Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПОНРП- акушерская патология, которая может возникнуть во время беременности, в 1 или 2 периоде родов и привести к осложнениям, опасным для жизни матери и плода. Наблюдается у 0,4-1,4% беременных. Летальность составляет 1,5-15%, обусловлена в основном геморрагическим шоком и последующей полиорганной недостаточностью.
Этиология
Выделяют следующие факторы риска ПОНРП во время беременности:
● тяжелая преэклампсия, эклампсия
● экстрагенитальная патология, при которой имеются сосудистые нарушения (артериальная гипертензия, сахарный диабет, заболевания почек)
● антифосфолипидный синдром (АФС), врожденная и наследственная тромбофилия
● многоплодная беременность, крупный плод
● многоводие
● ХФПН (если рано диагностируется и плохо поддается лечению)
● хронический плацентит (чаще вирусной этиологии)
● воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушения связи между ними (хронический эндометрит, миома матки, аномалии развития матки, переношенная беременность).
Факторы, предрасполагающие:
● физическая травма
● психическая травма
В 1 периоде родов:
● дискоординированная родовая деятельность (гипертонус нижнего сегмента)
● чрезмерно сильная родовая деятельность
● многоводие (в момент бурного излития околоплодных вод или при неправильном вскрытии плодного пузыря)
● монохориальная двойня после рождения первого плода
|
|
|
● необоснованная родостимуляция.
Во 2 периоде родов:
● короткая пуповина.
Патогенез
При незначительной отслойке плаценты после образования ретроплацентарной гематомы в маточных сосудах образуются тромбы, и ворсины сдавливаются. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается, на месте ее образуются инфаркты, которые постепенно кальцифицируются. Распознается ПОНРП при осмотре последа после родов. При обширной отслойке возникает обильное кровотечение. Ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, растягивает стенки матки. Все слои матки пропитываются кровью, матка теряет сократительную способность. Пропитывание матки кровью может быть диффузным, а не только в месте плацентарной площадки (образуется маточно-плацентарная апоплексия или матка Кувелера). Наружное кровотечение может отсутствовать, а внутреннее будет значительным. Если связь между маткой и плацентой нарушена у края плаценты, кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище, появляется наружное кровотечение. Отслойка более 2/3 поверхности плаценты приводит к быстрой гибели плода. При ПОНРП часто возникает ДВС-синдром, т.к. в ретроплацентарной гематоме откладывается фибрин, и через вены матки в организм женщины поступает кровь, лишенная фибриногена (коагулопатия потребления).
|
|
|
Классификация
Различают:
● полную (тотальную) отслойку плаценты;
● субтотальную (отслойка более 50%);
● частичную.
Частичная ПОНРП может быть прогрессирующей и не прогрессирующей.
По степени выраженности клинических симптомов:
● легкая степень (отслойка небольшого участка);
● средняя степень (отслойка ¼ поверхности плаценты);
● тяжелая степень (отслойка более 1/3 поверхности плаценты).
Клиническая классификация в зависимости от варианта кровотечения:
● ПОНРП с наружным кровотечением;
● ПОНРП с внутренним кровотечением;
● ПОНРП с комбинированным кровотечением.
Клиническая картина и диагностика
Ведущие симптомы ПОНРП – локальная боль в области плацентации (отслойка плаценты), гипертонус матки, симптомы внутреннего кровотечения (снижение АД, тахикардия) и гипоксия плода вследствие кровотечения.
При отслойке на небольшом участке (легкая степень): протекает малосимптомно (небольшие локальные боли в месте отслойки), а чаще бессимптомно. Выявляется при УЗИ (между плацентой и стенкой матки определяется небольшой эхо-негативный участок). Чаще обнаруживается после родов при осмотре родившегося последа (на материнской поверхности имеется вдавление, заполненное старой гематомой). В родах при незначительной отслойке матка между схватками расслабляется, сердцебиение плода не изменяется. Единственным симптомом могут быть скудные кровянистые выделения из влагалища.
|
|
|
При средней степени тяжести ПОНРП страдает гемодинамика матери. Среди полного благополучия появляются боли в животе – сначала локальные, а затем распространяются по всему животу. Матка напряжена. Меняется характер шевеления плода. Беременная может жаловаться на слабость, головокружение, т.е. появляются симптомы гем. шока. Всегда страдает плод (развивается острая гипоксия).
Тяжелая степень ПОНРП (отслойка субтотальная или тотальная). Массивная кровопотеря с развитием гем. шока, возможно развитие ДВС-синдрома.
Характерно:
● острое нарушение гемодинамики;
● болевой синдром;
● изменение консистенции и конфигурации матки (ассиметричная);
● острая гипоксия или гибель плода;
● признаки гиповолемии, коагулопатии.
При ПОНРП в 1 периоде родов изменяется характер схваток. Они усиливаются или ослабевают, либо становятся нерегулярными. Матка не расслабляется между схватками. Изменяется сердцебиение плода, который страдает от гипоксии и может погибнуть. Появляются симптомы гем. шока. Во 2 периоде родов ПОНРП сопровождается появлением ярких кровянистых выделений из влагалища и острой гипоксией плода.
|
|
|
Выделяют 2 клинических варианта ПОНРП:
● 1 вариант: кровопотеря массивная с развитием гем. шока и ДВС-синдрома;
● 2 вариант: отслойка возникает на фоне хронической формы ДВС-синдрома, что чаще бывает при длительно текущей преэклампсии. Происходит мощное тромбообразование в жизненно важных органах с развитием ишемии этих органов.
Диагностика ПОНРП основана на:
● клинической картине заболевания;
● данных УЗИ;
● изменениях гемостаза.
Лечение
Выбор метода лечения зависит от времени развития отслойки (беременность, роды), выраженности клинических симптомов и акушерской ситуации.
Цели лечения:
● остановка кровотечения;
● одновременное восполнение ОЦК, по показаниям – противошоковая терапия;
● лечение гипоксии плода.
Остановить кровотечение и прогрессирование отслойки можно только при быстром и бережном родоразрешении. Острая ПОНРП на любом сроке беременности, в 1 и начале 2 периода родов является показанием к экстренной операции кесарево сечение, независимо от состояния плода. Одновременно проводится противошоковая, антианемическая терапия, коррекция гемостаза. Если во время операции кесарево сечение обнаруживается матка Кувелера, показана гистерэктомия без придатков, в случае развития ДВС-синдрома – гистерэктомия с дренированием брюшной полости. При ПОНРП во 2 периоде родов при живом плоде и головном предлежании – акушерские щипцы, при тазовом – извлечение плода за тазовый конец. После родоразрешения через естественные родовые пути при ПОНРП во всех случаях показаны ручное отделение и выделение последа или ручное обследование полости матки. Операцию производят тотчас после рождения плодадля исключения нарушения целости стенок матки (разрыв матки), гипотонии, удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови, что способствует лучшему сокращению матки. Производят осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал. Вводят утеротонические препараты, с целью предупреждения инфекции назначают антибиотики.
Профилактика
● досрочное родоразрешение беременных при длительно текущей преэклампсии, при отсутствии эффекта от лечения;
● своевременная диагностика и лечение ХФПН, при отсутствии эффекта-досрочное родоразрешение;
● своевременная диагностика и лечение экстрагенитальной патологии, хронических инфекций;
● рациональное ведение родов.
Дата добавления: 2019-01-14; просмотров: 424; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!