Диагностика врастания плаценты
Во время беременности врастание плаценты с высокой точностью позволяют диагностировать УЗИ и МРТ.
Основные эхографические признаки placenta accreta:
■ отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны;
■ наличие плацентарных сосудистых лакун;
■ гиперваскуляризация нижнего маточного сегмента (цветовое допплеровское картирование);
■ отсутствие четкой границы между стенкой матки и мочевым пузырем.
Для подтверждения патологической инвазии плаценты показана магнитно-резонансная томография. Основанием для постановки диагноза врастания плаценты по данным МРТ являются:
■ истончение или отсутствие миометрия в нижнем маточном сегменте;
■ выбухание стенки матки в месте прикрепления плаценты, крупных сосудистых лакун в плацентарной ткани - признак, именуемый «аневризмой матки»,
■ отсутствие четкой границы между стенкой матки и мочевым пузырем;
■ множественные извитые сосуды, выходящие за контур матки.
Тактика ведения беременности
При подозрении на врастание плаценты для подтверждения диагноза пациентки направляются на консультацию в акушерский стационар III уровня. Для родоразрешения стационар должен быть выбран заранее, по возможности имеющий отделение эндоваскулярной хирургии. Целесообразно до операции обеспечить, в случае необходимости, привлечение к консультации сосудистых хирургов. При отсутствии дополнительных осложнений беременные с врастанием плаценты госпитализируются в плановом порядке в сроке 36-37 нед. Проводится дополнительное обследование, подготовка препаратов крови, аутоплазмодонорство, определяется выбор хирургической тактики.
|
|
|
Предоперационная подготовка при врастании плаценты включает в себя:
■ катетеризацию центральной вены;
■ обеспечение донорской кровью и совмещение ее с кровью беременной;
■ готовность к применению системы для аутогемотрансфузии.
Во время операции желательно присутствие ангиохирурга и трансфузиолога.
Кесарево сечение при врастании плаценты может сопровождаться быстрым, массивным кровотечением. В большинстве случаев такие операции раньше заканчивались экстирпацией матки. В настоящее время разработаны и применяются органосохраняющие методики при врастании плаценты с использованием ангио-графических методов гемостаза во время кесарева сечения.
При врастании плаценты предпочтительна срединная лапаротомия, донное кесарево сечение. Извлечение плода осуществляют через разрез в дне матки, не затрагивая плаценту. После пересечения пуповины пуповинный остаток погружается в матку, производится ушивание разреза на матке.
|
|
|
При наличии в стационаре ангиографической установки с целью гемостаза сразу после извлечения плода проводят эмболизацию маточных артерий, используя большое количество эмболов или более эффективный метод - временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий.
Использование временной баллонной окклюзии подвздошных артерий имеет ряд преимуществ: минимальная кровопотеря, временное прекращение кровотока в данных сосудах, что позволяет проводить более тщательный гемостаз.
Противопоказаниями для ЭМА и временной баллонной окклюзии подвздошных артерий являются:
■ нестабильная гемодинамика;
■ геморрагический шок ст.;
■ подозрение на внутрибрюшное кровотечение.
Преимуществом донного кесарева сечения является проведение метропластики в более комфортных условиях для хирурга - после извлечения ребенка легче отсепаровать при необходимости мочевой пузырь для визуализации нижнего края неизмененного миометрия.
Завершающим этапом операции является иссечение аневризмы матки, удаление плаценты, выполнение метропластики нижнего маточного сегмента. Удаленные ткани (плацента и стенка матки) обязательно направляются на гистологическое исследование.
|
|
|
В случае, когда врастание плаценты в рубец диагностируется интраоперационно, при отсутствии кровотечения необходимо вызвать сосудистого хирурга, трансфузиолога, заказать компоненты крови, произвести катетеризацию центральной вены, подготовить аппарат для реинфузии аутологичной крови. Если лапаротомия выполнена поперечным разрезом, расширяют доступ (срединная лапаротомия). Методом выбора является донное кесарево сечение.
Если нет условий для осуществления гемостаза (эмболизация маточных артерий, временная баллонная окклюзия подвздошных артерий), возможно отсроченное удаление плаценты, однако обязательным условием для выбора такой тактики является отсутствие кровотечения и гипотонии матки.
2. Миома матки. Классификация. Диагностика.
Задача 1:
Первородящая 30 лет. Родоразрешилась плодом весом 4500 гр. Длительность родов 16 часов 40 минут. 2-ой период родов длился 40 минут. Последовый период без осложнений. Послед цел, матка хорошо сократилась. Сразу после рождения последа началось кровотечение алой кровью, с образованием сгустков. Кровь выделяется пульсирующей струйкой. Кровопотеря 350 мл и продолжается.
1. Диагноз.
2. План обследования.
3. Дифференциальный диагноз.
|
|
|
4. тактика.
5. Реабилитация в послеродовом периоде.
Ответ:
. 1.Срочные роды 1 в 30 лет. Ранний послеродовый период. Крупный плод. Травма мягких тканей родовых путей.
2. Осмотр мягких родовых путей в зеркалах
3. С гипотоническим кровотечением, ДВС-синдром
4. Ушивание разрывов мягких Таней родового канала.
5.
Задача 2:
Больная К., 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на зуд и жжение во влагалище, обильные гноевидные бели.
Из анамнеза: считает себя больной в течение трех недель, когда без видимой причины появились указанные жалобы. Проводимые спринцевания влагалища слабым раствором перманганата калия давали кратковременное и незначительное улучшение. В детстве перенесла коревую краснуху, скарлатину. В репродуктивном возрасте часто болеет простудными заболеваниями. Менструальная функция без особенностей, последние месячные две недели назад. Половая жизнь с 25 лет, в браке. Было три беременности, две из них закончились родами, третья - медицинским абортом 3 года назад. Перенесенные ранее гинекологические заболевания отрицает.
При гинекологическом исследовании выявлено: в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки отечная, гиперемирована, на стенках влагалища обильные жидкие гноевидные бели. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Матка нормальной величины, обычной консистенции, подвижная, безболезненная, в правильном положении. Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды не изменены.
1. Предварительный диагноз?
2. Составьте план дообследования.
3. Какие возможны причины для развития данного заболевания у больной?
4. Принципы лечения?
5. Каковы меры профилактики данного заболевания?
Ответ:
1. Кольпит
2. Мазки на флору из цервикального канала, уретры и влагалища (нативные и окрашенные по Грамму); бак. посев с антибиограммой отделяемого из влагалища и цервикального канала; проведение ПЦР на выявление ИППП.
3. Снижение иммунологической реактивности, наличие хронического очага инфекции в организме.
4. Проведение местносанирующего лечения (влагалищные ванночки + свечи с антибактериальными препаратами с учетом антибиограммы), витаминотерапия, коррекция нарушений иммунитета.
5. Своевременная санация хронических очагов инфекции, соблюдение правил гигиены, лечение гипоэстрогенных состояний.
Билет № 9
1. Ущемление последа. Этиология, диагностика, клиника, акушерская тактика.
Кровотечение в III периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты. Причиной задержки в полости матки отделившейся плаценты является недостаточная сократительная активность миометрия и недостаточность мышц брюшного пресса, чему могут способствовать переполненный из-за пареза мочевой пузырь, перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), преждевременные или запоздалые роды, первичная и (или) вторичная слабость родовой деятельности, переутомление роженицы, быстрое родоразрешение оперативным путем. Ущемление плаценты может происходить вследствие спазма в области трубного угла или внутреннего зева матки. Причиной подобных состояний обычно является неравномерное сокращение матки вследствие ее грубого массажа, несвоевременной попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу, потягивания за пуповину. Такие необоснованные действия нарушают физиологический ритм и силу распространения последовых сокращений маточной мускулатуры, приводят к судорожному сокращению отдельных групп мышц, неравномерному отделению частей плаценты и в конечном итоге - кровотечению.
Задержка последа при отделившейся плаценте легко диагностируется с помощью общеизвестных признаков, свидетельствующих об отделении плаценты. При задержке отделившейся плаценты и компенсированной кровопотере после катетеризации мочевого пузыря женщине предлагают потужиться. Если эта попытка окажется неэффективной, послед выделяют с помощью метода Абуладзе или Креде-Лазареви-ча. Наиболее щадящим является метод Абуладзе, обеспечивающий активацию всех изгоняющих сил. Он особенно эффективен у повторнородящих, имеющих дряблую брюшную стенку. При обильном кровотечении, а также при отсутствии убедительных признаков отделения плаценты показано срочное ручное удаление последа.
В тех случаях, когда происходит ущемление плаценты в области трубного угла, при осмотре живота определяется выпячивание, отделенное перетяжкой от остальной части тела матки. При отделившейся
плаценте и ущемлении ее в результате спазма циркулярной мускулатуры внутреннего зева матка приобретает форму песочных часов. Помогают диагностике этих состояний некоторые признаки отделения плаценты, например признак Штрассмана (поколачивание по дну матки при неотделившейся плаценте передается на руку акушера через пульсацию пуповины). При подтверждении диагноза ущемления плаценты в области трубного угла или внутреннего зева матки роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде-Лазаревичу. Если она окажется неэффективной, сразу же приступают к ручному удалению последа.
2. Эндометриоз. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика. Клиника. Лечение.
Задача 1:
В родильный дом машиной “скорой помощи” доставлена пациентка с доношенной беременностью, с жалобами на боли в животе распирающего характера, появившиеся внезапно, без видимой причины 30 минут назад (указывает локализацию болей по передней поверхности матки), на бурные шевеления плода появившиеся одновременно с возникновением болей. головокружение. Состоит на учете в женской консультации, последнее посещение консультации – 2 дня назад.
Объективно: бледность кожных покровов, АД 100/60, 100/60 мм рт ст, пульс 100 ударов в минуту. выраженные отеки голеней, кистей рук, передней брюшной стенки (со слов, появились около 4 недель назад, Лечение врачом ж/к не назначалось). Живот увеличен за счет беременности, матка напряжена, плотной консистенции, по передней поверхности матки – выпячивание. Из половых путей незначительные кровянистые выделения.
При влагалищном исследовании – шейка матки сохранена, через своды определяется предлежащая часть плода, прижата ко входу в малый таз.
1. Диагноз
2. С какой патологией нужно проводить дифференциальную диагностику
3. Тактика врача родильного дома
4. Ошибка врача ж/к
5. Реабилитация в послеоперационном периоде?
Ответ:
1.Беременность 39-40 недель. Тяжелый поздний гестоз. ПОНРП. Острая гипоксия плода.
2. С разрывом матки
3. Экстренное кесарево сечение
4. При появлении симптомов позднего гестоза необходимо было госпитализировать женщину в р/дом
5.
Задача 2:
Больная А., 40 лет, обратилась к врачу-гинекологу женской консультации с жалобами на обильные молочного вида жидкие выделения из влагалища с неприятным рыбным запахом, усиливающиеся после половых сношений.
Из анамнеза: считает себя больной в течение трех месяцев, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы, пациентка проводила влагалищные спринцевания раствором марганцево-кислого калия, питьевой соды, которые практически не давали эффекта.
В детстве перенесла корь, страдала частыми ангинами. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 23 лет. Было четыре беременности, две из них закончились родами, две - медицинскими абортами. С целью контрацепции использует ритм-метод и влагалищные спринцевания раствором перманганата калия.
Осмотр при помощи зеркал: воспалительная реакция стенок влагалища отсутствует (нет гиперемии и отека слизистой). В заднем своде в значительном количестве жидкие, серо-белого цвета, гомогенные бели с неприятным рыбным запахом. При влагалищном исследовании патологии не выявлено.
1. Предполагаемый диагноз?
2. Составьте план обследования больной для подтверждения диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. В чем заключается лечение больной при подтверждении диагноза?
5. В чем заключается профилактика данного заболевания?
Ответ:
1. Бактериальный вагиноз.
2. Мазок (окрашенный по Грамму) из влагалища на флору, рН-метрия влагалищного отделяемого, проведение аминового теста, бак. посев отделяемого влагалища с антибиограммой, проведение ПЦР для исключения ИППП.
3. Неспецифический и специфический кольпит, лимфорея при раке шейки матки или раке эндометрия.
4. Проведение курса местносанирующей терапии в течение 7-10 дней (местно свечи или тампоны с антибиотиками антианаэробного действия— далацин, клотримазол, трихопол, метрагил и др.), затем местно эубиотики в течение 7-10 дней.
5. Исключить бесконтрольное применение антибиотиков, исключить использование влагалищных спринцеваний с целью контрацепции, своевременное лечение эндокринных расстройств и иммунологических нарушений.
Билет № 10
1. Гипотонические кровотечения. Этиология, диагностика, клиника, акушерская тактика.
Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки - ее гипоили атоническим состоянием. Термином «атония» обозначают состояние матки, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться. «Гипотония» характеризуется снижением тонуса и недостаточной способностью миометрия к сокращению. Причинами кровотечений в III и раннем послеродовом периодах являются задержка частей последа, аномалии прикрепления плаценты, травмы мягких родовых путей, дефекты гемостаза, гипотония матки.
Частота гипо- и атонических кровотечений составляет 2,5-8% общего числа родов. В настоящее время превалирует процент случаев гипотонического кровотечения с умеренной кровопотерей. Соотношение частоты массивной и умеренной кровопотери составляет 1 : 50.
Этиология и патогенез. Гемохориальный тип плацентации предопределяет некоторый объем кровопотери после отделения плаценты в III периоде родов. Этот объем крови, запрограммированный самой беременностью, по сути, соответствует объему межворсинчатого пространства и не превышает 300-400 мл (учитывая тромбообразование плацентарного ложа, объем наружной кровопотери составляет 250- 300 мл), или 0,5% от массы тела женщины. С момента образования ма-точно-плацентарного круга кровообращения его объем фактически не используется для непосредственного обеспечения потребностей матери и потеря его в III периоде родов не отражается на состоянии родильницы. В связи с этим в акушерстве существует понятие «физиологической кровопотери». Вместе с тем после отделения плаценты открывается
зона плацентарной площадки, которая представляет собой обширную, обильно васкуляризованную раневую поверхность. В зону плацентарной площадки открывается около 150-200 спиральных артерий, концевые отделы которых лишены мышечной оболочки, что представляет реальный риск быстрой потери большого объема крови. При физиологическом течении последового периода возникновению кровотечения из сосудов плацентарной площадки препятствуют мышечные, сосудистые, тканевые и гемокоагуляционные факторы, действие которых суммируется в два основных механизма:
1) контракцию и ретракцию миометрия;
2) тромбообразование в сосудах плацентарной площадки. Нарушение механизма любого из них приводит к развитию кровотечения.
Оба процесса (сокращение миометрия и коагуляционные свойства крови) чрезвычайно сложны и тесно переплетены друг с другом. Работами санкт-петербургских акушеров (Суслопаров Л. А., 1985; Репина М. А., 1986) установлено, что физиологический процесс остановки кровотечения в послеродовом периоде может быть нарушен при любом сочетании расстройств любого из звеньев: мышечных, гемоко-агуляционных, сосудистых и тканевых факторов плаценты и околоплодных вод.
По мнению В. Н. Серова (1997), гипотоническое состояние матки может развиваться не только за счет местных причин, но и быть обусловлено общими причинами, приводящими к нарушениям микроциркуляции, реологии, перфузии тканей матки и т. д. Им было сформулировано понятие «шоковой матки» как одного из проявлений общего синдрома полиорганной недостаточности. Клинически синдром «шоковой матки» проявляется нарушением ее сократительной деятельности, причем существует взаимосвязь между общим состоянием женщины и степенью поражения матки. При состоянии средней тяжести развивается гипотония матки, при тяжелом состоянии больной - атония.
Все причины, провоцирующие нарушение сократительной деятельности матки или предрасполагающие к нему, можно разделить на следующие группы.
1. К причинам общего плана относят такие состояния и заболевания женщины, как гестоз, патология сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, нейроэндокринные расстройства, экс-трагенитальные острые и хронические инфекции и др.
2. Причинами местного плана, способствующими функциональной неполноценности матки, являются задержка в ее полости последа или
его частей; перерастяжение матки за счет многоводия, многоплодия или крупного плода; пороки развития матки, лейомиома или воспалительные заболевания (хорионамнионит, эндомиометрит).
3. Гипо- и атоническому состоянию миометрия может способствовать осложненное течение родового акта. В первую очередь это относится к аномалиям сократительной деятельности матки, приводящим к длительному, быстрому или стремительному течению родов, к патологии прикрепления или расположения плаценты, к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
4. Оперативное родоразрешение (кесарево сечение, применение акушерских щипцов, вакуум-экстракции, извлечение плода за ножку и др.) увеличивает процент кровотечений в послеродовом периоде. Кесарево сечение заслуживает особого внимания как в силу частоты его использования (в Российской Федерации оно производится в 21,7% родов), так и по количеству кровотечений, которые наблюдаются в 3-5 раз чаще, чем при самопроизвольных родах (Серов В. Н., Абубаки-рова А. М., 1997; Комиссарова Л. М., Чернуха Е. А., Пучко Т. К., 2000).
5. Нарушение функции нервно-мышечного аппарата матки, проявляющееся кровотечением, может быть обусловлено дефектами гемостаза, связанными с осложнениями беременности и родов или с наследственными и врожденными заболеваниями.
6. В качестве ятрогенных причин развития гипо- и атонических кровотечений могут выступать погрешности при ведении III периода родов: необоснованное назначение больших доз сокращающих средств, ошибочное применение (при неотделившейся плаценте) таких акушерских приемов, как метод Абуладзе, Креде-Лазаревича, массаж матки, недостаточное обезболивание родового акта, акушерских пособий и операций. К ятрогенным причинам можно отнести длительное, недостаточно контролируемое назначение антиагрегантных и антикоагулянтных средств беременным с антифосфолипидным синдромом, хронической плацентарной недостаточностью и др.
Клиническая картина. Гипотоническое состояние миометрия клинически проявляется наружным кровотечением на фоне сниженного тонуса матки. Механическое, термическое или химическое воздействие вызывает сокращение матки и остановку кровотечения. В некоторых случаях наружное кровотечение может отсутствовать: кровь скапливается в полости матки. Клинически это проявляется увеличением ее размеров и высоким расположением дна. Под влиянием массажа матки через переднюю брюшную стенку матка сокращается и кровь изливается наружу. Снижение тонуса матки может периодически повторяться. При
благоприятном исходе продолжительность гипотонического состояния матки обычно составляет 20-30 мин, кровопотеря не превышает 1000 мл. Общее состояние родильницы зависит от степени кровопоте-ри и предшествующего состояния женщины. Подобная клиническая картина характерна для самой частой разновидности послеродового кровотечения, связанного с нарушением сократительной способности матки.
Атонические кровотечения могут наблюдаться в виде двух клинических вариантов.
Первый вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств, стимулирующих мускулатуру, тонус и сократительная способность ее временно восстанавливаются, затем матка вновь становится дряблой. Кровотечение волнообразное - периоды его усиления чередуются с почти полной остановкой. Кровь теряется порциями по 100-200 мл. Организм родильницы временно компенсирует такие кровопотери. Если помощь родильнице оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки может восстановиться, и кровотечение прекращается. Такое кровотечение считается гипотоническим. Если акушерская помощь запаздывает, производится бессистемно или изначально существует недостаточность нервно-мышечного аппарата матки на фоне гиповолемии, анемии, хронической формы ДВС-синдрома у женщин с осложненным течением беременности, то происходит истощение компенсаторных возможностей организма. Ответ матки на раздражители постепенно становится все слабее и короче, в конце концов развивается ее атония. Резко снижаются гемокоагуляционные свойства крови, повышается фибринолиз. Кровотечение становится массивным, разворачивается картина геморрагического шока.
Второй вариант: сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться; она атонична, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер профузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние. Подобное клиническое течение атонии - явление нечастое. Оно может наблюдаться при серьезных осложнениях родового акта, которые сначала приводят к развитию острого ДВС-синдрома и затем к поражению нервно-мышечного аппарата матки. Такими осложнениями могут быть эмболия околоплодными водами, маточно-пла-центарная апоплексия Кувелера при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, болевой шок и др. В таких случаях атоническое состояние матки и несвертываемость крови проявляются практически одновременно.
Акушер всегда должен помнить, что любой вариант атонического кровотечения представляет непосредственную угрозу для жизни женщины.
Диагностика. Диагноз гипо- и атонических кровотечений в раннем послеродовом периоде не представляет особых трудностей.
Внимательное наблюдение за состоянием матки (размеры, высота стояния дна), пальпаторная оценка тонуса маточной мускулатуры, учет кровопотери позволяют своевременно диагностировать эту патологию.
Сложнее обстоит дело с точной оценкой степени кровопотери, которая чрезвычайно важна для оказания адекватной помощи. Учет излившейся крови, обязательный для каждой родильницы, не является достаточно точным. И поэтому измерение кровопотери желательно дополнять такими относительно простыми диагностическими тестами, как шоковый индекс Альговера или определение количества излившейся крови на основании сопоставления относительной плотности крови, гемоглобина и показателя гематокрита (см. главу 5). Все полученные результаты чрезвычайно важно соотносить с данными клинического наблюдения за реакцией родильницы на кровопотерю (цвет кожного покрова, пульс, АД, частота дыхания). Параллельно с указанными диагностическими действиями важно следить за наличием и характером сгустков в излившейся крови, при необходимости и возможности - исследовать коагулограмму или хотя бы некоторые элементы: кровоточивость, свертываемость, фибриноген, протромби-новый комплекс. Известно, что дефект коагуляции и атония матки - состояния, тесно связанные между собой и взаимно влияющие друг на друга.
Дифференциальную диагностику гипо- и атонических кровотечений проводят с задержкой в полости матки частей плаценты и (или) плодных оболочек и с травмами мягких родовых путей. Для исключения кровотечения, причиной которого является задержка частей последа, проводится ручное обследование полости матки. Травмы мягких родовых путей исключаются осмотром, в том числе и с помощью влагалищных зеркал.
Лечение. Терапия гипо- и атонических кровотечений в раннем послеродовом периоде, как и всех акушерских кровотечений, должна начинаться как можно раньше и проводиться комплексно. В лечении выделяют три основных направления:
1) остановка кровотечения:
2) восстановление гемодинамики;
3) при необходимости коррекция дефектов коагуляции.
Меры борьбы с гипо- и атоническими кровотечениями можно разделить на медикаментозные, механические и оперативные. Все лечебные действия должны осуществляться параллельно, быстро и четко, без траты времени на повторное применение неэффективных средств и манипуляций.
Лечение начинают с консервативных методов: опорожнение мочевого пузыря, наружный массаж матки, введение утеротонических средств - окситоцин, метилэргометрин, препараты простагланди-на F2a, мизопростол, пабал*. Эндогенный окситоцин является регулятором активной фазы периода изгнания и раннего послеродового периода. По сравнению с началом родов в периоде изгнания его концентрация в плазме повышается более, чем в 3 раза. Короткий период полураспада окситоцина (4-5 мин) делает его практически неэффективным при одномоментном внутримышечном или внутривенном введении. Поэтому для лечения гипотонического кровотечения целесообразно внутривенное капельное введение окситоцина (5-10 ЕД на 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы*). Метилэргометрин оказывает более медленный утеротони-ческий эффект, но действует продолжительней окситоцина. Поэтому его внутримышечное введение целесообразно сочетать с внутривенным капельным назначением окситоцина. Необходимо помнить, что препараты спорыньи при передозировке могут оказывать угнетающее действие на сократительную способность матки, а окситоцин - способствовать нарушению свертывающей системы крови. Пабал* (карбе-тоцин) является агонистом окситоцина пролонгированного действия, вводится один раз (100 мкг/мл) внутривенно или внутримышечно. Не следует препарат применять повторно (табл. 4.2).
Ручное обследование полости матки проводят однократно при качественном обезболивании, что позволяет устранить болевой компонент. Чем раньше осуществлена эта манипуляция, тем выше ее эффективность. Ручное обследование полости матки имеет следующие задачи:
• исключить наличие задержавшихся частей последа;
• исключить нарушения целостности матки;
• обеспечить рефлекторное воздействие на сократительную функцию миометрия с помощью наружно-внутреннего массажа.
При ручном обследовании полости матки необходимо произвести бимануальное ее сдавление, при котором одна рука располагается в области переднего свода влагалища, другая - через брюшную стенку сдавливает заднюю стенку матки, создавая положение «гиперантефлек-сио», что способствует пережатию маточных сосудов (рис. 4.1).
После ручного обследования полости матки необходима тщательная ревизия мягких родовых путей и зашивание имеющихся разрывов. Это не только останавливает кровотечение, но и способствует рефлекторному сокращению матки. Хороший кровоостанавливающий эффект достигается при введении ПГБ2а 5 мг или метилэргометрина 0,2% раствора 1,0 в шейку матки, мизопростола 600-1000 мкг ректально. Параллельно с мероприятиями по остановке кровотечения осуществляется ин-фузионно-трансфузионная терапия, адекватная кровопотере.
Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки на фоне
введения утеротонических средств свидетельствует о коагулопатиче-ском характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции в системе коагуляции. В случае отсутствия эффекта от своевременно проведенного лечения (наружный массаж матки, введение сокращающих матку средств, ручное обследование полости матки с бережным наружно-внутренним массажем) при продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1000 мл) необходимо немедленно приступить к чревосечению. Объем хирургического вмешательства зависит от состояния родильницы, степени нарушения сократительной способности миометрия и системы гемостаза. К хирургическим методам остановки кровотечения относят компрессионные сшивные технологии.
• Шов Перейра - наложение нескольких отдельных циркулярных швов в поперечной матке плоскости, которые последовательно накладывают и завязывают, продвигаясь от дна к шейке матки.
• Шов Б-Линча - прошивание передней и задней стенок матки от нижнего сегмента до дна матки. Существенным ограничением применения швов по Б-Линчу является необходимость наличия поперечного разреза матки в нижнем сегменте. И если при кесаревом сечении это условие уже выполнено, то в случае кровотечения при родах через естественные родовые пути хирург должен произвести дополнительно поперечную гистеротомию в указанном месте, целью которой является только выполнение технических условий для осуществления методики. Преимуществом данной методики, по мнению автора, является возможность избежать перевязки магистральных сосудов матки и сохранить репродуктивную функцию. В обоих случаях используется синтетический рассасывающий шовный материал (рис. 4.2, см. цв. вклейку).
• Перевязка маточных сосудов (рис. 4.3, см. цв. вклейку).
• Перевязка внутренних подвздошных артерий (рис. 4.4, см. цв. вклейку).
Для остановки кровотечения принято использовать не более 3-5 надежных методов, никогда не повторяя их. При неэффективности консервативного лечения и хирургических методов остановки кровотечения крайне важно выбрать момент для радикального вмешательства. Наиболее частой ошибкой является запаздывание с операцией, что ухудшает условия ее выполнения. Вопрос об операции удаления матки следует поставить при продолжающемся кровотечении и кровопотере более 30% ОЦК. Ампутация матки показана лишь тогда, когда основную роль играет гипотонический компонент, при наличии коагулопа-тии следует произвести экстирпацию матки.
Если при массивной кровопотере (30% ОЦК), несмотря на проводимую терапию, имеется снижение артериального давления ниже критического уровня, то это не является противопоказанием к оперативному лечению. Операцию проводят в три этапа: на I этапе выполняют срочное чревосечение на фоне инфузионно-трансфузионной терапии, временный гемостаз (наложение зажимов на магистральные сосуды матки); на II этапе прекращают хирургические вмешательства, продолжают интенсивную терапию до повышения артериального давления, уменьшения степени гиповолемии, улучшения коагуляционного потенциала; на III этапе производят экстирпацию матки.
Альтернативой удалению матки может стать метод эмболизации внутренних подвздошных артерий, при котором сосуды тампонируются с помощью специальной пасты. Кровоток в органах малого таза и матки быстро снижается, что и приводит к остановке кровотечения. Однако метод эмболизации сосудов пока еще не нашел широкого распространения в акушерстве.
От тампонады матки при гипотоническом кровотечении фактически полностью отказались в середине прошлого века в связи с ее неэффективностью, сложностью диагностики продолжающегося кровотечения и высоким риском инфицирования. Применение внутриматочного баллона для остановки гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде нецелесообразно. По своей сути оно является нефизиологичным и разрушает весь предшествующий и последующий алгоритм остановки кровотечения, основанный на сокращении матки. Только при ограниченных возможностях медицинского персонала тампонада может служить лишь временной мерой для транспортировки пациентки в стационар с необходимым оснащением.
Атония матки, ДВС-синдром, геморрагический шок являются показаниями к экстирпации матки. Если возникает сомнение в надежности гемостаза, необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий. С целью дальнейшего контроля состояния гемостаза влагалище не зашивают наглухо, а проводят бестампонное дренирование параметриев по Брауде, в брюшной полости оставляют дренажную трубку. Таким образом, при оказании помощи подобным больным перед акушером стоит задача - вовремя, быстро, технически правильно выполнить операцию. Однако спасти (именно спасти!) женщину возможно только при согласованной работе акушера, анестезиолога-реаниматолога и гематолога-коагулолога, ибо кровопотеря в такой ситуации может составлять от 1600 мл (30-35% ОЦК) до 2000 мл (40-45% ОЦК) и более.
Между тем известно, что осложненное течение беременности и родового акта отражается на толерантности организма женщины к кровопотере. Декомпенсированные стадии геморрагического шока и ДВС-синдром могут развиваться уже при кровопотере 1200-1500 мл.
2. Современные методы контрацепции. Классификация. Показания и противопоказания к назначению.
Задача 1:
Первородящая 22 года. В анамнезе 2 аборта и самопроизвольный выкидыш. При поступлении схватки через 3-4 минуты, по 35-40 секунд, хорошей силы. В родах 10 часов. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Предполагаемый вес плода 3400 г.
При влагалищном исследовании найдено: шейка матки сглажена, раскрытие зева на 7-8 см. Плодный пузырь цел, натянут на головке. Головка малым сегментом во входе малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди ниже большого. Таз емкий. Через 2 часа схватки стали через 6-7 минут, по 20-25 секунд слабой силы.
1. Диагноз.
2. План обследования.
3. Какова причина возникшей патологии?
4. Какие препараты используются для родоусиления?
5. Какие осложнения еще могут произойти в этих родах, меры профилактики.
Ответ:
1. Срочные роды 1. первый период родов. Плоский плодный пузырь Вторичная слабая родовая деятельность. ОАА
2.Вагинальный осмотр, ЧСС плода, КТГ. необходимо медикаментозная утеротония.
3. Плоский плодный пузырь, ОАА
4. Простагландины, окситоцин.
5. Упорная слабость родовой деятельности, гипоксия плода.
Задача 2:
Пациентка А. 39 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на периодические тянущие боли в низу живота, усиливающиеся во время менструации, резко болезненные месячные, темные скудные кровянистые выделения из половых путей накануне и после месячных. В анамнезе 2 родов и 1 мед.аборт без осложнений. Вышеперечисленные жалобы беспокоят женщину в течение последних 2 лет. Врачом-гинекологом заподозрен внутренний эндометриоз.
1) Составьте перечень необходимых методов обследования для подтверждения диагноза.
2) Какой из перечисленных методов является в данном случае наиболее информативным?
3) На какой день менструального цикла необходимо проводить гистероскопию для диагностики данного заболевания?
4) На какой день менструального цикла необходимо проводить гистеросальпингографию для диагностики внутреннего эндометриоза?
5) Какие характерные рентгенологические симптомы аденомиоза вы знаете?
Ответ:
1.Гинекологический осмотр (осмотр в зеркалах и влагалищное исследование), УЗИ гениталий, гистероскопия, гистеросальпингография, МРТ малого таза.
2. МРТ малого таза.
3. 5-7 день цикла.
4. 5-7 день цикла.
5. Расширение и деформация полости матки и цервикального канала, зазубренность контуров полости матки, наличие законтурных теней
Билет № 11
1. Физиологический послеродовой период. Естественное вскармливание. Послеродовая контрацепция.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 526; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!