Документов, которые прилагаются к заявлению на получение специального разрешения
на осуществление_____________________________________________________________________________
(вид деятельности)
от _____________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта хозяйственной деятельности)
Дата и номер регистрации заявления "___" ________ 20__ года № _____
| № п/п | Наименование документа | Количество страниц в документе | Отметка о наличии документов (приложены/не приложены) | Примечания |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Принял ______________________________________ документов ________________________
(цифрами и словами) (подпись уполномоченного
должностного лица, инициалы,
фамилия)
Дата "____" _____________ 20__ года
Копию описи получил
_________________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия представителя субъекта хозяйствования)
Дата "____" _____________ 20__ года
Отметка о дате приемки документов, которые подтверждают
|
|
|
внесение заявителем платы за выдачу Специального разрешения
_________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица, инициалы, фамилия)
Дата "____" _____________ 20__ года
Приложение № 3
к Условиям получения специального разрешения на осуществление фармацевтической деятельности по производству лекарственных средств, изготовлению лекарственных средств в условиях аптеки, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами на территории Луганской Народной Республики
| (наименование уполномоченного органа) |
ЖУРНАЛ
Учета заявлений на получение специальных разрешений
на осуществление ____________________________________________________________________________
(вид хозяйственной деятельности, на который выдается специальное разрешение)
| № п/п | Дата получения заявления | Сведения о заявителе | Подпись ответственного лица, принявшего заявление | Подпись заявителя | Дата принятия решения о выдаче или об отказе в выдаче спец. разрешения
| Дата, ФИО и подпись заявителя о получении решения о выдаче или об отказе в выдаче спец. разрешения | ||||
| Наименование юридического лица, ФЛП | Место-нахождение юр. лица, ФЛП | Код ЕГРЮЛ | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ||
Приложение № 4
к Условиям получения специального разрешения на осуществление фармацевтической деятельности по производству лекарственных средств, изготовлению лекарственных средств в условиях аптеки, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами на территории Луганской Народной Республики
| (наименование уполномоченного органа) |
РЕЕСТР
Учета выданных, зарегистрированных, приостановленных, возобновленных и аннулированных специальных разрешений
на осуществление ______________________________________________________________________
(вид хозяйственной деятельности, на который выдается специальное разрешение)
|
|
|
| № п/п | Сведения о субъекте | Дата выдачи спец. разрешения | Серия и номер бланка спец. разрешения | Срок действия спец. разрешения | Сведения о принятии решения о выдаче (отказе в выдаче) специального разрешения, его копии, дубликата, переоформления, аннулирования, признании недействительным (номер, дата документа) | Приме-чания | ||||||||
| Наименование юридического лица, ФЛП | Местонахо-ждение юр. лица, ФЛП | Код ЕГРЮЛ | Выдача (с указанием вида деятельности) | отказ | возобновление | переоформление | аннулирование | |||||||
| Спец. разрешения | копии | дубли-ката | ||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|
|
|
Приложение № 5
к Условиям получения специального разрешения на осуществление фармацевтической деятельности по производству лекарственных средств, изготовлению лекарственных средств в условиях аптеки, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами на территории Луганской Народной Республики
| (наименование уполномоченного органа) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О выдаче копии специального разрешения
| Заявитель |
| (наименование, местонахождение юридического лица, ФЛП) |
| (фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица, ФЛП) |
| (данные документа, удостоверяющего личность/паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)) |
| Номер телефона: |
| Организационно-правовая форма: |
| Код ЕГРЮЛ: |
| Вид хозяйственной деятельности, на которую было выдано специальное разрешение: |
| Дата выдачи, серия и номер Специального разрешения: |
| срок действия Специального разрешения: |
Прошу видать копию Специального разрешения, в связи с созданием нового(вых) структурного(ных) подразделения(ний), а именно:
| Вид структурного подразделения(ий) (аптечный склад, аптека, аптечный пункт с указанием аптеки, структурным подразделением которой он является) | Адрес места осуществления хозяйственной деятельности |
Перечень документов, подтверждающих создание нового(ых) структурного(ых) подразделений:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прошу по месту осуществления хозяйственной деятельности провести проверку:
| наличия материально-технической базы, квалификации персонала | 
|
| условий контроля качества лекарственных средств, которые будут производиться |
|
| Руководитель заявителя |
|
| |||||||
| (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||||
|
| |||||||||
| "___" ___________ 20__ года | |||||||||
| М.П. | |||||||||
|
|
| ||||||||
| (должность лица, принявшего заявление) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||
| "___" ___________ 20__ года | |||||||||
Приложение № 6
к Условиям получения специального разрешения на осуществление фармацевтической деятельности по производству лекарственных средств, изготовлению лекарственных средств в условиях аптеки, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами на территории Луганской Народной Республики
| (наименование уполномоченного органа) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 192; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!