезни обычно бывает благоприятным и через два-три месяца наступает выздоровление. Если же болезнь развивается постепенно, то она большей частью закан­чивается смертью. При этом едва ли возможно обнаружить причинную связь между болезнью и травмой; она становится тем труднее, чем больше времени прошло между ними. Бруардель наблюдал сахарное мочеизнурение и после других травматических повре­ждений, а Томайер (Thomayer) сообщает о четырех случаях диабета после ушибов живота. Появление диабета в форме травматического невроза сводится также к влия­нию страха. По мнению Шверипера (Schweriner) и ЗельСерга (Seiberg) преходящее выделение сахара у упавших летчиков объясняется тяжелой психической травмой.

Повреждения лица имеют особенное судебно-медицинское значение, главным образом по причине двоякого рода последствий. Они заключаются в обезображивании (изуродовании) и в потере (или ослабле­нии) функциональной способности органов чувств, находящихся в области лица; уголовными законами эти обстоятельства рассматриваются как осо­бенно отягчающие вину.

При повреждениях глаза имеет значение как остающееся иногда обезображивание, так и расстройство зрительной способности. Изуродо-вание может быть обусловлено не только потерей глазного яблока, но и ши-

384

рокими или толстыми рубцами на роговице и т. д., а также рубцовым выво­ротом и травматическим птозом века.

Повреждения глазного яблока происходят от ушиба тупым орудием, реже от колотого и огнестрельного ранения, ожогов или действия едких веществ (умышленные обжигания серной кислотой).

В числе последствий таких- ушибов нужно наряду с кровоподтеками конъюнктивы назвать кровотечения в переднюю камеру и в стекловидное тело, разрывы радужной оболочки, iridodialisis, вывих хрусталика, травма­тический катарракт, травматический паралич аккомодации и наконец корнеально-склералькый разрыв глазного яблока с его последствиями. Из других повреждений необходимо упомянуть о поверхностных ранах роговицы и о повреждениях цклиарных тел, которые часто сопровождаются затяжными или острыми воспалениями и легким симпатическим кридоцк-клитом другого глаза, а также о повреждениях хрусталика с последователь­ными помутнениями его. При перфорирующих повреждениях глаза с хро­ническим воспалением его особенное значение имеет опасность симпатиче­ской офталмии другого глаза. Для распознавания оставшихся последствий я расстройств зрения недостаточно бывает одного наружного осмотра глаза, а необходимо также тщательное исследование его при помощи зеркала и всех офталмоскопических средств; с этой целью приходится обычно прибе­гать к содействию специалиста.

Во всех подобных случаях необходимо иметь в виду возможность симуляции или аггравации. Обычно притворяются в большей близорукости, нежели та, которая имеется в действительности (Stock). При симулировании близорукости или слабости зрения обман может быть открыт посредством пробы зрения различными стеклами и исследования глазным зеркалом. На способах раскрытия симуляции мы не можем здесь останавливаться.

Переломы стенок canalis opticus могут сопровождаться повреждениями п. opticus и вести к последовательной атрофии зрительного нерва. После сотрясений мозга наблюдается также слепота.

Судебному врачу часто приходится иметь дело с нервными последст­виями в области глаз, представляющими частичное проявление травматиче­ского невроза; при этом обнаруживается быстрая утомляемость глаз, недо­статочность конвергенции, мелькание в глазах и сужение поля зрения.

Из повреждений уха следует прежде всего упомянуть о потере ушной раковины. Это—редкое повреждение.

Так как ушная раковина имеет для слуха лишь второстепенное зна­чение, то при потере ее не может быть речи о стойком ослаблении слуха в со­ответствующем ухе.

Ушибы ушной раковины ведут иногда к сильному изуродованию ее.

Сюда относится так называемая кровяная опухоль уха (Othaematoma) с ее послед­ствиями. Нам представляется весьма сомнительным, что у душевнобольных или исто­щенных по каким-либо другим причинам субъектов возникновению ее способствует пред­расположение.

Весьма часто подвергаются исследованию расстройства слуха, предста­вляющие результат ударов в область уха (пощечин). Следствием подобных инсультов являются разрывы барабанной перепонки, вызываемые сжатием воздуха в замкнутом наружном слуховом проходе и паралич слухового нерва.

Возникающие таким образом разрывы барабанной перепонки обычно находятся посредине между рукояткой молоточка и его дистальным высту­пом (Ringwulst) (Golitzer), чаще в задней половине. Они имеют круглую или овальную форму и неправильные, иногда покрытые кровью края.

385 S 1ШШШВ В» Ш«§РОЙ медицине.

непосредственное умышленное прободение барабанной перепонки проиаьо-дится с целью освобождения от военной службы. В первые дни диагности­рование травматического разрыва как такового не представляет трудно­стей; если сквозь него видна бледножелтая слизистая оболочка барабанной полости, то мы легко отличаем разрыв от перфорации, образовавшейся вследствие нагноения. Травматический разрыв сам по себе считается легким повреждением и в 90% случаев в течение первых педель зарубцовывается. Но иногда на почве инфекции, исходящей из слухового прохода, развивается otitis media, который в некоторых случаях заканчивается смертью вследстьне мозгового абсцесса. Ослабление слуха при разрыве барабанной перепонки тотчас после повреждения бывает различной степени и обусловливается преимущественно одновременным сотрясением лабиринта.-" После зарубце-вания разрыва слух совершенно или почти совершенно восстанаЕлига«.-! oi ..* Сотрясения лабиринта могут происходить как при разрыве барабаньой перепонки, так и без нарушения ее целости. Они сопровождаются расстрой­ствами равновесия с головокружением, тошнотой и рвотой, а также шумом в ушах и ослаблением слуха, которое может либо прогрессировать и остаться навсегда, либо совершенно исцелиться. Звук приложенного к темени камер­тона ощущается только в здоровом ухе, что имеет значение для ди-ференциального диагноза между разрывами барабанной перепьнки, сопро­вождающимися и не сопровождающимися сотрясениями лабиринта, ибо в последнем случае камертон слышен в поврежденном ухе.

- При расстройствах слуха, якобы обусловленных повреж ения .у, следует иметь в виду также возможность симуляции и преувеличения, кото­рые встречаются далеко нередко. При наличии такого подозрения рекомен­дуется, помимо пробы с камертоном, прибегать ко всем способам, применяю­щимся для разоблачения симулянтов. Они требуют специального изучегия и опыта. Если неммеется налицо грубого обмана, то необходимо повторное исследование. Нередко бывает, что существовавшее прежде и не замечав­шееся нарушение слуха относится, без злого умысла, к травме. Расстрой­ства слуха встречаются также в качестве частичного явления травматиче­ского невроза. Они выражаются в шуме в ушах и ощущении голопо-кр ужения."

О симуляции можно например заключить в том случае, если испытуемый утим-ждает, что он не слышит боя часов даже тогда, когда их насточъко приближают к якооы бол ьному уху, что они должны уже быть слышны здоровым. Для открытия обмана можно пользоваться также неумением симулянта различать осязательные и слу­ховые впечатления. Так например, если позади него внезапно топают ноюй по полу, и он не обнаруживает признаков воспринятого впечатления, то ясно, что он притворяется, ибо глухой ощутил бы, правда не звук, а сотрясение, и реагировал бы на него.

Истечения из уха могут быть производимы искусст венно посредством механического раздражения наружного слухового прохода или при помощи прижигающих вещесм, Вложения кусочка корня Helleborus и т. д.

Повреждения¹ губи весьма часто встречающаяся потеря зубов, обламываемых или выбиваемых различными тупыми орудиями, получают судебно-медицинское значение по причине производимого ими обезображи­вания, а также ввиду затруднения речи, которое при определенных профес­сиях может обусловливать частичную инвалидность.

Б. ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ.

Из повреждений шеи, причиняемых тупыми орудиями, мы не будем касаться тех, которые происходят при различных формах удавления, так как они будут подробно рассмотрены в главе о задушении. Из других же повреждений мы остановимся прежде всего на ушибдх гортани. Сильные

886

ушиоы этого органа, богатого нервами, могут вести к внезапной смерти вследствие шока даже без других повреждений его. На это обстоятельство будет указано при смерти от удапления. Переломы гортани или ее рожков в тех случаях, когда она утратила юношескую эластичность, могут ..обусловливаться не только странгуляцией, особенно удавлением, ко'и дру­гими прямыми насилиями, например ударом, падением, наступанием, обва­лом, при которых гортань либо сплющивается с передней стороны, либо сда­вливается сбоку. Кроме того, как показывают исследования Гофмана, переломы гортани обусловливаются иногда непрямыми насилиями, напр, падением на голову и т. д. У одного пожилого мужчины, котороку раз­давило грудную клетку, мы обнаружили перелом одного из верхних рожков •гортани при отсутствии каких-либо других повреждений шеи.

- Повреждения гортани относятся к числу опасных. Они ведут к одышке, которая наступает отчасти от смещения концов перелома, а главным образом от быстрого опухания слизистой гортани, особенно при кровотечении слизи­стой, а также от присоединяющейся иногда эмфиземы мягких частей шеи. При отсутствии скорой хирургической помощи одышка может повести к смерти. Переломы подъязычной кости наблюдаются чаще всего при удавлении и реже при других насилиях.

Нарушения целости трахеи встречаются реже, чем переломы гор­тани. Большей частью они наблюдаются в виде поперечных разрывов после попадания под экипажи, а также при ударе подковой или укусе собаки. Мы сами неоднократно наблюдали разрыв дыхательного горла, однако почти всегда в сочетании с другими тяжкими повреждениями. Особенно часто они встречаются у жертв уличного движения, у которых при многократных перелома-х грудной клетки может иметь место также разрыв трахеи.

У одной попавшей под автомобиль женщины в слизистой оболочке трахеи было обнаружено два поперечных разрыва длиною в 1,5 см, отделенных друг or друга тремя хрящевыми кольцами и расположенных на передней стороне под переломом рукоятки грудины, позади которой клетчатка оказалась сильно инфильтрирована кровью.

Насилие тупым орудием, направленное на затылок, может вызрать сотрясение шейного отдела спинного мозга без повреждения позвоночника. Но подобные явления, а также переломы и вьгоихи шейных позвонков чаще обусловливаются непрямым действием силы, например при падении к. голову или обрушиваньи на нее тяжелых предметов. Иногда одно такое насилие ведет к нескольким повреждениям на удаленных друг от друь шстях скелета.

Так например Гофман неоднократно наблюдал при падении со значительной высоты на голову или при обрушивании на нее большой тяжести, переломы или трещины черепа, переломы шейной и грудной частей позвоночника, грудины и подъязычной koctü или рожков гортани. Иногда все эти повреждения происходили одновременно, что объясняется внезапным общим сгибанием верхней части тела. Это обстоятельство весьма важно в судебно-медицинском отношении, ибо при незнании вышеуказанного механизма повреждения может возникнуть подозрение о повторном действии насилия.

В редких случаях при больших насилиях, направленных на область затылка, происходит полный разрыв связочного аппарат^ между затылочной костью и первым шейным п о ?-р о н к о м, часто сопровождающийся сильным кровоизлиянием ь uieLr\i часть позвоночного канала.

О

^ Нам приходилось три раза наблюдать подобный отрыв хрящевого основания череп,,

ит шейной части позвоночника:'у пятилетнего мальчика, попавшего под автомобиль, и \ 1вух взрослых людей, из которых один упал с лестницы, а другой — с высоты третье! о >тажа.

Вывихи и переломы верхних шейьых позвонков moryi также ööyc.i« -

вливаться внезапным нагибанием головы вперед или подниманием тела га голову, падением на лоб, а иногда и внезапной ротацией (вращение шеи).

У женщины, вскрытой Гофманом, перелом пятого шейного позвонка произо­шел следующим образом: когда она стстяла на коленях на полу, муж схватил ее за косы и, упершись коленями между лопаток, сразу рванул голову назад.

Подобные повреждения обычно ведут к моментальной или скорой смерти вследствие прямого ушиба верхней части спинного мозга или давле­ния крови, излившейся в спинномозговой канал: выздоровление наблю­дается редко. При тяжелых родах во время извлечения ребенка за тазовый чпчец может иметь место отрыв шейной части позвоночника.

Что касается резаных ран шеи, то все необходимое было уже сказано в пы^е u самоубийстве. Относительно колотых ран нужно заметить, что помимо повреждения дыха­тельных путей и больших сосудов они приобретают особое судебно-медицинское значение также вследствие перерыва нервов, например recurrens'а и vagus'a, изолированное повреж­дение которых при колотых ранах встречается однако редко. Одностороннее поврежде­ние hypoglossus возможно и даже действительно наблюдалось. Последовательный и .ра.и.ч соответствующей половины языка следует расценивать отчасти как паралич, отчасти*: точки зрения его влияния на речь. Наконец нужно упомянуть о повреждениях отдельных нервов плечевого сплетения, которые могут обусловливать паралич, и последовательную атрофию соответствующей конечности.

На затылке колющие орудия легче всего проникают в промежуток между задним краем большого затылочного отверстия и первым шейьым позвонком, a hhoi да — между первым и вторым позвонками. Подобные повреждения, если они ведут к нарушению целости спинного мозга, обычно вызывают мгновенную смерть (удар в затылок). Если спинной мозг только слегка затрагивается и кровоизлияние происходит под ciura spinalis, то может наступить исцеление. Гофман давал заключение по поводу одпогэ случая, в котором мясник, получивший повреждение ножом в это место, остался в живых и после нескольких месяцев болезни страдал лишь параличом одной половины тела.

В. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ.

Сильное сотрясение передней стенки грудной клетки может глеть опасным вследствие шока. Ушибы легких, выражающиеся анатомически либо в подплевральных, либо в паренхиматозных кровоизлияниях, в соче­тании с интерстициальной эмфиземой, наблюдаются часто. В последнем случае повреждение проявляется иногда при жизни кровохарканием, огра­ниченным уплотнением легкого и одышкой. Ушибы легких, resp. поврежде­ния альвеол, могут происходить как прямым, так и косвенным путем (т. е. в частях, удаленных от мест, непосредственно подвергающихся сдавленкю) вследствие внезапного вталкивания воздуха.

, Рейнбот (Reineboth) в экспериментах над животными обнаружил, что по­вреждение легких легче всего происходит у вентрального нижнего края и на верхушке; в других частях они наблюдаются гораздо реже.

Травматические легочные грыжи возникают иногда даже при отсут­ствии внешнего повреждения.

з»

Чрезвычайно частым последствием ушиба и сдавления грудной клетки являются переломы ребер, нередко располагающиеся в месте наибольшей кривизны. Часто все ребра с одной или с обеих сторон тела бывают сломаны по одной линии; это наблюдается в случаях больших насилий, действующих на всю грудную клетку, например при попадании под экипажи, при обвалах, падениях с значительной высоты и т. д. При этом могут возникнуть много­численные переломы отдельных ребер. Различная легкость переломов ребер зависит от большей или меньшей упругости их. Известно, как легко ло­маются ребра стариков; примером это^о могут служить форсированные попытки оживления их посредством искусственного дыхания, после которых

"88

обнаруживаются переломы ^х. У детей же после раздавливания грудной клетки тяжелым экипажем происходят ияэгда разрывы легких и тому по­добные повреждения без перелома ребер. Переломы ребер сами по себе обычно имеют благоприятный прогноз, но они приобретают важное значе­ние, если сломанными концами разрываются или прокалываются межребер­ные сосуды, легкие или сердце. Тяжелые насилия, ведущие к множественным переломам ребер и грудины, могут в виде исключения обусловливать повреждения легких с разрывом на множество совершенно отделенных друг от друга кусков.

Разрывы грудных органов встречаются отнюдь нередко и затра­гивают преимущественно легкие, локализуясь в наружных частях долей, а также в области hilus'a; иногда наблюдается полный отрыв легкого от hi Ins 'а, причем оказывается, что легочные сосуды обладают гораздо большей устойчивостью по отношению к насилиям, нежели бронхи, которые могут быть изолированно надорваны или разорваны.

Однажды мы обнаружили в трупе семилетнего ребенка, раздавленного экипажем, наряду с обширным разрывом печени центральный разрыв правого легкого, в котором образовалась полость с пересекающими ее сосудистыми тяжами. Разрывы легкого в тех случаях, когда они не слишком глубоки или когда в легком имеются сращения, не всегда ведут к смерти. Скорость наступления смерти зависит от количества излившейся крови и от сдавления легкого гемо-пневмотораксом с возможным смещением сердца.

Встречаются также различные формы повреждений сердечной сумки и сердца; обычно они обусловливаются значительными насилиями, сдавле-нием тяжестями, падением с большой высоты (например при повреждениях у летчиков, у которых - ердце раз л>,вается i н гда на части) или ударом подковой. Но при наличии патологических процессов в сердечной мышце, нацример миокардитических или миомалятических очагов, при которых разрывы наступают иногда самопроизвольно, уже незначительные внеш­ние поводы могут вести к руптуре. То же самое относится к разрыву аневризмы в начальной части аорты, например при стенозе устья аорты. Травматические разрывы сердца происходят обычно в правой половине его вследствие большей тонкости ее стенок, в то время как главным местом самопроизвольных разрывов является левая половина, стенки которой подвергаются большему давлению.

В отчетах венского городского физиката ², относящихся к 70-м годам, упоминается случаи пскрытия, произведенного Рокитанским (Rokitar.sky): у одного повесившегося старика, страдавшего ожирением сердца, был найден разрыв левого желудочка. Тоже самое наблюдал Гаумедер (Haiimeder) (coi таено устному сообщению, сделанному Гофману) у одного мужчины, умершего or naemorrhagica cerebri. Нам несколько раз приходилось одновременно наблкиать самопроизвольные разрывы сердца или аорты si апоплексию мозга «.

¹ Переломы кости у стариков под влиянием незначительных инсультов, напр.
при падении с кровати, могут дать повод заподозрить насилие со стороны других лиц. 80-
летпий старик найден был у кровати мертвым с несколькими переломанными ребрами—
тигельное исследование трупа обнаружите смерть от паралича серд!а, переломы про-
•• .мши при выпадении из кровати

² Физикат — учреждение в ро;е оы,ела здравоохранения; ему присущи к некото­
рые др. функции благоустройства. Ред.

s В Парижском Societe de medecine legale в 1908 г. оЗсуждался случай, наблюдав­шийся Монье (Monier (Annal- d hyoiena publ, 1886, 15, стр. 77) и откосившийся к яко1ы задушенному ребенку, на вскрьггии которого был обнаружен неполный попереч­ный разрыв передней стенкл левого желудочка. Бруардель (Brouaruei) исследовал сохраненное сердце и нашел, что разрыв исходил от язвенного эндо- и миокардита. Эти данные говорили за то, чю ребенок не был задушен, а выпал из своей кроватки, подле которил его и нашли. Шлаппе (Schiapps) наблюдал самопроизвольный разрыв у трехмесячного ребенка при стафилококковом сепсисе с эмболическими абсцессами (Arch. f. kinderheii., т. 40).

К числу курьезов относятся полные отрывы сердца от его сосудов, описанные Фишером и Каспером.

Последнему пришлось на вскрытии иметь дело с случаем, в котором вследствие падения бревна лопнула грудная клетка и оторвавшееся сердце отлетело на несколько шагов. То же дважды наблюдал Го'фман у раздавленных поездом.

При подобном полном или почти полном отрыве сердца, встречающем­ся между прочим также у лиц, раздавленных автомобилем и поврежденных машинами, сердечная сумк<? оказывается обычно широко разорванной, причем сердце может быть смещено в полость плевры. Но сердечная сумка остается иногда интактной и при тяжелом повреждении сердца тупым ору­дием. В исключительных случаях, даже при огнестрельных ранениях сердца, сердечная сумка оказывается неповрежденной. Изолированные разрывы сердечной сумки встречаются редко, еще реже самопроизвольные разрыг ы ее.

Нам приходилось дважды наблюдать травматические разрывы: в трупе 8-месяч­ного ребенка, с которым мать бросилась с высоты третьего этажа на вымощенную улицу, п в трупе 34-летней женшины, выбросившейся со 2-го этажа. В трупе ребенка при не поврежденной грудной стенке передняя поверхность сердечной сумки была раздавлена, а переднее средостение инфильтрировано кровью; в трупе женщины грудина и сердце остались неповрежденными, кровоизлияние в средостение не имело места и только внут­ренний листок сердечной сумки оказался надорванным.

Стокес (W. Stokes) наблюдал возникновение декстрокардии у мужчины попавшего под мельничное кочесо. Дугти (Doughty) обнаружил при повреждение автомобипем трзвмагическиК разрыв сердечной сумки с последовательной декстрокардией при одновременной возрождении диафрагмы и печени.

Ушибы могут вести к смерти вследствие commotio cordis, без грубого механического повреждения сердца. Мы наблюдали подобный случай при падении на грудь большой тяжести, а также на трупе 28-летнего мужчины, погибшего от удара копытом.

У последнего были обнаружены полосатые экскориации под левым грудным сое ком, разрыв пропитанных кровью грудных мышц в области сломанных левых четвертою и пятого ребер, кровоизлияние на внутренней поверхности доли левого легкого и крово­подтек величиной с боб под левым ушком сердца и в передней продольной борозде наряду с многочисленными точечными экхимочями. В сердечных пол остях были найдены два ма­леньких надрыва эндокарда на перегородке правого предсердия и неглубокие разрывы в па-пиллярной мышце левого желудочка. U обоих предсердиях находилась слабо свернув­шаяся кровь, а оба легких были несколько отечны.

Разрывы сердца большей частью быстро оканчиваются смертью. При маленьких или частичных разрывах жизнь может продолжаться несколько часов, причем они поддаются иногда оперативному лечению.

Раны сердечной мышцы зарубцовываются весьма медленно с образованием соеди­нительной ткани и сращении с сердечной сумкой. Никогда дело не доходит до регенера • ции мышечной ткани (М. и E. Hessl).

По данным Шустера из 82 случаев разрыва сердца 24 раза смерть последовала моментально, 29 раз спустя несколько минут, так что потерпеЕ-шие могли еще пройти или пробежать некоторое расстояние; в остальных случаях смерть наступала лишь через несколько часов и даже дней. „•

/» Изолированные разрывы внутренней стенки или перегородки сердца встречаются редко, но нам неоднократно приходилось наблюдать их в соче­тании с повреждениями других органов. В одном случае Розенталя (N. Rosenthal) рабочий, попавши и между буферами и пол учи вши и разрыв septum ventriculorum ши} -ною с палец, прожил 8 дней. Судебно-медицинское вскрытие, имевшее место ь феврале 1920г., обнаружилоразрыв передней па-

пиллярной мышцы двустворчатого клапана у основания, происшедший при непосредственном массаже сердца '*. Иногда встречаются также разрывы клапанов ². Они возникают при раскрытом клапане и могут вести к травма­тическим порокам, как это показывают случаи Ф. Штрассмана ³, Гел­лера* и др. Изолированные разрывы поддаются иногда исцелению.

^Из повреждений задней стенки грудной клетки кроме переломов поз­воночника ⁶, возникающих под влиянием больших насилий и сочетающихся иногда с раомозжением спинного мозга и разрывом других органов, сле­дует еще упомянуть о более легких повреждениях спинного мозга, хорошо защищенного от сострясения, почему нам редко приходится наблюдать гру­бые ушибы его; чаще встречаются кровоизлияния в оболочки спинного мозга. Некоторые авторы предполагали существование истинных повре­ждений спинного мозга при поврежденном позвоночнике, причем они имели в виду результаты ушиба вследствие резких движений спинного мозга внутри позвоночного канала. Согласно '-»Эстерлену (Oesterlen *) сотрясение можно диагносцировать только в том случае, если после большой непосред­ственной травмы наступают без свободного интервала боль, слабость и фун­кциональные расстройства. Спинномозговые расстройства после повреждений спины встречаются иногда и без макроскопических находок. Через более или менее продолжительное время они прекращаются. В виде исключения оста­ются параличи и атрофии (Leyden ⁷), не представляющие в целом характер­ной картины (F. Leppmann ⁸). В вопросе о связи чисто дегенеративных изменений спинного мозга с травматическими сотрясениями мнения до сих пор расходятся. Шлшус (Schmaus) создал экспериментальную основу для допущения подобных изменений.

Описанные Кюммелем (Kummell) до рентгеновской эры изменения поз­воночника вследствие травм, начинающиеся свободным интервалом в несколько недель или месяцев и оканчивающиеся образованием горба и ограничением подвижности, объяс­няются, как показал Рейтер (F. Peuter ^&), незначительными повреждениями поз­воночника, например кровоизлияниями в костное или хрящевое вещество, в связки, мельчайшими переломами от сдавления и т. д.; последние были позже обнаружены также Кюммелем на рентгеновской картине. Первичные заболевания межпозвоночных хрящей, возникающие самопроизвольно пли вследствие травм, могут вести к arthritis delormans позвоночника с анкилозированием его (Nonne).

Заболевание, обозначавшееся прежде как «железнодорожный паралич» (Railway-spine), наступает после различного рода несчастных случаев или психических травм на почве душевных процессов и выражается в вазомотор­ных расстройствах, аффективной возбудимости, подавленности, страхе, истерических параличах, дрожании-и т. д. У лиц, бывших прежде здоро-зыми, прогноз является благоприятным, если продолжительность состояния

i Сообщение Амрейха (Amreich, Wiener klin. Wochenschr., 1922, №3).

³ W e i s s^ Munch, med. Wochenschr., 1902, № 38; E. Fra e n k e l, там же, 1005, № 15; Brandis, D. rned. Wochenschr., 1922, № 7; Kenne weg, Virchows A:eh., т. 23?, стр. 940.

s Ztschr. f. klin. Med., т. 92.

* D. Arch. f. Klin. Med., 1904, т. 79, и Munch, med. Wochenschr., 1904, стр. 1491.
. 5 к л и p и (E. W. Cleary), реф. D. Ztschr. f. d. ges. gerichtl. Med., 1925, т. 5, стр.

323, справедливо указывая, что после подобных повреждений только через 1%—2 года di>сстанашивается трудоспособность, которая согласно нашему опыту бьшас! лишь чястичной

в Ztschr. f. ärztl. Fortb., 1924, изд. 21, № 17.

i Nothnagels Handb. d. spe?. Pathologie u. Therapie, т. X.

* Viertcljalirsschr. f. eerichtl. Med., 1908, 3, F., т. 56, Snppl. — H.
» Arch. f. Ortnop., Mcclianotherap.!'; и т. д., т. II, вып. 2.

не растягивается вследствие стремления получать пособия. Весьма нередко встречаются преувеличения этих состояний.

•Колотые раны груди, особенно в области сердца, наблю­даются весьма часто. Проникающие колотые раны, не считая позвоночника, поражают либо легкие и сердце, либо большие сосуды грудной клетки. Колотые раны легких обычно немедленно вызывают пневмоторакс и в зависимости от величины и числа поврежденных сосудов более или менее интенсивное кровотечение в полость плевры; если легкое не приращено, то одновременно появляется кровохаркание. Непосредственную опасность для жизни представляет преимущественно потеря кгори и сдавление легких, в то время как односторонний пневмоторакс сам по себе обычно не ведет к немедленной смерти. Для колотой раны легкого существенное значение имеет то обстоятельство, было ли поврежденное легкое на пораженном месте свободно или там имелись сращения с грудной стенкой; в последнем случае пневмоторакс образуется не так легко, если же большие сосуды остаются неповрежденными, то легкое может продолжать функционировать (Eiseis­berg *). Плевритические сращения предохраняют! ногда от внедрения колю­щего орудия в легкое.

На живом распознавание проникающей раны грудной клетки помимо оценки субъективных симптомов производится посредством перкуссии и аускультации, а иногда при помощи рентгеновского просвечивания; но ни в коем случае не следует прибегать к зондированию раны.

Колотые раны сердца относятся к наиболее опасным для жизни повреждениям и обычно через несколько минут ведут к смерти. Причиной последней является не кровопотеря, а затруднение сердечных сокращений, обусловленное излившейся кровью (тампонада сердечной сумки). Быстрота наступления смерти при повреждении сердца зависит от следующих обстоя­тельств: от скорости истечения крови из раны (которая в свою очередь обу­словливается длиною раневого канала в сердечной стенке), от того, оканчи­вается ли колотая рана между трабекулами или проникает в противополож­ную стенку, повреждена ли и где именно стенка желудочка и вскрыты ли проколом один или оба желудочка, resp. предсердия, а также полость пле­вры ².

Рихтер нашел, что для течения ранения большей частью (хотя и не всегда) ⁸ безразлично, в каком направлении — продольном, попереч­ном или косом — проникло орудие в сердце ⁴, ибо волокна сердца перепле­таются настолько сложно, что о преобладающем влиянии определенных мышечных волокон на зияние сердечной раны не может быть и речи. Опыты Рихтера были подтверждены Плачеком ⁶, Пфе"йфером ⁶ и др.

Не все повреждения сердца сопровождаются немедленной потерей сознания; напротив, иногда смертельно раненые в состоянии еще пройти некоторое пространство, защищаться, преследовать врага или совершать другие действия (Fischer ⁷); мы моглк бы подтвердить это множеством при-

1 Wiener klin. Wochenschr., 1912, стр. 32b.

² J. Geringer, Wiener Beitrage z. gerichtl. Med., 1919, .-t т.
s G. Benassi, Archivio di antrop. crim, 1У24, т. 4, tip. 152.

* Über den Eintritt des Todes nach sticnverletzungen des Herzens. Vierteljahrsschr. f. gerlchtl. Med., 1896, 3. F., т. 11, стр. 16 и там же, 1912,3. F., т. 24, стр. 108.

6 Vierteljahrsschr. f. gerichtl. Med., 1912, 3. F., т. 23, стр. 252.

в Там же, 1916, т. 31, стр. 55. См. также H. S toll, Ärztl Sachverstztg, 1910, N° 13/14.

i Arch. f. klin. Chir., 1868, т. 9.; E l ten, Vierteljahisscnr. f. gerichtl. Med., 1893, 3. F., т. 5.

f

КГС

меров из собственного опыта \ Этому соответствуют наблюдения хирургов в мирное и военное время, касающиеся оперативного исцеления поврежде­ний сердца при помощи сердечного шва ². Величина, место, форма, а иногда и направление сердечной раны оказывают влияние на скорость развития гемоперикарда; от этого последнего, от возможного образования сгустков в сердечной ране и одновременного существования пневмо-и гематоторакса, зависит, сколько времени будет жить потерпевший.

В настоящее время оперативные исцеления сердечных ран при помощи шва наблю­даются весьма часто. Так например в I Венской хирургической клинике ³ за 15 лет было 24 случая повреждений сердца (8 огнестрельных и 1Q колотых), причем в 10 случаях пострадавшим была сохранена жизнь.

В прежнее время также наблюдались иногда исцеления сердечных повреждений. Так например Фишер собрал 452 случая, из которых 72 окончились заживлением сердечной раны. В 12 случаях в сердце остались инородные тела, а именно— иглы, пули, а один раз — даже шип терновника. Относительно этих исцелений нужно однако заме­тить, что они могут быть далеко не прочными; зарубцевавшееся место например подвер­гается иногда аневризматическому расширению, и в результате ранение все-таки ведет к смерти.

Большой интерес представляет подобный случай, описанный Фишером; один сапожник, получивший удар в сердце, выздоровел; однако с этого времени у него появились признаки недостаточности двустворчатого клапана; расстройство окончилось смертью через неколько месяцев при явлениях водянки. Вскрытие показало, что нож проник в левый желудочек, надрезал верхушку двустворчатого клапана, и таким обра­зом обусловил травматическую недостаточность его. Если бы-такой случай подвергся прижизненной судебно-медицинской оценке, то согласно нашим законам последствия повреждения можно было бы определить (по австр. зак.) как «постоянную хворость».

Иногда бывает, что одному колотому отверстию в коже соответ­ствуют два или даже несколько отверстий в грудных органах, особенно в сердце. Подобные случаи приводятся Баярдом (Bayard), Эльвертом, Гашеком (Haschek) и др. Нам неоднократно приходилось наблюдать такие раны не только у самоубийц, но и в случаях насильственной смерти, например у двух женщин, которые в нескольких местах были прон­зены штыком (Sturmmesser), употреблявшимся во время мировой войны. Подобные явления могут происходить от того, что колющее оружие только наполовину вытаскивается из раны, а затем снова погружается в нее, вслед­ствие чего кожная рана иногда расширяется.-

Если острый инструмент остается в ране, то бывает, что стенка сердца при его сок­ращениях несколько раз протыкается или оцарапывается им, как это пришлось однажды наблюдать. Подобный же случай приводит Гохбергер (Hochbergcr).

Что касается огнестрельных повреждений сердца,то во многих отноше­ниях о них можно сказать то же самое, что и о колотых ранах Если сердеч­ная рана связана с потерею вещества и повреждает заднюю стенку, то обычно наступает немедленная смерть. Но достоверные наблюдения из мирного и военного времени свидетельствуют о том, что даже после этих повреждений

(_t ! См. сообщения Герингера (Geringer) относительно спосо1ности к совер­шению действий после смертельных повреждений сердца, основ шные на наблюдении соот-ветавующего материала Венского судеоно-медиц. института, Bertr. z. gerichtl. Med., т. 3, 1919. Данные о повреждениях сервда тупыми насилиями собраны Урбахом (Urbach) — там же, т. 4, 1922. Наблюдения Дигриха (Dittrich) показывают, что повреждения коронарной артерии тоже не всегда ведут к быстрой смерти (его Handb. d. ärztl. Sachverst — Tatigk., т. 3, стр. 217) и Ziem .e, Vierteliansschr. f. gerichtl. Med., 4918, т. 35.

2 Reh n, Arch. f. klin. chir., т. 55 и т. 83; Hesse, Beitr. z. klin chir., 1911,т. 75; Ranze, Wien. klin. Wochenschr., (911, № 50 и др.

~s Сообщение Demei, a, Hoihe и Montstha, 1925, springer. Относительно. Гамбургских опыгов си. Rothfuchs, D. Zlsclu .1, ^ь. _tcnchtl. Med, 1926, т. 8., стр. 154.

,р^,1^пшл ми/кст иногда сделав несколько шагов. Мы уже упоминали, что 'самоубийцы могут несколько раз простреливать себе сердце огнестрельным орудием малого калибра., особенно револьвером ¹.

*Э Гофман обнаружил у 19-летнего официанта три почерневших, близко располо­женных друг к другу огнестрельных раны в области сердца; две из них проникали сердце насквозь, а третья пробила стенку левого желудочка. В одном случае молодой человек застрелил врача и затем убил себя б-ю выстрелами, причем пули оказались тесно располо­женными друг возле друга в области сердца. Пять маленьких пуль проникли в тело, четы­ре из них в правый желудочек, а одна из последних вышла рикошетом обратно. В другом случае самоубийства посредством пяти револьверных выстрелов в грудь одна пуля про­никла в сердце, вторая в легочную артерию и аорту, а третья застряла поверх левого сердечною ушка.

[Крайне интересен случай самоубийства посредством огнестрельной раны в сердце, очевидцем которого был д-р Б. (случай описан доктором Ллявдиным в сборнике <>С. М. Э.» № 10..) После первого выстрела само-уГийца, спустя короткое время, произвел второй выстрел в голову и свалился. Сердце оказалось сильно разрушенным. Ред.]. *

Подобные явления более возможны при употреблении револьверов старой системы, нежели при выстрелах из новых револьверов.

Малые огнестрельные раны сердца заживали иногда и в прежнее время, до развития современной техники оперативного вмешательства ². Фишер описывает случаи исцеления от подобных ран. Конечно при повреждениях, причиняемых коническими, т. е. револьверными, пулями малого калибра, самопроизвольное исцеление наступает легче, нежели после пуль, оставляю­щих более широкое отверстие.

Сюда относится случай Конора (Conor), аналогичный случаю с сапожником: di псстрельная ранг, проникла через правый и левый желудочки, зажила и оставила после .л- я сообщение между этими двумя полостями. Кундрат (Kundrat ⁸) также при-ivO/нт соответствующее наблюдение; у совершенно здорового прежде мужчины после нс':роникающсч о выстрела в область сердца развились левосторонняя недостаточность с.'апана и частичная сердечная аневризма в наружной стенке левого предсердия над •;. i гстгсм клапана, окончившиеся через пять месяцев смертью при явлениях общей

ИОД/ЛлКИ.                                                                                                                    ,

Травматические разрывы аорты представляют редкое явление и ьстречаются обычно после весьма значительных насилий в сочетании с дру­гими повреждениями, а именно-переломами ребер, позвоночника или гру-шны. Косвенные разрывы'дуги, опирающейся на левый главный бронх, можно наблюдать например после падений с большой ьысоты при отсут­ствии других повреждений грудной клетки. Разрывы аорты не всегда ведут к немедленной смерти. Заболевания аорты и аневризматическое расширение ее облегчают появление разрыва. Повреждения аорты вследствие огне­стрельной раны груди встречаются довольно часто; при этом, как было уже сказано выше, происходят иногда разрывы intima вследствие отбрасывания :>орты пролетающей мимо пулей. Случаи отдаленного действия пули были собраны Борном (Born). Колотые раны восходящей грудной аорты

• ! Огнестрельное ранение сердца, окончившееся выздоровлением, наблюдали у одно­го солдата на фронте вовремя германской войны. Солдат в весьма тяжелом состоянии, с слепой ружейной раной в области сердца был эвакуирован в тыл. Пуля, застрявшая в полости сердца, спустя некоторое время была занесена током крови в бедреную артерию, оттуда оперативно удалена..

- См. также W. Sa с k e n, Mitt. aus d. grenzgebiete d. Med. u. Chir., т. 31; G i e r-c k e, Die kriegsverletzungen des Herzens. Fena, 1920.

s Anzeiger d. k. k. gesellstb. d. Ärzte in Wiu: 01 7 февр. 1884 r.

и других оолышх сосудов грудной клетки при повреждениях передней стенки груди встречаются сравнительно часто.

Однажды нам пришлось наблюдать при сквозной огнестрельной ране шеи множество параллельных разрывов на carotis communis, расположенных под маленькой прони­кающей огнестрельной раной, находившейся на нижней периферии сосуда.

В одном случае через переднее средостение в дугу аорты проник только конец ножа, так что отверстие в intima, как показало впоследствии вскрытие, равнялось только-1 мм. Так как повреждение не сопровождалось тяжелыми явлениями, то оно было отне­сено к числу легких; потерпевший умер на 10-й день от перикардита. Эммерт (Em-inert) приводит несколько случаев излечения или зарубцевания колотых ран грудной аорты, а также сообщает об одном случае, в котором смерть наступила лишь через 12 часов; клинок ножа проник через третий грудной позвонок в аорту и при вскрытия был найден торчащим в просвете ее.

Механические повреждения пищевода нередко происходят от случайно или преднамеренно проглатываемых инородных тел (кости рыб. Ред.). Острые тела могут через пищевод прободать грудную часть аорты и повести к смерти. Повреждение пищевода вызывают воспаления клетчатки средостения с нагноением или плевритом, заканчивающиеся смертью. Повреждения пищевода редко происходят от насилий тупым орудием, за исключением тех случаев, когда одновременно повреждается диафрагма, аорта или позвоночник. В трупе ребенка, попавшего под тяжелую телегу, мы обнару­жили, наряду с повреждением легких, печени и селезенки два продольных разрыва слизистой оболочки пищевода, расположенных над бифуркацией трахеи. В старой лите­ратуре приводится большое количество случаев самопроизвольных разрывов пищевода вследствие рвоты. Повидимому повреждения эти часто симулировались посмертным размягчением стенки. Его наличие доказывается сообщением Ипсена ¹, а котором при рвотно.м акте во время дефекации ооразовалось несколько продольных разрывов слизи­стой оболочки cardia, причем один из них проник в левую плевральную полость.

Повреждения диафрагмы могут быть наносимы как со стороны грудной клетки, так и брюшной полости. В качестве изолированных повре­ждений они встречаются редко. Особенно редко происходят разрывы; воз­никновение их требует значительных насилий, причем так же, как и при отрывах диафрагмы у места прикрепления (например при попадании под экипажи), повреждаются и другие органы, а именно печень. Только однажды нам пришлось наблюдать у мужчины, попавшего под трамвай, изолирован­ный разрыв левой половины диафрагмы при переломе почти всех ребер. Иногда встречаются изолированные колотые раны купола диафрагмы без тяжелого повреждения других органов. Опасность подобных повреждений заключается главным образом в выхождении брюшных внутренностей в грудную полость с легко наступающим при этом ущемлением. Последнее может произойти лишь значительно позже ².

Встречаются также врожденные грыжи диафрагмы.

i Vierteljahrsschr. f. gerichtl. Med., 1907, 3. F., т. 33, прилож., стр. 170.

" В мае 1927 г. в пьяной драке А—ву, 19 лет, была нанесена ножевая рана, про­
никающая в левую половину груди на уровне?—8 ребра по задней подмышечной линии,
длиною в 4 см. А—в выздоровел. Эксперт отнес рану к разряду легких. Почти через
год А—ву, снова в пьяной драке, тем же л-ичом нанесены удары ножом в левый бок и
колом по'голове. А—в был сшиблен с ног. Спустя 9 дней он скончался в больнице. На
вскрытии обнаружены: поверхностная рваная кожная рана левого темени и резаная
непроникающая рана области левого подреберья; брюшная полость Cfjoöoflna, присте­
ночная брюшина нормального вида, левая плевральная полость оказалась выполненной
раздутым и растянутым, тёмнокрасного цвета желудком, величиною в арбуз. Большой
сальник мясисто-темного цвета; в плевральной полости 2 стакана тёмнокрасной жид-
косги, левое легкое в спавшемся состоянии,- во вскрытом желудке большое количе­
ство темиогрязной зеленой жидкости; слизистая оболочка близ грыжевого огверстия
диафрагмы гангренесцирована. Нахождение желудка в плевральной полости объяс­
нено втяжением его из брюшной полости через причиненную в 1927 г. колото-реза­
ную рану, очевидно задевшую диафрагму.                     ft.

Экспертиза НКЗ высказалась ел. обр.; 1) рана, нанесенная А—ву в 1927 г. в груд­ную клетку на уровне?—8ребер с ранением плевры, следует признать тяжкой; 2) следует

395

Г. ПОВРЕЖДЕНИЕ ЖИВОТА.

0 шоке вследствие сотрясения, а также о разрывах больших желез
Сфюшной полости мы уже говорили выше. Повреждения желудка встре­
чаются довольно часто. Разрывы его, комбинирующиеся обычно с поврежде­
ниями других органов, происходят вследствие падения с большой высоты,'
попадания под экипажи и аналогичных значительных насилий ¹. Полное
размозженис желудка, например в области физиологических сужений,
едва ли когда-нибудь встречается, между тем как поперечный разрыв две­
надцатиперстной кишки в месте прохождения ее у позвоночника предста­
вляет типичное явление у жертв уличного движения; иногда оно происходит
также при сильном падении верхней частью живота на выступающие пред­
меты, j    ^r

Пианчастелли (Piancastelli *) сообщает о подкожном разрыве желудка по средней линии. uh был обнаружен у велосипедиста, который на полном ходу налетел на дышло.

Желудок, наполненный большим количеством пищи, жидкости или газа, разрывается от давления снаружи или изнутри легче, нежели пустой. При давлении изнутри разрыв часто располагается вдоль малой кривизны, так как последняя особенно сильно напрягается и обладает особым строе­нием (F. Strassmann).

Так например Кей-Аберг (Key-Aberg *), наблюдавший разрывы желудка вследствие форсированных промываний, экспериментально получал разрывы щеле-видной формы, расположенные либо на малой кривизне, либо вблизи от нее и по ее напра­влению. Нам также пришлось наблюдать проникающий разрыв желудка на малой кри­визне, обусловленный промываниями; в этом случае имел место стеноз привратника*. Множество продольных разрывов на малой кривизне желудка, частью прободающих всю стенку его, было обнаружено у душевнобольной, которая в течение одного дня так сильно наелась, что содержимое ее растянутого желудка оказалось равным 2*/₂ литрам < Busch 4).

Согласно данным Гейля (Geill), не слишком переполненный жид­костью желудок может разорваться также у дна в поперечном направлении.

Наряду с проникающим разрывом наблюдаются иногда разрывы слизистой или серозной оболочки. Подобный случай имел место в Вене при разрыве стенозированного в области pylorus'a желудка пожилой женщины, у которой вместо выкачивания желудка посредством насасывающего прибора было вызвано чрезмерное вздутие его вследствие неправильного оборудования аппарата.

При повреждениях встречаются также изолированные разрывы сли­зистой оболочки желудка. Обычно наблюдается отделение слизистой обо­лочки в области разрыва, но не всегда эти разрывы точно ограничены. Они

допустить, что одновременно была повреждена грудобрюшная преграда; в 1928 же году в происшедшей драке могло произойти ущемление желудка и сальника, проникших либо через существовавшее уже после 1927г. отверстие грудобрюшной преграды, либо через разрыв рубца, оставшегося от того х<е ранения в 1927 г.; 3) полученные в 1928 г. повреждения, легкие сами по себе, благодаря порочности грудобрюшной преграды or ранее бывшего (1927 г.) повреждения могли повлечь за собою проникновение желудка л сальника в грудную полость и ущемление их со смертельным исходом от сепсиса (гни-лосгно-гнойного плеврита). Ред.

¹ Sauerbruch, Die Pathogenese der subkutanen Ruptur  des Magendarm-
raktes. Mitteil, aus d. Orenzgeb. der Med. u. Chir., 1903, т. 12; R. B ö 11 с h e r, Arch.

Ч. Verdamengskunde, 1921, т. 29, стр. 40.

² Реф. в D. Ztschr. f. d. p,es. gerichtl. Med., !<)24, т. 3, стр. 377.

8 VJerteljahrsschr. f. gerichtl. Med., 1891, 3. Г., т. l, ар. 42.        •*

< Ztschr. f. Pathol., i. 30.

.396

могут быть множестгенны'Ш и лучисто расходиться от cardia, как это наблю­дал Ф. Штрассман после промывания желудка. Согласно данным Дкжлей (Duplayj и Леубе (Laube) они дают иногда повод к возникновению язвы желудка. Как справедливо подчеркивает Штрассман, эти язвы не имеют типичной формы круглой язвы желудка.

Нам неоднократно приходилось давать заключение по поводу случаев, в которых после сильного толчка или удара в область желудка тотчас же появлялась и вскоре прекращалась кровавая рвота, после чего наступали желудочные расстройства нервного характера, так называемый невроз желудка. Потерпевшие большей частью оказывались полицейскими, пострадавшими при исполнении своих служебных оЗязанностей.

Р-гггеру (Ritter) удалось получить у собак геморрагии ml жду-muscularis и mucosa посредством ударов молотком в область желудка.

Травматическое возникновение рака желудка находится под сомнением, хотя теоретически, как это утверждает и Ф. Штр?ссман, и мыслили возможное¹ ь розпния карциномы из травматической язвы. Ни в одном из несчастных случаев, относительно коюрых нам приходилось давать заключение, мы не могли предположить наличия иоюбной связи; но мы признаем возможность ухудшения имеющегося уже рака желудка в результате кровотечения после травмы живота. При ушибе верхней части живота круглая язва желудка может разорваться и вследствие выхождения содержимого желудка привести к смерти от перитонеального шока или перитонита. Гораздо чаше наблюдаются самопроизвольные разрывы дна язвы, если последняя расположена на передней стенке, вблизи от привратника. Нам приходилось иметь дело со кножеспом подобных случаев.

Посмертные размягчения желудка, встречающиеся у грудных детей, реже у взрослых, и возникающие вследствие кислого брожения содержимого желудка, часто ведут к посмертному разрыву его стенки.

Чиари (Chiari), Лантшер (Lantscher) и Гофман наблюдали таюте самопроизвольные разрывы желудка.

Разрывы кишок происходят тем легче, чем больше они растянуты газом или другим содержимым. Встречаются также разрывы duodeni и на­чальной части jejuni, даже полные отрывы последней от первой. Сущест! ен-ную роль играет здесь фиксированное положение этих частей кишечника q'одной стороны, и твердая подкладка в виде позвоночника—€ другой. Еще легче происходят разрывы кишок при ударе тупым ор'удием по кишеч;.ым петлям, находящимся в грыжевом мешке, ибо кишечное содержимое не может при этом перейти в брюшную полость вследствие моментального перегиба грыж, ^ых ворот. Такие разрывы причиняются ударом ногой, лошадиной подкоъой, сдавливанием рукой мошонки во время драки и т. д. Ломнувшая кишечная петля ускользает в брюшную полость и при операции или вскры­тии не обнаруживается в мошонке. Мошонка не должна быть при этом отечной. На вскрытии трупа всегда следует производить осмотр грыжешх ворот. Разрывам кишок могут способствовать также другие препятствия к быстрому перемещению содержимого кишечной петли, подвергшейся травме, например чрезмерное наполнение кишечника, частичные сращения, рстроперитонеалыше грыжи и т. д.

Согласно сообщению Эвальда ,(Ewald), некоторые авторы (Stumpf, Schnei­der, Schafer и Meissner) наблюдали во время родов самопроизвольные разрывы кишок и сальника. В одном случае тонкая кишка разорвалась в двух местах; здесь имело место сращение кишечных петель между собой и с передней стенкой живота, остав­шееся после перитонита.

Ф Кишечная язва может прорваться от незначительного насилия. В этом, а также в упомянутых уже случаях следует указывать на «особенности те­лесного строения».

Тонкие кишки разрываются чаще толстых. Разрыв может происходить в продольном или поперечном направлениях; нередко он бывает располо-

397

жен против места прикрепления орыжьики. Изолированные ра^ыы,: *.. ..-зисюй оболочки кишечника встречаются редко; несколько чаще они происхо­дят на брюшинном покрове, иногда на толстой кишке. Иногда наблюдается также отечность кишечной стенки без заметного разрыва слизистой или се-уозноЛ оболочки. В петлях тонкой кишки, расположенных в малом тазу, в качестве посмертного явления происходят иногда кровоизлияния в кишеч-пую стенку, симулирующие травму.

Своеобразное повреждение кишок, причиняемое сильным давлением на*'живот, например при попадании под экипажи, заключается в отрывах кишки от брыжейки, которая иногда выпадает через разорванные покроьы живота или (у детей) через лопнувшую промежность.

Гофман дважды наблюдал это у раздавленных экипажем мальчиков без других видимых повреждений. В одном случае выпавшая петля была длиной 100 см, причем целость ее не была нарушена.

При инструментальном опорожнении полости матки после аборта яли родов посредством щипцеобразных инструментов происходит иногда прободение стенки матки; при этом щипцами может быть захвачена тонкая кишка, которая отрывается от брыжейки и вытягивается через вульву. Нам неоднократно приходилось наблюдать подобные случаи, сопровождав­шиеся или не сопровождавшиеся разрывом захваченной инструментом части кишки. Своевременная подача хирургической помощи может предотвратить смертельный исход.

Невыясненными в этиологическом отношении остаются описанные Цил1 ut-
ром (Zillner), Пальгауфом и др. самопроизвольные разрывы переполненные
меконлем толстых кишок у новорожденных с последующим перитонитом. Они происходя)
лошадимому "во-время и вследствие родового акта, быть может под влиянием недостаточ­
ности кишечной перистальтики (k. v. Sury).                            ,

Аномалии мекония со сгущением его, наблюдающиеся при врожденном сифилисе,
в этих случаях обнаружены не были. Какой степени может достигнуть подобное сгущение
¹ üxj' -'japr случаи Ландштейнера, в котором вследствие уплотненного меко­
ния образовалась закупорка кишвк в нижней части ilei. Лудевиг (A. Luciewig,
наблюдал подобный самопроизвольный разрыв при atresia ani.                      -

Низко расположенные ""самопроизвольные разрывы толстой кщлкь принимаются иногда за повреждения посредством клистера.

Сотрясения или ушибы почек (даже если последние прежде быль здоровы) могут вызвать картину острого или хронического нефрита (Сп-boir), или ухудшить уже существующие страдание (Coldscheider). Heippki после несчастных случаев возникает иногда »также эмболическом нуте.'. (Burger). Кнак (Knack) на основании опыта войны отрицает возмож­ность травматического нефрита и допускает скорее дегенеративные процессы •л почках (нефрозы) и обострения хронического почечного страдания. Бау-"дан (E. Baurnann) сообщает о случае травматической почечной кисты у ребенка. Травматические почечные камни могут образоваться вокруг сгустка после повреждения почек с кровотечением в почечные лоханки или после повреждения позвоночника вследствие паралича почечных лоха­нок и мочеточников с застоем мочи в чашках и лоханках (Eugen Hol­länder !).

» Кровотечения в почечное ложе после травмы не представляют редкого явления. В исключительных случаях самопроизвольно возникает около­почечная гематома, описанная Зено (В. Zeno).

i Berl. klin. Wochenschr., 1919, № 48. Реф. D. Ztschr. f. d. ges. gerichtl. Med ,
1924, т. 4, crp. 79.                                       ...

398                                     i                         .•

Разрывы мочевого пузыря в виде изолироьнсшых по­вреждений встречаются редко. Они происходят от ударов кулаком или ногой и при падении на нижнюю часть живота или наг ягодицы. При переполнен­ном пузыре разрыв происходит обычно вблизи верхушки пузыря ¹. Боль­шинство приводимых в литературе случаев относится к побоям или к паде­нию в пьяном виде ², причем переполнение пузыря мочой играло роль со­действующего фактора ^s. Разрывы пузыря могут обусловливаться также форсированным наполнением его, например при операции камнесечения (Ullmann). Если пузырь пуст или только слабо наполнен, то он настолько защищен, что разрывы его возможны лишь в виде исключения. Чаще, нежели изолированные, встречаются вторичные разрывы пузыря при переломах таза; в этих случаях происходит иногда полный отрыв пузыря от уретры. <> Переломы поясничной части позвоночника и т а-з а представляют весьма час/roe явление и происходят при падении с высоты, обвалах и при попадании под экипажи; по своему характеру они предпола­гают наличие значительных насилий, причиняемых тупыми орудиями.

В практике несчастных случаев сравнительно часто приходится встре­чаться с заявлениями, что вследствие повреждения или особого напряжения образовалась паховая грыжа. При судебно-медицинской оценке подобных случаев следует исходить из общепринятого ныне у хирургов по­ложения, что у нормально сложенного человека не может внезапно образо­ваться грыжа, если не произошло разрыва брюшной стенки вследствие по­вреждения. Грыжа образуется только там, где уже существует грыжевой мешок вследствие врожденного предрасположения или постепенного раз­вития; в этом случае поднятие больших тяжестей, удары в живот ногами, надавливание его коленями и аналогичные насилия люгут служить поводом к выхождению кишечных петель в готовое уже выпячивание брюшины.

Травматическое образование грыжи предполагает таким образом наличие предрасположения, «особого телесного строения» индивидуума. Иногда потерпевший лишь после полученного насилия или «несчастного случая» обращает внимание на существующую у него грыжу; это объясняется тем, что последняя была прежде очень мала, не причиняла никаких рас­стройств и поэтому оставалась незамеченной. В других случаях потерпев­ший может давно уже иметь пахозую грыжу и знать о ней, но утверждать, что он получил ее после повреждения. Если грыжа образуется внезапно, т. е. имеющийся уже грыжевой мешок наполняется своим содержимым впер­вые, то это не проходит без субъективных симптомов, а именно без боли, которая вынуждает прекратить работу. Иногда наблюдаются также рвота и обморок. Если эти явления имеются в анамнезе, то они подтверждают зая­вление потерпевшего о получении им грыжи вследствие несчастного случая; с другой стороны, подобное заявление не заслуживает доверия, если обнару­живается, что потерпевший непосредственно после насилия "не имел таких припадков, или если он утверждает, что грыжа была им замечена лишь через некоторое время после несчастного случая. Следует также обращать внима­ние на величину грыжи, ибо свежая грыжа обладает небольшими размерами и может увеличиваться лишь постепенно. Поэтому, если кто-либо с большой и даже опустившейся в мошонку грыжей, обнаруживающей широкие мало-

', l С h. О е i l l, Vierteljahrsschr. f. gerichtl. Mcd., 1900 3, F., т. 19, стр. 59.

³ В двух случаях Кеннарда (Kennard), реф. D. Ztschr. f. d. ges. gerichtl. Med., 1925, т. б, стр. 215, разрыв мочевого пузыря произошел у пьяных женщин во время coitus'а.

» M. Barte Is, Arch. f. klin. Chir., 1878, т. 22.

399

чувствительные грыжевые ворота, легкую вправимость и выхождение гры­жевого содержимого или даже приращение его, утверждает, что грыжа была им получена вследствие повреждения или перенапряжения на работе, то-его словам не следует придавать никакого значения. Каждый раз необхо­димо- исследовать также другой пах, чтобы выяснить, доступен ли паховый, канал, ощущаются ли при кашле толчок и выбухание или же имеется совер­шенно- развитая грыжа. Наличие hydrocele наряду с грыжей свидетельст­вует против свежести последней.

Если удалось доказать, что грыжа действительно образовалась вследствие травмы,, хотя бы в силу «особенностей телесного строения» потерпевшего, то такое повреждение а смысле австр. уг. код. относится к числу тяжелых, но не к числу «тяжких поврежде­ний тела» в «смысле немецкого уг. код.

Не подлежит никакому сомнению, что ушиб живота или аналогичные насилия при наличии грыжи могут обусловливать ущемление ее. Подобное ущемление согласно австрийскому закону лишь et том случае может быть отнесено к «тяжелым», иногда опасным для жизни повреждениям, если вправление грыжи легко и не скоро удается. При этом нужно конечно подчеркивать факт особенного телесного строения.

Проникающие раны живота представляют опасность дня жизни вследствие. внутреннего кровотечения или инфекции брюшины с ее последствиями. В первом случае при повреждении больших сосудов или богатых кровью органов (печень, селезенка) смерть может последовать весьма скоро. Процессы второго рода наступают главным образом при по­вреждениях желудка или кишок и обусловливаются выхождением содер­жимого этих органов в полость брюшины, они оканчиваются смертью через несколько дней, а иногда и часов (в одном наблюдении Гофмана при колотой ране желудка смерть наступила через 8 часов) при явлениях пер-форативного перитонита. Заживление колотых и огнестрельных ран желудка и кишок редко наблюдалось в до-антисептическое время; в настоящее же время при своевременном оперативном вмешательстве потерпевшему боль­шей частью (хотя далеко не всегда) удается спасти жизнь.

Умышленные повреждения прямой кишки встречаются весьма редко. Чаще происходят случайные повреждения, например при падении на острые предметы (кол) или вследствие неловко поставленной клизмы; в этих случаях смерть может быть вызвана перитонитом или нагноением тазовой клетчатки. Поперечные разрывы передней стенки прямой кишки вследствие значительного насилия, направленного на брюшные покровы, встречаются редко. Вдувание воздуха в задний "проход также может вести к разрыву прямой кишки или flexura и окончиться смертью вследствие интер-стициалыюй эмфиземы либо, перитонита. Самопроизвольные разрывы прямой кишки происходят иногда от натуживания при дефекации или от какого-либо другого напряжения брюшного пресса.

Гиршберг (Hirschberg) наблюдал выпадение части прямой d 10 м при ушибе крестцовой области воротами овина.

кишки длиною

Весьма интересен в судебно-медицинском отношении факт, что различ­
ные инородные тела вводятся с сексуальными целями в собственное или
чужое заднепроходное отверстие. Примеры подобного рода имеются у Тардье,
Ц. Майера и др. Rectum нередко используется преступниками, как склад
Л1Я краденых предметов; контрабандисты при переходе границы иногда
ппячут в заднем проходе ценные камни и т. д.                   - - -- „,.

400

Д. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

.Мужские п о л о а ы е органы. Встречаются посягательства на их целость, случайные разрывы, ссадненияили ушибы их. Повреждения при coitus'e происходят редко. Ушибы яичек могут вести к пропитыванию их кровью с последующим воспалением и-атрофией; если таким образом погибают оба яичка или только одно из них, тогда как другое уже раньше было неспособно к функционированию, то происходит потеря воспроизво­дительной способности. После значительных ушибов может наступить также гангрена полового члена или яичек и повлечь за собою неспособность к сово­куплению или оплодотворению.

Помимо ушибов причинами гангрены penis'a могут быть; диабет, тиф, малярия, острые сыпные заболевания, сдавление кольцами ¹, лигатурами, а также флегмоны после небольших инфицированных повреждений и инородные тела в уретре.

Судебно-медицинская оценка кастрации или потери полового члена вследствие травмы 15ыла дана выше.

Случайные повреждения penis'a могут_происходить при ритуальном обрезании, например когда с крайней плотью удаляется часть головки. Нам неоднократно приходилось наблюдать случаи смертельной сепЬической инфекции после обрезания. При обычном высасывании ранки больным обрез­чиком возможно также занесение туберкулеза или- сифилиса \

Женские полов ы- е органы. Мы не будем здесь касаться повреждений вследствие изнасилования, описанных нами в главе о «про­тивозаконном удовлетворении половол потребности».

Из повреждений женских гениталий вследствие ушибов живота или самих половых частей, падения на ягодицы или на спину и поднимания больших тяжестей, особенного внимания заслуживают выпадения матки или влагалища, смещения матки или нарушение беременности, ибо все эги последствия нередко наблюдаются после насилий или несчастных случаев. По опыту известно, что выпадения и смещения не(образуются .внезапно, а развиваются лишь постепенно вследствие ослабления всего полового аппарата, особенно тазового дна и тех аппаратов, которые поддерживают матку и влагалище в их физиологическом положении. К этим причинным моментам относятся предшествовавшие повторные роды, разрывы промеж­ности, послеродовое состояние или увеличение матки и т. д. При наличии предрасположения к выпадению влагалища и матки некоторые насилия (особенно ушибы живота, оттесняющие его содержимое вниз), сильные на­пряжения брюшного пресса и аналогичные моменты могут обусло­вить выпадения или, что бывает, чаще, усилить степень уже начавшегося выпадения. Более чем сомнительно, чтобы у женщины с нормальными половыми органами, в особенности у здоровой нерожавшей женщины, на­силия или несчастный случай могли привести к внезапному выпадению или ретрофлексии матки. Скорее можно допустить ухудшение страдания при перегибе, поск. ,ы<у прежде не давшая о себе знать аномалия начинает про­являться расстройствами, если травма привддит к большему опущению матки или (как это подчеркивает А.^Майер), если женщина после несчастного случая узнает о существований у нее перегиба, до того остававшегося для

s                                          '

¹ ^В случае, сообщаемом Марешом (Maresch) (Wiener klin.-Wochensclir., 1920,
№ 5), образовалась фистула мочеиспускательного канала.                       , v',

^а Встречаются и умышленные ранения и отрезание penis'a, главным образом ревнивыми женами. Подобный случай описан Лейбовичем в «С. Г.», где предста­влен фотографический рисунок одного потерпевшего. Ред.

86 Руководство по суде Оной медицине                                                                                       лт

нее незаметным. Все же при наличии предрасположения retroflexio uteri
может возникать в тех случаях, когда вследствие травмы петли кишечника
внезапно внедряются между мочевым пузырем и прямой кишкой, так что
внутрибрюшное давление оказывается направленным на переднюю поверх­
ность матки и отодвигает ее назад, вызывая таким образом смещение органа
(Weber). Трудность оценки этих и других случаев большей частью заклю­
чается в том, что мы не имеем достоверных данных относительно состояния
гениталий до несчастного случая, и лишь с брльшой осторожностью можем
пользоваться показаниями самих женщин. Мы всегда должны принимать в"о
внимание характер и силутравмыи осгавляемые ею следы, а также симптомы
со стороны общего состояния и особенно гениталий, появившиеся тотчас же
после насилия. Для установления продолжительности'существования вы«
падения имеют значение легкая вправимостьи величина его и в особенности
свойства слизистой оболочки, та« как поверхностный слой ее, длительно
- -подвергающийся при выпадении влиянию воздуха, вследствие превращения
эпителия принимает характер эпидермиса.                            <

^ Вправимые впадения, поддерживаемые пессарием, обусловливают лишь незначительное понижение трудоспособности; то же относится к под­дающимся выпрямлению ретрофлексиям.

Аборт сравнительно часто приводится в связь с полученным на­силием. Не подлежит никакому сомнению, что сильные повторные инсульты, например толчки, удары ногой, ушибы, непосредственно направленные на живот, resp. матку, обусловливают различното рода аборты, ибо разрыв яйца и отделение его от стенки матки могут происходить от непосред­ственного сотрясения или от кровоизлияния под плаценту Даже психи­ческое возбуждение и влияние его на иннервацию сосудов бывают иногда причиной выкидыша. Аборт происходит либо тотчас же после насилия, либо по истечении некоторого времени; в последнем случае после дли­тельных, хотя и незначительных кровотечений выходит в различной сте­пени мацерированный плод ¹.

Нам приходилось многократно давать заключение относительно абор­тов после насилий. Если выкидыш сопровождался незначительным крово-теченвем и болями, то мы квалифицировали повреждение матери как легкое. В большинстве случаев нельзя было„ с достоверностью доказать наличия беременности и аборта, так как врачебное исследование имело место настолько поздно, что объективное констатирование уже оказывалось не­возможным, особенно при выкидышах, происходивших в первое время беременности. В других случаях "ежду травмой и первыми признаками аборта проходило так много времени, что причинная связь оставалась под сомнением. Травма не должна неизбежно вести к аборту; как пока­зывает опыт, повреждения и ранения гениталий и других частей тела, причиняемые беременным женщинам, сравнительно редко вызывают аборт.

Ранения наружных половых частей могут приобре­тать большое судебное значение ввиду тяжелых для жизни кровотече­ний, которыми они сопровождаются, и ввиду причин их возникновения. Ранение области клитора, особенно во время беременности и родов, ведут иногда к смертельным кровотечениям.

i С другой сюропы известно, какие драконовские меры иногда принимаются спел-енными в надежде освободиться от гнетущей беременности,—и без всякого результата. Поэтому о связи между повреждением и абортом следует выскаываться аорожно. Ред.

дт

В Венском судебно-недицлнскоУ! институте было подвергнуто вскрытию лшо го трупов после случаев, в которых ifvieio место повреждение клитера и пище-ристых тел предверия.

Разрыв варикозных расширений наружных половых частей также
представляет огромную опасность.                                 ^

Повреждения эти не всегда бывают случайными, например от паде­ния на половые органы. Помимо повреждения /ениталий при родах встречаются также умышленные повреждения. Ниман (Niemann) со­общает об убийстве женщины мужем, который нанес ей резаную рану, проникшую через слизистую оболочку позади левой малой губы над клитором в подлежащие ткани.

Повреждения внутренних половых органов кроме редких случайностей, как например падения на остроконечные длинные предметы, чаще всего, как мы уже говорили, встречаются при изгнании плода механическими средствами. Умышленные повреждения этих частей наблюдаются весьма редко.

Иногда наблюдается добровольное или злонамеренное введение ино­
родных тел в женские гениталии, сопровождающееся более или менее тяже­
лыми последствиями.             €

О повреждениях влагалища при совокуплении, а также введением пальца мы уже говорили выше. Повреждения внутренних половых органов при родах могут происходить от неудачного наложения щипцов, а также при повороте, отделении последа и т. д.

E ПОВРЕЖДЕНИЕ КОНЕЧНОСТЕЙ

Судебное значение повреждений конечностей обусловливается их влия­нием на отправление конечности, которое принимается во внимание как при уголовной экспертизе, гак и при требованиях возмещения на основании гражданских законов.

Из повреждений м'ягких частей упомянем прежде всего о поврежде­ниях больших сосудов, которые ведут к опасным и даже смертельным кро­вотечениям, а также к гангрене всей конечности.

Повреждения нервов сопровождаются параличом всей конечности или отдельных частей ее; от степени и обширности этого последнего зависит степень расстройства в отправлениях конечности и оценка егокак<паралича» При оценке подобных параличей следует иметь ввиду, что в тех случаях, когда при частичной или полной перерезке нервов концы их оперативно соединяются, отправление нервор может восстановиться, и паралич исчезнуть.

При повреждениях костей (вывихи и переломы) особое значение имеет продолжительность обусловленной ими неспособности конечности к употреб­лению. Вывихи больших суставов, даже немедленно вправленные, требуют покоя конечности в течение нескольких недель. Вывихи колена могут вести вследствие повреждения сосудов к гангрене голени.

При оценке вывихов следует также помнить о существовании привычных вывихов (например в плечевых суставах), которые могут повторно наступать даже при незна­чительной травме.

При оценке способа возникновения перелома костей также не следует забывать о возможности болезненного предрасположения и отмечать его в качестве «особенности телесного строения». Ненормальная ломкость костей помимо старческого остеопороза, саркомы, метастазов опухолей (при раке предстательной, щитовидной или грудной желез) обусловливается также сирингомиэлией и спинной сухоткой. Она может быть •причиной «самопроизвольных переломов» При tabes'e переломы, как известно, без-

fcmt теины. С подобным перелоуом и с переломом, сопровождающимся внедрением, кснтныч отломков, не всегда бывает связано немедленное расстройство функции ко-ш.чно!леп; отсюда проистекают ошибки в определении времени, места и причины пере­лома. У детеи самопроизвольные переломы происходят при рахите или осте псатирозе в виде множественных повторннх переломов. Хроническое недоедание может вести к искривлению и переломам костен (шейки бедра, больше — берцовой кости), также у юношей и у .взрослых.

Перечомы костей обусловливают неспособность пострадавшей ко­нечности к употреблению вплоть до рбразования крепкой мозоли, ибо даже после плотного соединения конца перелома должно пройт^порядочно вре­мени, пока ослабеем ая от долгой бездеятельности мускулатура не приобретет прежней силы, и соседние составы не стан>т снова подвижными.

Как известно, раздробленные или сложные переломы требуют д; я своего излечения особенно долгого времени и часто принимают неблаго­приятное течение. Но и при простых переломах возможен неблагоприятный исход в виде образования ложных суставов, укорочений или искривлений конечносте!⁴; чаще эго бывает при нецелесообразном лечении, но иногда наблюдается и при лечении по всем правилам искусства. Благодаря воз-можности проверки лечения рентгеновскими лучами случаи неблагоприят­ного прилаживания концов тшрелома уменьшились.

Повреждение может также вызывать появление остеомиэлита, саркомы и местного туберкулеза.

СОДЕРЖАНИЕ

Стр

Преди ел вне редактора р}сского издания............................ _v . . • • 3

Краткий очерк истории судеб ной медицины.......................................... 6

Деятельность судебно-медицинского эксперта на предва­
рительном следствии....................................................................................... 11

С>дебно-медицинское исс ледо вани«трупа...................................... . • 13

Осмотр и исследование неодушевленных предметов , . .               14

Деятельность судеб и о - м е д и ц и некого эксперта на судеб­
ном следствии.................................................................................................. 1°

4

ЧАСТЬ ВЕЩЕСТВЕННАЯ

ОТДЕЛ ПЕРВЫЙ

Полевая производительная способность .................................................. 22

Кодекс законов о 6piKe, семье и опеке в РСФСР.................................................... —

Неспособность к совокуплению у мужчин............................................................. 24

Неспособш сть к оплодотворению у мужчин......................................................... 3S

Неспос б ость к совокуплению у женщин............................................................... 45

Неспособность к зачатию............................................................................................ 47

Экспертиза спорно,, импотенции................................................................................. 54

Неопределенный пол Гермафродитизм •................................................................. —

ОТДЕЛ ВТОРОЙ

Против /законное у д о в л < творение половой потребности .        71

Статьи уголовного кодекса РСФСР . . .*....................................................... -

Статьи угож,вн:>го кодекса УССР....................... .-............................................. 7^

Статьи уголовного кодекса ССР Грузии............................................................ —

С татьи кодекса законов о браке, семье и опеке РСФСР .......         73

О противозаконном совокуплении................................................................................. 74

Диагноз бывшего совокутения......................................................................................... —

1. Анатомические изменения......................................................................... 75

2. Доказательство присутствия семени.......................................................... 97

3 Доказательство венерического заражения............................................... 10Е

Обстоятельства, при которых совершено совокупление...................................... 109

Прич,л!ейие тяжкого вреда з оровью и убийство при насильственном £

совокуплении ............................................................................................................ 121

Развратные де 1ствия другого роца......................................................................... 127

Противоестественное удовлетв^ение половой потребности................................... 129

Педер'стия................................................. ,............................................................. 130

Скотол жство.................................................... ,. ....••................... 134

ОТДЕЛ ТРРТИЙ

Опорные беременность и роды . . • <............................ . » . . » . • .   '33

Советское законодательство ...............................   . .............................................. —

Расп 'знавание беременности.....................................................................   138

Пр должительность беременности. Вопросы отцов'тва........................... 141

Ан^гм^ллии беременности . . ,...................................................................... Н6

Вторичное зачатие.................................................................................   '47

Внемат)чная беременность •......................................................... •    '48

Беременность заносом.................................................................................. l^O

Беременность не сознаваемая стмо i беременной..................................... 151

Воображаемая беременность.....................................................................   152

Распознавай е бывших родов............................................................................ 153

Абопт....................................................................................................................... 158

О предельном сроке прерывания Оереьенн клм •..........................................   154

Расп зшвание бывшего выкидыша . . . . •..................................................... И>0

Исследование женщины....................................................................................   1G1

Исследование выделений................................................................................       1Ь2

Лри«ины иборта.........................................................................................................    164

Причины естественного абор'а . . . . •.................................................................. —

Умышленный аборт. Пл догонные средС;В1...........................................................   106

Г сслгдствчя пиодоизгнавия.......................................................................................... 190

ОТДЕЛ ЧЕТВЕРТЫЙ

Насильственные телесные п > в рождения и насильствен­
ная смерть.................................................................................................................... 198

Статьи уголовного кодекса РСФСР..............................................................    —

Статьи уголовного кодекса Украинской ССР...................................................... 199

Правила для составления .заключений о тяжести повреждений ....                      2(0

! О расстройстве здоровья и насильственно и смерти вслед­
ствие повреждения (травм) з узком смысле................................   2и2

А Определения орудия, которым нанесено повреждение............................................. —

Мов₁ел<цен1'я, ich симые тупыми или тупогр ишыми орудиями. . . .    203

а) Ссадины кожи........................................................................................    —

б) Кров п дтеки....................................................................................... 205

|В) Раны....................................................................................................... 2(9

_t r) Сотрясение важне чиих н рвяых центров............................................... 212

fy) Ркчрывы вкут>еаних органjb..........................................................     —

е) Переломы и в . вихи к стей........................................ .....'  216

ж) Раздробления и о рывы целых чаете i тела .........         —

Резаны: (порезные) и рубленые (порубные) раны......................................   217

К лотые раны.................. ,................................................................................   219

Огнестрельные i овреж епия......................................................................................... 229

Рубцы после повреждений..................... ,......................................................   20

Б Оценка повреждений в смысле уголовчого законодательства...........................   262

L Несмертельные повреждения.............................................................................................. —

Судебно-медицинская оценка песмертельных повреждений по австрий-                           —

гкому уголовному законодательств \.......................................................................     —

Социально-трудовая экспертиза в СССР.....................................................   278

П ложение о врачебяо-трудовых экспертных комиссиях..........................     —

Инструкция врачебно-трудовым экспертным комиссиям..........................................   279

äl Смертельные повреждения...................................................................

Ближайшая причьна смерти....................................................... '

Доказательство причинной связи между ближайшей причиной
смерти и повреж ением.......................... •••......

Скор<постижная смерть от естествен мой причины

О порядке с свидегеяьствовлния мертвых тел в случаях скооо-
«юстижной смерш.........................................................                 '

Положен^ об изменении ф-рмы предварительною д si а'нн'я "в

случаях CKOpönoi гижиои смерти...............................

Род смерти .....................................................................................................

Самоубийство ..........................................................................

Исследование кровяных петель...................................................................

Исследование волос........................................ ,.............................

Повреждения по месту их расположения....................................................

A. Повреждения головы..............................................................................

Б. Повреждения шеи...................................................................................

B. Повреждения гр^ди.................................................................................

Г. Повреж ение живота.................................................................................

Д. Повреждения иол жых органов..............................................................

Е. П вр(ждешгя к нечностей ....................................................................

2 3

284

292 308

3 О 318

341 С64 374

386 388 396 401 403

Т Micbucrt I СУДОВО-МЕДИЧНОТ^

\!0

Редактор Л. Лерман

Уполном. 1"л,шлита Б-22510 Медгиз 672 M Д 20 Формат 62Х94/16.  П. л 25%.  Зн. в 1 п. л. 55970 Плел. _л. подп к печ 22/Х—32.

Техред. А. Троицкая

Тираж 8000

Сдано в тип. 10/V—1930 г. Заказ № 2441

Типография изд. „Крестьянская raieid", Москвн, Сущевская, 21,

II. СМЕРТЬ ОТ ЗАДУШЕНИЯ,

Под задушением в судебной медицине понимают смерть вслед­ствие механического препятствия к вдыханию атмосферного воздуха. При этом различают: задушение посредством закрытия дыхательных отвер­стий твердыми телами или жидкой средой; задушение вследствие закрытия дыхательных путей твердыми или жидкими телами или внешнего давления (strangulatio); задушение вследствие препятствий движениям стенок груд­ной клетки (сдавление груди при -обвалах) и наконец задушение от посту­пления воздуха в полость плевры при повреждениях (двусторонней пнев­моторакс).

Все эти формы задушения представляют много особенностей, и поэтому имеется полное основание рассматривать каждую из них в отдельности. Впрочем различие заключается не в конечной причине смерти, а в тех специфических внешних механических приемах, которыми она обусловли­вается. Кроме того имеется целый ряд других процессов, совершенно не­сходных с вышеупомянутыми, при которых однако смерть наступает также вследствие прекращения дыхательного газообмена, следовательно от за­душения.

Так например вдыхание воздуха может прекратиться вследствие расстройства механизма дыхания под влиянием внутренних причин, как-то: острый отек легких, расстройства иннервации. Подобным образом обна­руживается действие многих ядов¹, которые или парализуют дыхательные мышцы (кураре), или приводят их в тетаническое сокращение (стрихнин), или парализуют автоматический дыхательный центр, например почти все так называемые цереброспинальные яды.

К задушению в широком смысле слова относится также прекращение так назы­ваемого «внутреннего дыхания». Последнее наступает при уменьшении количества при* текающей в легкие крови, если воспринимаемое количество кислорода недостаточно для удовлетворения потребностей организма, например при смерти от истечения кровью; это бывает также в том случае, когда кровь теряет способность поглощать кислород и отдавать его тканям примером чего может служить отравление окисью углерода, если допустить, что смерть в этом случае наступает от того, что угарный газ, соединяясь с гемоглобином крови, лишает ее способности участвовать в дыхательном газообмене.

К задушению в широком смысле слова относится всякая смерть, вызванная пер­вичной остановкой дыхания вследствие прекращения дыхательного газообмена.

Однако в узком смысле слова задушением называют смерть от меха­нического препятствия к вдыханию атмосферного воздуха, причем судеб­ному врачу приходится считаться и с общеупотребительным понятием, которому соответствует термин задушения как смерти от невозможности

¹Лакасань (Lacassagne—Precis de med, leg., Paris, 1906) устанавливает дта ида задушения: механическое и токсическое.

вдыхания воздуха ^А. При этом следует иметь в виду, что даже в случаях резко выраженных признаков смерти от асфиксии диагноз смерти от заду­шения в упомянутом смысле уместен, когда имеются указания на препят­ствие к вдыханию воздуха. При отсутствии таких признаков, например при задушении посредством закрытия дыхательных отверстий мягкими предметами, подобный диагноз ставится с величайшей осторожностью и лишь в том случае, если обстоятельства дела не вызывают сомнений, а другая причина смерти может быть исключена наверняка.

Вышеупомянутые механические формы задушения представляют много специфического со стороны процессов, их обусловливающих и следова­тельно остающихся после них; их можно вообще считать типом смерти от задушения, так как при них смерть обусловливается исключительно лишением атмосферного воздуха, при других же формах задушения при­нимают участие и другие моменты.

Явления, которыми выражается задушение при жизни, изучены глав­ным образом на животных и представляются различными в зависимости от вида животного ^г; тем не менее такие наблюдения имеют значение для уяснения процесса заушения и у человека.

Если при здоровом дыхательном механизме прекращается доступ атмосферного воздуха к легким, то через несколько мгновений развивается расстройство дыхания, называемое одышкой (dyspnoe), которая выражается быстрыми и бурными дыхательными движениями. Причина их лежит в раздражении ³ автоматического дыхательного центра асфиктической кровью ⁴, причем остается нерешенным, влияет ⁵ ли в данном случае недо­статок кислорода или избыток углекислоты.

Дыхательные движения при одышке имеют вначале преимущественно вдыхательный характер. Вскоре, часто уже в начале второй минуты, при наступлении бессознательного состояния и судорог начинают преобладать выдыхательные движения. Этот период заканчивается судорожным-в те­чение секунд выдыханием, которое сменяется глубоким вдыхательным движением. Затем в большинстве случаев наблюдается остановка дыхания минутной продолжительности, после чего дыхательные движения обнару­живаются в виде так называемых терминальных дыханий ^в. Последние состоят из глубоких, но коротких вдыханий, сопровождающихся по боль­шей части широким открыванием рта. У молодых животных эти движения разделяются паузами в одну-три минуты и повторяются 5—10 раз, посте­пенно ослабевая ⁷. У человека они случаются не только при механическом задушении, но и при других видах смерти.

Последовательность этих явлений весьма постоянна, но продолжитель­ность их обнаруживает некоторые уклонения. Наиболее постоянным яв-

¹ Puppe, Статья «Erstickung», Drasches Bibliothek der gesamten med. Wissen-schaften,T. Hygiene und gerichtl. Medizin, u. Der beamtete Arzt und ärztliche Sachverstän­dige von R a p m u n d, 1900, т. l, стр. 186 и ел.: F. R eu t er, Wiener med. Wochenschr. 1903, Nr. 28; Z i e m k e, Ztschr. f. Medizinalb., 1908, Nr. 10; L. Jores. Lubarsch-Ostertag, Ergebn. der allg. Path., т. XIII/2, 1909, стр. 8.

"Haberdau. R e i n e r, Vierteljahrs.f.gerichti. Med., 1894, 3 F., т. 8,прилож.

³ Асфщсгическая кровь оказывает токсическое действие на животных (О 11 о-
! e n g h i, Riforma medica, 1894).

⁴ О центральной иннервации дыхания см. работы R. Nicotaides в Engel-
manns Arch., 1905, стр. 465, HMavrakisn Dontas, там же, стр. 473.

⁵ S с h а с k i n g, Ztb¹. f. Gyn. 1905, Nr. 15- A v K o r a n у i u. J. B e n с e,
Pflugers Arch., т. ПО

^s H a b e r d a, Gross'Arch. f. Kriminalanthrop., т. X, стр. 238. ⁷ .Mi o s s o, Archivio di psichiatria, neuropat., antrop. crim. c. med. leg., 1904, r. 25, стр. 93 (с указ, литературы).

ллется собственно период одышки, тогда как продолжительность и сила так называемых терминальных дыханий подвержены колебаниям. Также непостоянна продолжительность промежутка, отделяющего одышку от тер­минальны ч дыханий

Невидимому при этом большую роль играют индивидуальность, возраст и состоя­ние сил жиротного. У молодых и сильных животных упомянутые периоды выражаются яснее и бывают в среднем более продолжительными, чем у старых и слабых животных. Равным образом опыты показывают, что у животных, утомленных предыдущими попыт­ками задушения, дыхательные движения прекращаются скорее, чем v животных нор­мальных.

На том же основании при постепенном задушении явления, наблюдае­мые на дыхательном аппарате, протекают иначе, чем при остром задуше-пии. У животного, которое задыхается в выдыхаемом им воздухе под сте­клянным колпаком, дыхательные движения становятся сильнее и быстрее, затем мало-по-малу животное начинает дышать реже и поверхностнее, и наконец дыхание совершенно прекращается, так что незаметно ни «тер­минальных» дыханий, ни паузы между ними и собственно одышки.

При задушении наркотизированных (пьяных) картина асфиксии также может представляться иной. По крайней мере Леонтьев ¹ нашел, что присутствие алкоголя в организме животного замедляет процесс задушеция путем удлинения дыханий ², что он приписывает не только свойству алкоголя задерживать раскисление крови и образо­вание углекислоты, но и влиянию его на нервную систему наподобие морфия. Послед­ний вызывает замедление и. углубление дыхательных движений ³ благодаря уменьшению чозбудимости дыхательного центра.

Потеря сознания наступает вскоре после внезапного пре­кращения дыхания, по большей части уже в конце первой минуты и совпа­дает с общими судорогами и выдыхательным спазмом, которые в половине второй минуты достигают обычно наибольшей высоты.

Также и в этом отношении несомненно наблюдаются индивидуаль­ные различия. Как известно, не каждый может задерживать дыхание оди­наково долго; для большинства это время не превышает 30—40 секунд.

Только опытные ныряльщики могут оставаться под водой до 90 секунд, даже до 2 и 3 минут, если они предварительно достигли высшего насыщения крови кислоро­дом и наполнения легких большим количеством воздуха благодаря частым и глубоким дыхательным движениям (Rosenthal и Crermak).

Под влиянием раздражающих моментов при настоящем задушении этот промежуток времени значительно уменьшается. .Потеря сознания при асфиксии обусловливается прекращением процессов окисления в голов­ном мозгу, реагирующем чрезвычайно быстро на всякое изменение в коли­честве и качестве притекающей крови.

Судороги являются постоянным спутником смерти от задушения. Они имеют преимущественно клонический характер, однако нередко на высоте явлений развивается opisthotonus, которым обычно заканчивается судорожный период.

Сила и продолжительность судорог также не всегда одинаковы и находятся под влиянием индивидуальных условий, а именно возраста и крепости животного. У весьма истощенных животных они могут совершенно отсутствовать. Гофман наблюдал наступление смерти от асфиксии без судорог, если животные были предварительно нар­котизированы или задыхались в выдыхаемом ими воздухе. Следовательно можно ска­зать, что при .задушении опьяневших или иначе оглушенных лиц или при постепенном оглушении в атмосфере негодных для дыхания газов судороги могут отсутствовать или выражаться только слабо.

¹ Ueber den Einfluss gewisser Substanzen auf den Verlauf des Erstickungstodes,
virchows Jahresb., 1888, I, 423.

² См. также С o r i n, Viertetjahrsschr. t. gerichtl. Med., 3 F., т. И.

³ Hl H. Meyer и R. Gottlieb, Experim. Pharmakol., 1911, 2-е изд., стр. 303.

Что касается расстройства кровообращения при задушении, то сле­дует упомянуть о повышении кровяного давления вследствие раздражения вазомоторного центра асфиктической кровью. Однако это повышение кро­вяного давления не представляется значительным, так как вследствие одновременного раздражения блуждающего нерва число сердечных ударов уменьшается. Повышение кровяного давления достигает своего максимума только в стадии судорог (Corin ^J). За раздражением центра блуждающего нерва следует его паралич, благодаря чему пульс учащается, но постепенно число и сила пульсовых ударов уменьшаются вплоть до полного угасания. Однако деятельность сердца отнюдь не прекращается одновременно с ды­ханием, а только спустя некоторое, иногда довольно продолжительное время.

У животных можно нередко наблюдать сердечную деятельность спустя даже ¹/₄—^г/2 -'часа после задушения. Подобные наблюдения сделаны и у людей; они относятся главным образом, но не исключительно, к мла­денцам, рожденным в состоянии асфиксии. У некоторых из них работа сердца иногда продолжается еще чрезвычайно долгое время. Большинство случаев так называемой «жизни без дыхания» следует отнести за счет этого явления. При смертной казни через повешение наблюдались сердечные сокращения спустя четверть часа и более после повешения ².

---

Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 284; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!