Является одной из причин кровотечения в последовом раннем послеродовом периодах.
Причины кровотечения в последовом периоде родов:
■ нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или врастание плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);
■ травмы мягких родовых путей;
■ наследственные и приобретенные дефекты гемостаза;
Нарушение отделения плаценты и выделения последа
Нарушение отделения плаценты и выделения последа наблюдается при:
■ патологическом прикреплении плаценты, плотном прикреплении, врастании ворсин хориона;
■ гипотонии матки;
■ аномалиях, особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки;
■ ущемлении последа в матке;
Нарушение отделения плаценты возможно в следующих случаях: ■ патологического прикрепления, особенностей строения плаценты;
■ нарушения сократительной способности матки;
■ ятрогенного воздействия.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
При нормальном развитии беременности из поверхностного (компактного) слоя децидуальной оболочки и цитотрофобласта ворсин формируется базальная пластина плаценты, которая покрывает всю ее материнскую часть и образует перегородки между долями. Только отдельные (якорные) ворсины хориона прикрепляются к губчатому слою децидуальной оболочки. При физиологическом течении третьего периода родов плацента отделяется от губчатого слоя децидуальной оболочки и выделяется вместе с оболочками.
|
|
|
К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой оболочки матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой оболочки матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие ситуации:
■ неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулез и т.д.);
■ чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;
■ послеоперационные рубцы на матке (наиболее часто КС, миомэктомия).
Нарушению прикрепления или врастанию трофобласта способствует также нарушение протеолитической активности ворсин хориона. К патологическому прикреплению плаценты относят:
■ плотное прикрепление плаценты (прикрепление плаценты в базальном слое децидуальной оболочки) (placenta adhaerens);
■ приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);
■ врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);
■ прорастание плаценты (placenta percreta).
Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться по всей ее площади (полное) или на отдельных участках (неполное или частичное). В зарубежной литературе термин «placenta adhaerens» не используют. Термин«placenta accreta» объединяет в себе «placenta increta et percreta».
|
|
|
Аномалии, особенности строения плаценты также могут явиться причиной нарушения отделения плаценты и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea),незначительная
толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при недостаточном сокращении матки.
Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты.
Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от ее варианта. При полном плотном прикреплении, когда плацента не отделяется на всем протяжении, отсутствуют признаки отделения плаценты, и кровотечения нет.
|
|
|
При частичном отделении (неполное плотное прикрепление), когда участок плаценты отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной, сокращения мышц недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Поэтому в данной ситуации патологическими симптомами является кровотечение из родовых путей при отсутствии признаков отделения плаценты.
Кровотечение из плацентарной площадки возникает через несколько минут после рождения ребенка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление об от-
сутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на диагностику кровотечения, могут запаздывать. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.
линическая картина нарушения выделения последа такая же, как при нарушении отделения плаценты от стенки матки (кровотечение). Следует учитывать, что иногда при тампонировании последом выхода из матки кровь может скапливаться в ее полости, и тогда диагноз устанавливается на основе признаков внутреннего кровотечения и увеличения размеров матки.
|
|
|
ДИАГНОСТИКА
Физикальное обследование
Кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты определяет необходимость операции ручного отделения плаценты и выделения последа. В процессе ручного отделения плотно прикрепленная плацента хорошо отслаивается от стенки матки на всем протяжении и целиком удаляется из полости матки вместе со сгустками крови. В ситуации приращения плаценты попытка произвести ее ручное отделение оказывается неэффективной. Ткань плаценты рвется, но полностью от стенки матки не отделяется, возникает обильное кровотечение, которое быстро прогрессирует.
Лабораторное исследование
Окончательный диагноз приращения плаценты обычно устанавливается при патоморфологическом исследовании препарата матки, удаленной в связи с послеродовым маточным кровотечением, которое не купируется консервативными мероприятиями.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 170; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!