ДИАГНОСТИКА Физикальное обследование
К клиническим признакам предлежания плаценты относят:
■ кровяные выделения из половых путей ярко-алого цвета при безболезненной матке;
■ высокое стояние предлежащей части;
■ неправильные положения или тазовые предлежания плода.
При предлежании плаценты влагалищное обследование проводить нежелательно, так как может начаться кровотечение. Влагалищное обследование проводят при развернутой операционной, позволяющей экстренно произвести КС в случае начала обильных кровяных выделений. При обследовании пальпируют губчатую ткань между предлежащей частью и пальцами акушера.
Инструментальные исследования
Наиболее точным методом диагностики принято считать трансвагинальную эхографию. Чрезвычайно важно установить наличие или отсутствие аномалий прикрепления плаценты (placenta adherens, placenta accreta), чаще сочетающихся с предлежанием плаценты, чем с нормальным ее расположением.
СКРИНИНГ
УЗИ позволяет определить беременных с предлежанием плаценты без клинических симптомов.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
Врачебная тактика зависит:
■ от наличия или отсутствие кровяных выделений;
■ интенсивности кровотечения;
■ срока беременности.
При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение независимо от срока беременности.
При УЗ-диагностике предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений во II триместре беременности пациентку наблюдают в женской консультации. Алгоритм обследования не отличается от общепринятого стандарта, за исключением дополнительного исследования реологических свойств крови.
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
В III триместре беременности при наличии предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений вопрос о госпитализации решают индивидуально. Направление в стационар выдают беременным, не имеющим возможности экстренной госпитализации из-за отдаленного местожительства. Беременность можно пролонгировать до 37-38 нед, после чего при любом варианте предлежания плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производят КС
Немедикаментозное лечение
Рекомендован постельный режим, осуществляют УЗ-контроль расположения плаценты.
При неполном предлежании плаценты, отсутствии кровотечения в момент начала родовой деятельности возможно ведение родов через естественные родовые пути. Ранняя амниотомия предупреждает дальнейшую отслойку плаценты опускающейся в таз головкой. Головка прижимает обнаженный участок плацентарной площадки к костям таза, прекращается кровотечение, далее роды протекают без осложнений. При слабых схватках или при подвижной над входом в таз головке после амниотомии целесообразно внутривенное введение окситоцина. При появлении или усилении кровотечения после вскрытия плодного пузыря показано оперативное родоразрешение.
|
|
|
При неполном предлежании, отсутствии кровотечения и преждевременных родах, нежизнеспособном (пороках развития, не совместимых с жизнью) или мертвом плоде после амниотомии и подвижной над входом в малый таз головке возможно использование кожно-головных щипцов по Иванову-Гауссу. В случае неэффективности вмешательства производят КС.
Медикаментозное лечение
При незначительных кровяных выделениях осуществляют терапию, направленную на сохранение беременности под контролем параметров гемостаза в стационаре. Вводят спазмолитики, р-адреномиметики, ингибиторы фибринолиза. При обнаружении дефектов гемостаза вводят лекарственные средства, направленные на активацию гемостаза и улучшение микроциркуляции. Одновременно проводят антианемическую и витаминотерапию:
■ железа-III гидроксид олигоизомальтозат, 100 мг/мл, железо внутривенное, однократно 11-20 мг/кг в течение 60 мин или 1-2- 3 раза в неделю в/в по 200-1000 мг в 0,9% растворе натрия хлорида.
|
|
|
■ железа-III гидроксид декстран, 50 мг/мл, железо внутривенное, 2-3 раза в неделю внутривенно по 2-4 мл (100-200 мг) в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
■ Медивитан* (пиридоксин + цианокобаламин + фолиевая кислота, раствор для внутривенного и внутримышечного введения).
Хирургическое лечение
При расположении плаценты на передней стенке опытный врач может провести КС в нижнем сегменте матки. В этом случае делают разрез скальпелем на матке и плаценте, продолжают его в сторону ножницами, не отслаивая плаценту от стенки матки, быстро извлекают плод и отделяют плаценту рукой от стенки матки.
Если при КС возникает массивное кровотечение, не прекращающееся после ушивания разреза на матке и введения утеротонических лекарственных препаратов, на нижний сегмент накладывают стягивающие или матрасные швы; при отсутствии эффекта осуществляют перевязку маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий. Если кровотечение продолжается, производят экстирпацию матки.
При наличии ангиографической установки проводят эмболизацию маточных артерий сразу после извлечения плода с целью профилактики массивного кровотечения. Вмешательство целесообразно при своевременной УЗ-диагностике приращения плаценты. В этом случае на операционном столе перед чревосечением осуществляют катетеризацию маточных артерий, а после извлечения плода - их эмболизацию. Впоследствии можно либо иссечь часть нижнего сегмента, либо прошить поверхность матки, где было приращение плаценты. Если при врастании эмболизацию сосудов осуществить невозможно, для снижения кровопотери производят экстирпацию матки без отделения плаценты.
|
|
|
Во время оперативного родоразрешения при наличии аппарата «Cell saver» производят сбор крови для последующей реинфузии. Одновременно осуществляют инфузионно-трансфузионную терапию (см. подраздел «Геморрагический шок»).
Во время КС, особенно при расположении плаценты на передней стенке матки, возможно усиление кровотечения, вплоть до массивного, что обусловлено нарушением сократительной способности нижнего сегмента, где расположена плацентарная площадка. Причиной кровоте-
чения может также быть плотное прикрепление или приращение (врастание) плаценты.
При предлежании плаценты в раннем послеоперационном или послеродовом периоде возможно маточное кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией нижнего маточного сегмента, разрывом шейки матки после родов через естественные родовые пути. Для профилактики нарушений сократительной способности матки в конце второго периода родов или во время КС после извлечения плода вводят утеротонические средства: окситоцинвнутривенно в течение 3-4 ч, метилэргометрин.
Обязателен осмотр шейки матки с помощью зеркал после родов через естественные родовые пути, так как предлежание плаценты часто сопровождается разрывами.
Ввиду большой опасности развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде показано профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия.
При трансплацентарном КС повышается риск ЭОВ.
Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 139; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!