Роль патологии беременности, периода родов и раннего послеродового периода в возникновении зрительных нарушений у детей

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 23Следующая ⇒

Как было сказано выше, последние недели беременности (с 22-ой по 40-ю), период родов и первая неделя внеутробной жизни ребенка объединяются термином перинаталь ный период. Это означает период до и после рождения, дословно — «период вокруг рождения». К важнейшим видам патологии этого периода относят:

• асфиксию или гипоксию,

• родовую травму,

• желтухи новорожденных,

• недоношенность и

• внутриутробные инфекции

АСФИКСИЯили правильнее гипоксия, новорожденных имеет место у 5% родившихся детей ( Н.П. Шабалов, 1988;Г.В. Яцык , 1998). Слово происходит от «а» - отрицание и «сфиксис» - пульсация (греч.). Асфиксия -условное понятие, которое включает комплекс биохимических, гемодинамических и клинических проявлений, развивающихся под влиянием остро и подостро протекающей кислородной недостаточности. Асфиксия может быть обусловлена заболеваниями матери и плода.

К заболеваниям матери, вызывающим у нее кислородную недостаточность и соответственно уменьшающим поступление кислорода к плоду, относят хроническую патологию бронхолегочной, сосудистой систем, тяжелую анемию (малокровие) и др. К заболеваниям плода, обуславливающим у него гипоксию, относят внутриутробные инфекции, тяжелые формы желтухи новорожденного и прочие. Оценку тяжести асфиксии проводят на первой и пятой минутах жизни ребенка по шкале Вирджинии Апгар (1953г.). Чем меньше оценка в баллах по шкале Апгар, тем тяжелее степень асфиксии.

Каким же образом асфиксия оказывает влияние на зрение ребенка? В периоде новорожденное™ поражение органа зрения бывает трех видов: 1) изменения придатков глаз, 2) изменения собственно глазного яблока и 3) изменения проводящих и корковых отделов зрительного анализатора. Изменения придатков глаз, которые выражаются в кровоизлияниях в толщу век и под конъюнктиву, быстро преходящи и на зрение впоследствии не влияют. Изменения глазного яблока заключаются в кровоизлияниях в сетчатку глаза. Вскоре после рождения ребенка эти кровоизлияния в подавляющем числе случаев рассасываются без следа, однако они могут изменить способность сетчатки четко видеть предметы. В таком случае у ребенка снижается зрение без видимых на то причин со стороны глаза, так как сетчатка выглядит неизмененной. Окулисты же долго и не всегда успешно лечат ребенка с пониженным зрением, не подозревая, что причина заболевания лежит в обстоятельствах внутриутробного развития.

Изменения коркового и проводникового отделов зрительного анализатора описаны многими исследователями. Известно, что у 20-25% детей, перенесших тяжелую степень асфиксии, могут быть выявлены пороки развития головного мозга. Особенно чувствительны к гипоксии моторные и зрительные зоны коры головного мозга.

В тех случаях, когда грубые морфологические изменения головного мозга локализуются в проекции зрительных путей, страдает зрение. Даже при 3-5 минутной длительности гипоксии может наступить корковая слепота (Е.Ж.Трон,1968), то есть слепота, связанная с поражением коры головного мозга или его участков, лежащих выше хиазмы.

РОДОВАЯ ТРАВМАголовного мозга может быть определена в 10-40% случаев от общего числа родившихся (Н.П.Шабалов, 1988). Для органа зрения имеют значение четыре основных вида родовых повреждений: 1) повреждения защитного аппарата глаз, 2) повреждения глазного яблока, 3) повреждения головного мозга и 4) повреждения спинного мозга. Изменения, вызванные первыми двумя из четырех перечисленных видов повреждений, могут понизить зрение ребенка, но обычно они обратимы. Что касается повреждений головного мозга, то они приводят к так называемым церебральным зрительным поражениям в том случае, если дегенеративные изменения вещества головного мозга локализуются в проекции зрительных путей (И.М.Мосин и др., 2001). Повреждения спинного мозга способны в школьном и предшкольном возрасте привести к зрительным дисфункциям. У детей с родовой травмой шейного отдела позвоночника в периоде новорожденное™ чаще, чем у детей без такой травмы, регистрируют близорукость (М.В.Кузнецова, 1997).

ЖЕЛТУХИ НОВОРОЖДЕННЫХподразделяют на физиологические и патологические. Первые носят преходящий характер и бесследно исчезают в периоде новорожденности. Патологические желтухи новорожденных связаны с избыточным разрушением (гемолизом) красных клеток крови - эритроцитов, нарушением превращения пигмента эритроцитов в конечный продукт - билирубин.

Одной из причин избыточного гемолиза эритроцитов служит иммунологический конфликт между кровью матери и плода по резусу-антигену. Билирубин накапливается в крови новорожденных, а затем в их головном мозгу. При этом могут поражаться зрительные пути, а также ядра глазодвигательных нервов, приводя к снижению зрения или к косоглазию.

НЕДОНОШЕННЫМИ, по данным Всемирной организации здравоохранения, рождается до 16% детей (Г.В.Яцык, 1998). В нашей стране их удельный вес составляет 7-15% от общего числа родившихся. Недоношенными считаются дети, родившиеся при сроке беременности менее 37 недель, с массой тела 2500г и менее и длиной тела 45 см и менее,

Недоношенность — это тот неблагоприятный фон, на котором тяжелее протекают асфиксия, родовая травма, внутриутробные инфекции. Дети, родившиеся недоношенными, особенно при массе тела при рождении менее 1500г - потенциальные пациенты офтальмолога в связи с высокой частотой у них врожденной близорукости, косоглазия (В.Г. Альбанский , 1986). Наиболее тяжелая патология глаз детей, рожденных недоношенными - ретинопатия недоношенных. Подробнее клинические проявления и исходы этой патологии будут описаны ниже.

ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ - это инфекционные заболевания и процессы, которые вызывают возбудители, проникшие в плод от инфицированной матери до наступления родов или при прохождении ребенка через родовые пути.

Среди внутриутробных инфекций, имеющих наибольшее значение для возникновения офтальмопатологии, выделяют TORCH инфекции.

Аббревиатура TORCH (англ.) используется для обозначения круга заболеваний, включающих:

Т - токсоплазмоз,

О - другие инфекции (по-английски — «Other»), обычно имеют в виду сифилис, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД),

R - краснуху (по-английски «Rubella»),

С - цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВИ, Cytomegalovirus),

Н - герпетическую инфекцию (Herpes).

Токсоплазмоз - протозойная инфекция, вызываемая одноклеточным паразитом Toxoplasma gondii . Это вторая по распространенности врожденная инфекция после ЦМВИ. Частота заболевания варьирует в зависимости от географических особенностей от 0,2 до 5,0 на 100 беременностей (С.Н.Козлова и др., 1993). В США 1 из 10 000 новорожденных страдает токсоплазмозом, в нашей стране - 8 из 1000 (А.И.Аутеншлюс, 1993). Поражение головного мозга и глаз отмечают у 8-10% детей с врожденным токсоплазмозом. Инфицирование плода происходит на ранних этапах развития, и ребенок рождается с триадой клинических проявлений врожденного токсоплазмоза: I - воспалением сосудистой оболочки и сетчатки глаза (хориоретинит), 2 - гидроцефалией (водянкой) головного мозга и 3 - кальцификатами в мозгу. В связи с тем, что воспалительные очаги при хориоретините локализуются чаще всего в центральной зоне сетчатки - в области желтого пятна - зрение у ребенка резко понижено, вплоть до слепоты. Вследствие водянки головного мозга происходит расширение его полостей, содержащих ликвор (дословно «жидкость» в переводе с латыни). Одна из таких полостей - III желудочек головного мозга -«сидит верхом» на хиазме, сдавливает ее. Следствием такого соседства становится нисходящая атрофия зрительного нерва, что значительно понижает зрение.

Кальцификаты в мозгу появляются как защитная реакция организма в ответ на скопление возбудителя. Организм «принимает меры»: отграничивает участок ткани мозга с токсоплазмами с помощью солей кальция, создает своеобразный кальциевый «саркофаг». В том случае, если такой «саркофаг» локализуется в области проводящих путей зрительного анализатора, зрение также понижается.

Сифилис - инфекция, вызываемая спирохетой Тгеропета pallidum . В последние годы в связи с увеличением случаев сифилиса у взрослого населения возросла опасность врожденного инфицирования детей (А.А.Баранов, 1998). Возбудитель проникает через плаценту (от греч. «лепешка», детское место) во второй половине беременности.

Клинические проявления поражений глаз при врожденном сифилисе появляются в первые месяцы жизни ребенка. Они бывают, в основном, двух типов. Во-первых, развивается воспалительный процесс в сетчатке - хориоретинит. На глазном дне появляются очаги типа «соль с перцем». Во-вторых, зрительный анализатор, как и при врожденном токсоплазмозе, страдает вследствие гидроцефалии или поражения ядер черепно-мозговых нервов. Следствием таких патологических изменений может быть частичная атрофия зрительного нерва, его отек или косоглазие.

Краснухаили rubella - инфекция, вызываемая вирусом коревой краснухи. Трансплацентарное инфицирование плода происходит в первой половине беременности и вызывает тератогенный эффект (В.С.Александров и др., 1998). Вирусом коревой краснухи инфицировано около 10-15% женщин детородного возраста. Аномалии развития возможны в глазах примерно 82% новорожденных, родившихся от инфицированных матерей (Г.Н.Лазюк, 1991).

Глазные проявления при коревой краснухе - это врожденные катаракта, глаукома, микрофтальм (дословно в переводе с латыни означает «маленький глаз») и ретинопатия (невоспалительное изменение сетчатки). Подробнее клинические проявления упомянутых видов глазной патологии будут описаны ниже.

СПИД был впервые описан в 1981 г., однако отдельные упоминания о клинических проявлениях синдрома у жителей Центральной Африки относятся к началу 50-х годов XX века (H.Kessler и др., 1992). В 1986 г. на 2-ой Международной конференции по проблеме СПИДа в Париже было рекомендовано вирус синдрома приобретенного иммунодефицита именовать вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Известно два вида этой инфекции у человека: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Первый из них распространен во всем мире, а второй - у жителей западной Африки. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 1988г. в США зарегистрировано более 53 тысяч больных ВИЧ, из которых более 20 тысяч человек погибли. Специалисты этой организации высказывают опасение, что к 2001г. в мире заболеют до 3миллионов человек, ныне являющихся носителями вируса (Р.Б.Петров, А.М.Борисова, 1988).

Передача упомянутого вируса осуществляется пятью основными способами: 1) при сексуальном контакте, 2) при внутривенном введении лекарств без должной стерилизации инструментов, 3) при соприкосновении слизистых здорового с кровью или кровесодержащими продуктами больного человека, 4) при пересадке органов, 5) внутриутробно или в процессе родов. Дети заражаются в большинстве случаев последним из пяти перечисленных способов. При ВИЧ-инфекции глаза поражаются в 20% случаев (P.Dennehy и др., 1989). Это может быть хориоретинит или так называемая ВИЧ-ретинопатия.

В последнем случае на глазном дне могут быть выявлены невоспалительные очаги, внешне напоминающие комки ваты, и кровоизлияния.

ЦМВИ вызывается одноименными вирусами. Инфицирование происходит через плаценту во время беременности, в период родов - при прохождении ребенка через родовые пути, через грудное молоко и в процессе переливания крови. Это самая распространенная в США инфекция, поражающая 0,2-2,2% новорожденных (С.Гескин, А.Мерлин, 1996). В нашей стране ЦМВИ поражено 0,4-2,3% всех новорожденных (Ю.Ф.Майчук, 1981).

Данные о частоте поражений глаз при ЦМВИ противоречивы. В публикациях этот показатель составляет 9-30% (Н.С.Нагибина и др.,1998). Врожденная патология глаз при ЦМВИ может обуславливать как пороки развития, так и полную гибель глаз. Наиболее частым и характерным проявлением глазной патологии при ЦМВИ является поражение сетчатки. При цитомегаловирусном хориоретините картина глазного дна очень характерна, ее сравнивают с видом «голландского сыра, политого томатным кетчупом», где «кетчуп» - это кровоизлияния на глазном дне.

Герпесвызывается вирусом простого герпеса ( Herpes simplex ). Носительство вируса простого герпеса среди взрослого населения составляет 80-90% (Е.Е.Сомов, 1996). Заболеваемость составляет 30 на 100 000 живорожденных детей (С.Гескил, А.Мерлин, 1996). Инфицирование плода в ранние сроки беременности обуславливает реализацию тератогенного действия. У новорожденного ребенка могут возникнуть врожденные пороки развития глаза и проводящих путей зрительного анализатора.

Анализируя вышеприведенные факты, можно заключить, что отечественные и зарубежные офтальмологи единодушны во мнении о том, что патология беременности, периода

родов и раннего послеродового периода играет существенную негативную роль в возникновении заболеваний глаз у детей. Поражение глаз сочетается, как правило, с поражением проводящих путей и центров зрительного анализатора, нередко приводя к значительным зрительным нарушениям. Однако в практике специалистов по выхаживанию младенцев - врачей-неонатологов - каждый из перечисленных выше видов патологии перинатального периода не встречается изолированно. Как правило, поражение является комбинированным: недоношенность сочетается с асфиксией или родовой травмой, желтуха новорожденного - с внутриутробным инфицированием и др.

Для ответа на вопрос о том, что происходит с глазами детей, попадающих из родильного дома в отделения патологии новорожденных, были проведены исследования, результаты которых приводятся в следующем разделе.

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 648; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!