Кровотечения в 3 периоде родов
Кровотечения, возникшие после рождения плода и до выделения последа называются последовыми кровотечениями. Встречаются в 3-5% родов.
Патология 3 периода родов включает:
● патологию отделения плаценты;
● патологию выделения отделившейся плаценты.
Патология отделения плаценты
Классификация:
● полное плотное прикрепление плаценты;
● частичное плотное прикрепление плаценты;
● приращение плаценты (ложное, истинное).
Этиология и патогенез
Плотное прикрепление, приращение плаценты возникают при структурно-морфологических изменениях стенки матки, самой плаценты или при нарушении ферментативной активности хориона. В группу риска входят беременные с перенесенными воспалительными заболеваниями матки в анамнезе, с рубцами на матке, частыми абортами, с миомой матки, аномалиями развития матки. Возникновению дегенеративных процессов в плаценте способствуют хронические инфекции, преэклампсия, перенашивание беременности. Повышенная ферментативная способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой децидуальной оболочки, а в некоторых случаях и глубже – в базальную мембрану эндометрия и в мышечный слой матки, вплоть до серозной оболочки. При полном плотном прикреплении и истинном приращении плацента не способна самостоятельно полностью отделиться от стенок матки. Кровотечение отсутствует. При частичном плотном прикреплении и ложном приращении плацента отделяется от стенок матки частично. Участки плаценты, плотно связанные или сращенные со стенкой матки, не могут отслоиться от нее. Матка не может сократиться из-за неотделившейся части плаценты и остановить кровотечение.
|
|
|
Клиника, диагностика, лечение
При частичном плотном прикреплении плаценты кровотечение возникает обязательно, оно может быть сразу обильным, т.к. на уже отделившемся участке плаценты вскрываются межворсинчатые пространства, постоянно заполняемые материнской кровью. Признаков отделения плаценты нет. При продолжающемся кровотечении развивается гем. шок. При полном плотном прикреплении и истинном приращении кровотечения не бывает, т.к. плацента по всей поверхности прочно связана с маткой. Клиническая картина проявляется отсутствием признаков отделения плаценты в течении 30мин. и более после рождения плода. Диагноз плотного прикрепления или истинного приращения плаценты можно установить во время операции ручного отделения и выделения последа. Матка сокращается, кровотечение после отделения и удаления последа прекращается. Однако возможно развитие гипотонии матки, усиление кровотечения. Отделить плаценту от стенки матки при ее приращении не удается. При настойчивой попытке отделить плаценту при истинном приращении возникает обильное кровотечение, угрожающее жизни роженице, поэтому ручное отделение плаценты необходимо сразу прекратить. В такой ситуации показана немедленная операция: лапаротомия, иссечение части плацентарной площадки с врастанием. При необходимости применяют дополнительные методы хирургического гемостаза. Современные технологии позволяют сохранить матку. Если приращение плаценты было диагностировано до родов (УЗИ), беременной в плановом порядке катетеризируют маточные артерии и производят кесарево сечение, после которого немедленно производят эмболизацию маточных артерий (или временную баллонную окклюзию подвздошных артерий), затем иссекают вросшую плаценту, стенку матки прошивают, и при отсутствии кровотечения матку удается сохранить. С целью профилактики гипотонического кровотечения интраоперационно осуществляют баллонную тампонаду матки. При неэффективности лечения – показано удаление матки. Исход лечения зависит от объема кровопотери, наличия гем. шока и коагулопатии потребления. Одновременно с хирургическим лечением проводят мероприятия по восполнению ОЦК, профилактику гем. шока, ДВС-синдрома (кровесберегающие технологии).
|
|
|
Ответьте на контрольные вопросы:
|
|
|
1) Что такое преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты?
2) Какие выделяют факторы риска преждевременной отслойки плаценты:
● во время беременности
● в 1 периоде родов
● во 2 периоде родов
3) Каков патогенез данной патологии?
4) Перечислите разновидности преждевременной отслойки плаценты.
5) Охарактеризуйте клиническую картину и укажите принципы диагностики данной патологии.
6) Чем характеризуется преждевременная отслойка плаценты в 1 и во 2 периоде родов?
7) Каковы принципы лечения и профилактики данной патологии?
Послеродовые кровотечения
Большинство акушерских кровотечений возникает в послеродовом периоде.
Классификация
По времени возникновения:
● ранние послеродовые кровотечения, возникшие в течение 2 часов после родов;
● поздние послеродовые кровотечения, возникшие после 2 часов после родов.
По объему кровопотери:
● физиологическая кровопотеря – до 10% ОЦК или до 500мл во время родов и до 700мл во время операции кесарево сечение;
|
|
|
● патологическая кровопотеря – от 10 до 30% ОЦК или более 500мл во время родов и более 700мл во время операции кесарево сечение;
● массивная кровопотеря – более 30% ОЦК или более 1500мл.
Этиология. Патогенез
Гемохориальный тип плацентации предопределяет некоторый объем кровопотери после отделения плаценты в 3 периоде родов. Этот объем крови, запрограммированный самой беременностью, по сути, соответствует объему межворсинчатого пространства и не превышает 300-400мл. Учитывая тромбообразование плацентарного ложа, объем наружной кровопотери составляет в среднем 250-300мл или до 0,5% от массы тела женщины и не отражается на состоянии родильницы. В связи с этим в акушерстве существует понятие «физиологическая кровопотеря». Вместе с тем, после отделения плаценты открывается зона плацентарной площадки, которая представляет собой обширную, обильно васкуляризованную раневую поверхность. В зону плацентарной площадки открывается около 150-200 спиральных артерий, концевые отделы которых лишены мышечной оболочки, что представляет реальный риск быстрой потери большого объема крови.
При физиологическом течении послеродового периода возникновению кровотечения из сосудов плацентарной площадки препятствуют мышечные, сосудистые, тканевые и гемокоагуляционные факторы, действие которых суммируется в 2 основных механизма – «миотампонада» и «тромботампонада».
Для реализации механизма миотампонады главное значение имеет эффективность контракции и ретракции волокон миометрия при уменьшении размеров матки вслед за рождением плода. Этот же фактор является важнейшим для процесса отделения и выделения последа. Основное значение в реализации механизма тромботампонады играет активация системы гемостаза, обусловленная выбросом тромбопластинов с раневой поверхности, образующейся при отделении плаценты. Процессы свертывания крови в зоне плацентарной площадки у здоровых родильниц с физиологическим течением родов протекают с очень высокой интенсивностью, превышающей скорость образования сгустков в крови из системной циркуляции в 10-12 раз!
Для окончательного образования плотного тромба требуется около 2 часов. В связи с этим длительность раннего послеродового периода, в течение которого имеется максимальная опасность возникновения кровотечения, определена в 2 часа. Таким образом, причиной развития кровотечений в раннем послеродовом периоде являются факторы, которые нарушают физиологическое течение процессов сокращения матки и образования тромбов, а кровотечение из сосудов плацентарной площадки определяется как патологическая кровопотеря, поэтому объем патологической кровопотери после родов всегда превышает 0,5% от массы тела.
Ранние послеродовые кровотечения
В отечественном акушерстве выделяют следующие основные причины, вызывающие кровотечения:
● гипотония и атония матки;
● задержка в полости матки частей плаценты (дефект последа);
● травмы мягких тканей родового канала;
● нарушения свертывающей системы крови (приобретенные и врожденные).
Для определения этиологии кровотечения используют условное обозначение – «4т»:
● «тонус» - снижение тонуса матки;
● «ткань» - наличие остатков частей плаценты в матке;
● «травма» - разрывы мягких тканей родовых путей и матки;
● «тромбин» - врожденные коагулопатии, нарушение гемостаза.
Кровотечение может быть вызвано сочетанием нескольких причин, тогда оно принимает угрожающий характер.
Факторы высокого риска по послеродовым кровотечениям:
● отягощенный геморрагический анамнез (акушерские кровотечения, кровотечения во время или после абортов, прочие кровотечения, включая кровотечения из других органов и систем);
● патология плаценты (предлежание плаценты, врастание плаценты или подозрение на ее приращение, расположение плаценты в области рубца на матке);
● преэклампсия средней и тяжелой степени, HELLP – синдром;
● врожденные или приобретенные тромбофилии, тромбозы в анамнезе и во время беременности;
● миома матки при больших размерах узла, атипичное расположение узла, множественная миома матки;
● 2 и более рубца на матке;
● многоплодная беременность;
● более 3 родов в анамнезе;
● крупный плод, многоводие;
● возраст матери старше 40 лет;
● экстрагенитальные заболевания: заболевания ССС, обменно-эндокринные нарушения, аутоиммунные заболевания в стадии декомпенсации во время беременности и др.
Диагностика причин кровотечения:
● пальпация матки;
● осмотр последа и оболочек;
● осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;
● показатели гемостазиограммы;
● УЗИ;
● шоковый индекс Альговера = PS/САД.
Задержка частей плаценты или оболочек (дефект последа)
Диагностируется при осмотре последа. На материнской поверхности последа отсутствует долька или часть дольки, либо при осмотре последа обнаруживается «оборванный» ход сосудов, что свидетельствует о наличии добавочной дольки, которая осталась в полости матки. Может быть обрыв оболочек и задержка их в полости матки, чаще наблюдается при рождении последа по Дункану. Дефект последа может быть причиной кровотечения и послеродового эндометрита. При дефекте последа показано ручное обследование полости матки, основная цель которого-удалить все сгусти крови, задержавшуюся часть плаценты и оболочки. Профилактика – тщательный осмотр последа, проводится акушеркой и врачом с обязательной отметкой в истории родов. Для предупреждения обрыва оболочек при рождении последа по Дункану следует вращать его по часовой стрелке, держа в руках, при этом происходит постепенное отделение оболочек от стенок матки. В истории родов обязательно указывается, как родился послед – по Дункану или по Шультце.
Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде
Кровотечение наружное, носит волнообразный характер, со сгустками. При пальпации матка большая, без четких контуров, мягкая.
Выделяют 2 клинических варианта:
● массивная кровопотеря с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома (встречается реже);
● первичная кровопотеря небольшая (200-250мл), после проведения мероприятий (в/в окситоцин и наружный массаж матки) кровотечение может прекратиться, но на каком -то этапе матка вновь расслабляется и кровотечение возникает повторно (200-250мл), состояние родильницы остается удовлетворительным, отмечается небольшая бледность кожных покровов, умеренная тахикардия. На каком-то этапе после очередной небольшой кровопотери наступает геморрагический шок (этот вариант встречается чаще).
Алгоритм действий при послеродовом кровотечении
Цель:
● установить причину кровотечения;
● предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;
● назначить необходимое обследование.
Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки.
Акушерские мероприятия по остановке кровотечения осуществляются в соответствии с протоколом «Послеродовое кровотечение»:
● начинаются при продолжающемся кровотечении более 500мл;
● каждый пункт перечисленных мероприятий выполняется последовательно, категорически неприемлемо повторение предыдущего этапа, оказавшегося неэффективным;
1) Вызвать дополнительных сотрудников для оказания экстренной и неотложной помощи при кровотечении (акушерка, врач акушер-гинеколог, врач анестезиолог-реаниматолог, анестезистка, трансфузиолог, мед. сестра, лаборантка, врач-лаборант и прочие в соответствии с алгоритмом ЛПУ).
2) Начать мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, сатурация кислорода, дыхание, диурез).
3) Провести ручное обследование полости матки при адекватном обезболивании (в/в наркоз, продолжающаяся эпидуральная анестезия).
При ручном обследовании убедиться в отсутствии частей плаценты или оболочек в полости матки. При завершении ручного обследования матки в/в медленно (болюсно) ввести утеротоник – 5 ЕД (1мл) Окситоцина, оценить сокращение матки, не выходя из полости матки, затем провести наружно-внутренний массаж матки (бимануальная компрессия – левая рука охватывает дно матки, а правую руку после соответствующей обработки в стерильной перчатке вводят в передний свод влагалища и сжимают в кулак. Матка оказывается зажатой между обеими руками. При движении рук навстречу друг другу давление, оказываемое ими на матку, способствует ее сокращению, кровотечение может прекратиться).
4) Начать введение 20 ЕД Окситоцина в/в капельно в 500мл физ. раствора со скоростью 60 кап/мин или ввести Мизопростол 800 мкг ректально однократно, или ввести в/в однократно 1мл (100 мкг) Карбетоцина. Карбетоцин (Пабал) – мощный современный утеротоник, синтетический аналог окситоцина с продолжительностью действия 6ч, применяется после родов у пациенток с высоким риском кровотечения.
5) Провести повторный контроль целостности родовых путей, ушивание разрывов мягких тканей при их выявлении.
6) Провести катетеризацию второй периферической вены или центральной вены, начать инфузионно-трансфузионную терапию под контролем витальных функций (подключить пульсоксиметр, определение АД, ЧСС, ЧДД, шоковый индекс, сатурации), клинико-лабораторных показателей (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты, гемостазиограмма), диуреза по постоянному катетеру. Для исключения нарушений свертывания крови проводят «прикроватный экспресс-тест» (набранную в пробирку кровь согревают в руках в течение 7 мин. Если сгусток не образовался, значит имеет место гипокоагуляция.)
7) При подозрении на коагулопатический характер кровотечения в качестве гемостатической терапии используется Транексамовая кислота, вводится в/в 15мг/кг (уменьшает объем кровопотери на 30%, уменьшает потребность в донорских элементах крови на 40%, не вызывает тромбических осложнений). В качестве гемостатической терапии, кроме Транексама, можно использовать Амбен (ингибитор фибринолиза), аналогичен аминокапроновой кислоте , вводится в/в струйно 50-100мг (5-10мл 1%р-ра.) Повторное введение возможно через 4 часа.
8) Провести управляемую баллонную тампонаду матки, в большинстве случаев позволяет избежать оперативного лечения, эффективна в 90% случаев. Для этого в полость матки вводится внутриматочный баллон из латекса (гидротампонада матки). Благодаря системе, регулирующей количество жидкости, и своей эластичности баллон заполняет всю полость матки и принимает ее форму. Прижимаясь к стенкам матки, баллон оказывает механическое раздражение, чем вызывает маточные сокращения и способствует образованию пристеночных тромбов. Баллон может оставаться в матке на 24 часа. До установления внутриматочного баллона можно проводить наружный массаж матки или осуществить прижатие брюшной аорты по методу Шмидта.
9) При продолжающемся кровотечении, составившем 1000мл и более, поставить в известность администрацию ЛПУ в соответствии с алгоритмом оповещения при возникновении экстренных и неотложных состояний, принятого в ЛПУ.
10) В случае отсутствия эффекта от перечисленных методов следует, не теряя времени, приступить к хирургическим методам остановки кровотечения. Срочно развернуть операционную, провести интубацию пациентки с переходом на ИВЛ, провести нижнесрединную лапаротомию. Тактика хирургического лечения определяется конкретной клинической ситуацией. Рекомендуемая последовательность мероприятий: поэтапный хирургический гемостаз (1 этап – перевязка маточных артерий и вен, 2 этап (при необходимости) – перевязка яичниковых артерий); компрессионные гемостатические швы на матку (при кесаревом сечении предпочтительно – Б – Линча).
11) Ввести Novo-Seven (активатор свертывания крови) из расчета 90 мкг/кг массы или другие факторы свертывания (по показаниям).
12) При массивном кровотечении пригласить сосудистого хирурга, осуществить перевязку внутренних подвздошных артерий.
13) Осуществить гистерэктомию при отсутствии эффекта (удалить источник кровотечения). Альтернативой гистерэктомии является ЭМА (эмболизация маточных артерий).
14) Обеспечить продленную ИВЛ, продолжить инфузионно-трансфузионную терапию.
Инфузионно-трансфузионная терапия
Показанием к ее проведению является кровопотеря более 500мл (от 10-30% ОЦК) при самопроизвольных родах, или более 700мл при операции кесарево сечение. Стартовым препаратом является физ. раствор 500-1000мл (кристаллоиды устраняют внесосудистый дефицит жидкости), а уже потом используют коллоиды, которые восполняют ОЦК. Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема (переливание собственных эритроцитов из брюшной полости с помощью аппарата «Cell Saver».
Современные принципы диспансеризации беременных, угрожаемых по кровотечению
1) Выделение в ж/к факторов риска по кровотечению в родах:
● социально-биологические (юные первородящие до 18 лет и старше 30 лет;
● ОАГА (аборты, выкидыши, кровотечения при предыдущих родах, эндометрит, миома матки, аномалии развития матки, генитальный инфантилизм, многорожавшие);
● Экстрагенитальные заболевания;
● Осложнения беременности (преэклампсия, многоводие, многоплодие, крупный плод, переношенная беременность);
2) Заблаговременная госпитализация беременных групп риска в р/д.
3) Оценка перед родами свертывающей системы (гемостазиограмма).
Профилактика кровотечения в родах
1) В плане родов каждой роженице указывается допустимая кровопотеря.
2) Установка в/в капельной системы и в/в катетера в конце 1 периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения.
3) В/в введение утеротонических средств (окситоцин 1 мл в 10мл физ. раствора) в момент прорезывания переднего плечика.
4) Опорожнение мочевого пузыря после выделения последа.
5) Прикладывание ребенка сразу после его рождения к груди матери.
6) Наружный массаж матки каждые 15 минут в течение 2ч после родов.
7) Всем роженицам, входящим в группу риска по кровотечению в родах, подсчитывается шоковый индекс Альговера!!!
8) Осмотр мягких тканей родовых путей, ушивание разрывов.
Для профилактики кровотечения в раннем послеродовом периоде существуют рекомендации по активному ведению 3 периода родов:
● введение окситоцина 10 ЕД в/м (через 1 мин после рождения ребенка);
● контролируемая тракция за пуповину (при наличии подготовленных специалистов);
● легкий наружный массаж матки каждые 15 мин в течение 2ч после родов.
Профилактика кровотечения при операции кесарева сечения
1) Оценка гемостазиограммы перед операцией кесарева сечения у женщин с исходными нарушениями гемостаза или тяжелой преэклампсией.
2) При установлении нарушений гемостаза – введение во время операции кесарева сечения Транексамовой кислоты 15 мг/кг и/или инфузия свежезамороженной плазмы.
3) Проведение управляемой баллонной тампонады матки по следующим показаниям:
● отягощенный геморрагический. анамнез;
● предлежание плаценты, расположение плаценты в области рубца;
● преэклампсия, эклампсия, Hellp-синдром;
● преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
4) Аутоплазмотрансфузия – эффективный метод профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у женщин из группы риска по кровотечению, которым планируют кесарево сечение;
5) Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов – эффективный способ восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.
6) Введение Карбетоцина однократно в/в или в/м (после рождения ребенка) для предупреждения атонии матки при операции кесарева сечения у женщин с высоким риском кровотечения.
Ответьте на контрольные вопросы:
1) Укажите, как распределяются в настоящее время послеродовые кровотечения по частоте встречаемости?
2) Какова классификация послеродовых кровотечений по времени возникновения?
3) Какова классификация данной патологии по объему кровопотери (в родах, при операции кесарево сечение)?
4) Дайте характеристику послеродовых кровотечений по степени тяжести.
5) При какой кровопотере начинаются акушерские мероприятия по остановке кровотечения?
6) Что включает в себя 1 этап акушерских мероприятий по остановке послеродовых кровотечений?
7) В каком случае применяется 2 этап акушерских мероприятий и что он в себя включает?
8) Что включает в себя 3 этап по остановке послеродового кровотечения?
9) Каковы меры профилактики кровотечений в родах и при операции кесарево сечение?
10) Как называется новый заменитель окситоцина и показания к его применению?
11) В качестве гемостатической терапии при послеродовом кровотечении какие используются препараты?
12) Перечислите факторы риска возникновения послеродового кровотечения.
Геморрагический шок
Геморрагический шок – это патологическое состояние организма, возникающее на фоне острого и/или массивного кровотечения и сопровождается резким снижением ОЦК, сердечного выброса, тканевой перфузии и полиорганной недостаточностью вследствие декомпенсации защитных механизмов.
Этиология:
Ø Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
Ø Предлежание плаценты с дородовым кровотечением;
Ø Кровотечение в 3 и раннем послеродовом периоде;
Ø Разрывы мягких тканей родового канала;
Ø Разрыв матки.
Ø Врожденные и приобретенные нарушения свертывающей системы крови;
Ø При тяжелой преэклампсии и экстрагенитальных заболеваниях массивные кровотечения-результат полиорганной недостаточности (шоковая матка).
Патогенез:
1) Пусковой момент – резкий дефицит ОЦК;
↓
2) Нарушение макро - и микроциркуляции;
↓
3) Развитие тканевой гипоксии;
↓
4) Метаболические нарушения;
↓
5) Нарушение свертываемости крови;
↓
6) Синдром полиорганной недостаточности (основная причина летального исхода).
ОЦК у беременных составляет в среднем 6% массы тела. При кровотечении ОЦК уменьшается, кровеносное русло начинает загустевать, вследствие чего снижается кровоснабжение органов кислородом.
● При кровопотере 500-700 мл (до 10% ОЦК или 0,6% массы тела) происходит компенсация: повышается тонус венозных сосудов, а артериальный тонус и ЧСС не меняются, перфузия тканей сохраняется.
● При кровопотере 700-1300 мл (1-1,5% массы тела или 15% ОЦК) может развиться геморрагический шок. При остановке кровотечения и адекватной терапии организм компенсирует все нарушения самостоятельно.
● При кровотечении 1300-1800 мл и более (1,5-3% массы тела) прогрессируют нарушения свертывающей системы, начинает развиваться ДВС-синдром, что становится угрозой для жизни женщины.
Таким образом, одновременно прогрессируют нарушения макро-, микроциркуляции и свертывающей системы, вызывающие сначала функциональные изменения, а затем повреждения структуры всех органов и систем организма женщины, несовместимые с жизнью.
● Массивной считают кровопотерю более 1500 мл (более 30% ОЦК).
При прогрессирующем кровотечении или его недостаточной терапии развивается полиорганная недостаточность («шоковая матка», «шоковое легкое», «шоковая почка», некроз в печени, нарушение кровообращения в гипофизе, нарушение фетоплацентарного кровотока, гипоксия и гибель плода, ДВС-синдром), приводящая к смерти женщины.
Классификация геморрагического шока в зависимости от кровопотери
· 1 стадия (легкая): шок компенсированный;
· 2 стадия (средняя): шок декомпенсированный, обратимый;
· 3 стадия (тяжелая): шок декомпенсированный, необратимый.
Геморрагический шок – клинические критерии по стадиям
| Показатели | I ст. (лёгк.) | II ст. (средняя) | III ст. (тяжелая) | |
| Кровопотеря (мл) | 750-1200 мл | 1300-1800 мл | 1800 и более мл | |
| Кровопотеря в зависимости от ОЦК (%) | 15-25 | 25-35 | 35 и более | |
| Кровопотеря в зависимости от массы тела (%) | 1,0-1,5% | 1,5-3,0 | 3,0 и более | |
| САД в мм рт.ст. | до100 | до 80 | ниже 60 | |
| ЧСС/мин | до 100 | до120 | более 120 | |
| ЧДД (в N=16-20 в мин) | до 20 | более20 | более 30 | |
| Гемоглобин (г/л) | 100 и выше | 80 | Менее 80 | |
| Почасовой диурез (в N должен быть не <60) | снижен | олигурия | анурия | |
| УВД мм водного столба) | < 50 | = 0 | (−) отрицательное | |
| Окраска кожи, градиент температуры ∆t⁰ | ∆t⁰, бледность кожных покровов | выраженная бледность, холодный пот, акроцианоз | Мраморная окраска кожи, холодный пот | |
| Шоковый индекс Альговера = ps/САД | 0,5-1,5 | 1,5-2,0 | 2,0 и более | |
| Сознание | сохранено, чувство страха | сохранено, беспокойство, возбужденность | резкая заторможенность или потеря сознания |
Гематокрит (%) Снижен 25-30 Менее 25
Диагностические критерии шока:
1) Окраска кожи и градиент температуры (∆t⁰).
Окраска кожи: бледность – акроцианоз – мраморная окраска.
Градиент температуры: туловище теплое, а конечности холодные, наличие градиента температуры свидетельствует о сохранении компенсаторной защиты организма (шок компенсированный).
2) Показатели гемодинамики (АД, PS, ЧДД, ЦВД).
Если ЦВД = 0 или ЦВД (−), это свидетельствует о том, что шок декомпенсированный.
3) Шоковый индекс Альговера = PS/САД (отношение частоты пульса к САД).
В норме он = 0,5. При кровотечении он увеличивается.
4) Почасовой диурез (для его оценки используется постоянный катетер), так как при геморрагическом шоке может развиться «шоковая почка».
5) Кислотно-щелочное состояние крови (КЩС). Используется для выявления метаболического ацидоза (электролиты плазмы крови).
6) Оценка свертывающей системы крови (гемостазиограмма).
7) Показатели красной крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты).
8) Биохимия крови.
Основные задачи при геморрагическом шоке:
1. Выявить причину кровотечения.
2. Оценить объем кровопотери.
3. Вести строгий контроль кровопотери (подсчёт ее осуществляется по шоковому индексу Альговера, а также используется аппаратный метод подсчёта кровопотери).
4. Контроль за реакцией организма (мониторинг в динамике).
5. Вовремя распознать опасность развития геморрагического шока, а в случае его развития – определить стадию шока.
6. Вовремя начать лечение.
7. Остановить кровотечение.
8. Восстановить гемодинамику.
Принципы интенсивной терапии:
ü Интенсивная терапия направлена на: остановку кровотечения, адекватное восполнение кровопотери, проведение противошоковой терапии, своевременную коррекцию коагулопатических нарушений.
ü Проводится совместно с анестезиологом-реаниматологом.
ü Восполнение ОЦК: проводится инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).
Цель её: ликвидация гиповолемии, нарушений микроциркуляции, метаболических нарушений и нарушений свёртывания крови. Проводится ИТТ под контролем: гемодинамики, почасового диуреза, лабораторных показателей (в две периферические вены и одну центральную вену). ИТТ кровотечений-первый этап профилактики и борьбы с развитием полиорганной недостаточности в постреанимационном периоде.
В периферические вены вводятся кристаллоиды, 6% (10%) растворы крахмала.
Кристаллоиды (физ. раствор и др.) восполняют внесосудистый дефицит и, именно с них, нужно начинать инфузионную терапию, а уже потом использовать коллоиды (6% или 10% растворы крахмала – Волекам, Волювен, Стабизол, ХАЕС-стерил и др.), которые быстро восполняют дефицит ОЦК и предотвращают развитие синдрома полиорганной недостаточности.
После проведения проб в центральную вену вводится свежезамороженная плазма (струйно, под давлением), содержит все необходимые факторы свёртывания крови, а затем подключают эритромассу. В течение одного часа должно быть восстановлено 70% ОЦК.
Количество вводимой жидкости должно превышать величину кровопотери (если кровопотеря 1 литр – объём инфузии увеличивается в 1,5 раза;
если кровопотеря до 1,5 литров – в 2 раза;
если кровопотеря более 1,5 литров – в 2,5 раза).
Имеет значение скорость инфузии (зависит от величины систолического артериального давления)
если САД ниже 40-45 мм рт.ст., то скорость инфузии должна быть 300 мл в мин;
если САД снижено до 70-80 мм рт.ст., то скорость инфузии должна быть 150-200 мл в мин;
если САД снижено до 100 мм рт.ст., то инфузионная терапия проводится в/в капельно.
Одновременно проводится противошоковая терапия: кортикостероиды в максимальных дозах (преднизолон или гидрокортизон), повышающие АД.
ü Ранний перевод на ИВЛ.
ü Использование современных гемостатических средств: в/в вводится Транексамовая кислота является антифибринолитическим препаратом, обладает кровесберегающим эффектом, уменьшает объём периоперационной кровопотери на 30%, уменьшает потребность в донорских элементах крови на 40%, не вызывает тромботических осложнений.
Используются ингибиторы протеолиза (Амбен), стимуляторы гемостаза (Ново Сэвен), данный препарат получают методом генной инженерии из клеток почек хомячков; протромплекс; перфторуглероды (Перфторан, Линофтор) повышают резервные возможности ОЦК, предотвращают и купируют синдром ДВС. Перфтоуглероды используют при отсутствии крови и ее компонентов в лечебном учреждении. Перфторан нельзя смешивать с другими коллоидами, но можно вводить параллельно со СЗП.
ü Учитывая, что имеет место массивная кровопотеря, пациентка входит в группу риска по ГСИ, показана антибактериальная терапия.
Лечение должно быть направлено на устранение синдрома полиорганной недостаточности.
При проведении интенсивной терапии могут быть использованы современные кровесберегающие технологии (аутоплазмодонорство, интраоперационная реинфузия отмытых эритроцитов). Кровесберегающие технологии позволяют отказаться или сократить использование донорских компонентов крови, снизить риск развития гемотрансфузионных осложнений.
Остановка кровотечения, адекватное восполнение ОЦК и своевременная коррекция коагулопатических нарушений – профилактика материнской смертности.
Ответьте на контрольные вопросы:
1) Дайте определение, что такое гем. шок?
2) Перечислите причины развития гем. шока в акушерской практике.
3) Что является пусковым моментом в развитии шока и каковы основные этапы патогенеза данного осложнения?
4) Какова классификация гем. шока в зависимости от объема кровопотери?
5) Перечислите основные клинические критерии шока по стадиям.
6) Укажите диагностические критерии шока.
7) Охарактеризуйте основные задачи интенсивной терапии при гем. шоке.
8) На что должна быть направлена интенсивная терапия при шоке?
9) Какова цель инфузионно-трансфузионной терапии при гем. шоке?
10) Если кровопотеря составила более 1500мл, во сколько раз должен быть увеличен объем инфузии?
11) Если САД менее 40-45мм рт. ст., какова должна быть скорость инфузии?
12) Какие современные кровесберегающие технологии используются при проведении интенсивной терапии?
ДВС – синдром
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.
1) ДВС-синдром-это стандартная, общебиологическая реакция организма на любые повреждающие факторы в системе свертывания крови.
2) ДВС-синдром-патологический процесс, при котором происходит поступление факторов свертывания крови в общий кровоток, что приводит к образованию мельчайших сгустков и нарушению микроциркуляции во всех жизненно важных органах.
Таким образом, следствием синдрома ДВС являются:
1) Блокада микроциркуляции
2) Развитие коагулопатического кровотечения, связанного с нарушением свертываемости крови.
Летальность при ДВС-синдроме составляет 50 – 60%
Причины:
● Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (субтотальная или тотальная)
● Амниотическая эмболия
● Предлежание плаценты с дородовым кровотечением
● Кровотечение в 3 периоде родов и раннем послеродовом периоде с развитием геморрагического шока
● Разрыв матки
● Длительно текущая преэклампсия (особенно тяжелая, Hellp-синдром)
● Все виды шоков
● Послеродовые септические заболевания (послеродовый сепсис, ИТШ).
Патогенез:
В норме тканевого тромбопластина(он является активатором свертывания крови) в крови нет, попадает в кровь при разрушении тканей, под его влиянием протромбин превращается в тромбин, а фибриноген в фибрин, т.е. происходит внутрисосудистое свертывание крови (наиболее выражено в мелких сосудах жизненно важных органов), в результате чего в кровь выделяются биологически активные вещества, которые вызывают спазм сосудов, что приводит к нарушению проницаемости сосудистой стенки, нарушению реологических свойств крови (увеличивается вязкость крови), развивается синдром полиорганной недостаточности. В дальнейшем происходит активация фибринолитической системы ,ответственной за жидкое состояние крови.
Исход:
1) Благоприятный. Частично восстанавливается микроциркуляция.
2) Неблагоприятный. Возникают необратимые изменения в жизненно важных органах (неуправляемая ситуация).
Классификация:
Формы ДВС- синдрома:
● Острая
● Подострая
● Хроническая ( при длительно текущей преэклампсии, эклампсии, длительном нахождении мертвого плода в матке)
● Сверхострая (при амниотической эмболии).
2 клинических варианта:
1) Локальный ДВС-синдром (матка Кувелера, глубокий разрыв влагалища с проникновением крови в околовлагалищную клетчатку)
2) Генерализированный ДВС-синдром.
Фазы ДВС -синдрома:
1 фаза – Гиперкоагуляция
2 фаза – Гипокоагуляция без генерализации фибринолиза
3 фаза – Гипокоагуляция с генерализацией фибринолиза.
Клиника:
1 фаза - диагностируется редко, может быть выявлена случайно при взятии крови из вены (кровь быстро свертывается). Геморрагических проявлений нет. Нет кровотечения («сухая» матка).
2 фаза – появляется кровотечение из матки, постоянное, с образованием рыхлых сгустков, матка плотная, тонус нормальный; если было кесарево сечение, характерным признаком этой фазы является промокание повязки на передней брюшной стенке в раннем послеоперационном периоде.
3 фаза - кровотечение усиливается. Сгустки мелкие, рыхлые, геморрагические проявления на коже, кровоподтеки в местах инъекций, желудочное кровотечение, кровь в моче, геморрагии на коже; если была перинеотомия, появляется кровотечение из швов. Во время операции кесарево сечение может быть обнаружена матка Кувелера. Может быть пропитывание кровью маточных труб, яичников, тазовой клетчатки. В последующем кровь теряет способность свертываться (возникает полное несвертывание крови).
Диагностика:
Основывается на клинических данных, лабораторных показателях ( оценке гемостазиограммы, изменении показателей красной крови, уменьшении количества тромбоцитов), снижении фибриногена, снижении ПТИ в 2 раза. Лабораторная диагностика ДВС-синдрома имеет первостепенное значение, она позволяет более точно установить фазу синдрома и выбрать правильное лечение.
Лечение:
1) Учитывая экстремальность ситуации, лечение следует начинать как можно раньше, не дожидаясь результатов обследования, совместно с реаниматологом.
2) Устранить причину развития синдрома ДВС.
3) Восстановить центральную и периферическую гемодинамику (инфузионно-трансфузионная терапия).
4) Устранить тканевую гипоксию (ранний перевод на ИВЛ).
5) Ликвидировать метаболические нарушения.
6) Воздействовать на систему свертывания крови.
7) Устранить синдром полиорганной недостаточности.
Острые формы ДВС-синдрома, как правило сочетаются с геморрагическим шоком, и мероприятия по восстановлению центральной и периферической гемодинамики имеют много общего. Наряду с этим, проводится восстановление коагуляционных свойств крови под контролем гемостазиограммы – переливание СЗП, перфтораны, свежезамороженных эритроцитов, антигемофильной плазмы, криопреципитата, препаратов НовоСевен и протромплекс. Торможение фибринолитической активности достигают введением транексамовой кислоты.
Показана гистерэктомия с дренированием брюшной полости. Используется аппаратная реинфузия аутоэритроцитов (аппарат SellSever), т.е. современные кровесберегающие технологии. Одновременно с оперативным лечением проводится инфузионно-трансфузионная терапия.
Цель: Используются эфферентные методы: плазмаферез для удаления из крови активаторов свертываемости крови. В послеоперационном периоде лечение должно быть направлено на устранение полиорганной недостаточности, проводится антианемическая терапия (препараты железа).
Осложнения:
● Неврологические осложнения (энцефалопатия), может быть даже при успешной реанимации.
● Вегетативные расстройства.
● Судороги.
● Нарушение мышечного тонуса.
Для профилактики энцефалопатии – реанимация должна быть начата как можно раньше, перевод на ИВЛ, полное возмещение кровопотери. В послеоперационном периоде обязательно назначают антиоксиданты (трентал, курантил).
Профилактика:
● Выделение факторов риска по кровотечению в женской консультации
● Профилактика кровотечения в родах.
● В случае кровотечения точный подсчет кровопотери и полное возмещение ОЦК.
● Досрочное родоразрешение при длительно текущей, прогрессирующей преэклампсии, у беременных с мертвым плодом в матке.
● Профилактика родового травматизма.
● Аутоплазмодонорство беременным группы риска.
Ответьте на контрольные вопросы:
1) Дайте определение, что такое ДВС-синдром?
2) Перечислите причины развития ДВС-синдрома в акушерской практике.
3) Укажите особенности патогенеза данной патологии и возможный исход?
4) Какова классификация ДВС-синдрома (формы, клинические варианты, фазы)?
5) Дайте клиническую характеристику коагулопатического кровотечения.
6) На чем основывается диагностика данной патологии и какое это имеет значение?
7) Перечислите основные принципы интенсивной терапии при ДВС-синдроме.
8) Какова цель инфузионно-трансфузионной терапии при ДВС-синдроме?
9) На что должно быть направлено лечение при ДВС-синдроме в послеоперационном периоде?
10) Каковы принципы профилактики данной патологии в акушерской практике?
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 1520; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!