ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ У ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Вне зависимости от способа родоразрешения необходимо присутствие неонатолога в родильном зале, поскольку ребенок может родиться в состоянии асфиксии.
ПРОФИЛАКТИКА
Поскольку предлежание плаценты чаще возникает у многорожавших женщин с внутриматочными вмешательствами в анамнезе, снижение количества абортов, необоснованных консервативных миомэктомий, частоты КС за счет рационального ведения родов будут способствовать снижению частоты аномалий расположения плаценты.
2. Аменорея. Классификация. Диагностика.
Задача.1:
Первобеременная 37 лет. Беременность по всем данным переношена на 2-3 недели. ПМП - 3600. Размеры таза: 23-26-29-18 см. Головка плода высоко над входом в малый таз.
1. Диагноз.
2. План обследования.
3. Тактика родоразрешения.
4. Оценить работу врача ЖК.
5. Ваш План ведения данной беременной на этапе женской консультации с учетом профилактики возможных осложнений.
Ответ:
1.Беременность 42-43 недели. возрастная первородящая. Общеравномерносуженный таз 1 ст.
2.РАК, биохимический анализ крови, показатели свертывание системы, КТГ, ОАМ, доплерометрия.
3.Плановое кесарево сечение
4.Женщина должна быть госпитализирована в р/дом в 38 недель беременности
5.полное обследование, дородовая госпитализация.
Задача.2:
В «Центр планирования семьи» обратилась девушка 22 лет с просьбой о подборе метода контрацепции. Известно, что пациентка живет регулярной половой жизнью с постоянным половым партнером с 21 года. Ранее в целях контрацепции использовался презерватив. Беременностей в анамнезе не было. Менструации с 14 лет, регулярные, по 3-4 дня через 28-30 дней. Гинекологические и соматические заболевания в анамнезе отрицает. При общем осмотре женщины отмечается жирная кожа на лице, наличие угревой сыпи, оволосение по женскому типу, избыточное.
|
|
|
1. Подберите оптимальный метод контрацепции данной пациентке.
2. Определите перечень необходимого предварительного обследования.
3. Целесообразно ли применение КОК в данном случае? Если да, то, каких препаратов?
4. Определите срок контрольного посещения врача-гинеколога.
5. Перечислите показания для отмены данного метода контрацепции.
Эталоны ответов:
1. Гормональная контрацепция.
2. Гинекологический осмотр, УЗИ гениталий, анализ крови на сахар, кольпоскопия и мазки на атипические клетки с шейки матки.
3. Целесообразно применение КОК с гестагенами, обладающими антиандрогенными свойствами (Диане-35, Жанин, Ярина).
4. Через 3 месяца, затем ежегодно.
5. Непереносимость компонентов препарата, беременность, планируемое оперативное вмешательство, длительная иммобилизация, нарушение функции печени или почек, острое нарушение мозгового кровообращения, острый приступ загрудинных болей или нарушение зрения, появление болей в нижних конечностях, некупируемая диспепсия, рецидивирующие маточные кровотечения.
|
|
|
Билет № 7
1. Дискоординированная родовая деятельность. Классификация. Клиника. Тактика.
Дискоординированная родовая деятельность – отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами матки, всеми отделами матки.
Классификация по Сидорову: первичная и вторичная.
Основной механизм – функциональное нарушение нервной регуляции. Перевозбудимость стволовых структур и вегетативной нс.Преобладание парасимпатичсеского влияния над симпатическим.
Нарушение координации схваток, возможно, связано с изменением локализации так называемого водителя ритма, который начинает функционировать в области дна, тела и даже нижнего сегмента. Считается, что сокращения в области дна более сильные, чем в области тела и нижнего сегмента, что объясняется толщиной миомет-рия и скоплением сократительного белка актомиозина. «Водитель ритма» — понятие физиологическое, а не анатомическое, так как его гистологического подтверждения до сих пор не выявлено. Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны:
|
|
|
· распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента; спастическая сегментарная дистоция тела матки);
· отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки);
· спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).
В настоящее время 2 первых варианта часто и вполне обоснованно объединяют в одно понятие — спастическое контракционное кольцо. При данной патологии «водитель ритма» смещен на границу нижнего сегмента и тела матки, поэтому волна сокращения начинается не с верхних отделов матки, а с нижнего сегмента. Вследствие этого возникает спазм циркулярных мышц нижнего сегмента. Спазматическое сокращение нижнего сегмента может формироваться на разных уровнях: от его границы с телом матки до внутреннего зева включительно.
Тетания матки относится к самой тяжелой форме гипертонической дисфункции матки, при которой возникают несколько центров возбуждения. Разные участки матки имеют свою силу, частоту и продолжительность сокращений. Не формируется единой волны сокращения. Отсутствует суммарный эффект схватки — расслабление и раскрытие маточного зева.
|
|
|
Причины возникновения дискоординированной родовой деятельности изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследствие перенесенного воспалительного процесса или наличия новообразований матки. Дискоординация сократительной активности матки довольно часто развивается при отсутствии готовности организма женщины к родам, в том числе при незрелой шейке матки.
Первичная ДСРД:Возникает вследствие нейрогуморальной регуляции у женщин, страдающих заболеваниями ..с-м, органических и функциональных заболеваниях миометрия. В результате мускулатура матри перестает отвечать на нервные импульсы.
Вторичная развиваеся в процессе родов, либо является продолжением первичной, либо возникает в результате препятствий для раскрытия шейки матки(плоский пузырь,рубцовая деформация матки, шеечная миома, клинический узкий таз). Возможно неправильное ведение родов- недостаточное обезболивание, нерациональная родостимуляция.
Патогенез
Сущность дискоординации родовой деятельности заключается в нарушении нейрогенной и миогенной регуляции. Исчезают периодичность сокращения и расслабления тела и нижнего сегмента матки; синхронностьвзаимодействия различно расположенных мышечных пучков, слоев, отделов матки; реципрокность взаимодействия симпатической и парасимпатической нервной системы.
Преобладают:
■ гипертонус матки (гипертоническая дисфункция (СДМ);
■ уплотнение внутреннего зева матки в схватку, который пальпируется в виде плотного валика;
■ образование дистоции шейки матки вследствие нарушения крово- и лимфообращения. Шейка определяется плотной, толстой, ригидной, отечной и неравномерно уплотненной;
■ формирование двойного, тройного ритма схваток, при которых матка не расслабляется и схватки наслаиваются друг на друга.
Схватки болезненные, частые, длительные; в диастолу и паузу между схватками матка почти не расслабляется.
Клиника
• Схватки частые, активные, нерегулярные, неравномерные через 1-2-5-2 мин, иногда имеет место наслоение схваток друг на друга.
• Матка между схватками расслабляется недостаточно.
• Обращает на себя внимание повышенный тонус миометрия, предлежащая часть определяется с трудом.
• Шейка плотная, толстая, ригидная, в схватку не растягивается, а уплотняется на отдельном участке (симптом Шиккеле).
• Развитию родовой деятельности нередко предшествует длительный патологический прелиминарный период.
• Из-за гипертонуса нижнего сегмента головка плода долго не прижимается ко входу в малый таз, не фиксируется в плоскости входа в соответствии с биомеханизмом родов.
• Часто имеет место преждевременное излитие околоплодных вод (дородовое и раннее) при незрелой шейке матки.
• Пальпаторно матка определяется в виде вытянутого овоида, который плотно охватывает плод.
• Нередко имеет место маловодие в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью (ЗРП).
Поведение роженицы беспокойное, просит обезболивания даже в самом начале, в латентную фазу родов. Жалобы роженицы характерны:
■ разламывающие боли в области крестца и поясницы, вегетативные расстройства;
■ затруднение мочеиспускания (при полной соразмерности плода и таза матери!), олигурия, парадоксальная ишурия (при катетеризации мочевого пузыря моча легко выводится в большом количестве);
Плодный пузырь при некоординированных схватках, как правило, функционально неполноценный, не выполняет роль гидравлического клина и не способствует раскрытию маточного зева. Амнион не отслоен от стенок нижнего сегмента матки и плотно прилежит к головке плода. Вне схватки плодный пузырь остается напряженным. Оболочки пузыря ощущаются как необычно плотные. Этот симптом легко определяется при влагалищном исследовании.
Довольно часто происходит раннее излитие околоплодных вод (при несглаженной еще шейке матки и малом ее открытии). Раннее излитие вод в определенной степени может нормализовать родовую деятельность матки.
Сохранение функционально неполноценного плодного пузыря в родах опасно, так как повышение градиента давления хотя бы на 2 мм рт.ст. в амниотической полости или интравиллезном пространстве может привести к тяжелым осложнениям, как эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты.
Особый риск при дискоординации схваток представляют такие осложнения, как разрыв матки, который возможен даже у первородящих с отягощенным акушерским анамнезом (аборты), массивные, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
Диагностика
Для оценки характера родовой деятельности следует контролировать:
■ динамику структурных изменений шейки матки в соответствии с прошедшими часами родовой деятельности, учитывая паритет родов (первые, повторные);
■ открытие шейки (маточного зева) в сантиметрах, состояние краев шейки матки (мягкие, податливые; плотные, ригидные, плохо растяжимы; толстые - тонкие), в том числе состояние краев маточного зева во время схватки (мягкие, но уплотняются по всей окружности или на отдельном участке);
■ функциональную полноценность плодного пузыря (наливается в схватку) или неполноценность (плоская форма, оболочки натянуты на головке), характеристику оболочек (плотные, шероховатые, эластичные). Отметить повышенное напряжение плодного пузыря во время и вне схватки, а также количество околоплодных вод (мало, много, нормальное).
Для уточнения диагноза аномалий родовой деятельности используют наружную гистерографию и внутреннюю токографию.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика патологии сокращения матки при дискоординации и слабости родовой деятельности.
Лечение
Прогноз и план ведения родов составляют, исходя из возраста, анамнеза, состояния здоровья роженицы, течения беременностей, акушерской ситуации, результатов оценки состояния плода.
При дискоординации родовой деятельности у роженицы могут возникнуть жизненно опасные осложнения: разрыв матки, эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, обширные разрывы родовых путей, сочетанные гипотонические и коагулопатические кровотечения. Поэтому при этой патологии целесообразно провести родоразрешение путем кесарева сечения.
Стимулирующая терапия окситоцином, простагландинами и другими препаратами, повышающими тонус и сократительную активность матки, при дискоординации родовой деятельности, категорически противопоказана.
Эффективность многокомпонентной терапии для коррекции дискоординации схваток (спазмолитики, токолитики) не доказана.
При других вариантах дискоординированной родовой деятельности следует предпочесть кесарево сечение. При отсутствии эффекта при кесаревом сечении методом выбора лечения дискоординации родовой деятельности является регионарная анестезия (эпидуральная, спинальная).
Лечение. Роды, осложненные дискоординацией сократительной деятельности миометрия, могут проводиться через естественные родовые пути или завершаться операцией кесарева сечения.
Показаниями к оперативному родоразрешению служат:
· отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (длительное бесплодие, невынашивание беременности, неблагоприятный исход предыдущих родов и др.);
· сопутствующая соматическая (сердечно-сосудистые, эндокринные, бронхолегочные и другие заболевания) и акушерская (гипоксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправильные вставления головки, крупный плод, сужение таза, гестоз, миома матки и др.) патология;
· первородящие старше 30 лет;
• отсутствие эффекта от консервативной терапии. Консервативное ведение родов требует от врача чрезвычайной
настороженности и тщательного наблюдения за динамикой схваток и состоянием плода. Дискоординированные сокращения миометрия на фоне гипертонуса матки часто и довольно быстро способствуют развитию острой гипоксии плода, поэтому нужно быть всегда готовым к изменению тактики проводимого лечения с консервативной на хирургическую. Консервативное лечение гипертонуса нижнего сегмента и дистоции шейки матки имеет много общего. Оно начинается с назначения спазмолитиков и токолитиков. Спазмолитики (2 мл но-шпы, 4 мл папаверина, 4 мл ганглерона или 5 мл баралги-на) вводятся внутривенно. Токолитики (в-адреномиметики) используются в дозировках, достаточных для полного устранения су-дорожных сокращений. Для этого 0,5 мг партусистена, алупента, бриканила или 10 мкг гинипрала разводят в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % глюкозы. Инфузию начинают со скорости 10 кап./мин и увеличивают ее на 10 кап. каждые 10 мин до 40 кап./мин. При наличии противопоказаний к в-адреномиметикам с целью регуляции родовой деятельности применяют антагонисты кальция (изоптин, верапамил). Один из антагонистов кальция раз-водят в 300 мл физиологического раствора непосредственно перед введением и начинают внутривенную инфузию с начальной скоростью 0,8 мкг/мин (10 кап./мин). Длительность введения не должна превышать 1 ч. Для усиления токолитического эффекта применяют сочетанную инфузию в-адреномиметиков и антагонистов кальция, поскольку они потенцируют действие друг друга.
При раскрытии маточного зева более 3—4 см можно ввести 1—2 мл 2 % раствора промедола. Для снятия психической напряженности полезно использовать транквилизаторы (например, 2 мл 0,5 % седуксена) с антигистаминными препаратами (1—2 мл 2,5 % пипольфена).
Если терапия окажется недостаточно эффективной, в комплекс лечебных мероприятий добавляют эпидуральную анестезию, которая проводится путем пункции и катетеризации эпидурального пространства на уровне II—IIIилиIII—IVпоясничных позвонков. В качестве анестетика чаще всего используют тримекаин, лидокаин или бупивакаин. После ликвидации судорожных сокращений матки нормальная родовая деятельность может восстановиться самостоятельно. Если этого не произойдет, то под продолжающейся эпиду-ральной анестезией приступают к осторожной родостимуляции ПГ Е2(при раскрытии маточного зева до 4 см) илиF2a(при большем раскрытии — 4—5 см).
В периоде изгнания после рождения головки плода может наступить спазм внутреннего зева или нижнего сегмента, затрудняющий выведение плечиков. Для профилактики данного осложнения IIпериод родов следует проводить под прикрытием спазмолитиков. Профилактика кровотечений в последовом и послеродовом периодах обязательна.
Тотальный спазм мускулатуры матки чаще всего требует оперативного родоразрешения, главным образом в интересах плода. Консервативное ведение родов в таких случаях является исключением, обычно связанным с наличием противопоказаний или отказом женщины от операции. Лечение тетании матки во многом совпадает с терапией других форм дискоординированной родовой деятельности. В комплекс лечебных мероприятий могут быть включены: лечебный акушерский наркоз, токолитики, спазмолитики, эпиду-ральная анестезия, транквилизаторы и антигистаминные препараты, средства профилактики гипоксии плода.
В современной акушерской практике для быстрого снятия тотального спазма матки чаще используют токолиз болюсной формы гинипрала (25 мкг в/в медленно в 20 мл физиологического раствора). Режим введения токолитического средства должен быть достаточным для полного снятия сократительной деятельности и снижения маточного тонуса до 10—12 мм рт. ст. Затем токолиз (10 мкг гинипрала в 400 мл физиологического раствора) продолжается 40—60 мин. Если в течение ближайшего часа после прекращения введения р-адреномиметиков не восстанавливается нормальный характер родовой деятельности, то начинают осторожное капельное введение простагландинов. Для наибольшей эффективности можно сочетать инфузию (3-адреномиметиков и ПГ Е2в латентную фазу илиF2aв активную фазу периода раскрытия. Сочетанное применение этих препаратов приводит к увеличению амплитуды сокращения на фоне сохранения нормального базального тонуса миомет-рия, что способствует ускорению раскрытия маточного зева. Если эпидуральная анестезия по каким-либо причинам невозможна, токолиз и последующую родостимуляцию проводят на фоне спазмолитиков, анальгетиков, транквилизаторов с антигистаминными средствами, как при лечении других форм дискоординации сократительной деятельности. По тем же правилам проводят последовый и ранний послеродовой периоды.
Профилактика: Большое значение для развития нормальной родовой деятельности имеет готовность организма, особенно состояние шейки матки, степень ее зрелости, отражающая синхронную готовность матери и плода к родам. В качестве эффективных средств для достижения оптимальной биологической готовности к родам в короткие сроки в клинической практике используют ламинарии, препараты ПГ-Е2 (динопростон).
2. Аномальные маточные кровотечения. Этиология. Диагностические критерии. Принципы консервативного и оперативного лечения.
Задача 1:
Повторнородящая К., 23 лет. Роды срочные, продолжаются 8 часов. Воды излились 2 часа назад. Таз 26-27-30-17 см. Диагональная коньюгата 10 см. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Первые роды закончились краниотомией. Вес плода (без мозга) 3000 г. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки 8 см. Плодного пузыря нет. Головка плода крупная, прижата ко входу в малый таз.
1. Диагноз.
2. План обследования.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Лечение.
5. Реабилитация
Ответ:
1.Срочные роды 2, 1 период родов. Простой плоский таз. 2 степень сужения. Крупный плод. Клинический узкий таз. Отягощенный акушерский анамнез.
2. Размеры таза, ОЖ, ВДМ, индекс Соловьева, признаки Вастена, Цангемейстера, РАК, биохимия крови, показатели свертывающей системы
3.С плоскорахитическим тазом
4.Экстренное кесарево сечение
5.Половой покой 2 месяца с последующей с последующей контрацепцией, планирование последующей беременности.
Задача 2:
Больная К., 37 лет, обратилась в гинекологическую клинику с жалобами на кровяные выделения из половых путей.
В анамнезе: 1 роды, два медицинских аборта. Менструации регулярные. В последние 6 месяцев появились жидкие серозно-желтые выделения из влагалища с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились значительные кровянистые выделения.
При объективном осмотре патологии со стороны органов грудной клетки и внутренних органов не обнаружено.
В зеркалах: шейка матки гипертрофирована, форма её бочкообразная, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижная. Из цервикального канала кровяные выделения.
Влагалищное исследование: шейка матки плотная, ассиметрична, бочкообразной формы, ограничена в движении. Тело матки нормальных размеров, плотная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. В области параметрия через боковые своды определяются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза.
Ректальное исследование: ампула прямой кишки свободна, слизистая ее подвижна, шейка матки гипертрофированная, плотная. В параметриях с двух сторон имеются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза.
1. Предположительный диагноз?
2. Стадия заболевания?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Составьте план обследования больной.
5. Лечение?
Ответ:
1. Рак шейки матки, эндофитная форма.
2. П-Б
3. Шеечная беременность, аборт в ходу, полип цервикального канала, рак матки, миома матки с шесчной локализацией узла,
4. УЗИ гениталий с допплерометрией, КТ или ЯМР малого таза, цистоскопия, ректороманоскопия, гистсроскопия, цервикоскопия, фракционное выскабливание слизистой матки с гистологией соскобов, определение ХГ в плазме крови, ангио- и лимфография.
5. Сочетанная лучевая терапия.
Билет № 8
1. Патология прикрепления плаценты. Этиология, диагностика, клиника, акушерская тактика.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 268; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!