Дата поступления в стационар: 20.04.2000 г. 6 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 13Следующая ⇒

Задание№1.1. Используя соответствующую варианту выписку из истории болезни, представьте данные лабораторных исследований больного в виде таблиц с использованием текстового редактора Microsoft Word.

Задание№1.2. По результатам соответствующего анализа постройте следующие диаграммы с использованием встроенного редактора Microsoft Graf. Обработка результатов проводиться следующим образом:

- если анализ брался многократно, проследит динамику изменения каждого параметра в отдельности (выбор типа диаграммы выбирается учащимся самостоятельно);

- если анализ брался однократно, построить сравнительную диаграмму относительно нормы (в качестве параметра нормы выбрать верхнюю границу);

- если в анализе приведена лейкоцитарная формула, построить круговые диаграммы для первого и последнего дня госпитализации.

Задание№2.Разработка шаблона медицинских документов. В таблице вариантов номер задания соответствует номеру истории болезни. На основании образца, создайте шаблон медицинского документа, сохранив его в отдельном файле. Заполните шаблон в соответствие с историей болезни.

Задание№3. Формирование базы данных на основе карты больного с помощью электронной таблицы Microsoft Excel. В таблице вариантов номера заданий соответствуют номерам историй болезни, которые необходимо использовать при создании базы данных. На основании образца сформируйте базу данных по соответствующим историям болезни, сохранив все результаты в одной форме.

Выписка из истории болезни:

1)Клиника РГМУ. Отделение - КРО.

Больной Иванова А.А.

Номер карты - 2324. Номер по отделению - 34. Палата - 5.

Возраст: 69 лет

Пол: Женский

Место жительства: г.Иваново, ул. Архангельская, дом 2

Дата поступления: 7.03.2001

Дата выписки: 2.04.2001

Диагноз направившего учреждения: госпитализирована в плановом порядке

Основное заболевание – общий атеросклероз, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Осложнение – хроническая ишемическая болезнь сердца.

Сопутствующее – ушиб правого плечевого сустава.

Общий осмотр.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ячное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Температура тела на момент курации 36,6°C , рост 164 см., вес 59 кг.

Цвет кожных покровов обычный, на нижних конечностях бледный. Сыпи, рубцов, видных опухолей нет. Влажность кожных покровов обычная. Тургор сохранен. Эластичность несколько снижена в результате возрастных изменений. Видимые слизистые бледно-розовые, без высыпаний.

Система кровообращения.

Пульс симметричный, 68 ударов в минуту, обычного напряжения и наполнения, ритмичный. Патологической пульсации артерий и вен шеи не наблюдается. При пальпации артерии и вены плотные.

Артериальное давление 140/80.

Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. ЧСС 68 уд/мин.

Дыхание свободное, через нос. Тип дыхания смешанный. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. ЧД 20. Дыхание глубокое, ритмичное, отдышки нет. Над всей поверхностью лёгких дыхание жесткое. Побочных дыхательных шумов нет.

Угол рта симметричный, окраска губ розовая, трещин нет. Слизистая оболочка бледно-розовая, изменений десен не наблюдается. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый. Система мочеотделения. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины. Мочеиспускание безболезненное, 8 раз в день, 1 раз ночью, цвет мочи соломенный, в количестве 1,5-2 л. Отеков - нет.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ№1.Общий анализ крови (норма).

В первый день госпитализации: в крови эритроциты – 3,30 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин – 95 г/л (120-160); цветной показатель – 0,8 (0,85-1,05); лейкоциты – 9,0х10^9/л (3,2 – 10,2); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 8 % (1-6%), сегментоядерные – 61% (47-72%); лимфоциты – 19% (19-37% ); моноциты – 11% (3-11%); СОЭ – 15 мм/ч (2-20).
На третий день госпитализации: в крови эритроциты – 3,50 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин – 100 г/л (120-160); цветной показатель – 0,8 (0,85-1,05); лейкоциты – 9,0х10^9/л (3,2 – 10,2); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 8 % (1-6%), сегментоядерные – 61% (47-72%); лимфоциты – 19% (19-37% ); моноциты – 11% (3-11%); СОЭ – 15 мм/ч (2-20).

На пятый день госпитализации: в крови эритроциты – 3,50 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин – 105 г/л (120-160); цветной показатель – 0,9 (0,85-1,05); лейкоциты – 9,0х10^9/л (3,2 – 10,2); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 8 % (1-6%), сегментоядерные – 61% (47-72%); лимфоциты – 19% (19-37% ); моноциты – 11% (3-11%); СОЭ – 15 мм/ч (2-20).

На шестой день госпитализации: в крови эритроциты – 4,00 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин – 110 г/л (120-160); цветной показатель – 0,9 (0,85-1,05); лейкоциты – 9,0х10^9/л (3,2 – 10,2); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 8 % (1-6%), сегментоядерные – 61% (47-72%); лимфоциты – 19% (19-37% ); моноциты – 11% (3-11%); СОЭ – 15 мм/ч (2-20).

На седьмой день госпитализации: в крови эритроциты – 4,38 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин – 95 г/л (120-160); цветной показатель – 0,8 (0,85-1,05); лейкоциты – 9,0х10^9/л (3,2 – 10,2); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 8 % (1-6%), сегментоядерные – 61% (47-72%); лимфоциты – 19% (19-37% ); моноциты – 11% (3-11%); СОЭ – 15 мм/ч (2-20).

Анализ №2. Общий анализ мочи (норма): удельный вес 0,019 (1,008- 1,024); прозрачность - прозрачное (прозрачное); цвет - светло-жёлтый (соломенно-жёлтый); белок - 1,020 (0,025-0,070); лейкоциты - 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты - единичные (единичные); эпителий - 0-3 в поле зрения (0-3 в поле зрения); соли - кристаллы оксалатов.

Анализ №3.

1 день. Биохимический анализ крови (норма): сахар — 4,4 ммоль/л (3,4-

; билирубин: общий - 10,0 ммоль/л (20,5); прямой - 3,3 мкмоль/л (0,86-

; AJIT - 0,6 ммоль/л (0,1-0,68); ACT - 0,4ммоль/л ( 0,1-0,45); холестерин общий - 480 ммоль/л (160-330).

5 день. Биохимический анализ крови (норма): сахар - 4,4 ммоль/л (3,4-

; билирубин: общий - 10,0 мкмоль/л (20,5); прямой - 3,3 ммоль/л (0,86-

; АЛТ - 0,6 ммоль/л (0,1-0,68); ACT - 0,4ммоль/л (0,1-0,45); холестерин общий - 390 ммоль/л (160-330).

7 день. Биохимический анализ крови (норма): сахар — 4,4 ммоль/л (3,4/5,6); билирубин: общий - 10,0 ммоль/л (20,5); прямой — 3,3 ммоль/л (0,86-4,3); АЛТ - 0,6 ммоль/л (0,1-0,68); ACT - 0,4ммоль/л ( 0,1-0,45); холестерин общий - 200 ммоль/л (160-330).

2) Клиника РГМУ. Отделение - КРО.

Больной Сидоров И.А.

Номер карты - 2342. Номер по отделению - 20. Палата - 5.

Возраст: 52 года

Пол: мужской

Место проживания: г. Ростов, ул. Энгельса, д. 12

Дата поступления в стационар: 12.01.1999

Дата выписки: 28.01.1999

Диагноз направлении: цирроз печени, сахарный диабет II типа.

Клинический диагноз: цирроз печени, активная фаза.

Осложнения: спленомегалия, гепатомегалия, портальная гипертензия. Сопутствующие заболевания: желчнокаменная болезнь, хронический калькулёзный холецистит.

Общий осмотр.

Общее состояние: средней степени тяжести, сознание: ясное. Температура 36,6°С. АД: 140/90.

Телосложение гиперстеническое. Кожа: бледно-жёлтая, сухая, тургор снижен. Подкожная клетчатка чрезмерно выражена, распределена равномерно, видимых отёков нет.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Частота дыхательных движений: 18. Дыхание везикулярное. Дополнительные звуки: не определяются.

Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс на лучевых артериях на обеих руках: симметричный, ритм: правильный, частота: 98 ударов в минуту.

Живот увеличен в размере, участвует в акте дыхания, пупок не втянут. Желудок болезненный. Определяется сильная болезненность справа в области селезёнки, слева по краю рёберный дуги, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Печень выступает за пределы рёберной дуги на Зсм. Край печени закруглён, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая с выраженной болезненностью.

Мочеиспускание не нарушено. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачиваяия по поясничной области отрицательный. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная, удельный вес 1012, белок отрицательный.

Анализ №1.

1 день. Биохимический анализ крови (норма): Билирубин общий - 13,3% (8,55-20,5); общий белок - 72,5 гл (65-85); глюкоза - 113 ммоль/л (3,5-5,7); АсТ

1,2 ммоль/(ч-л) (0,1-0,45); АлТ - 2,5 ммоль/(ч л) (0,1-0,45); 0 - амилаза сыворотки - 80 гчас-л (до 220); мочевина - 2,8 ммоль/л (2,5-8,3); креатинин -

ммоль/л (53-97).

3 день. Биохимический анализ крови (норма): Билирубин общий - 133% (8,55-20,5); общий белок - 72,5 гл (65-85); глюкоза - 8,6 ммоль/л (3,5-5,7); АсТ

1,0 ммольУ(ч-л) (0,1-0,45); АлТ — 2,0 ммоль/(ч-л) (0,1-0,45); 0 - амилаза сыворотки - 80 гчас-л (до 220); мочевина - 2,8 ммоль/л (2,5-83); креатинин -

ммоль/л (53-97).

7 день. Биохимический анализ крови (норма): Билирубин общий - 13,3% (8,55-20,5); общий белок - 72,5 гл (65-85); глюкоза — 6,3 ммоль/л (3,5-5,7); АсТ

0,7 ммоль/(ч л) (0,1-0,45); АлТ - 1,2 ммоль/(ч-л) (0,1-0,68); | - амилаза сыворотки - 80 гчас-л (до 220); мочевина - 2,8 ммоль/л (2,5-8,3); креатинин -

ммоль/л (53-97).

Анализ № 2. Общий анализ крови (норма):

В первый день госпитализации: НЬ - 100 г/л (130-175); эритроциты - 4,84x10-²/л (4-5,6); цветной показатель - 0,9 (0,85-1,05); лейкоциты - 4,0x10⁹/л (4,3-11,3); СОЭ - 10 мм/час (1-14); палочкоядерные - 1 (1-6); сегментоядерные

65 (47-72); эозинофилы - 2 (0,5-5); лимфоциты - 22 (19-37); моноциты -10 (3- 11).

Анализ№3.Глюкозурический профиль

Часы	Количество	Вес	Сахар
8-13	100	1015	Отр.
13-18	200	1010	3 %
18-22	120	1018	1 %
22-2	200	1006	Отр.
2-9	200	1006	Отр.

Анализ№4.Гликемический профиль

Часы	Показатель
8	9,6
13	10,5
18	13,2
22	8,7
6	10,8

3)Клиника МКБ №1. Отделение – Хирургическое.

Больной Михайлов А.Ю.

Номер карты – 3716. Номер по отделению – 22. Палата – 1.

Возраст: 20 лет

Пол: Мужской

Место проживания: г.Великий Новгород, ул.Ростовская, д.6

Дата поступления: 08.03.2001

Дата выписки: 15.03.2001

Диагноз направления: Острый аппендицит.

Осложнения: тифлит, терминальный илеит.

Сопутствующие заболевания: гастрит, последствия черепно-мозговой травмы.

Общий осмотр.

Состояние средней степени тяжести. Сознание сохранено. Температура +36,2°C.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформации грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.

Дыхание везикулярное, выслушивается в нижних отделах хорошо; хрипов нет. Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. ЧСС 72 уд/мин. АД 120/80 мм ртутного столба.

Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет.

Видимые слизистые розового цвета, чистые. Язык влажный розового цвета, нормальной формы и величины. Живот не вздут, правая половина несколько отстает от левой при дыхании, напряжен, при пальпации болезненный.

Живот напряжен, при пальпации (особенно в правой подвздошной области) болезненный. Симптом Ровзинга положительный. Симптом Ситковского положительный. Симптом Крымова отрицательный.

При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги.

Со стороны системы органов мочевыделения жалоб нет. Отеков, нарушения мочеотделения нет. Мочеиспускание безболезненное. Окраска мочи желтая. Примесей крови в моче нет. Болей в области поясницы нет.

Поставленный диагноз является абсолютным показателем к операции.

Операция(08.03.2001): аппендэктомия, ревизия брюшной полости.

Хирург – Березкин И.Г.; ассистент – Ильин Г.М. Операционная сестра – Иванова А.В. Анестезиолог – Семенов Ю.В.

Вид обезболивания – комбинированный инкубационный наркоз.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ№1.

Общий анализ крови (норма) от 8.03.01: лейкоциты – 21,4х10^9/л (4,3-11,3); эритроциты – 4,38 млн/мкл (4 – 5,6); гемоглобин – 147 г/л (120-160); цветной показатель – 1,0 (0,85-1,05); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 8 % (1-6%), сегментоядерные – 61% (47-72%); лимфоциты – 19% (19-37% ); моноциты – 11% (3-11%); СОЭ – 55 мм/ч (1-14).

Общий анализ крови (норма) от 9.03.01: лейкоциты – 17,4х10^9/л (4,3-11,3); эритроциты – 4,38 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин – 147 г/л (120-160); цветной показатель – 1,0 (0,85-1,05); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 8 % (1-6%), сегментоядерные – 61% (47-72%); лимфоциты – 19% (19-37% ); моноциты – 11% (3-11%); СОЭ – 45 мм/ч (1-14).

Общий анализ крови (норма) от 13.03.01: лейкоциты – 11,4х10^9/л (4,3-11,3); эритроциты – 4,38 млн/мкл (3,4 – 5,0); гемоглобин – 147 г/л (120-160); цветной показатель – 1,0 (0,85-1,05); эозинофилы – 1 % (0,5-5%); нейтрофилы: палочкоядерные – 8 % (1-6%), сегментоядерные – 61% (47-72%); лимфоциты – 19% (19-37% ); моноциты – 11% (3-11%); СОЭ – 25 мм/ч (1-14).

Анализ№2.

Общий анализ мочи (норма) от 8.03.01: цвет желтый (соломенно-желтый), мутная (прозрачная); уд.вес – 1,021 (1,008-1,024); реакция – кислая; белок – нет (0,025-0.070); лейкоциты – 2-3 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты – нет (единичное); цилиндры гиалиновые нет; эпителий плоский – 1-2 в поле зрения (0-3 в поле зрения).

Общий анализ мочи (норма) от 9.03.01: цвет желтый (соломенно-желтый), мутная (прозрачная); уд.вес – 1,020 (1,008-1,024); реакция – кислая; белок – 0,066%(0,025-0.070); сахар – отр. ; лейкоциты – 1-2 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты – нет (единичное); эпителий плоский – 1-2 в поле зрения (0-3 в поле зрения).

Общий анализ мочи (норма) от 13.03.01: цвет желтый (соломенно-желтый), мутная (прозрачная); уд.вес – 1,015 (1,008-1,024); реакция – кислая; белок – 0,0 56%(0,025-0.070); сахар – отр. ; лейкоциты – 0-1 в поле зрения (1-2 в поле зрения); эритроциты – нет (единичное); эпителий плоский – 0-1 в поле зрения (0-3 в поле зрения).

Анализ№3.Изменение параметров объективного исследования:

8.03.01: Температура +38,2 °C . ЧСС 82 уд/мин. АД 130/80 мм ртутного столба.

12.03.01: Температура +37,3°C .АД 123/78 мм Hg , ЧСС 70 в мин.

13.03.01: Температура +37,1°C .АД 118/84 мм Hg , ЧСС 68 в мин.

14.03.01: Температура +36,8 °C .АД 120/80 мм Hg , ЧСС 71 в мин.

15.03.01: температура +36,6 °C .АД 110/70мм Hg , ЧСС 72в мин.

4)Клиника МКБ№1. Отделение – Челюстно-лицевой хирургии.

Больной Самойлов В.Р.

Номер карты – 2106. Номер по отделению – 6. Палата – 3.

Возраст: 3 года

Пол: Мужской

Место проживания: г.Курск, ул. Хуторская, д. 35

Дата поступления: 4.09.2003

Дата выписки: 11.09.2003

Диагноз направления: лимфангиома правой половины лица и шеи.

Клинический диагноз: Кистозно-кавернозная лимфангиома дна полости рта, околоушно-жевательной области справа.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Общий осмотр.

Общее состояние – удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Телосложение правильное, удовлетворительное питание.

Кожные покровы чистые, умеренной влажности. Кожа над образованием в цвете не изменена, в складку собирается легко. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

Периферические лимфоузлы без изменений. Регионарные лимфоузлы при пальпации безболезненны, подвижны, не увеличены, мягко-эластической консистенции.

Полость рта: на слизистой оболочке дна полости рта, кончике языка имеются пузырьковые высыпания с прозрачным содержимым. Дно полости рта приподнято, особенно слева.

Границы сердца в норме, тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 60/45 мм.рт.ст.

Дыхание носовое, свободное, симметричные участки грудной клетки в акте дыхания участвуют одинаково, тип дыхания смешанный, везикулярное, хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный.

Печень, селезенка не пальпируются.

Операция. 2 этап, иссечение лимфангиомы в поднижнечелюстной области справа и шеи.

Вводный наркоз – масочный. Основной наркоз – комбинированный.

Проведен разрез в поднижнечелюстной области; рассечена кожа и подкожная клетчатка. Обнаружено многокамерное образование, спаянное с окружающими тканями. Полости образования заполнены прозрачной жидкостью. Полутупым, полуострым путем частично выделено образование, спаянное снизу с подъязычной костью, сверху – с краем тела нижней челюсти, спереди – с передним брюшком m.digastricus, сзади – внутренняя яремная вена (по ходу привязаны а. и v. Facialis, проток подчелюстной слюнной железы). Гемостаз по ходу операции. Рана ушита послойно выкрилом, пролин на кожу. В ране оставлено два дренажа. Наложена асептическая повязка.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ№1.Общий анализ мочи (норма):

Дата добавления: 2019-02-12; просмотров: 92; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!