Глава 1. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА
Системное обследование больного ребенка
Диагностическая тактика врача, конечно, не может ограничиваться поисками только патогномоничных или опорных признаков. Решение задачи диагноза всегда требует объективного полного обследования. При инфекционных болезнях ему присущи особенности, которые должны быть известны врачам общей практики.
Статус по органам и системам в момент осмотра ( status praesens )
Осмотр. Осматривать больного ребенка необходимо целиком (от макушки до пяток) вне зависимости от первоначальной диагностической версии. Сначала нужно охватить взглядом всего больного, обратив внимание на его позу, естественную двигательную активность, физическое развитие, наличие или отсутствие аномалий развития, следов повреждений, дефектов или избытка тканей, цвет кожи и слизистых оболочек и т.д. Затем подробно на расстоянии оптимального зрения (20-30 см от кожи) еще раз внимательно осмотреть кожные покровы и слизистые, выявляя мелкие, подчас единичные элементы сыпи, шелушение, сосудистые звездочки и т.д. Во время осмотра нужно обращать внимание на поведение ребенка, выражение его глаз, адекватность реакций на осмотр, наличие неестественных неровностей, припухлостей, западений участков тела. Веки следует отодвигать, иногда выворачивать для выявления их красноты, наличия инъекции сосудов склер, кровоизлияний в склеры и других изменений глаз. При осмотре ротовой полости полезно использовать шпатель и тщательно осматривать всю поверхность слизистых зева, щек, десен, языка со всех сторон, а также оценивать состояние зубов и их количество. Изменение цвета, наличие энантемы, эрозий, язв, гнойничков, некротических изменений, влажность или сухость слизистой позволит получить важную информацию. Обращайте внимание на то, как открывает рот ребенок, нет ли тризма, реагирует ли небная занавеска на прикосновение шпателя, оцените расположение и величину миндалин и т.д. Не следует пренебрегать осмотром гениталий, учитывая при этом естественную стеснительность пациентов.
|
|
|
Во время осмотра инфекционного больного полезно использовать свой обонятельный аппарат, нюх. Запах, распространяемый больным, часто может дать верный диагностический посыл. Гнилостный запах изо рта бывает при гнойной ангине, приторно-сладкий – при дифтерии, запах ацетона или «гниющих груш» - при ацетонемической рвоте или кетоацидоце у больных сахарным диабетом. «Печеночный» запах нередко слышен на расстоянии при печеночной коме, запах аммиака (мочевины) – при уремии.
Правильно проведенная пальпация, позволяет значительно расширить фактический материал, необходимый для постановки диагноза. Начинать пальпаторное исследование нужно с определения тургора и эластичности тканей, полезно определить толщину кожной складки возле пупка и скорость ее расправления (она значительно замедляется при эксикозе). Ощупывание основных групп лимфоузлов также обязательная процедура для инфекциониста, потому что лимфоаденопатия является практически постоянным признаком аденовирусной инфекции у детей младшего возраста, инфекционного мононуклеоза, ВИЧ-инфекции, туляремии, туберкулеза, цитомегаловирусной инфекции и некоторых других инфекций, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом. Увеличение регионарных лимфоузлов характерно для дифтерии, скарлатины, банальной (стрептококковой) ангины. При брюшном тифе, иерсиниозе нередко выявляется мезаденит, при ОРВИ – увеличение заднешейных групп, при краснухе – затылочных лимфоузлов. Иногда к увеличенному лимфоузлу ведет красная дорожка (лимфангоит) от инфицированной ранки, очага рожистого воспаления или аффекта, оставшегося после присасывания клеща или кошачьей царапины. Определяются размеры узлов, их плотность на ощупь, подвижность, болезненность и другие признаки изменений. Пальпация сердечного толчка, размеров и плотности родничков у младенцев, ощупывание участков тела позволяет выявить симптомы, очень важные для диагноза. Применение пальпации обязательное условие осмотра живота: напряжение передней брюшной стенки, ее болезненность в определенных точках, распознавание размеров печени и селезенки невозможно без этого приема. При глубокой пальпации живота исследуется состояние кишечника, ощупываются нижние полюса почек, определяются размеры мочевого пузыря при его увеличении, состояние придатков матки у девочек-подростков.
|
|
|
|
|
|
Обязательно применение метода перкуссии. Внастоящее время существует не только традиционный способ постукивания пальцем по пальцу, но и «осязательная», тишайшая перкуссия, очень полезная при осмотре детей младшего возраста, беспокоящихся, кричащих, когда врач «слушает» не ушами, а пальцами. С помощью перкуссии определяются размеры органов, изменения в легких (уплотнение или вздутие), брюшной полости (скопление экссудата, крови, притупление в определенных местах, например, с-м Падалки). Перкуторные изменения в легких, в ряде случаев, опережают рентгенологическую картину при диагностике очаговой пневмонии.
|
|
|
Выслушивание больного начинается с разговора с ним. При сборе анамнезов нужно обращать внимание на артикуляцию, звучность голоса (гнусавость при парезе мягкого неба, возникает при дифтерии), симметричность рта при открывании, появление одышки при разговоре, нехватки воздуха. Адекватен ли больной при разговоре, ориентирован ли в пространстве, времени, правильно ли называет себя и т.д. При использовании стетофонендоскопа следует привыкать к одному прибору, иметь свой аппарат в постоянном пользовании. Во-первых, это более гигиенично, во-вторых, позволяет правильно оценивать тональность звуков, что немаловажно при сборе объективной информации. Звуки, поступающие через фонендоскоп, собираются с большей площади и усиливаются мембраной, стетоскоп передает более адекватные тоны, но при увеличении толщины грудной клетки с возрастом ребенка их звучность уменьшается. Поэтому при выслушивании детей раннего возраста следует применять стетоскоп, более старшего возраста – фонендоскоп. При аускультации грудной клетки детей определяется громкость дыхательных шумов на вдохе и выдохе, наличие и особенности хрипов, локализация их выслушивания. Крепитация выявляется в фазу глубокого вдоха, поэтому детей грудного возраста лучше прослушивать во время плача, непроизвольного форсированного дыхания. Полезно учитывать голосовое дрожание, звучность голоса у младенцев (при инфильтрации легких звук голоса передается лучше, дыхательные шумы хуже).
Физикальные методы диагностики позволяют собрать первичную объективную информацию, которую можно дополнять и перепроверять в любом временном режиме, если пациент госпитализирован. В амбулаторных условиях для уточнения этих данных нужны повторные посещения детей или осмотр их в боксе поликлиники (при подозрении на инфекцию).
Психоневрологический статус. Учитывается поведение больного, наличие заторможенности, угнетения или, наоборот, возбуждения, судорог или параличей. Обязательна проверка менингеальных симптомов, выявление других патологических рефлексов либо их угнетение. Изменение рефлексов со стороны черепно-мозговых нервов имеет не только диагностическое значение, но и в ряде случаев позволяет своевременно предотвратить осложнения или смерть больного. Так, при эпидемическом сыпном тифе в результате церебрального деструктивного васкулита возникают бульбарные расстройства, проявляющиеся в девиации языка, дизартрии (симптом Говорова – Годелье – толчкообразное высовывание языка не далее передних нижних зубов), а при дифтерии, полирадикулоневрите, клещевом энцефалите бульбарные расстройства приводят к остановке дыхания, развитию тяжелых пневмоний. При тяжелом течении инфекционных болезней нередки расстройства сознания с развитием прекомы, при которой сознание еще сохранено (прекома I – фаза предвестников, прекома II – сомноленция, сопор) и собственно комы, при которой сознание у больного отсутствует (различают кому I и кому II по наличию или отсутствию сухожильных рефлексов, реакции на болевые раздражители).
Этап формирования диагноза нуждается в синтетической работе мозга врача, включении так называемого клинического мышления. Можно представить клиническое мышление на этапе установления диагноза в виде использования некоего стандартного клише, когда в результате «просеивания» в определенную диагностическую корзину (версию) попадают соответствующие симптомы. По законам формальной логики можно представить, что чем больше характерных симптомов для предполагаемой болезни попадают в одну из корзин (версий), тем больше вероятность этого диагноза. Остальные симптомы можно выбросить, однако нередко именно не вписывающиеся в предполагаемый диагноз признаки (например, отсутствие лихорадки при кровавом стуле и болях в животе заставляет исключить инвагинацию при подозрении на кишечную инфекцию у детей раннего возраста) становятся основой для дальнейшего поиска доказательства другой болезни, назначения дополнительного обследования.
В первую очередь применяются скрининговые тесты, стандартные алгоритмы обследования. В инфекционной практике очень важны экспресс-методы этиологической расшифровки диагноза, весьма полезной может оказаться даже банальная световая микроскопия мазка из зева, взятого у больного ангиной. При выявлении в нем крупных палочковидных бактерий в большом количестве укрепляется версия (при прочих условиях) подозрения на дифтерию, что является основанием для назначения соответствующей терапии немедленно. Нужно также учитывать, что этиотропная терапия в большинстве случаев инфекционных заболеваний назначается до получения бактериологической или вирусологической расшифровки. Поэтому взятие материала на эти исследования от больного следует проводить энергично, в первые часы после поступления ребенка в стационар, причем желательно несколько раз подряд, высеивая материал сразу на элективные среды.
Принято диагноз устанавливать в 4 этапа. В историю болезни вначале записывается направительный диагноз, который установил участковый врач или врач СМП. Затем формируется диагноз при поступлении ребенка в стационар, его составляет дежурный врач или врач приемного покоя, отделения. В течение первых трех дней после поступления пишется совместно с заведующим отделением предварительный, рабочий диагноз, до 7-го дня - клинический диагноз, в обоснование которого включаются данные дополнительного обследования. Окончательный диагноз устанавливается больному после завершения цикла болезни с учетом степени тяжести и характера течения болезни. Все диагнозы формулируются на основании общепринятых классификаций или Международного классификатора болезней X пересмотра (МКБ X). Обычно диагноз инфекционного заболевания состоит из названия нозологической формы, который обычно увязан с определенным возбудителем болезни (например, шигеллез, сальмонеллез, дифтерия, менингококковая инфекция и др.). Степень тяжести определяется по всей совокупности симптомов, регистрируемых на протяжении всего заболевания. При типичном течении болезни она обычно подразделяется на легкую, среднетяжелую и тяжелую форму. При атипичных формах могут быть гипертоксические или, наоборот, стертые варианты. Течение заболевания бывает гладким и негладким, протекать с обострениями и рецидивами, с осложнениями и без них. Это основной диагноз. Кроме того, могут быть диагнозы конкурирующих заболеваний, сопутствующих болезней, фоновых состояний (например, диатезы), их тоже приводят в окончательном диагнозе ниже основного диагноза по порядку.
2.2. КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ ТОПИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
В зависимости от того, какой отдел или отделы желудочно-кишечного тракта или какие отделы вовлечены в патологический процесс «топическим диагнозом» при острых кишечных инфекциях могут быть гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит, энтероколит, гастроэнтероколит, дистальный колит. Итак основные клинические синдромы при острых кишечных инфекциях:
«Гастрит». В изолированном виде гастрит встречается редко. Заболевание начинается остро, ребенок жалуется на тошноту и боли в эпигастральной области. Одним из ведущих симптомов является рвота. Как правило, повышается температура. Синдром гастрита обычно возникает при пищевой токсикоинфекции.
«Энтерит». Больные жалуются на вздутие живота и метеоризм. Болевой синдром выражен умеренно и не имеет четкой локализации. Обязательный симптом энтерита - обильный жидкий учащенный стул. Дети старшего возраста жалуются на боли в животе. У детей раннего возраста боли в животе проявляются беспокойством, грудные дети "сучат" ножками. Характерно вздутие живота, урчание по ходу кишечника. Характеристика энтеритного стула: вначале заболевания стул сохраняет каловый характер, часто видны частицы непереваренной пищи, затем стул становится частым, жидким, обильным, брызжущим. Испражнения нередко имеют зловонный, кислый запах, раздражают кожу. Даже при тщательном уходе у детей грудного возраста кожа вокруг ануса гиперемирована, раздражение может распространяться на ягодицы и бедра. В дальнейшем у детей раннего возраста при энтерите стул становится водянистым, содержит небольшое количество прозрачной или зеленоватой, нитевидной слизи и белые комочки - мыла жирных кислот. Такой стул почти полностью впитывается в пеленку, оставляя небольшое количество слизи, при этом иногда трудно отличить дефекацию от мочеиспускания. Цвет энтеритного стула может быть различным. При сальмонеллезе испражнения имеют зелено-бурую окраску и образно сравниваются с "болотной тиной" или "лягушачьей икрой". Для эшерихиозных энтеритов характерна желтовато-оранжевая окраска стула. При энтеритах не бактериальной природы (вирусные диареи или холера) характерно отсутствие в стуле патологических примесей, таких как слизь, гной, кровь. Такой стул носит название "рисового отвара". Энтеритный стул, содержащий, главным образом воду, присущ ротавирусной инфекции, сальмонеллезам, эшерихиозам, холере, стафилококковой инфекции, смешанным инфекциям у детей раннего возраста. При острой дизентерии также может наблюдаться клиника энтерита, особенно у детей раннего возраста. Однако, в этом случае распространение инфекции идет по восходящей, и вовлечение в патологический процесс тонкого кишечника вторично.
«Колит». Основной жалобой при колитическом синдроме являются сильные схваткообразные боли, локализующиеся внизу живота. При колите стул быстро теряет каловый характер, становится скудным, в разгар заболевания испражнения содержат только одну зеленовато-бурую мутную слизь с примесью гноя, а иногда и крови. Такой стул образно называют "ректальным плевком". Ребенок часто просится на горшок, но дефекация бывает не при каждой попытке высаживания. Подобные императивные, непродуктивные позывы на дефекацию называются «ложными позывами». Другой характерный признак дистального колита, типичный для шигеллеза, - тенезмы, представляют собой болезненное, мучительное натуживание, когда рефлекторно, непроизвольно в акт дефекации вовлекаются мышцы не только дна малого таза и передней брюшной стенки, но и вся другая мускулатура, вплоть до жевательной. Тенезмы в тяжелых случаях напоминают потуги при родах, в отличие от последних больной «рожает» участок прямой кишки. У детей первого года жизни эквивалентами тенезмов являются приступы беспокойства, "сучение" ножками, тужение с покраснением лица без выделения кала. При тяжелом колите наблюдается податливость или даже зияние ануса. Живот, как правило, втянут. Такой живот называют "ладьевидным", так как над животом выступают мечевидный отросток и лобковая кость. При пальпации определяется урчание в правой подвздошной области и по ходу толстого кишечника. В левой подвздошной области пальпируется спазмированная болезненная сигмовидная кишка в виде плотного мускульного тяжа. Колитный синдром характерен для так называемых "инвазивных" ОКИ, в первую очередь для дизентерии, сальмонеллеза, энтероинвазивных эшерихиозов, стафилококковой инфекции и т.д.
В современных условиях не часто встречается изолированный классический колитный синдром у детей. Чаще заболевания протекают в виде энтероколита или гастроэнтероколита, при этом стул длительно сохраняет каловый характер, кашицеобразный, с примесью слизи, прожилок крови.
«Энтероколит». Эта клиническая форма ОКИ встречается при дизентерии, сальмонеллезе, эшерихиозах, других этиологических вариантах острых кишечных инфекций. Смедром энтероколита включает в себя сумму симптомов, описанных выше при энтерите и колите.
«Гастроэнтерит». Один из наиболее часто встречающихся синдромов ОКИ различной этиологии. У детей раннего возраста он характеризуется комплексом симптомов гастрита и энтерита.
«Гастроэнтероколит». Встречается у детей всех возрастов и проявляется совокупностью симптомов, свойственных гастриту, энтериту и колиту.
«Дистальный колит» - клинический синдром, характерный главным образом для шигеллезов, проявляется самостоятельными болями в левой подвздошной области. Боли могут иметь постоянный характер, но усиливаются или возникают только перед актом дефекации. Сигмовидная кишка спазмирована, при пальпации болезненная, отмечается явления сфинктерита, податливость или зияние ануса. Стул жидкий, частый, скудный с большим количеством мутной слизи, зелени, крови, комочков гноя и обрывков фибрина - «гемоколит».
2.3. СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО БРЮШНЫМ ТИФОМ
Жалобы больного при курации. Вначале следует указать основные, ведущие жалобы (повышение температуры тела, озноб, головная боль, боли в животе, жидкий стул, боли в мышцах и т.д.), затем перечислить остальные жалобы (общая слабость, нарушение сна, аппетита и др.). Симптомы должны быть охарактеризованы подробно с указанием интенсивности, локализации, периодичности возникновения и т.д.
При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить (с учетом сроков инкубационного периода) наличие контактов с больными людьми с бактериовыделителями палочек брюшного тифа. Если да, то когда и при каких обстоятельствах. Обращается внимание на соблюдение больным (или родителями ребенка) правил личной гигиены (мытье рук и др.), на способы обработки пищевых продуктов перед их употреблением (особенно сырого молока), использование для питья сырой воды из открытых водоемов или купание в реке, озере, пруду. Обращается внимание на бытовые условия (отдельная квартира, общежитие, характеристика водоснабжения, канализации и др.). Учитывается также возможность пребывания больного в эпидемиологически неблагополучном по брюшному тифу районе и на контакт с лицами, приехавшими из эндемичных очагов.
При сборе анамнеза болезни выясняется развитие заболевания и динамика клинических симптомов до начала курации. При этом следует установить время возникновения болезни, наличие продромального периода и его характер, начало заболевания - более острое у детей раннего возраста с высокой температуры и выраженных симптомов инфекционного токсикоза с первых дней болезни, наличие расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (жидкий, с патологическим примесями стул, рвота и др.). Уточняется характер и время появления отдельных симптомов болезни. Обращается внимание на то, что характерныой особенностью брюшного тифа является прогрессивное ухудшение состояния больного по мере нарастания температуры тела (усиление головной боли, нарушение сна, снижение аппетита, вплоть до анорексии и др.). если имели место высыпания на коже, следует отметить время появления экзантемы, ее характер и локализацию. Были ли врачебные осмотры и предполагаемый диагноз, проводимое лечение и его эффективность, какие были проведены лабораторные исследования и их результат.
При осмотре больного обращается внимание на общий вид (безразличие к окружающему, апатия, сонливость, помрачение сознания и др.), лицо больного (бледность, одутловатость при высокой температуре тела, сухость губ и др.). При осмотре кожи в периоде разгара (4-5 день болезни) отметить ее бледность, сухость, наличие сыпи типа розеол бледно-розовой окраски, небольшое количество элементов и их размеры (1-3мм), характерную локализацию на коже груди, передней стенке живота, внутренней поверхности предплечий и плеч. Учесть возможность подсыпания.
При исследовании сердечно-сосудистой системы определить симптом «инфекционного сердца»: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке, склонность к артериальной гипотензии, брадикардии и др. Необходимо помнить, что брадикардия и дикротия пульса, имеющие большое значение при диагностике брюшного тифа у взрослых, редко наблюдаются при брюшном тифе у детей, особенно раннего возраста.
Обратить внимание на возможность более частого развития у детей катарального синдрома со стороны верхних дыхательных путей, а также - бронхита и пневмонии.
При обследовании органов пищеварения нужно обратить внимание на характерные для брюшного тифа симптомы: густо обложенный темно-серым налетом, утолщенный, с отпечатками зубов по краям язык, явления метеоризма, болезненность живота при пальпации в правой подвздошной области и притупление перкуторного звука (симптом Падалки), увеличение печени и селезенки, а у детей раннего возраста - наличие диарейного синдрома с первых дней болезни (урчание в животе, усиление перистальтики кишечника, жидкий энтеритный или энтероколитического характера стул, раздражение кожи вокруг ануса и др.).
При обосновании диагноза и оценке тяжести заболевания необходимо учитывать выраженность симптомов инфекционного токсикоза («тифозного статуса»), лихорадки, поражения нервной системы (менингоэнцефалический синдром и др.), обменно-вегетативных нарушений, наличие и выраженность гепатоспленомегалии, диарейного синдрома и степени эксикоза, а также результаты лабораторных исследований (общий анализ крови, мочи, реакция Видаля, гемокультура и др.). При оценке общего анализа крови следует иметь в виду, что лейкопения и анэозинофилия у детей при брюшном тифе отмечаются реже, чем у взрослых больных.
При наблюдении в динамике заболевания оценивается состояние больного, его поведение, сон, аппетит и др. Особое внимание обращается на длительность и характер температурной кривой, неврологических изменений, размеры печени и селезенки, наличие и выраженность диспепсических расстройств, характер стула, появление новых симптомов, указывающих на присоединение осложнений, обострения или рецидива болезни. Необходимо помнить о времени развития таких грозных осложнений, как кишечное кровотечение и перфорация кишечника, которые у детей, хотя и редко, но встречаются.
При назначении лечения учитывается возраст ребенка, тяжесть заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии.
Таблица 2.1.
Клиническая классификация брюшного тифа у детей
| Тип | Тяжесть | Течение | Осложнения |
| Типичный Атипичные: • стертая • субклиническая • пневмотиф • менинготиф • нефротиф и др. | Легкая форма Среднетяжелое Тяжелая форма | Острое, гладкое Абортивное Затяжное Волнообразное Рецидивирующее | Пневмония Бронхит Миокардит Менингоэнцефалит Перфорация кишечника Кишечное кровотечение Остеомиелит, пиелит Инфекционно-токсический шок |
2.4. СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ШИГЕЛЛЕЗОМ
При сборе анамнеза болезни необходимо выяснить, был ли контакт с больным кишечной инфекцией, либо употреблялись недоброкачественные (инфицированные) продукты питания; имелись ли нарушения санитарно-гигиенических норм в быту или организованном коллективе, который посещает заболевший, а также зарегистрированы ли еще случаи заболевания в семье или в данном учреждении (одновременное заболевание или в течение нескольких дней, недель). Следует обратить особое внимание на дату заболевания, начальные симптомы болезни и степень их выраженности при дизентерии, в том числе у детей раннего возраста, выявить жалобы и характер температурной реакции, наличие судорог; уточнить, какую терапию получал больной до обращения к врачу или до госпитализации. Необходимо выяснить особенности преморбидного фона (наличие предшествующих заболеваний и их тяжесть, неблагоприятные факторы, толерантность ЖКТ к пищевым продуктам, вакцинации, лекарственной непереносимости, наследственной патологии и т.д.); характер и тяжесть ранее перенесенных расстройств ЖКТ.
При осмотре больного оценить тяжесть состояния и самочувствие больного, имеются ли симптомы нейротоксикоза: высокая лихорадка, напряжение родничка, наличие менингеальных симптомов, потеря сознания, судороги, бред, сонливость; выявить степень выраженности диспептических нарушений (тошнота, частота рвоты, при этом оценить содержимое рвотных масс, снижение или отсутствие аппетита, наличие жажды или отказ от питья); имеются ли расстройства периферической микроциркуляции (бледность, мраморность, цианоз или акроцианоз кожного покрова), степень эластичности, влажности, цвет слизистых кожи, степень потери массы тела, состояние подкожно-жирового слоя, снижения тургора тканей и мышечного тонуса, западение большого родничка, снижение диуреза (характер и выраженность токсикоза и эксикоза).
Выявить симптомы дыхательной и сердечной недостаточности (характер дыхания, одышка, такихардия, брадикардия, аритмия, оценить пульс), оценить участие живота в акте дыхания, его вздутие или втянутость, наличие видимой перстальтики кишечника, степень болезненности при пальпации живота и еее локализацию, обратить особое внимание на типичные проявления колита и сигмоидита, наличие тенезмов, сфинктерита - парез сфинктера, трещины, выпадение слизистой прямой кишки. Оценить частоту и характер стула (его количество, консистенцию, запах, цвет, примеси - вода, слизь, зелень, кровь, гной, наличие или отсутствие каловых масс). Состояние мочеполовой системы, неврологические симптомы.
Таблица 2.2.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 599; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!