Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения
Ведение родильниц после операции кесарева сечения основывается на современной концепции Fast track хирургии и включает использование регионарных методов анестезии, адекватный контроль за послеоперационной болью, а также активную раннюю физическую реабилитацию, включая раннее энтеральное питание и мобилизацию.
Ранний перевод из отделения реанимации в послеродовое отделение.
• Через 6-8 ч после операции, выполненной в условиях нейроаксиальной (спинномозговой, эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной) анестезии.
• Через 8-12 ч после операции, выполненной в условиях общей анестезии; - в ночные часы (с 23 до 8 ч) перевод осуществляется в плановом порядке с 8 утра.
Исключение:
■ преэклампсия;
■ кровотечение до, во время операции или в раннем послеоперационном периоде;
■ тяжелая соматическая патология требующая мониторинга гемодинамики и функции жизненно важных органов, а также наблюдение врача реаниматолога.
■ технические сложности во время операции, расширение объема операции (миомэктомия, гистерэктомия, спаечный процесс и т.д.)
Ранняя активизация. Важный момент ведения послеоперационного периода - ранняя активизация пациента. Суть ее заключается в том, что через 4-6 ч после окончания операции женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить. Это позволяет свести к минимуму риск развития спаечных осложнений в брюшной полости, застойных явлений в легких (особенно вероятны после общей анестезии), а также тромбоэмболических осложнений при длительной иммобилизации.
|
|
|
Противопоказаниями к ранней активизации являются:
■ температура тела выше 38 °С;
■ тромбофлебит вен нижних конечностей;
■ кровотечение;
■ выраженный болевой синдром у женщин (ВАШ >50 мм).
Отказ от применения неэффективных по данным доказательной медицины лекарственных препаратов.Периоперационный объем инфузионной терапии у родильниц, принимающих жидкость и пищу, в среднем должен составлять 1200-1500 мл (за сутки). На следующие сутки при нормальном течении послеоперационного периода инфузионная терапия не назначается. Показаниями для проведения инфузионной терапии на 2 сутки являются:
■ патологическая кровопотеря;
■ парез кишечника;
■ температура тела более 37,5 °С;
■ недостаточный питьевой режим.
Препараты, обладающие нежелательными побочными эффектами (церукал, но-шпа), и польза действия которых, с позиций доказательной медицины, не является подтвержденной, не назначаются.
Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии, стимуляция кишечника прозерином проводится только по показаниям (парез кишечника и т.д.). Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, назначается стимуляция кишечника прозерином по общепринятой в хирургии схеме (прозерин 1,0 подкожно, через 30 мин - очистительная клизма).
|
|
|
В качестве утеротонической терапии метилэргометрин применяется исключительно по строгим показаниям (раннее и позднее послеоперационное кровотечение). В остальных случаях препаратом выбора является окситоцин с преимущественным в/в капельным введением (5 ЕД на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида) дважды в сутки в течение 2 дней.
Использование в раннем послеоперационном периоде груза со льдом не должно применяться, поскольку польза данного мероприятия с позиций доказательной медицины является сомнительной.
Адекватное послеоперационное обезболивание.
• Всем пациенткам (при отсутствии противопоказаний) назначаются:
■ в конце операции, или в начале раннего послеоперационного периода, в/в инфузия парацетамола (перфалгана)5;
■ традиционные НПВС6.
• Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками .
• При выраженном болевом синдроме (ВАШ>50 мм) добавить сильные опиоиды8 (в/в).
|
|
|
• При средней интенсивности боли (ВАШ=30-50 мм) - слабые опиоиды9.
Энтеральное питание. Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии, разрешается прием жидкости сразу же после окончания операции. Начиная с первого часа после операции, они могут получать пищу, соответствующую общему столу, за исключением хлеба, овощей и фруктов.
Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, разрешается прием жидкости через 2 ч после окончания операции. Этой категории родильниц энтеральное питание может быть назначено через 4-6 ч после операции - бульон; через 24 ч - общий стол.
Профилактика послеоперационных осложнений. Основными осложнениями в послеоперационном периоде являются.
• Гнойно-воспалительные осложнения. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для периоперационной антибиотикопрофилактики являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам). Доза антибиотика для периоперационной антибиотикопрофилактики соответствует обычной терапевтической. Время введения антибиотика - за 30-40 мин до начала операции.
|
|
|
Введение антибиотиков после операции не предотвращает развитие инфекций области хирургического вмешательства и является нерациональным, так как ведет к росту антибиотикорезистентности и к нежелательных лекарственных реакций.
• Тромбоэмболические осложнения.
Профилактика тромбоэмболических осложнений.
При низком факторе риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) (женщины после планового кесарева сечения (до 45 мин) с неосложненной беременностью и без других факторов риска) только эластическая компрессия нижних конечностей. При среднем факторе риска развития ВТЭ (2-5 баллов) требуется перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК), низкомолекулярные гепарины (НМГ) в течение 6-7 дней. При высоком факторе риска развития ВТЭ (более 5 баллов) - ППК, НМГ (в течение 6 недель после родов).
НМГ являются препаратами выбора для послеоперационной тромбопрофилактики. НМГ являются безопасными при грудном вскармливании.
Противопоказания к назначению НМГ. НМГ следует избегать у женщин с высоким риском кровотечения.
К факторам риска кровотечений при использовании НМГ являются:
■ женщины с дородовым или с массивным послеродовым кровотечением;
■ женщины с повышенным риском кровотечения (например, предлежание плаценты);
■ женщины с геморрагическими заболеваниями (болезнь фон Виллебранда, гемофилии или приобретенные коагулопатии);
■ женщины с тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее 75 x 109);
■ острый инсульт в течение последних 4 недель (ишемический или геморрагический);
■ тяжелые заболевания почек (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин);
■ тяжелые заболевания печени;
■ неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление выше 200 мм рт.ст. систолическое или выше 120 мм рт.ст. диастолическое).
Адекватное обследование и наблюдение после операции. После операции кесарева сечения и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для раннего выявления послеоперационных осложнений. Осмотр включает в себя:
■ мониторный контроль в течение 2 ч (ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия);
■ оценка степени боли по шкале ВАШ;
■ определение АД, пульса, оценка состояния кожных покровов;
■ оценка перистальтики кишечника,
■ наружный осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненности;
■ оценка количества и характера лохий, соответствующие сроку инволюции матки;
■ определения состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза);
■ оценка состояния послеоперационного шва (признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхождения);
■ пальпация вен нижних конечностей.
Клинико-лабораторные исследования после операции кесарева сечения. После оперативного родоразрешения необходимо проведение следующих исследований:
■ клинический анализ крови на 3-е сутки;
■ гемостазиограмма на 3-е сутки только в группе среднего и высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям;
■ ультразвуковое исследование на 3-4-е сутки после операции;
■ консультация смежных специалистов: терапевтов, хирургов, неврологов и т.д. только при возникновении показаний.
■ влагалищное исследование проводится по показаниям;
■ при возникновении осложнений план обследования может меняться.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является эффективным, безопасным и неинвазивным методом оценки состояния матки в послеродовом периоде, однако многие зарубежные авторы в своих работах ориентируются не на результаты УЗИ, а на клинические и лабораторные показатели.
Грудное вскармливание: рекомендовано раннее прикладывание к груди, совместное пребывание матери и ребенка.
Критерии перевода в обсервационное отделение:
■ эндометрит;
■ раневая инфекция;
■ тромбофлебит;
■ лохиометра, требующая оперативного вмешательства (вакуум-аспирация).
■ гипертермия более 38 °С, измеренная 3-кратно с интервалом в час.
Температура тела до 38 °С и лейкоцитоз в течение 24 ч после родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустимы. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения - обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям). Назначение противовоспалительной терапии не показано. Кроме этого, уровень СОЭ обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции.
При субфебрильной температуре в послеродовом периоде (до 37,5 °С в течение более 24 ч со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита):
■ контроль температуры тела через 3 ч с записью в истории родов;
■ бак-посев из полости матки;
■ провести дифференциальную диагностику с другими возможными причинами повышения температуры тела.
Критерии выписки:
■ предпочтительна ранняя выписка при неосложненном течении послеоперационного периода (4-6 сут);
■ размер матки, соответствующий нормальным срокам инволюции по данным гинекологического осмотра и УЗИ;
■ отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза;
■ область швов без признаков воспаления, выписка возможна с не рассасывающимся шовным материалом с последующим удалением шовной нити по месту жительства;
■ отсутствие гипертермии (выше 37.2 °С)
■ повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции.
При выписке всем женщинам проводится консультирование по послеродовому периоду.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 341; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!