Предлежание плаценты ( placenta praevia )
Акушерская патология, при которой плацента прикрепляется в нижнем маточном сегменте, полностью или частично перекрывает внутренний зев и располагается впереди предлежащей части плода. В норме плацента прикрепляется в теле матки (чаще на задней стенке), расстояние от внутреннего зева до края плаценты более 5см.
К аномалиям прикрепления плаценты также относятся: приращение плаценты, предлежание сосудов и оболочечное прикрепление пуповины.
Аномалии расположения плаценты могут иметь катастрофические последствия как для беременной, так и для плода, особенно при увеличении сроков беременности. По данным статистики, частота преждевременных родов с низким прикреплением плаценты (26,9%), предлежанием плаценты (43,5%), приращением плаценты (57,7%). Частота предлежания плаценты в РФ составляет до 1% от общего числа родов. Аномалии расположения и прикрепления плаценты – фактор риска недонашивания беременности, кесарева сечения и неблагоприятных перинатальных исходов. Предлежание плаценты у повторнородящих женщин возникает чаще (75%), чем у первородящих. Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты встречается у 34%, а во время родов – у 66% женщин.
Этиология и патогенез
Среди причин предлежания плаценты выделяют 2 фактора: маточный и плодовый. Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение условий плацентации:
|
|
|
● хронический эндометрит;
● неполноценность функционального слоя матки (аборты в анамнезе, особенно осложненные и криминальные; диагностические выскабливания слизистой матки с повреждением базального слоя эндометрия);
● рубец на матке (после кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорация матки);
● миома матки, аномалии развития матки;
● многократные роды; инфекционные осложнения в послеродовом периоде.
Плодовый фактор обусловлен снижением протеолитических свойств плодного яйца, когда нидация в верхних отделах матки невозможна. Оплодотворенная яйцеклетка не может своевременно привиться в области дна матки вследствие запоздалого проявления ферментативных процессов в трофобласте. Она приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, где и прививается. У первобеременных женщин предлежание плаценты может быть следствием гипотрофии эндометрия в связи с генитальным инфантилизмом.
Классификация
Различают полное, неполное предлежание плаценты и низкое ее прикрепление. Низкая плацентация – наиболее благоприятный вариант из всех видов патологического расположения плаценты: нижний край плаценты располагается на расстоянии менее 5см от внутреннего зева, но не захватывает его край. Шеечно (шеечно-перешеечная) плацента – очень редкая аномалия, наблюдающаяся при врастании края плаценты в цервикальный канал. В результате неполноценного развития децидуальной реакции в шейке матки хорион врастает глубоко в подлежащие ткани, возникает истинное приращение плаценты.
|
|
|
Клиническая картина и диагностика
Основной клинический симптом предлежания плаценты – наружное кровотечение из половых путей, возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце 2-3 триместра беременности (28-30 недель) вследствие формирования и растяжения нижнего сегмента матки (при полном предлежании плаценты) или с появлением первых схваток (при неполном предлежании плаценты). Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями, протекает на фоне нормального тонуса матки, нередко рецидивирует, приводя к развитию анемии. Интенсивность кровотечения варьирует от массивного до незначительного, обусловлено отслойкой предлежащей плаценты. Кровь из сосудов плацентарной площадки выделяется через половые пути, не образуя гематом, поэтому матка безболезненная во всех отделах и не меняет тонуса. При полном предлежании плаценты самопроизвольная остановка кровотечения невозможна, поскольку плацента в родах по мере сглаживания шейки матки продолжает отслаиваться от стенок матки, быстро развивается острая анемия. Гипоксия плода – второй основной симптом предлежания плаценты, может быть хронической и острой. Хроническая гипоксия плода развивается во время беременности в связи с плацентарной недостаточностью из-за пониженного кровоснабжения нижнего сегмента матки. Отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе МПК, поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки предлежащей плаценты. При прогрессирующей отслойке плаценты и массивном кровотечении развивается острая гипоксия плода. При предлежании плаценты нередко выявляется неустойчивое положение плода (косое или поперечное), тазовое предлежание, высокое стояние предлежащей части плода. Родоразрешение при предлежании плаценты часто сопровождается кровотечением в связи с частичным плотным прикреплением плаценты (реже приращением плаценты), гипотонией матки, ТЭЛА, амниотической эмболией, восходящей инфекцией.
|
|
|
Диагностика предлежания плаценты основывается: на данных анамнеза, клинических симптомах, результатах специального акушерского исследования и УЗИ. Ультразвуковое сканирование позволяет точно оценить степень предлежания плаценты, наличие отслойки, определить ее размеры и прогрессирование. Оптимальный срок для выявления аномалий расположения и прикрепления плаценты 18-22 недели беременности.
|
|
|
Особенности течения беременности
При предлежании плаценты часто наблюдаются: угроза невынашивания беременности, неправильные положения плода, тазовые предлежания. Повторные кровотечения приводят к развитию железодефицитной анемии. Характерной особенностью предлежания плаценты является частое развитие у беременных гипотензивного синдрома: у 1/3 из них в конце беременности развивается стойкая артериальная гипотензия при исходной до беременности нормотензии. Незадолго до родов у беременных с предлежанием плаценты отмечается дефицит ОЦК по сравнению со здоровыми беременными. Все эти факторы (артериальная гипотензия, ЖДА и дефицит ОЦК к началу родов) способствуют развитию геморрагического шока при кровотечении. При предлежании плаценты часто развивается хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода. При данной патологии в большинстве случаев наблюдаются преждевременные роды (на долю патологии плацентации приходится до 8,7% преждевременных родоразрешений по мед. показаниям на сроках менее 35 недель гестации).
Лечение
Беременных с предлежанием плаценты относят к группе высокого акушерского риска. Цель лечения – остановка кровотечения. При поступлении в стационар после обследования намечают план ведения, метод родоразрешения. Тактика зависит от варианта предлежания плаценты, срока беременности, состояния плода, а главное – от скорости кровотечения и количества теряемой крови. Консервативные методы лечения (антианемическая терапия, лечение ХФНП) и наблюдение дежурного персонала с контролем ОАК в динамике и состояния плода возможны при любом варианте предлежания плаценты при недоношенной беременности и отсутствии кровотечения или при скудном кровотечении, если общее состояние беременной удовлетворительное (САД выше 100мм рт. ст., содержание гемоглобина в крови не менее 100г/л). При отсутствии показаний к быстрому родоразрешению и недоношенной беременности (до 34 недель) проводят профилактику РДС плода. Показания к оперативному лечению – (на любом сроке беременности) – обильное кровотечение, острая гипоксия плода и анемия у беременной. Предлежание плаценты с дородовым кровотечением – абсолютное показание к экстренной операции кесарево сечение. При полном предлежании плаценты и отсутствием кровотечения беременных направляют в дородовое отделение, где проводят консервативное лечение, направленное на пролонгирование беременности и родоразрешают путем кесарева сечения в плановом порядке на 38 неделе беременности. Учитывая высокий риск массивного кровотечения, оперативное родоразрешение проводят в акушерском стационаре 3 уровня с использованием кровесберегающих технологий. При неполном предлежании плаценты и отсутствии кровотечения беременных родоразрешают путем кесарева сечения в плановом порядке на сроке родов.
Низкая плацентация
Акушерская патология, при которой плацента прикрепляется в нижнем маточном сегменте, а расстояние от внутреннего зева до края плаценты менее 5см. Низкая плацентация чаще наблюдается у повторнородящих женщин. В группу риска относятся женщины, в анамнезе у которых есть указания на воспалительные заболевания матки и придатков, аборты и роды, осложненные эндометритом, рубец на матке, миому матки, генитальный инфантилизм.
Особенности течения беременности и родов:
● кровотечение может начаться на ранних сроках беременности (чем ниже располагается плацента по отношению к внутреннему зеву, тем чаще бывает кровотечение).
● самопроизвольные выкидыши.
● неразвивающаяся беременность.
● преждевременная отслойка низко расположенной плаценты.
● возможно сочетание с патологией 3 периода родов (гипотония матки).
● со стороны плода – плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода.
● родильница входит в группу риска по гнойно-септической инфекции.
Беременность при низко расположенной плаценте, которая может мигрировать (т.е. подниматься к верху за счет формирования нижнего маточного сегмента), может протекать с осложнениями. Миграция плаценты чаще наблюдается при локализации ее на передней стенке матки. Особенно интенсивно миграция плаценты происходит в 24-32 недели гестации. Процесс «миграции» плаценты завершается полностью в 35 недель беременности.
Тактика ведения беременности
Беременные с низкой плацентацией должны быть на особом учете в ж/к. При низкой плацентации назначаются спазмолитики (но-шпа, дротаверин, папаверин). В 20 недель проводится УЗИ для определения локализации плаценты, повторное в 24-28 недель и в 34-35 недель для установления «миграции» плаценты, выявлении задержки внутриутробного развития плода. При наличии угрозы прерывания беременности после 16 недель к спазмолитикам добавляют гинипрал (в таблетках). При появлении кровянистых выделений из половых путей беременных направляют в дородовое отделение.
Принципы ведения родов
При низкой плацентации возможно ведение родов через естественные родовые пути. В родах при влагалищном исследовании (даже при полном открытии маточного зева) ткань плаценты не определяется, но обращает на себя внимание «шероховатость» в области плодных оболочек. В родах осуществляется:
● контроль за состоянием плода (КТГ)
● 3 период родов вести с капельницей
● профилактика кровотечения проводится в/в введением окситоцина после рождения последа.
Профилактика
Поскольку предлежание плаценты и низкая плацентация чаще возникают у повторнородящих женщин, с внутриматочными вмешательствами в анамнезе, снижение числа абортов, необоснованных консервативных миомэктомий, частоты кесарева сечения за счет рационального ведения родов будет способствовать снижению частоты аномалий прикрепления плаценты. Для снижения риска преждевременных родов целесообразно применять препараты прогестерона на этапе прегравидарной подготовки и на ранних сроках беременности у пациенток с дисфункцией эндометрия и невынашиванием в анамнезе, проводить профилактику и своевременную коррекцию акушерских осложнений. Ранняя диагностика и прогнозирование осложнений, связанных с предлежанием и аномальным прикреплением плаценты, адекватная подготовка и обеспечение необходимых мер для их ликвидации, способствуют безопасному проведению оперативного вмешательства и благоприятному течению послеоперационному периоду.
Ответьте на контрольные вопросы:
1) Каковы основные причины кровотечений во 2 половине беременности?
2) Что такое предлежание плаценты и какие разновидности данной патологии встречаются в акушерской практике?
3) Назовите причины предлежания плаценты.
4) Перечислите основные клинические симптомы предлежания плаценты.
5) Каковы особенности течения беременности при данной патологии?
6) Каковы принципы диагностики и лечения предлежания плаценты?
7) Что такое низкая плацентация?
8) Укажите, кто входит в группу риска по низкой плацентации и каковы принципы ведения родов при данной патологии?
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 331; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!