Бактерицидных облучателей, тип, количество, а также режим их работы для каждого помещения)
Учет времени работы бактерицидных облучателей осуществляется в ___________________
Указать: журнал, другие формы учета)
Ежедневная влажная уборка
________________________________________________________________________
(указать периодичность его проведения и применения дезинфицирующих средств)
________________________________________________________________________
Для проведения уборки или дезинфекции ________________________________________
Указать: имеются / отсутствуют)
соответствующий инвентарь для уборки, моющие и дезинфицирующие средства, а именно
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(указать название средств, количество инвентаря по назначению)
2.14. Персонал аптеки _____________________ технологическая одежда, специальная обувь
(указать: имеет/не имеет)
________________________________________________________________________
(указать с указанием количества выданных комплектов, периодичности замены)
2.15. Специальная, технологическая одежда и обувь хранятся:
________________________________________________________________________
(указать помещения и оборудование, изолированность от сменной одежды и обуви)
________________________________________________________________________
2.16. Специальная технологическая одежда для работы в асептических помещениях:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(привести перечень комплекта специального технологического одежды, способ его подготовки, стерилизации, место хранения, сроки замены)
|
|
|
________________________________________________________________________
Продолжение приложения № 11
2.17. Комната персонала аптеки оборудована
________________________________________________________________________
(указать оборудование: шкафы, холодильники и т.д.)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Состав работников и уровень их квалификации
3.1. Штатное расписание утверждено________________________________________________________________________
(указать должность, фамилию руководителя предприятия, который утвердил штатное расписание, дату)
________________________________________________________________________
По штатному расписанию в аптеке предусмотрено наличие специалистов ________________________________________________________________________
(указать наименование и количество должностей)
Штат укомплектован________________________________ специалистами, а именно
(указать наименование должностей, на которые назначены специалисты)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3.2. На должность заведующего аптеки назначен:
|
|
|
_____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
приказ от _________________ № _____________, который(ая) имеет:
_____________________________________________________________________________________________,
(указать образование: высшее, среднее, фармацевтическое, др. и заведение, которое закончил, год)
3.3. Непосредственно занимаются изготовлением и розничной торговлей лекарственными средствами такие лица:
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Должность | Наименование учебного заведения, которое закончил, год окончания | № диплома | № сертификата провизора общего профиля |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 |
3.4. Осуществление контроля качества лекарственных средств возложено на:
_______________________________________________________________________________________________
(указать подразделение или должность, фамилию специалиста, на которого возложены соответствующие обязанности, №, дата приказа)
______________________________________________________________________________________________
3.5. Работники аптеки ___________________ медицинское обследование при приеме на
(указать: прошли/не прошли)
|
|
|
работу, а далее - периодический медицинский осмотр
______________________________________________________________________________________________
(указать дату допуска к работе каждого специалиста и указать фамилию, должность работников, которые не прошли
медицинское обследование, периодический медицинский смотр)
______________________________________________________________________________________________
Продолжение приложения № 11
Вышеуказанные сведения составлены по состоянию на _____________________________
Субъект хозяйствования ознакомлен с требованиями Временных правил выдачи специального разрешения на некоторые виды деятельности, утвержденных постановлением Совета Министров Луганской Народной Республики от 21.03.2015 № 02-04/70/15, а также настоящими Условиями получения специального разрешения на осуществление фармацевтической деятельности по производству лекарственных средств, изготовлению лекарственных средств в условиях аптеки, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами на территории Луганской Народной Республики, и отвечает за достоверность данных, которые указаны в данных сведениях на ___________________________ страницах.
|
Руководитель заявителя |
| |||||
| (подпись) | (инициалы, фамилия)
| |||||
|
| ||||||
| "___" ___________ 20__ года М.П. | ||||||
Приложение № 12
к Условиям получения специального разрешения на осуществление фармацевтической деятельности по производству лекарственных средств, изготовлению лекарственных средств в условиях аптеки, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами на территории Луганской Народной Республики
Сведения о наличии материально-технической базы
И квалифицированного персонала, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности по розничной торговле лекарственными средствами
| 1 | Сведения о субъекте хозяйствования | ||||||||||||||||||
| 1.1 | Для юридического лица: | Для физического лица-предпринимателя: | |||||||||||||||||
|
Наименование
|
| Фамилия | Канчар | ||||||||||||||||
| Имя | Алла | ||||||||||||||||||
| Отчество | Валентиновна | ||||||||||||||||||
| телефон | 0721119878 | ||||||||||||||||||
| код ЕГРЮЛ |
| идентификационный код |
| ||||||||||||||||
| форма собственности |
| ||||||||||||||||||
| паспорт: | серия | ЕН | № 777945 | ||||||||||||||||
| выдан: |
| ||||||||||||||||||
| 1.2 | Сведения о руководителе субъекта хозяйственной деятельности (для юридического лица): | ||||||||||||||||||
| фамилия | |||||||||||||||||||
| имя | |||||||||||||||||||
| отчество | |||||||||||||||||||
| телефон | |||||||||||||||||||
| 1.3
| Местонахождение юридического лица или место жительства физического лица - предпринимателя | ||||||||||||||||||
|
94405, ЛНР, г. Краснодон, квартал Лютикова, дом 26, квартира 4. | |||||||||||||||||||
| Электронный адрес: | E-mail: flpkanchar@mail.ru | ||||||||||||||||||
| 2 | Сведения о материально-технической базе | ||||||||||||||||||
| 2.1 | Аптечное учреждение | ||||||||||||||||||
| Аптека |
| номер | 1 | Наименование аптечного учреждения (при наличии) |
| аптека, структур ным подразделением которой является аптечный пункт |
| ||||||||||||
| Аптечный пункт |
| ||||||||||||||||||
Продолжение приложения № 12
| 2.2 | Месторасположение аптечного учреждения (индекс, район, город/ село / поселок, улица, дом и т.п.) | ||||||
| 91040, г. Луганск, улица Ватутина, дом 91, помещение 63.
| |||||||
| Учреждение здравоохранения, в котором расположено обособленное подразделение (для аптечных пунктов) | |||||||
|
| |||||||
| 2.3 | Режим работы | ||||||
| с | 8.00 | до | 18.00 | выходные дни | Без выходных | ||
| 2.4 | Характеристика здания, в котором размещено аптечное учреждение (структурное подразделение) | ||||||
| Созданы необходимые условия для доступности лиц с ограниченными физическими возможностями в аптеку (для аптечных пунктов необязательно) | да | ||||||
| Общий входной тамбур | да если «да», то указать с каким помещением: | ||||||
| 2.5 | Правовое основание для использования помещения | ||||||
| Помещение используется на праве | собственности | ||||||
| Документ, подтверждающий право собственности или пользования помещением (с указанием его даты и номера) |
| ||||||
| 2.6 | Характеристика помещения, в котором расположено аптечное учреждение (структурное подразделение) | ||||||
| изолированное | да | ||||||
| многоэтажное | да если «да», то минимум один из залов обслуживания населения расположен на первом этаже с обязательной организацией одного рабочего места для отпуска лекарственных средств да | ||||||
| имеющийся общий входной тамбур | да если «да», то отметить, с каким помещением, и не заполнять информацию о наличии отдельного самостоятельного выхода наружу | ||||||
| существует внешний отдельный выход из аптечного учреждения | да если «нет», то находится в торговом центре, санаторно-курортном учреждении, гостинице, аэропорту, на вокзале, в учреждении здравоохранения, доме общественного назначения (кроме школ, учреждений дошкольного образования и подъездов жилых домов), в помещении сельского (поселкового) совета, предприятии почтовой связи (нужное подчеркнуть) | ||||||
| имеется отдельный самостоятельный выход наружу | да если «нет», то находится в торговом центре, санаторно-курортном учреждении, гостинице, аэропорту, на вокзале, в учреждении здравоохранения, доме общественного назначения (кроме школ, учреждений дошкольного образования и подъездов жилых домов), в помещении сельского (поселкового) совета, предприятии почтовой связи (нужное подчеркнуть) | ||||||
Продолжение приложения № 12
|
| совмещенное | да если «да», то совмещено с торговым центром, санаторно-курортным учреждением, гостиницей, аэропортом, вокзалом, лечебно-профилактическим учреждением (необходимое подчеркнуть) | ||
| зал обслуживания населения находиться на первом этаже (для аптек) |
да если «нет», то уровень пола зала обслуживания населения нижче/ выше планируемого уровня земли болеем, чем на 0,5 метра да | |||
| помещение находится в учреждении здравоохранения | да если «да», то указать этаж, на котором расположено аптечное учреждение (структурное подразделение) | |||
| 2.7 | Наличие инженерного оборудования для обеспечения: | |||
| теплоснабжение | централизованное | |||
| вентиляция | механическая приточно-вытяжная механическая | |||
| канализация | центральная | |||
| 2.8 | Структура аптечного учреждения (структурного подразделения) | |||
| Общая площадь, в том числе площадь (для аптек): | ________ кв. м
| |||
| торгового зала | ≥ 18 , кв. м. да | |||
|
| (для аптек, расположенных в городах и поселках городского типа) | |||
|
| ≥ 10 кв.м да | |||
|
| (для аптек, расположенных в селах) | |||
| помещений для хранения лекарственных средств | ≥ 10 , кв. м. да | |||
| (для аптек, расположенных в городах и поселках городского типа) | ||||
| ≥ 6 кв.м да | ||||
| (для аптек, расположенных в селах) | ||||
| помещений для персонала | ≥ 8 кв.м да | |||
| (для аптек, расположенных в городах и поселках городского типа) | ||||
| ≥ 4 кв.м да | ||||
| (для аптек, расположенных в селах) | ||||
| В аптечном учреждении (структурном подразделении) в наличии: уборная с умывальником | да | |||
| место санитарной обработки рук | да | |||
| 2.9 | Обустройство аптечного учреждения (структурного подразделения) | |||
| Оборудование для хранения и отпуска лекарственных средств | шкафы  стеллажи холодильник
сейф  металлический шкаф
экран для защиты от прямой капельной инфекции 
| |||
| Наличие технических средств для постоянного контроля за температурой и относительной влажностью воздуха |
да нет
| |||
Продолжение приложения № 12
|
| Оборудование служебно - бытовых помещений | шкафы для раздельного хранения личной и технической одежды комната/шкаф для инвентаря холодильник (для аптек) мебель для употребления пищи (для аптек) | |||||||
| Наличие промаркированного инвентаря для уборки, предназначенного для уборки разных помещений или зон |
да | ||||||||
| 3 | Сведения о квалификации персонала | ||||||||
| 3.1 | Сведения о заведующем аптечным учреждением (структурным подразделением): | ||||||||
| фамилия | Чугреева | ||||||||
| имя | Ирина | ||||||||
| отчество | Владимировна | ||||||||
| образование, название учебного заведения, год окончания, номер диплома, специальность | Полное высшее, Луганский государственный медицинский университет, 2010 г., АН №37730936, «Фармация» | ||||||||
| номер и дата заключения трудового договора (для физического лица-предпринимателя, который использует труд наемного специалиста – обязательно), номер и дата приказа о назначении на должность | Трудовой договор №1 от 26.02.2018 г., приказ №1 от 26.03.2018 г. | ||||||||
| Соответствие единым квалификационным требованиям | да | ||||||||
| 3.2 | Сведения об Уполномоченном лице (для аптеки) | ||||||||
| фамилия | Чугреева | ||||||||
| имя | Ирина | ||||||||
| отчество | Владимировна | ||||||||
| телефон | 0721457055 | ||||||||
| образование, название учебного заведения, год окончания, номер диплома, специальность | Полное высшее, Луганский государственный медицинский университет, 2010 г., АН №37730936, «Фармация» | ||||||||
| номер и дата заключения трудового договора (для физического лица-предпринимателя, который использует труд наемного специалиста – обязательно), номер и дата приказа о назначении на должность уполномоченного лица | Трудовой договор №1 от 26.02.2018 г., приказ №2 от 26.02.2018 г. | ||||||||
| Соответствие квалификационным требованиям | да | ||||||||
| 4 | Декларация | ||||||||
| 4.1 | Условиям получения специального разрешения на осуществление фармацевтической деятельности по производству лекарственных средств, изготовлению лекарственных средств в условиях аптеки, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами на территории Луганской Народной Республики соответствую и обязуюсь их выполнять | ||||||||
| 4.2 | Вся предоставленная в этих ведомостях информация является точной и полной | ||||||||
| Фамилия, инициалы руководителя субъекта хозяйствования | Канчар А.В. | подпись | |||||||
| Дата составления данных сведений | 26.02.2018 г. | М.П. | |||||||
Приложение № 13
к Условиям получения специального разрешения на осуществление фармацевтической деятельности по производству лекарственных средств, изготовлению лекарственных средств в условиях аптеки, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами на территории Луганской Народной Республики
Сведения о наличии материально-технической базы и квалифицированного персонала, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности по оптовой торговле лекарственными средствами
| 1 | Сведения о субъекте хозяйствования | |||||||||||||||||
| 1.1 | Для юридического лица: | Для физического лица-предпринимателя: | ||||||||||||||||
|
Наименование
|
| Фамилия |
| |||||||||||||||
| Имя |
| |||||||||||||||||
| Отчество |
| |||||||||||||||||
| телефон |
| |||||||||||||||||
| код ЕГРЮЛ |
| идентификационный код |
| |||||||||||||||
| форма собственности |
| |||||||||||||||||
| паспорт: | серия |
| № | |||||||||||||||
| выдан: |
| |||||||||||||||||
| 1.2 | Сведения о руководителе субъекта хозяйствования (для юридического лица): | |||||||||||||||||
| фамилия | ||||||||||||||||||
| имя | ||||||||||||||||||
| отчество | ||||||||||||||||||
| телефон | ||||||||||||||||||
| 1.3
| Месторасположение юридического лица или место проживания физического лица-предпринимателя | |||||||||||||||||
| Электронный адрес: | E-mail: | |||||||||||||||||
| 2 | Сведения о материально-технической базе | |||||||||||||||||
| 2.1 | Аптечный склад, номер |
| наименование аптечного учреждения (при наличии) |
| ||||||||||||||
| 2.2 | Местонахождение аптечного учреждения (индекс, район, город/ село / поселок, улица, дом и т.п.) | |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
| 2.3 | В аптечном учреждении осуществляется/будет осуществляться | |||||||||||||||||
| деятельность по: оптовой торговле лекарственными средствами оптовой торговле исключительно медицинскими газами | ||||||||||||||||||
| 2.4 | Режим роботы | |||||||||||||||||
| с | до |
| выходные дни |
| ||||||||||||||
| 2.5 | Характеристика здания, в котором размещено аптечное учреждение: | |||||||||||||||||
| основное использование каждого здания |
| |||||||||||||||||
Продолжение приложения № 13
| 2.6 | Правовое основание для использования помещения | |
| Помещение используется на праве | собственности пользования
| |
| Документ, подтверждающий право собственности или пользования помещением (с указанием его даты и номера) | ||
| 2.7 | Характеристика помещения, в котором размещено аптечное учреждение: | |
| изолированное (выход наружу) | да нет
| |
| встроенное | да нет
| |
| наличие погрузо-разгрузочной площадки |
да нет
| |
| Помещение находиться (указать для каждого здания) | на _______ этаже (этажах) | |
| 2.8 | Наличие инженерного оборудования для обеспечения: | |
| Теплоснабжение | централизованное автономное
отсутствует
| |
| вентиляция | приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением
смешанная естественно-вытяжная вентиляция с механически - приточной
- природной
отсутствует
| |
| водоснабжение | централизованное автономное
отсутствует
| |
| освещение | электрическое  электрическое+природное
| |
| канализация | центральная отсутствует
| |
| 2.9 | Структура аптечного учреждения с указанием площадей помещения, кв. метров | |
| Общая площадь аптечного учреждения, в том числе: | ________ кв. м. | |
| производственных помещений (зон): | ≥ 500 кв. м да нет
| |
| приемки продукции | да нет
| |
| контроля качества | да нет
| |
| карантина | да нет
| |
| хранения лекарственных средств | да нет
| |
| хранения вспомогательных материалов, тары | да нет
| |
| комплектации и отпуска/отгрузки лекарственных средств (экспедиционная) | да нет
| |
| служебно-бытовые помещения: комната персонала (не менее 8 кв. м.) | да нет
| |
| уборная (не менее 2 кв. м.) | да нет
| |
| вспомогательные помещения (помещения или шкафы для хранения предметов для уборки) площадью не менее 4 кв. м. | да нет
| |
| Размещение помещений исключает необходимость прохода работников для переодевания в специальную одежду через производственные помещения | да нет
| |
| Проход к бытовым и вспомогательным помещениям осуществляется не через производственные помещения | да нет
| |
Продолжение приложения № 13
| 2.10 | Оборудование аптечного учреждения | |||||
| Имеющееся оборудование для хранения и отпуска лекарственных средств | шкафы холодильник | |||||
| Имеющиеся технические средства для постоянного контроля за температурой та относительной влажностью воздуха | да | |||||
| Оборудование служебно-бытовых помещений | шкафы мебель для приема пищи | |||||
| Имеющейся промаркированный инвентарь для уборки разных помещений и/или зон по назначению | да | |||||
| Поверхность производственного оборудования подлежит влажной уборке с использованием дезинфицирующих средств | да | |||||
| Покрытие допускает влажную уборку производственных помещений с использованием дезинфекционных средств: стен пола |
да да | |||||
| 3 | Сведения о квалификации персонала | |||||
| 3.1 | Сведения о заведующем аптечным учреждением (структурным подразделением): | |||||
| фамилия |
| |||||
| имя |
| |||||
| отчество |
| |||||
| образование, наименование учебного заведения, год окончания, номер диплома, специальность |
| |||||
| номер и дата приказа о назначении на должность (для физического лица-предпринимателя, который использует наемный труд специалиста, - обязательно), номер и дата приказа о возложении обязанностей Уполномоченного лица |
| |||||
| Соответствие квалификационным требованиям | да | |||||
| 3.2 | Сведения об Уполномоченном лице (для аптеки): | |||||
| фамилия |
| |||||
| имя |
| |||||
| отчество |
| |||||
| телефон | ||||||
| образование, наименование ученого заведения, год окончания, номер диплома, специальность | ||||||
| номер и дата заключения трудового договора (для физического лица-предпринимателя, который использует наемный труд специалиста, - обязательно), номер и дата приказа о назначение на должность | ||||||
| Соответствие единым квалификационным требованиям | да нет
| |||||
Продолжение приложения № 13
| 4 | Декларация | |||
| 4.1 | Условиям получения специального разрешения на осуществление фармацевтической деятельности по производству лекарственных средств, изготовлению лекарственных средств в условиях аптеки, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами на территории Луганской Народной Республики соответствую и обязуюсь их выполнять | |||
| 4.2 | Вся предоставленная в данных сведениях информация является достоверной и полной | |||
| Фамилия, инициалы руководителя субъекта хозяйствования | подпись | |||
| Дата составления данных сведений | М.П. | |||
Приложение № 14
к Условиям получения специального разрешения на осуществление фармацевтической деятельности по производству лекарственных средств, изготовлению лекарственных средств в условиях аптеки, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами на территории Луганской Народной Республики
Министерство здравоохранения Луганской Народной Республики
СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ
на осуществление ______________________________________________________
(наименование вида деятельности)
«___»__________20___г. г. Луганск Серия _______ №_________
1. Выдано ______________________________________________________________________
(наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество физического лица - предпринимателя)
________________________________________________________________________________
(юридический адрес юридического лица/физического лица - предпринимателя)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность (паспорта) (серия, номер, когда и кем выдан) физического лица - предпринимателя)
________________________________________________________________________________
(код ЕГРЮЛ юридического лица/ идентификационный код физического лица - предпринимателя)
2. Срок действия специального разрешения с ___________20___г. по ___________20___г.
Руководитель _________________ ______________________
(должность) (подпись) (Фамилия и инициалы)
М.П.
|
Приложение № 15
к Условиям получения специального разрешения на осуществление фармацевтической деятельности по производству лекарственных средств, изготовлению лекарственных средств в условиях аптеки, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами на территории Луганской Народной Республики
 КОПИЯ
Министерство здравоохранения Луганской Народной Республики
СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ
на осуществление _________________________________________________
(наименование вида деятельности)
«___»__________20___г. г. Луганск Серия _______ №_________
1. Выдано ______________________________________________________________________
(наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество физического лица - предпринимателя)
________________________________________________________________________________
(юридический адрес юридического лица/физического лица - предпринимателя)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность/паспорта (серия, номер, когда и кем выдан) физического лица - предпринимателя)
________________________________________________________________________________
(код ЕГРЮЛ юридического лица/ идентификационный код физического лица - предпринимателя)
2. Срок действия специального разрешения с ___________20___г. по ___________20___г.
Руководитель _________________ ______________________
(должность) (подпись) (Фамилия и инициалы)
М.П.
Министерство здравоохранения
Луганской Народной Республики
Место осуществления хозяйственной деятельности:
__________________________________ ________________________________________
(наименование объекта) _________________________
(адрес объекта)
Дата принятия и номер решения о выдаче
копии Специального разрешения «___»_______________20___г. №_______
Руководитель _________________ ______________________
(должность) (подпись) (Фамилия и инициалы)
М.П.
|
Приложение № 16
к Условиям получения специального разрешения на осуществление фармацевтической деятельности по производству лекарственных средств, изготовлению лекарственных средств в условиях аптеки, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами на территории Луганской Народной Республики
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 177; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!