Ведение беременности и родов.
Билет № 1
1. Клиническое течение и ведение 1 периода родов.
Роды разделяют на три периода: первый - период раскрытия, второй - период изгнания, третий - последовый.
Периодом раскрытия называют время от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. В настоящее время средняя продолжительность первого периода родов у первородящей равна11-12 (до 18?) часам,а у повторнородящих- 7-8 часов.
Течение периода раскрытия
Схватки характеризуются продолжительностью, паузами, силой и болезненностью. В начале родов схватки повторяются каждые 15-20 минут по 10-15 секунд, слабой силы, безболезненные или мало болезненные. Постепенно паузы между схватками укорачиваются, продолжительность схватки удлиняется, сила схватки увеличивается, и они становятся болезненней. Во время схваток круглые связки напрягаются, дно матки приближается к передней брюшной стенке. Контракционное кольцо становится все более выраженным и поднимается над лонной дугой. К концу периода раскрытия дно матки поднимается к подреберью, а контракционное кольцо - на 5 поперечных пальцев выше лонной дуги. Об эффективности схваток судят по степени раскрытия шейки матки, определяемой при влагалищном исследовании.В процессе раскрытия происходят нарушения (неглубокие) целости слизистой оболочки и мышечных волокон шейки матки. Плодный пузырь напрягается во время каждой схватки и при почти полном раскрытии маточного зева вскрывается, изливается около 100-200 мл светлых вод. Плодный пузырь, как правило, разрывается в пределах зева шейки матки.
|
|
|
Ведение периода раскрытия
Роженица поступает в родильный дом с обменной картой беременной, заполняемой в женской консультации, где имеются сведения о течении беременности, о состоянии здоровья беременной. В приемном отделении роженицу обследуют: собирают анамнез, производят общее и специальное акушерское исследование (измерение наружных размеров таза, высоты стояния дна матки, окружности живота, выслушивание сердцебиения плода и др.), влагалищное исследование.
В предродовой палате роженица проводит первый период родов. Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, обращая внимание на состояние матки во время схваток и вне их, определяют все четыре свойства схваток. Производят записи в истории родов каждые 3 часа. Выслушивают сердцебиение плода каждые 15 минут. Наблюдают за характером вставления и продвижения головки плода по родовому каналу. Это можно определить наружными приемами пальпации, при влагалищном исследовании, выслушивании сердцебиения плода, ультразвуковом исследовании.
|
|
|
Влагалищное исследование производят при поступлении в родильный дом, при излитии околоплодных вод и при возникновении патологического течения родов.
Оценивают и фиксируют в истории родов общее состояние роженицы: окраска кожных покровов и видимых слизистых, пульс, артериальное давление, функция мочевого пузыря и кишечника. При излитии околоплодных вод определяют их количество, цвет, прозрачность, запах.
Для оценки течения родов целесообразно вести партограмму (см. рисунок).
В течение родов различают латентную, активную фазы и фазу замедления(Е.А. Чернуха).
Латентная фаза- это промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки, а это - сглаживание и раскрытие шейки матки до 3-4 см.
Важным показанием течения родов является темп раскрытия шейки матки. Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе составляет 0,35 см/ч, в активной фазе – 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Скорость раскрытия маточного зева в фазе замедления – 1-1,5 см/ч. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и их комбинации.
Активная фаза.Скорость раскрытия шейки матки в активной фазе у первородящих - 1,5-2 см в час, у повторнородящих - 2-2,5 см в час. При полном раскрытии маточного зева и начале периода изгнания роженицу переводят в родильный зал.
|
|
|
В норме скорость продвижения головки по родовому каналу зависит от изгоняющих сил и составляет у первородящих 1 см/час, у повторнородящих – 2 см/час.
Эффективность сократительной деятельности матки оценивают по скорости раскрытия маточного зева и опускания предлежащей части в полость малого таза. В связи с неравномерностью процесса раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу различают несколько фаз I периода родов:
• I латентная фаза: начинается с установления регулярного ритма схваток (не реже 1-2 за 10 мин) и заканчивается полным сглаживанием шейки матки и раскрытием маточного зева на 3-4 см. Продолжительность латентной фазы у большинства рожениц составляет в среднем 4-8 часов. У первородящих латентная фаза всегда длиннее, чем у повторнородящих. В этот период схватки, как правило, малоболезненные; медикаментозная терапия не требуется или ограничивается назначением спазмолитических препаратов.
• II активная фаза: начинается после раскрытия маточного зева на 4 см. характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. Продолжительность этой фазы почти одинакова у первородящих и повторнородящих женщин, и у большинства составляет в среднем 3-4 ч. Частота схваток в активную фазу первого периода родов составляет 3-5 за 10 мин. Скорость раскрытия маточного зева у первородящих составляет в среднем 1,5-2 см/ч, у повторнородящих 2-2,5 см/ч. Схватки нередко становятся болезненными. В этой связи применяют медикаментозное и регионарное обезболивание в сочетании со спазмолитическими препаратами.
|
|
|
Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться на высоте одной из схваток при открытии шейки матки более 5-6 см. При этом изливается около 150250 мл светлых и прозрачных околоплодных вод. Сохранение плодного пузыря после раскрытия шейки матки более 8 см нецелесообразно. Препятствовать самопроизвольному излитию вод в активной фазе родов может чрезмерная плотность оболочек или недостаточное повышение внутриамниотического давления. Если не произошло самопроизвольного излития околоплодных вод, то при раскрытии маточного зева 6-8 см врач должен вскрыть плодный пузырь путем амниотомии. Другие показания для амниотомии - плоский плодный пузырь, появление кровяных выделений из половых путей, ослабление родовой деятельности.
Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение головки плода по родовому каналу. Определение высоты стояния предлежащей части плода наружными приемами следует производить 1 раз в 2 ч.
• III фаза замедления: начинается при 8 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки. Эта фаза у первородящих длится до 2 ч, а у повторнородящих может вообще отсутствовать. Выделение фазы замедления необходимо во избежание необоснованного назначения родостимуляции, если в период раскрытия шейки от 8 до 10 см возникнет впечатление, что родовая деятельность ослабла.
Завершается первый период родов полным раскрытием маточного зева, совершение первого момента механизма родов(сгибание и вставление головки), излитием околоплодных вод.
2. Воспалительные заболевания нижнего отдела женских половых органов неспецифической этиологии. Диагностика. Клиника. Лечение. Профилактика.
Задача 1:
Роженица Н., 28 лет. Роды при сроке беременности 38 недель мертвым плодом. Плод погиб 5 недель назад. Самостоятельно отделился и выделился послед. Плацента цела, оболочки все. После рождения последа началось кровотечение. Матка плотная. Вытекающая из половых путей
кровь не свертывается. Взятая из вены в пробирку кровь не свертывается в течение 15 минут.
1. Диагноз.
2. План обследования.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Лечение.
5. Реабилитация
Ответ:
1.Срочные роды 1. Ранний послеродовый период. Антенатальная гибель плода. Кровотечение. ДВС-синдром.
2.РАК, б/х анализ крови, коагулограмма.
3.Заболеваеия крови, травмы родовых путей, гипотония матки.
4.Немедленная экстирпация матки, восполнение кровопотери, коррекция гемостаза.
5.Врачом ж/к своевременно не была диагностирована антенатальная гибель плода. После диагностики антенатальной гибели плода в ж/к необходимо срочно госпитализировать беременную в род.дом.
Задача 2:
Больная С., 35 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологический стационар с жалобами на резкие боли внизу живота, озноб, повышение температуры до 39,2°, выраженную слабость, тошноту, однократную рвоту.
Из анамнеза: болеет в течение 5 дней, когда после очередной менструации появились тянущие боли в низу живота, субфебрильная температура тела. Больная самостоятельно принимала аспирин, но-шпу – без эффекта. Постепенно боли усилились, появилась тошнота, однократно рвота, в течение последних двух дней отмечает периодическое повышение температуры тела до 39 градусов.
Менархе в 13 лет, месячные регулярные, через 28 дней, по 5-6 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась в срок и закончилась пять дней назад. Половая жизнь с 25 лет. Было три беременности: одни роды и два медицинских аборта без осложнений. С целью контрацепции использует ВМС в течение 6 лет. В анамнезе хронический аднексит, дважды было обострение, получала лечение в стационаре.
Объективно: состояние больной тяжелое. Лицо гиперемировано. Температура 39,5°. Пульс 112 уд/мин., ритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, напряжен и резко болезненный в области гипогастрия. Здесь же положительны симптомы раздражения брюшины. Физиологические отправления в норме. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон.
Гинекологическое исследование: наружные гениталии развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище без воспалительных явлений. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии, в зеве видны усы ВМС, выделения из цервикального канала обильные гноевидные. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт, при смещении шейки отмечается болезненность. Матка нормальных размеров и консистенции, с четкими контурами, болезненная. Справа и слева в области придатков определяются опухолевидные образования без четких контуров, туго эластической консистенции, овоидной формы, спаянные с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпации. Задний влагалищный свод уплощен, болезненный.
Анализ крови: Нв - 126 г/л., лейкоцитов 16x109, СОЭ 54 мм/час, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ЛИИ 4,6
1. Предполагаемый диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Составьте план обследования больной.
4. Врачебная тактика?
При вскрытии брюшной полости обнаружено: в полости малого таза мутный выпот, в количестве 200 мл, матка нормальной величины, яичники обычного вида. Маточные трубы представлены ретортообразными образованиями размерами 13 х 7 см, с гиперемированной истонченной стенкой, спаянные с задней стенкой матки с перфорацией в интерстициальном и ампулярном отделах с истечением гноя.
5. Каков объем операции?
Ответ:
1. Обострение хронического двухстороннего аднексита, эндометрита на фоне
ВМС с образованием пиосальпинксов опухолей с обеих сторон. Пельвиоперитонит.
2. Двухсторонние кистомы яичников с перекрутом ножки опухоли, рак яичников.
3. Узи гениталий, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, мазки на флору и бак. посев с антибиограммой отделяемого из влагалища, цервикалыюго канала, уретры.
4. Начать проведение консервативной противовоспалительной терапии с целью предоперационной подготовки с последующим оперативным лечением.
5. Лапаротомия, тубэктомия с обеих сторон. Санация и дренирование брюшной полости. Удаление ВМС.
Билет № 2
1. Клиническое течение и ведение 2 периода родов.
Период изгнания плода начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. В течение второго периода родов совершается основная часть механизма родов, во время которого головка проходит все плоскости таза. Длительность второго периода физиологических родов у первородящих женщин составляет в среднем 1-2 ч, у повторнородящих от 30 мин до 1 ч.
Обычно во втором периоде родов частота схваток составляет не менее 4-5 за 10 мин. При опускании головки плода на тазовое дно (реже при головке расположенной в узкой части полости таза) к схваткам присоединяются потуги, обусловленные раздражением рецепторов тазового нервного сплетения. Потуги усиливают и ускоряют продвижение головки плода. Обычно для рождения плода требуется не более 5-10 потуг.
Во втором периоде происходит изменение формы головы плода - кости черепа плода конфигурируют для прохода через родовой канал. Кроме этого, на головке возникает родовая опухоль - отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения (ниже контракционного кольца, обл. перешейка) В этом месте происходит резкое наполнение сосудов, в окружающую клетчатку поступает жидкость и форменные элементы крови. Возникновение родовой опухоли происходит после излития вод и только у живого плода. При затылочном вставлении родовая опухоль возникает в области малого родничка, на одной из примыкающих к нему теменных костей. Родовая опухоль не имеет четких контуров и мягкой консистенции, может переходить через швы и роднички, располагается между кожей и надкостницей. Опухоль самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов. В связи с этим родовую опухоль надо дифференцировать с кефалогематомой, возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу.
Общая продолжительность первого и второго периодов родов в настоящее время у первородящих составляет в среднем 10-12 ч (до 18 ч), у повторнородящих - 6-8 ч (до 12-14). Различия в продолжительности родов у первородящих и повторнородящих отмечают, главным образом, в латентной фазе первого периода родов, тогда как в активной фазе существенных различий нет.
В периоде изгнания схватки - через 2-3-4 минуты по 50-60 секунд и к каждой схватке рефлекторно присоединяется сокращение (произвольное) брюшного пресса. Этот процесс называется потугами. Под действием потуг плод постепенно рождается через родовой канал, впереди идет предлежащая часть - головка. Рефлекторно сокращаются мышцы тазового дна, особенно когда головка опускается на тазовое дно, присоединяется боль от давления головки на нервы крестцового сплетения. В этот момент появляется желание изгнать головку из родовых путей.
Поступательное движение головки вскоре можно увидеть: выпячивается промежность, затем она растягивается, цвет кожи становится синюшным. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и, наконец, появляется нижний полюс головки плода. По окончании потуги головка скрывается за половой щелью. И так несколько раз головка то показывается, то скрывается. Это называетсяврезыванием головки. Через некоторое время головка по окончания потуги не скрывается - начинаетсяпрорезывание головки, которое совпадает с началом третьего момента биомеханизма родов - разгибанием головки (рождение до теменных бугров). Путем разгибания головка постепенно выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями. Через половую щель рождается лоб и лицо при соскальзывании с них промежности. Головка родилась, совершает наружный поворот, затем рождаются плечики и туловище вместе с изливающимися задними водами.
Головка плода изменяет свою форму, приспосабливаясь к форме родового канала, кости черепа заходят друг за друга - это называют конфигурацией головки плода. Кроме этого, на головке образуетсяродовая опухоль- отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения. В этом месте сосуды резко наполняются кровью, в клетчатку, окружающую сосуды, уходит жидкость и форменные элементы крови. Родовая опухоль возникает только после излития вод и только у живого плода. При затылочном предлежании родовая опухоль располагается в области малого родничка, а точнее на одной из примыкающих к нему теменных костей. Родовая опухоль не имеет четких контуров, мягкой консистенции, может переходить через швы и роднички, располагается между кожей и надкостницей. Опухоль самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов.
Родовую опухоль приходится дифференцировать с кефалогематомой (головная кровяная опухоль), возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу.
Ведение периода изгнания
В периоде изгнания проводят неотступное наблюдение за общим состоянием роженицы, плода и родовыми путями. После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипоксия плода и может наступить внутриутробная гибель плода.
Если при головке плода расположенной в узкой части полости или выходе таза у женщины появляются эффективные потуги (поступательное движение головки плода при нормальном состоянии женщины и отсутствии признаков страдании плода) нет необходимости в регулировании потуг. Регулирование потуг целесообразно при отсутствии эффективной потужной деятельности. При этом необходимо обращать внимание женщины на обеспечение правильного дыхания, координированность схватки и потуги, правильное распределение усилий направленных на продвижение головки плода:
■ в начале потуги роженице следует сделать максимально глубокий вдох, а затем задержать дыхание. Весь объем воздуха должен давить на диафрагму, а через нее на дно матки, как бы выталкивая плод наружу;
■ когда возникает чувство нехватки воздуха, роженице необходимо плавно выдохнуть воздух и сразу же сделать максимально глубокий вдох;
■ за одну потугу цикл «вдох-выдох» повторить три раза. Между потугами переходят на медленное плавное дыхание.
NB! Искусственная стимуляция потуг в начале 2-го периода при высоко стоящей головке является ошибкой ведения родов.
Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить постепенно, постоянно, и она не должна стоять в одной и той же плоскости большим сегментом более часа. Во время прорезывания головки приступают к оказанию ручного пособия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, и оно сильно растягивается, может произойти разрыв промежности. С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению со стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе травмы - нарушению кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает возможность этих осложнений.
Ручное пособие при головном предлежании направлено на защиту промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определенной последовательности.
Первый момент- воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Головка, прорезываясь через половую щель, должна пройти самой наименьшей своей окружностью (32 см), проведенной по малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания.
Принимающий роды становится справа от роженицы, кладет ладонь левой руки на лобок, а ладонные поверхности четырех пальцев располагает на головке, закрывая всю ее поверхность, показывающуюся из половой щели. Легким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает быстрое ее продвижение по родовому каналу.
Второй момент- уменьшение напряжения промежности. Для этого правую руку кладут на промежность так, чтобы четыре пальца плотно были прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец - к правой стороне. Мягкие ткани осторожно всеми пальцами натягивают и низводят по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение промежности. Ладонью этой же руки поддерживают промежность, прижимая ее к прорезывающейся головке. Избыток мягких тканей уменьшает напряжение промежности, восстанавливает кровообращение и предотвращает разрыв.
Третий момент- выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выводится из половой щели. При начале следующей потуги прекращают растягивание вульварного кольца и вновь препятствуют разгибанию головки. Так повторяют до тех пор, пока головка не подойдет теменными буграми к половой щели. В этот период резко растягивается промежность, возникает опасность разрыва ее.
Четвертый момент- регулирование потуг. Наибольшее растяжение и угроза разрыва промежности возникает, когда головка в половой щели находится теменными буграми. В этот же момент головка испытывает максимальное сдавление, создавая угрозу внутричерепной травмы. Для исключения травматизма матери и плода необходимо регулирование потуг, т.е. выключение и ослабление их или, наоборот, удлинение и усиление. Это осуществляют следующим образом: когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги роженицу заставляют глубоко дышать, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время обеими руками задерживают продвижение головки, пока схватка не закончится. Вне потуги правой рукой сдавливают промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика, левой рукой медленно приподнимают головку вверх и разгибают ее. В это время женщине предлагают потужиться, чтобы рождение головки происходило при малой силе напряжения. Таким образом, ведущий роды командами "тужься", "не тужься" достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и большой части плода - головки.
Пятый момент- освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженица должна потужиться. При этом происходит наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков (при первой позиции головка лицом поворачивается в сторону противоположную позиции - к правому бедру матери, при второй позиции - к левому бедру). Обычно рождение плечиков происходит самопроизвольно. Если это не произошло, то головку захватывают ладонями в области правой и левой височных костей и щечек. Головку легко и осторожно оттягивают книзу и кзади, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. Затем левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке, захватывают головку и приподнимают ее верх, а правой рукой бережно выводят заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Плечевой пояс родился. Акушерка вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и туловище приподнимают кпереди (вверх, на живот матери). Ребенок родился.
В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удается сохранить промежность и происходит ее разрыв. Учитывая, что резаная рана заживает лучше, чем рваная, в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеотомию(срединное) – высокая промежность или эпизиотомию(боковое) – низкая промежность.
Чаще – срединно-латеральная эпизиотомия.
ПРОМЕЖНОСТЬ (лат. PERINEUM) - у женщин пространство между задней спайкой половой щели и задним проходом. Различают высокую промежность (3 - 4 см), нормальную (2 - 3 см) и низкую (0,5 - 2 см).
Второй период заканчивается рождение плода и излитием задних околоплодных вод.
С целью профилактики кровотечения в момент рождения переднего плечика плода вводят 10 ЕД окситоцина внутримышечно или 5 ЕД внутривенно медленно.
Также возможно в конце II периода родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора при помощи инфузомата, начиная с 1,8 мл/час. После прорезывания переднего плечика плода скорость инфузии увеличивают до 15,2 мл/ч.
2. Воспалительные заболевания придатков матки неспецифической этиологии. Диагностика. Клиника. Лечение. Профилактика.
Задача 1:
Первобеременная 24 лет. Находится в роддоме с 7 недель беременности по поводу частой рвоты, отсутствия аппетита. Потеря в весе за 2 последние недели составила 7 кг.
В моче резко положительная реакция на ацетон, определяются уробилин и желчные пигменты. Пульс учащен до 120 ударов в минуту.
1. Диагноз.
2. План обследования.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Лечение.
5. Реабилитация
Ответ:
1.Беременность 9 недель. Тяжелая рвота беременных.
2. РАК, б/х крови, ОАМ, моча на ацетон, исследование функции печени и свертывающей системы.
3.Заболевания ЖКТ, гельминтозы, вирусный гепатит.
4.Прерывание беременности, инфузионная терапия.
5. Выявление и терапия соматической патологии.
Задача 2:
К врачу-гинекологу женской консультации обратилась пациентка В., 26 лет с жалобами на периодические серозно-гнойные выделения из половых путей, периодические умеренные тянущие боли в низу живота.
Из анамнеза: 1,5 года назад было острое воспаление придатков матки, по поводу чего лечилась в гинекологическом стационаре, в течение последующего времени больную периодически беспокоят вышеперечисленные жалобы, которые возникают чаще после менструации или переохлаждения. Ранее не обследовалась. Менструальная функция не нарушена, последняя менструация началась 7 дней назад. В анамнезе беременностей не было. Имеет постоянного полового партнера, с целью контрацепции использует КОК. В анамнезе у полового партнера несколько лет назад был диагностирован хламидиоз, проведено его лечение, но контроля излеченности не было.
При гинекологическом осмотре: наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, отмечается гиперемия и отечность вокруг наружного зева шейки матки, из цервикального канала истекают обильные серозно-гнойные выделения. При влагалищном исследовании: шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров, обычной консистенции, безболезненное. Придатки с обеих сторон тяжистые, чувствительные. Своды глубокие, безболезненные.
1. Диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Составьте план обследования больной?
4. Лечение в случае подтверждения предполагаемого диагноза?
5. Критерии излеченности заболевания и его профилактика?
Ответ:
1. Хроническое воспаление придатков матки. Эндоцервицит. Хламидиоз?
2. С другими ИППП (гонорея, трихомониаз), эктопией шейки матки.
3. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из влагалища, уретры и цервикального канала на флору с антибиограммой, анализ крови на RW и ВИЧ, с целью диагностики хламидиоза - проведение культурального метода, ПЦР, ИФА, иммунофлюоресценции. Для исключения эктопии шейки матки – кольпоскопия, мазки на онкоцитологию. УЗИ гениталий.
4. Лечение вместе с половым партнером! Назначение общей и местной антибактериальной терапии (доксициклин, офлоксацин, азитромицин и др.), препаратов интерферона, антиоксидантов, витаминов, физиолечения.
5. Критерием излеченности является отсутствие обнаружения Chlamidia trachomatis по данным ПЦР-диагностики через 3-4 недели после лечения. Профилактика заключается в выявлении и своевременном лечении больных, исключении случайных половых контактов, использование барьерной контрацепции
Билет № 3
1. Клиническое течение и ведение 3 периода родов.
После рождения плода начинается третий период родов. Роженица утомлена. Кожные покровы нормальной окраски, пульс выравнивается, артериальное давление нормальное.
Дно матки стоит на уровне пупка. Несколько минут матка находится в состоянии покоя, возникающие схватки безболезненны. При схватке матка становится плотной. Кровотечение из матки незначительное или отсутствует. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Контуры матки несколько изменяются, она приобретает форму песочных часов, так как в нижнем отделе ее находится отделившееся детское место. При появлении потуги послед рождается. Кровопотеря с последом не превышает 150-250 мл (0,5% массы тела роженицы). После рождения последа матка становится плотной, округлой, располагается посередине, дно ее находится между пупком и лоном.
Ведение последового периода
В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты, а этим избежать кровотечения. В этот период уделяют внимание новорожденному, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.
Родившемуся ребенку отсасывают слизь из верхних дыхательных путей. Ребенок кричит, активно двигает конечностями. Врач оценивает его состояние в первую минуту и на пятой минуте после рождения по шкале Апгар. Производят первичный туалет новорожденного и первичную обработку пуповины: протирают стерильным тампоном смоченным в 960спирте, и на расстоянии 10-15 см, от пупочного кольца пересекают между двумя зажимами. Конец пуповины новорожденного вместе с зажимом завертывают в стерильную салфетку. Веки протирают стерильными тампонами. Проводят профилактику гонобленорреи: оттягивают нижнее веко каждого глаза и на вывернутые веки закапывают стерильной пипеткой по 1-2 капли 30% раствора альбуцида или свежеприготовленного 2% раствора азотнокислого серебра. На обе ручки ребенка надевают браслетки, на которых несмывающейся краской пишут дату рождения, пол ребенка, фамилию и инициалы матери, номер истории родов, дату и время рождения.
Затем ребенка, завернутого в стерильную пеленку, переносят в детскую комнату на пеленальный столик. На этом столике акушерка производит первый туалет новорожденного и вторичную обработку остатка пуповины. Культю пуповины между зажимом и пупочным кольцом протирают спиртом 96% и перевязывают толстой шелковой лигатурой на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца, если она очень толстая или необходима для дальнейшего лечения новорожденного. Пуповину отсекают на 2 см выше места перевязки ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и обрабатывают 10% раствором йода или 5% раствором перманганата калия. Здоровым детям вместо лигатуры накладывают на пуповину скобку Роговина или пластиковый зажим. Перед наложением скобки или зажима место среза пуповины также протирают спиртом (96%), двумя пальцами выжимают вартонов студень и накладывают скобку, отступая на 0,5 см от пупочного кольца. Над скобкой пуповину отсекают, вытирают сухим марлевым тампоном и обрабатывают 5% раствором перманганата калия. В дальнейшем уход за пуповинным остатком производят открытым способом.
Участки кожи, густо покрытые сыровидной смазкой, обрабатывают ватным тампоном, пропитанным стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом.
После первичного туалета сантиметровой лентой измеряют рост, окружность головы, груди, живота новорожденного и его взвешивают, определяя массу плода. Затем его завертывают в теплое стерильное белье и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 часа. Через 2 часа переносят в отделение новорожденных. Недоношенных новорожденных, с подозрением на травму переводят в отделение новорожденных сразу после первичного туалета для проведения специальных лечебных мероприятий.
Последовый период ведут выжидательно. Врач наблюдает за роженицей: кожные покровы не должны быть бледные, пульс - не превышать 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Следить за состоянием мочевого пузыря, он должен быть опорожнен, т.к. переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты.
Чтобы диагностировать, отделилась ли плацента от матки, пользуются признаками отделения плаценты. Плацента отделилась и опустилась в нижний отдел матки, дно матки поднимается вверх выше пупка, отклоняется вправо, нижний сегмент выпячивается над лоном (признак Шредера). Лигатура, наложенная на культю пуповины у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 10 см и более (признак Альфельда). При надавливании ребром кисти руки над лоном матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, если плацента отделилась, пуповина втягивается во влагалище, если плацента не отделилась (признак Кюстнера-Чукалова). Роженица делает глубокий вдох и выдох, если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, следовательно, плацента отделилась (признак Довженко). Роженице предлагают потужиться: при отслоившейся плаценте пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище (признак Клейна). Правильный диагноз отделения плаценты ставят по совокупности этих признаков. Роженицу просят потужиться, и послед рождается. Если этого не происходит, то применяют наружные способы выделения последа из матки.
Способ Абуладзе(усиление брюшного пресса). Переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами, расхождение мышц живота устраняется, уменьшается объем брюшной полости. Роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед рождается.
Способ Гентера(имитация родовых сил). Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями на дно матки. Постепенно давлением книзу послед медленно рождается.
Способ Креде-Лазаревича(имитация схватки) может явиться менее бережным, если не выполнить основные условия при выполнении этой манипуляции. Условия следующие: опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, легкое поглаживание матки в целях ее сокращения. Техника метода: дно матки обхватывают кистью правой руки, ладонные поверхности четырех пальцев располагаются на задней стенке матки, ладонь - на дне ее, а большой палец - на передней стенке матки; одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону к лонному сочленению, пока послед не родится.
Следующая ответственная задача врача - осмотр последа и мягких родовых путей. Для этого послед кладут на гладкую поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; поверхность долек гладкая, блестящая. Если возникает сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты.
При осмотре оболочек определяют их целость, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, как это бывает при добавочной дольке плаценты. Если сосуды на оболочках имеются, обрываются, следовательно, добавочная долька осталась в матке. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Если обнаруживают рваные оболочки, значит, обрывки их задержались в матке. При отсутствии кровотечения искусственно оболочки не удаляют. Через несколько дней они выделятся сами.
По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже прикреплялась плацента, тем большая опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Врач, осматривавший послед, расписывается в истории родов.
Роженицы в последовом периоде нетранспортабельны.
Кровопотерю во время родов определяют путем измерения массы крови в градуированных сосудах и взвешивания промокших салфеток. В норме кровопотеря составляет 0,5% от массы тела роженицы.
Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих осматривают при помощи влагалищных зеркал стенки влагалища и шейку матки. Обнаруженные разрывы зашивают.
После рождения последа наступает послеродовой период, а роженица называется родильницей.В течение 2-4 часов (ранний послеродовой период) родильница находится в родильном отделении, где следят за ее общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери. Через 2-4 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.
2. Эндометрит. Диагностика. Клиника. Лечение. Профилактика.
Задача 1:
Повторнородящая в сроке беременности 34 недели доставлена на носилках в роддом в крайне тяжелом состоянии. Беременная стонет, жалуется на резкие, распирающие боли в животе в течение 2-х часов. Боли начались внезапно.
Кожные покровы бледные, лицо отечное, покрыто липким потом, губы бледные, с синюшным оттенком, одышка, пульс 110 уд. в 1 минуту, плохого наполнения, АД 90/40 мм рт. ст. Живот вздут, матка резко напряжена, плотной консистенции, дно ее почти под мечевидным отростком. Пальпация частей плода затруднена. По левому ребру имеется выпячивание, болезненное при пальпации. Сердцебиение плода не выслушивается. Родовой деятельности нет. Из влагалища кровянистые выделения в небольшом количестве.
1. Диагноз.
2. План обследования.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Лечение.
5. Реабилитация
Ответ:
1.Беременность 34 недели ПОНРП. Геморрагический шок 2 ст. Антенатальная гибель плода
2.РАК, биохимический анализ крови, показатели свертывание системы
3.Разрыв матки
4.Экстренное кесарево сечение. Инфузионная терапия. Объем операции решается на операционном столе.
5.Восстановление последствий геморрагического шока.
Задача 2:
Больная К., 43 лет, обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на обильные и болезненные менструации, со сгустками, длящиеся по 10-12 дней, слабость, головокружение.
Из анамнеза: менструации с 12 лет, до 41 года были без особенностей. Их характер изменился в последние два года: месячные стали болезненными, длительными и обильными. Половая жизнь с 20 лет, в анамнезе пять беременностей: двое родов и три медицинских аборта, без осложнений. С целью контрацепции использует фарматекс. Из гинекологических заболеваний в анамнезе: хронический аднексит с редкими обострениями, по поводу эктопии шейки матки в возрасте 36 лет проводилась диатермокоагуляция шейки матки.
Объективно: рост 156 см, вес 70 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Молочные железы без особенностей, отделяемого из сосков нет. В анализе крови: гемоглобин 78 г/л.
Гинекологическое исследование: наружные гениталии без особенностей, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейка матки без патологии. Выделения слизистые. Вагинально: шейка цилиндрическая, подвижная. Наружный зев закрыт. Тело матки шаровидной формы, плотной консистенции, увеличено до 5-6 недельного срока беременности, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Своды глубокие, безболезненные. Параметрии свободные.
Дополнительное обследование: УЗИ на 20-й день от начала кровотечения - матка 69x50x62 мм, миометрий ячеистый, с округлыми анэхогенными включениями в диаметре до 2-6 мм. Эндометрий однородной структуры и толщины от 12 мм. Яичники не изменены.
1. Предполагаемый диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Необходимые методы обследования для уточнения диагноза?
4. Какова лечебная тактика?
5. Каков объем операции в случае оперативного лечения?
Ответ:
1. Аденомиоз с нарушением менструального цикла по типу гиперполименореи. Хроническая постгеморрагическая анемия II-IIIстепени. Соп.: ожирениеIIст.
2. Миомой матки, раком тела или шейки матки, гипсрпластичсскими процессами эндометрия, саркомой матки, заболеваниями крови, полипами эндометрия или шейки матки.
3. Гистероскопия, гистеросальпингография, фракционное выскабливание слизистой матки с гистологическим исследованием соскобов, кольпоскопия, цервикоскопия, мазки на атипические клетки с шейки матки, развернутый анализ крови, гемостазиограмма.
4. Оперативное лечение в плановом порядке.
5. Тотальная гистерэктомия без придатков.
Билет № 4
1. Тазовые предлежания плода. Классификация. Диагностика. Особенности течения и ведения беременности и родов
Относится к патологическим.
Роды в тазовом предлежании плода встречаются в 3-5% случаев. Их следует считать патологическими из-за большого числа осложнений у матери и особенно у плода. Перинатальная смертность в 4-5 раз выше, чем при головных предлежаниях. Тазовое предлежание — понятие обобщающее, оно свидетельствует о том, что у входа в малый таз находится тазовый конец. Различают варианты тазовых предлежании: чистое ягодичное предлежание, смешанное, или ягодичноножное, предлежание и ножное(полное, неполное, коленное) предлежание. Зарубежная классификация: ягодичное, полное и неполное тазовое.
Чистое ягодичное предлежание встречается в 65% случаев тазовых преддежаний, чаще у первородящих. Ягодично-ножное предлежание наблюдается в 25%, а ножное — в 10%, чаще у повторнородящих.
Этиология. Считается, что плод при правильном членорасположении, имеющий овоидную форму, должен соответствовать овоиду полости матки; более объемистый тазовый конец занимает обширную верхнюю часть полости матки. При этом и плод, и матка являются активными участниками процесса приспособления: плод — за счет нервнорефлекторных реакций на гравитационные и механические раздражители, матка — за счет пластического тонуса мускулатуры, особенно в области нижнего сегмента. При нарушении этих механизмов формируются тазовые предлежания и поперечные положения плода. Факторы, предрасполагающие к возникновению тазовых предлежаний, подразделяют на материнские, плодовые, плацентарные. К материнским факторамотносят аномалии развития матки, миому, узкий таз, большое число родов в анамнезе, снижение и повышение тонуса маточной мускулатуры. Плодовыми факторами являются аномалии развития плода, недоношенность, сниженная двигательная активность плода, многоплодие. К плацентарным факторамотносятся предлежание плаценты, локализация плаценты в области трубных углов и дна, многоводие, маловодие.
Устойчивое тазовое предлежание формируется к 34 нед. беременности, до этого срока плод может менять свое предлежание. Во многом это объясняется изменением соотношения количества амниотической жидкости и объема плода в разные сроки беременности.
Диагностика. Тазовое предлежание диагностируют без особых затруднений. Применив приемы Леопольда-Левицкого, в дне матки определяют плотную, крупную, округлую часть — головку. У входа в таз пальпируется крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров. Сердцебиение плода выслушивается справа или слева выше пупка. При влагалищном обследовании во время беременности через своды определяют крупную мягковатую часть или мелкие части, во время родов — пальпируют крестец, копчик, межъягодичную складку, половые органы, анус (если плод находится в чистом ягодичном предлежании) и стопы (если плод находится в ножном или ягодично-ножном предлежаний). По расположению крестца определяют позицию и вид. Чистое ягодичное предлежание дифференцируют от лицевого предлежания и анэнцефалии; ножное и ягодично-ножное — от косого и поперечного положения плода.
К дополнительным методам диагностики прибегают не только для определения характера предлежания, но и для оценки состояния плода. Данные ЭКГ и ФКГ позволяют судить о состоянии плода и его функциональных возможностях. Желудочковый комплекс, обращенный книзу, свидетельствует о тазовом предлежаний плода.
Больше всего информации можно получить с помощью УЗИ. Уточняют характер предлежания и массу плода, выявляют пороки развития плода, наличие миомы матки, расположение плаценты и петель пуповины. В настоящее время придается большое значение некоторым особенностям членорасположения плода. Вытянутые вдоль туловища и разогнутые в коленных суставах ножки плода могут играть роль пружины и препятствовать прохождению плода через родовые пути. Разогнутая головка не сможет быстро преодолеть костное кольцо малого таза. Клинически кажущиеся несоответсвие размеров плода его предполагаемой массе.
Выделяют 4 степени разгибания головки:
- согнута – 110гр
- слабо разогнута – 100-110
- умеренно – 90-100
- чрезмерно – меньше 90
Биомеханизм родов.
При тазовом предлежании биомеханизм родов имеет те же закономерности, что и при головном, и состоит из следующих моментов.
1-й момент — вставление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия устанавливается в одном из косых размеров входа, крестец плода обращен кпереди (передний вид) или кзади (задний вид).
2-й момент — опускание ягодиц. При некотором сжатии ягодицы опускаются во вход в таз. Первой опускается передняя ягодица. Это движение соответствует сгибанию головки при затылочном вставлении.
3-й момент соответствует крестцовой ротации. Совершая маятникообразные движения, ягодицы огибают мыс и опускаются в широкую часть полости малого таза.
4-й момент — внутренний поворот ягодиц. Ягодицы, совершая поворот, опускаются на тазовое дно. Межвертлужная линия из косого размера переходит в прямой размер выхода из малого таза.
5-й момент — рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней лопатки. Передняя ягодица выходит из-под симфиза, крыло подвздошной кости фиксируется у нижнего края лобкового сочленения. Совершается сильное боковое сгибание поясничной области позвоночника плода, и рождается задняя ягодица. Дуга позвоночника выпрямляется, и рождается целиком передняя ягодица. Затем довольно легко совершается наружный поворот ягодиц, туловище плода, продвигаясь вперед, рождается до пупочного кольца и до нижнего угла передней лопатки. Наружный поворот ягодиц происходит за счет вступления во вход в таз плечевого пояса: Межвертлужная линия устанавливается в том же размере, что и плечики.
6-й момент — рождение плечевого пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера входа в малый таз, продвигаясь вперед, переходит в прямой размер выхода из малого таза. Шейка плечевой кости передней ручки фиксируется у нижнего края симфиза, рождается задняя ручка, а затем из-под лобка выходит передняя ручка. Такой механизм отмечается при сохраненном правильном членорасположении плода. Если оно нарушено, ручки запрокидываются и освободить их можно, только применив акушерские пособия.
7-й момент — рождение головки.
Биомеханизм рождения плода представляет собой плавный непрерывный процесс. Одновременно с рождением плечиков во вход в таз вступает головка. Сагиттальный шов располагается в косом размере таза, противоположном биакромиальному размеру плечиков. Последующее прохождение родового канала головкой осуществляется по общим законам биомеханики: вставление, сгибание, крестцовая ротация, внутренний поворот, усиленное сгибание. Все движения совершаются быстро и с меньшими усилиями, чем при головном предлежании, потому что головка продвигается как клин (суженная ее часть идет первой). Окружность головки соответствует среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края большого родничка), равному 10 см. Головка плода, родившегося в тазовом предлежании, круглая. Родовая опухоль располагается на ягодицах, половых органах.
Течение родов.
Рождение плода в тазовом предлежании может произойти самопроизвольно без осложнений для плода и матери. Однако подобные роды таят в себе немало опасностей, в первую очередь для плода.
I период могут осложняться несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, гипоксией плода. Но главная опасность для плода заключается в биомеханизме родов (II период), и избежать ее невозможно. С одной стороны, после рождения плода до пупочного кольца пуповина сдавливается между костями таза матери и головкой плода. Максимальное время, которое может выдержать плод без поступления кислорода, равняется 5 мин. Следовательно, за 5 мин должны родиться плечевой пояс и головка плода. Если этого не произойдет, то плод погибнет от асфиксии. С другой стороны, быстрое рождение головки может привести к родовой травме плода, чаще всего разрыву мозжечкового намета и внутричерепному кровоизлиянию.
Роды в тазовом предлежании создают неблагоприятные условия для быстрого и бережного прохождения головки. Первой по родовому каналу проходит малообъемная часть (особенно при ножном предлежании), которая недостаточно подготавливает мягкие родовые пути для головки. Несовершенный зев (не полностью открытый) может спазмироваться вокруг шейки. Ручки плода могут запрокинуться за головку. Может образоваться задний вид. И наконец, вставление головки может произойти в разогнутом состоянии. Все это может усугубиться при наличии крупного плода, узком тазе и слабой родовой деятельности.
Установив диагноз тазового предлежания во время беременности, необходимо приложить все усилия для его исправления, используя корригирующую гимнастику, разработанную отечественными специалистами для разных сроков беременности — с 32 нед. до 38 нед. При сроке 33—34 нед. можно произвести наружный профилактический поворот плода на головку.
Наружный профилактический поворот плода на головку должен производиться в условиях стационара. Беременную укладывают на твердую кушетку со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, что способствует расслаблению брюшной стенки. Врач еще раз уточняет положение, предлежание и позицию плода, ибо для успешного проведения поворота необходимо смещать ягодицы от входа в таз в сторону спинки плода, спинку — в сторону головки, головку — в сторону животика ко входу в малый таз. Наружный профилактический поворот плода на головку должен производиться осторожно, бережно, без малейшего насилия. Его не следует делать у женщин с осложненным течением беременности (гестоз, угрожающие преждевременные роды, предлежание плаценты, узкий таз, маловодие, многоводие, рубец на матке, миома). Если тазовое предлежание плода сохраняется, то за 2 нед. до родов беременную направляют в стационар.
В дородовом отделении после тщательного обследования беременной составляют план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути. В современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний для оперативного родоразрешения при тазовом предлежании. Основными показаниями к нему служат: анатомически узкий таз, крупный плод (для тазового предлежания — более 3500г), переношенная беременность, разогнутое состояние головки, рубец на матке, отягощенный анамнез (мертворождения, травмированные дети), бесплодие, возраст первородящей (старше 30 лет). Глубоконедоношенный плод тоже плохо переносит роды в тазовом предлежании.
Ведение родов через естественные родовые пути требует мониторного наблюдения. Для профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим. Необходимо проводить профилактику гипоксии плода, своевременно выявлять слабость родовой деятельности и правильно ее лечить. Появившиеся гипоксия плода и слабость родовой деятельности, плохо поддающиеся лечению, заставляют изменить план родов и перейти к операции кесарева сечения. Только хорошая родовая деятельность может привести к благоприятному исходу родов через естественные родовые пути.
Во II периоде родов врач-акушер приступает к оказанию пособия, которое предложил Н. А. Цовьянов еще в 1929г. Это пособие выдержало проверку временем. Ведение родов через естественные родовые пути любыми способами должно сопровождаться перинеотомией.
Используют классическое ручное пособие по Морисо-Левре-Ляшапель. При затрудненном проведение головки применяют метод Новикова. За рубежом используют полостные шипцы Пайпера.
Профилактика. Для снижения перинатальной смертности и травматизма плода необходимо своевременно выявлять эту патологию, содействовать переходу в головное предлежание, а при устойчивом тазовом предлежании — госпитализировать в дородовое отделение для выработки оптимального плана ведения родов и подготовки к его осуществлению.
Корригирующая гимнастика с 29-30 нед.б. по 37. По Грищенко, Брюховой, Диканю.
2. Воспалительные заболевания нижнего отдела женских половых органов специфической этиологии. Диагностика. Профилактика.
Задача 1:
Первородящая 20 лет, поступила в роддом с регулярной родовой деятельностью. Схватки начались 7 часов тому назад. Через 3 часа с момента поступления родила живую доношенную девочку массой 3400 гр. Через 10 минут после рождения плода признаков отделения плаценты нет. Началось кровотечение. Кровопотеря составила 150 мл. Кровотечение продолжается.
1. Диагноз.
2. План обследования.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Лечение.
5. Реабилитация.
Ответ:
1 срочные роды 1, 3 период родов. Нарушение процесса отделения плаценты.
2. РАК, биохимический анализ крови, показатели свертывание системы
3. кровотечение из разрыва мягких тканей промежности. Маточное кровотечение
4. ручное отделение плаценты и выделение последа, инфузионная терапия. При невозможности отделения плаценты – ампутация матки.
5.
Задача 2:
По направлению врача ЦРБ в гинекологическую клинику поступила пациентка Д. 23 лет с жалобами на беспорядочные маточные кровотечения различной интенсивности в течение последних четырех месяцев.
Из анамнеза: указанные кровотечения начались через месяц после срочных родов, трижды с целью гемостаза проводились выскабливания полости матки. Соскоб из матки, полученный при последнем выскабливании, пациентка привезла с собой во флаконе с фиксирующим раствором. При гистологическом исследовании материала обнаружены элементы синцитио- и цитотрофобласта примерно в равных количествах, присутствуют очаги фибриноидного некроза, определяются митозы, ворсины хориона отсутствуют.
В анамнезе 1 беременность, которая закончилась срочными родами. Менархе в 14 лет, менструации регулярные, через 28 дней по 4-5 дней. Гинекологические заболевания отрицает. Живет регулярной половой жизнью, контрацепция – презерватив. Соматических заболеваний нет.
Объективно: кожные покровы бледные, чистые. Температура тела 36, 6 градусов, пульс – 88 ударов в минуту, АД – 110/70 мм.рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот обычной формы, не вздут, мягкий, безболезненный.
Гинекологический осмотр: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотична, шейка матки без видимой патологии, в нижней трети влагалища обнаружен узел диаметром 2,5 см, синюшного цвета. Вагинально: шейка матки цилиндрическая, подвижная, наружный зев закрыт. Матка несколько увеличена в размерах, подвижна, чувствительна при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Параметрии свободные.
1. Диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Составьте план обследования больной.
4. Лечение?
5. Прогноз?
Ответ:
1. Хорионкарцинома.
2. Эндометрит, плацентарный полип, неполный аборт, эндометриоз.
3. УЗИ гениталий с допплерометрией, МРТ малого таза, рентгенография грудной клетки, УЗИ почек и внутренних органов, определение титра ХГ в плазме крови, гистероскопия, гистология биоптата очагов во влагалище.
4.Комбинированная полихимиотерапия.
5. При отсутствии резистентности опухоли к химиотерапии прогноз благоприятный.
Билет № 5
1. ПОНРП. Этиология, диагностика, клиника, акушерская тактика.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - отслойка ее во время беременности или родов до рождения ребенка. Отслойка может быть полной или частичной. Степень опасности для матери и плода возрастает по мере увеличения площади отделения плаценты от матки, размеров гематомы, величины кровопотери, нарушения гемостаза.
Эпидемиология
Частота ПОНРП имеет тенденцию к повышению и в настоящее время встречается в 0,3-0,4% родов.
Классификация.
1. В зависимости от степени (площади): полная и частичная (прогрессирующая и непрогрессирующая). Степень опасности возрастает по мере увеличения площади отделения плаценты от матки, размеров гематомы, нарушения гемостаза. Клинические проявления выражены, если отслаивается 1/4-1/3 площади плаценты.
2. По степени тяжести клинической картины: легкая; средней тяжести - отслойка 1/4 поверхности плаценты; тяжелая - отслойка более 2/3 плаценты, острая плацентарная недостаточность.
3. В зависимости от вида кровотечения:
а) наружное, или видимое, кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища
б) внутреннее, или скрытое, кровотечение, при котором кровь располагается между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома)
в) комбинированное, или смешанное, кровотечение, при котором кровотечение частично видимое и частично скрытое
Этиология и патогенез.
Фоновые (предрасполагающие) факторы:
а) патология сосудов маточно-плацентарного комплекса, в результате которой спиральные артерии становятся хрупкими, теряют эластичность, что облегчает их разрыв, поражение спиральных артерий наблюдается при поздних гестозах, гипертонии, сахарном диабете, гломерулонефрите, различных видах васкулопатий
б) дефицит производных фолиевой кислоты в организме матери
в) переношенная беременность
г) воспалительные процессы матки, подслизистая миома, аномалии развития матки, многоплодие, многоводие.
Провоцирующие факторы: короткая пуповина в родах; чрезмерная подвижность плода; грубые врачебные манипуляции (наружный поворот плода); поздний разрыв плодных оболочек, особенно при плоском плодном пузыре; быстрое изменение объема матки (излитие вод при многоводии); механическая (удар в живот, падение); психическая (нервный стресс и испуг), травмы.
Клиническая картина. Основными симптомами в клинической картине отслойки являются: маточное кровотечение (всегда внутреннее и не всегда наружное); повышенный тонус матки (гипертонус); болезненность матки; острая гипоксия или гибель плода; гиповолемия различной степени; коагулопатия.
Чаще отмечается 1-3 симптома, а иногда они отсутствуют полностью, что характерно для небольшой площади отделения плаценты.
Отслойка плаценты может начинаться постепенно с образования небольших гематом, которые располагаются в межворсинчатом пространстве и образуют ретроплацентарную гематому различной величины. Иногда отслойка плаценты сразу происходит на небольшой площади. Если гематома не находит пути для выхода из матки, то она пропитывает, имбибирует стенку матки.
Клиника зависит от площади отслойки:
а) при легкой форме болевые симптомы могут отсутствовать, матка в нормотонусе, сердцебиение плода не страдает. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, пульс может быть учащен, но остается хорошего наполнения. Единственным симптомом могут быть скудные темные выделения из половых путей. При УЗИ возможно определение ретроплацентарной гематомы.
б) при средней тяжести начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно с появления постоянных болей в животе и выделением из половых путей темной крови со сгустками, иногда алой. Тонус матки повышен, полного расслабления матки между схватками нет. Матка может иметь асимметричную форму за счет образования ретроплацентарной гематомы. Плод страдает от гипоксии. Могут появляться симптомы шока: бледность кожи и слизистых оболочек, кожа холодная и влажная на ощупь, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, АД снижено, дыхание учащено.
в) при тяжелой форме сначала внезапно появляются резкие боли в области отслойки, которые затем распространяются по всему животу. При осмотре живота обнаруживается резкое вздутие, матка напряжена, болезненная при пальпации, плотной консистенции, асимметрична с выпячиванием места отслойки плаценты. Нередко наблюдаются тошнота, рвота, ощущение общей слабости. Части плода определяются с трудом, наступает гипоксия плода, а иногда его гибель. Всегда можно определить признаки внутреннего или наружновнутреннего кровотечения, при котором тяжесть состояния женщины не соответствует объему наружного кровотечения. На признаки нарастающего геморрагического шока указывают тахикардия, снижение артериального давления, бледность кожных покровов, одышка, олигурия.
Тяжесть состояния женщины при преждевременной отслойке плаценты определяется как кровотечением, так и нарушением системы гемостаза с развитием ДВС-синдрома. При отслойке плаценты ДВС развивается в результате массивного высвобождения в сосудистое русло плацентарного тромбопластина, что приводит к образованию в просвете сосудов фибрина, истощению запасов факторов свертывания и компенсаторной активации фибринолитической системы. Синдром ДВС может иметь многообразные клинические проявления с развитием генерализованного кровотечения и функциональной недостаточности жизненно важных органов (мозга, легких, почек, печени), что приводит к полиорганной недостаточности, угрожающей жизни больной. В результате тромбоза сосудов матки и имбибиции кровью нарушается ее тонус. Сначала матка сокращается, затем может наступить гипо- и атония. При выраженной имбибиции матка приобретает характерное окрашивание в фиолетовый цвет с темными пятнами, при этом теряется ее способность к сокращению - маточно-плацентарная апоплексия или матка Кувелера.
Диагностика.
1. Осмотр матки после родов - на поверхности выявляются плотные сгустки, иногда с вдавлением. 2. Ультразвуковое сканирование - обнаружение ретроплацентарной гематомы.
Дифдиагностику следует проводить с:
а) разрывом матки - наличие родовой деятельности, несоответствие размеров плода, размерам таза матери, наличие патологии самой матки вследствие бывших операций или аномалий развития.
б) синдромом сдавления нижней полой вены - отсутствие предрасполагающих факторов, болевого синдрома, местных изменений в матке и быстрое улучшение состояния больной и плода при перемене положения.
в) перитонитом - преобладают симптомы воспаления: сухой язык, раздражение брюшины, выраженный лейкоцитоз. Кровянистые выделение из половых путей отсутствуют.
Ведение беременности и родов.
Зависит от клинической картины и подготовленности родовых путей.
1. При незначительной кровопотере, общем хорошем состоянии беременной возможно консервативное ведение с тщательным наблюдением, предоставлением покоя, введением спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливания СЗП и эритроцитарной массы по показаниям.
1. При выраженной клинической картине необходимо проводить мероприятия, направленные на быстрое и бережное родоразрешение путем кесарева сечения, которое в данном случае является операцией выбора. Если родовые пути не подготовлены, то даже при наличии мертвого плода следует произвести кесарево сечение. Матка Кувелера или плохое сокращение ее является показанием к экстирпации матки.
В конце первого или во втором периоде родов прибегают по возможности к быстрому и бережному родоразрешению.
1. При наличии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути допустимо применение акушерских щипцов, вакуум экстракции плода, извлечение плода за тазовый конец. При поперечном наложении второго плода из двойни показан акушерский поворот с экстракцией плода за ножку. В случае внутриутробной смерти плода производят краниотомию.
2. Кесарево сечение при условиях выраженного шока.
Последовый период родов ведется выжидательно в течение ближайших 5-10 мин. с тщательной комплексной профилактикой кровотечения (пунктированная вена, введение кровезамещающих растворов, сокращающих средств). После рождения последа у всех рожениц производят бережное ручное обследование стенок матки с целью исключить нарушение их целости в месте отслойки плаценты. Нежелательно применять наружные приемы для выделения последа и производить грубый массаж матки на кулаке, так как это способствует дополнительному попаданию тромбопластических веществ в кровоток матери.
Нежелательно длительное консервативное ведение родов, так как усугубляется маточно-плацентарная апоплексия и происходит повреждение нервно-мышечного аппарата матки, что ведет к развитию атонического кровотечения. Кроме того, прогрессируют гемостатические нарушения, что способствует коагулопатическому кровотечению.
Показания для хирургической остановки кровотечения (экстирпация матки): сочетание матки Кувелера с гипотоническим кровотечением; прогрессирование ДВС-синдрома на фоне проводимой терапии; кровопотеря более 1,5% от массы тела женщины
Одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения проводится борьба с геморрагическим шоком и коагулопатией. Важным является контроль кровопотери, учитывая ретроплацентарную гематому. Для возмещения кровопотери лучше всего производить переливание свежей донорской крови; из препаратов крови показаны инфузии свежезамороженной плазмы, нативной и сухой плазмы; из кровезаменителей - реополиглюкина, гемодеза, макродекса, бикарбоната натрия, солевых растворов. Объем инфузии должен в 2 раза превышать объем кровопотери. Не следует применять гепарин при наличии кровотечения и без учета показателей свертывающий системы крови, переливание крови, коллоидных и кристаллоидных растворов необходимо переливать в таких количествах, чтобы были обеспечены стойкие показатели гематокрита не менее 0,30 и выделение мочи не менее 30 мл/час, а также нормальный уровень центрального венозного давления (60-100 мл водного столба).
В случаях развития кровотечения после кесарева сечения, произведенного по поводу отслойки плаценты, показана безотлагательная релапаротомия и экстирпация матки.
2. Регуляция менструальной функции.
Задача 1:
Поступила повторнородящая, 30 лет. Роды третьи, срочные. Имеет двух живых детей. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Индекс Соловьева 15 см. Третьим приемом Леопольда предлежащая часть не определяется. Головка плода пальпируется на уровне пупка, справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в минуту, на уровне пупка. Схватки через 1-2 минуты, хорошей силы, по 45-50 секунд.
Данные влагалищного исследования: раскрытие шейки матки на 10-12 см. Плодный пузырь цел, напряжен. Предлежащая часть не пальпируется. Мыс не достижим.
1. Сформулировать диагноз.
2. Тактика родоразрешения.
3. Вероятные осложнения в родах.
4. Дайте оценку работе врача ЖК.
5. Ваш план ведения беременности в данной ситуации, с целью профилактики осложнений во время беременности и в родах.
Ответ:
1.Срочные роды 3, 2период родов. Поперечное положение плода
2.общее обезболивание. Классический наружно-внутренний поворот плода на ножку. Извлечение плода за тазовый конец
3.Выпадение ручки, выпадение пуповины, разрыв матки, ПОНРП, острая гипоксия плода
4.Врач ж/к должен был госпитализировать женщину в сроки 35-36 недель беременности в р/дом
5.Гимнастика для исправления положения плода, наружный профилактический поворот плода, ранняя госпитализация в р/дом
Задача 2:
Больная С., 32 лет, доставлена машиной скорой помощи в больницу скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота больше справа, иррадиирующие в прямую кишку, слабость, головокружение.
Заболела 2 часа назад, когда появились ноющие боли в правой паховой области, которые быстро нарастали в своей интенсивности и вскоре стали иррадиировать в область прямой кишки. Дома была тошнота, однократная рвота, кратковременная потеря сознания. Во время транспортировки появились скудные кровянистые выделения из половых путей.
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз, тахипное. AD – 70/40 мм.рт.ст.PS – 120 уд в 1 минуту, слабого наполнения. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность в нижних отделах живота, где выражен симптом Щеткина-Блюмберга, притупление перкуторного звука до уровня пупка.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки и влагалище бледные. Из цервикального канала скудные темные, кровянистые выделения. Бимануально: исследование затруднено из-за напряжения передней брюшной стенки и резкой болезненности. Матка и придатки четко не определяются. Влагалищные своды уплощены, особенно задний, резко болезненный («крик Дугласа»), движения за шейку также резко болезненные, симптом «плавающей» матки.
1. Предположительный диагноз?
2. Какие заболевания имеют схожую клиническую картину?
3. Какова врачебная тактика?
4. Предполагаемый объем операции?
5. Реабилитационные мероприятия?
Ответ:
1. Прервавшаяся внематочная беременность справа по типу разрыва трубы. Геморрагический шок II ст.
2. Апоплексия яичника, разрыв капсулы опухоли яичника, разрыв капсулы опухоли внутренних органов, травматические повреждения внутренних органов, прободная язва желудка.
3. Оперативное лечение в экстренном порядке.
4. Лапаротомия. Тубэктомня справа. Санация и дренирование брюшной полости.
5. Проведение противовоспалительной терапии, физиолечение, контрацепция КОК не менее 6 месяцев, санаторно-курортное лечение, препараты железа, витамины.
Билет № 6
1. Предлежание плаценты. Этиология, диагностика, клиника, акушерская тактика.
Предлежание плаценты (placenta praevia) - расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 см выше (по данным УЗИ при доношенной беременности). При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода («prae» - «перед», «via» - «на пути»).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В III триместре частота предлежания плаценты составляет 0,2-3,0%. До 22-24 нед предлежание плаценты наблюдают чаще. По мере прогрессирования беременности и роста матки происходит смещение плаценты вверх, после чего она располагается в большинстве случаев на 7-10 см
выше внутреннего зева. Этот процесс иногда называют «миграция плаценты» [10, 15].
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существуют классификации предлежания плаценты во время беременности и во время родов. Степень предлежания плаценты может меняться по мере роста матки или раскрытия шейки матки маточного зева во время родов [9].
Во время беременности различают:
■ полное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев;
■ неполное (частичное) предлежание - внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;
■ низкое предлежание - плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.
Вариант предлежания плаценты во время беременности определяют с помощью УЗИ. Согласно данным трансвагинальной эхографии, в настоящее время выделяют 4 степени предлежания плаценты.
■ I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него.
■ II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его.
■ III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично.
■ IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью.
Длительное время классификация степени предлежания предусматривала определение локализации плаценты в родах при открытии маточного зева на 4 см и более. Выделяли следующие ситуации.
Центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) - внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются.
Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) - часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые.
Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) - нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки.
Возможность диагностики предлежания как во время беременности, так и во время родов с помощью УЗИ позволяет осуществить родоразрешение заблаговременно, не дожидаясь кровотечения. В связи с этим последняя классификация потеряла свою актуальность, однако для визуального представления о степени предлежания плаценты она имеет определенное значение.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины предлежания плаценты делят на два фактора: маточный и плодовый.
Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение условий плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит; значительное количество родов и абортов в анамнезе, особенно при неоднократном развитии послеродовых или послеоперационных эндометритов; наличие рубцов на матке после КС или консервативной миомэктомии; курение.
К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца. При неблагоприятных условиях нидации плодного яйца наблюдают отклонения в развитии хориона - атрофию ворсин в области decidua capsularis. На месте возможного расположения decidua capsularis формируется ветвистый хорион.
В ранние сроки беременности довольно часто происходит формирование ветвистого хориона в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может смещаться, как бы «мигрировать» по направлению ко дну матки. В момент смещения плаценты возможно появление умеренных кровяных выделений из половых путей.
При предлежании плаценты в силу недостаточного развития слизистой оболочки матки в нижнем сегменте возможно плотное прикрепление плаценты или истинное приращение.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Главный симптом предлежания плаценты - кровотечение из половых путей, возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II-III триместра или с появлением первых схваток. Вытекающая из половых путей кровь имеет ярко-алый цвет. Кровотечение не сопрово-
ждается болевыми ощущениями; нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. На фоне анемии даже небольшая кровопотеря может способствовать развитию геморрагического шока.
В период формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки. Поскольку плацента не обладает способностью к сокращению, в результате смещения относительно друг друга двух поверхностей (участка нижнего маточного сегмента и участка плаценты) часть последней отслаивается от стенок матки, обнажая сосуды плацентарной площадки; вытекающая при этом кровь - материнская. Кровотечение может остановиться лишь по окончании сокращения мышц, после тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Если сокращения матки возобновляются, кровотечение возникает снова. Интенсивность кровотечения варьирует от массивного до незначительного, в зависимости от количества и диаметра поврежденных сосудов матки. Кровь из сосудов плацентарной площадки вытекает через половые пути, не образуя гематом, поэтому матка безболезненна во всех отделах и не меняет тонуса.
В родах один из факторов появления кровотечения при предлежании плаценты - натяжение оболочек в нижнем полюсе плодного яйца, соединенных с краем плаценты. Разрыв плодных оболочек или амниотомия прекращает их натяжение, кровотечение может остановиться. Дополнительным фактором остановки кровотечения при неполном предлежании может стать прижатие плаценты опускающейся в таз головкой плода. При полном предлежании плаценты самопроизвольная остановка кровотечения невозможна, поскольку плацента в родах по мере сглаживания шейки продолжает отслаиваться от стенки матки.
Общее состояние беременной при предлежании плаценты зависит от величины кровопотери. При этом необходимо учитывать кровь, скапливающуюся во влагалище (до 500 мл). Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморрагического шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода.
При предлежании плаценты возникают следующие осложнения беременности:
■ угроза прерывания;
■ железодефицитная анемия;
■ неправильное положение и тазовое предлежание плода в силу наличия препятствия вставлению головки в малый таз;
■ хроническая гипоксия и задержка развития плода за счет плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 315; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!