Глава 1. СБОР АНАМНЕЗА И ОЦЕНКА ВЕДУЩИХ ЖАЛОБ
ГОУ ВПО «ЯКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМ. М.К. АММОСОВА»
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
Н.В. Саввина, Т.Г. Дмитриева, В.П. Молочный
ПРОПЕДЕВТИКА
ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Учебное пособие
Якутск 2009
УДК 616.9-07
ББК 55.1
С12
Утверждено научно-методическим советом Якутского государственного университета
Авторы-составители:
Саввина Надежда Валерьевна – профессор, д.м.н., заведующая кафедрой детских болезней Института последипломного обучения врачей ЯГУ;
Дмитриева Татьяна Геннадьевна – доцент, к.м.н., заведующая курсом детских инфекционных болезней кафедры педиатрии педиатрического факультета МИ ЯГУ;
Молочный Владимир Петрович – профессор, д.м.н., заведующий кафедрой детских инфекционных болезней ДВМГУ.
Саввина Н.В., Дмитриева Т.Г., Молочный В.П.
Пропедевтика инфекционных болезней детского возраста: учебное пособие – Якутск: Издательство ЯГУ, Якутск, 2009. – 96с.
ISBN 978-5-7513-1075-2
В настоящем учебном пособии освещены наиболее важные вопросы ранней диагностики инфекционных болезней у детей и подростков. Основное внимание уделено особенностям эпидемиологического анамнеза, ведущих жалоб и объективного статуса при инфекционных заболеваниях. Приведены критерии оценки основных симптомов и синдромов, облегчающих первичную диагностику инфекционных болезней.
|
|
|
Предназначено для интернов и клинических ординаторов, обучающихся по специальности Педиатрия, а также курсантов факультета последипломного обучения врачей.
©, Саввина Н.В., Дмитриева Т.Г., Молочный В.П., 2009
ОГЛАВЛЕНИЕ
| Предисловие | 4 | |||||
| Введение | 4 | |||||
| Глава 1. | Сбор анамнеза и оценка ведущих жалоб | |||||
| 1.1. | Эпидемиологический анамнез | 5 | ||||
| 1.2. | Анамнез жизни | 9 | ||||
| 1.3. | Ведущие жалобы | 11 | ||||
| Глава 2. | Объективное исследование больного ребенка | |||||
| 2.1. | Системное исследование больного ребенка | 13 | ||||
| 2.2. | Критерии постановки топического диагноза при острых кишечных инфекциях | 17 | ||||
| 2.3. | Клинические критерии диагностики синдромов токсикоза | 18 | ||||
| 2.4. | Схема обследования больного брюшным тифом | 19 | ||||
| 2.5. | Схема обследования больного шигеллезом | 21 | ||||
| 2.6. | Схема обследования больного эшерихиозом | 23 | ||||
| 2.7. | Схема обследования больного сальмонеллезом | 25 | ||||
| 2.8. | Схема обследования больного кишечным иерсиниозом | 27 | ||||
| 2.9. | Схема обследования больного ротавирусной инфекцией | 28 | ||||
| 2.10 | Схема обследования больного ботулизмом | 30 | ||||
| Тестовые задания и клинические задачи. Примеры тестовых заданий. Обоснование правильного ответа. Эталоны ответов.
| 32 | |||||
| Глава 3. | Ведущие синдромы при детских инфекционных заболеваниях | |||||
| 3.1. | Синдром лихорадки | 40 | ||||
| 3.2. | Синдром лимфоаденопатии | 44 | ||||
| 3.3. | Синдром экзантемы | 46 | ||||
| 3.4. | Синдром менингита и менингоэнцефалита | 52 | ||||
| 3.5. | Диарея | 55 | ||||
| 3.5.1 | Основные клинические синдромы при острых кишечных инфекциях | 56 | ||||
| 3.5.2 | Синдромы, определяющие тяжесть острых кишечных инфекций | 57 | ||||
| 3.6. | Желтуха | 59 | ||||
| 3.7. | Синдром тонзиллита | 62 | ||||
| 3.8 | Синдром пневмонии | 63 | ||||
| 3.9 | Синдром общетоксический | 63 | ||||
| Глава 4. | Лабораторные исследования | |||||
| 4.1. | Общий анализ крови | 64 | ||||
| 4.2. | Общий анализ мочи | 65 | ||||
| 4.3. | Биохимические исследования крови | 66 | ||||
| 4.4. | Специфические методы лабораторной диагностики | 68 | ||||
| Ситуационные задачи. Эталоны ответов. | 70 | |||||
| ПРИЛОЖЕНИЯ | 90 | |||||
| Список рекомендуемой литературы
| 94 | |||||
Введение
В клинической практике врачей-педиатров отмечаются трудности диагностики инфекционных болезней у детей, особенно ранней диагностики на догоспитальном этапе. Эти трудности определились быстрыми темпами эволюции инфекционных болезней, обусловившими изменение структуры детских инфекционных болезней, преобладанием легких, стертых форм, развитием затяжного или атипичного их течения. Этому в значительной мере способствует также возросшая частота сенсибилизации детского организма, нередкое наслоение лекарственной аллергии, развитие вторичных иммунодефицитных состояний, искажающих картину инфекционного заболевания, способствующие суперинфицированию детей, развитию смешанных инфекций. Появились новые ранее неизвестные инфекции, их число только за последние два десятилетия превысило 30 наименований. Все это приводит к позднему распознаванию инфекций, задержке противоэпидемических мероприятий и назначению прицельной этиотропной терапии.
Важным направлением совершенствования ранней диагностики детских инфекционных болезней является регламентация подходов к решению задачи диагноза. Диагностический алгоритм может быть сформулирована так – «от симптома к синдрому и от синдрома к болезни», его реализация призвана помочь врачу-педиатру избежать ошибок.
|
|
|
На первом этапе врач-педиатр должен суметь полноценно обследовать больного ребенка, собрать анамнез, оценить основные жалобы, провести объективное исследование, т.е., по выражению Г.А. Захарьина, «обнаружить симптомы». К сожалению, особенностями исследования детей, больными инфекционными заболеваниями, в учебной литературе не уделено достаточного внимания. Семиотика инфекционных болезней рассматривается по существу только при изложении частного курса. Специализированного пособия по пропедевтике детских инфекционных болезней нет. Представление о тождественности пропедевтики инфекционных и неинфекционных (внутренних) болезней глубоко ошибочно. При таком подходе теряется инфекционная направленность первичного обследования больного ребенка.
Второй этап соответствует избирательной оценке полученной информации, выявлению преобладающего симптомокомплекса, т.е. синдрома. Это, конечно, требует от врача определенного объема знаний. По И.В. Давыдовскому, «изучение своих ошибок – это, прежде всего, изучение ошибок своего мышления». В.И. Покровский (1984) справедливо подчеркивает, что в условиях догоспитального этапа синдромный подход к диагностике инфекционных болезней наиболее перспективен, а в значительной мере и единственно возможен. Дефекты интерпретации результатов так же, как и первичного обследования больного ребенка, в равной степени могут явиться причиной врачебных ошибок. Это общее положение клинической медицины полностью распространяется на диагностику детских инфекционных болезней.
Установление преобладающего синдрома, конечно, еще не предопределяет диагноз той или иной инфекции. Важно провести дифференциальный диагноз между всеми заболеваниями, причем не только инфекционного, но и неинфекционного происхождения, которые протекают с данным симптомокомплексом. В учебной и справочной литературе, критерии дифференциальной диагностики инфекционных заболеваний в основном обсуждаются на нозологическом уровне, практически недоступном на догоспитальном этапе. Для поликлинической практики несравненно большее значение имеют критерии первичного дифференциального диагноза на этапе установления преобладающего синдрома.
Анализу особенностей пропедевтики инфекционных болезней детского возраста и их первичной синдромной диагностики посвящено настоящее учебное пособие.
Глава 1. СБОР АНАМНЕЗА И ОЦЕНКА ВЕДУЩИХ ЖАЛОБ
1.1.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ(ЭПИДАНАМНЕЗ)
В диагностике инфекционных болезней у детей необходимость детального сбора эпиданамнеза представляет наиболее существенную особенность расспроса маленьких пациентов и их родителей. Под эпиданамнезом понимают сумму сведений, характеризующих возможный источник инфекции, механизм заражения и пути передачи возбудителя болезни. В диагностике многих детских инфекционных болезней характерный эпиданамнез имеет первостепенное значение. Диагностическая информативность эпиданамнеза на современном этапе особенно очевидна с учетом «обеднения» клинической симптоматики инфекционных болезней. Уточнение эпидамнеза уже при первичном обращении пациента к врачу позволяет сразу наметить план организации необходимых диагностических, противоэпидемических и профилактических мероприятий. План сбора эпиданамнеза при разных инфекциях неоднозначен, требует учета принадлежности предполагаемого заболевания к той или иной группе инфекций (кишечные, дыхательных путей, кровяные – трансмиссивные и нетрансмиссивные, наружных покровов; антропонозы и зоонозы), данных профессионального и так называемого географического анамнеза, сезонности и особенностей сложившейся эпидситуации в конкретном очаге. Эпиданамнез информативен обычно в пределах продолжительности инкубационного периода предполагаемой инфекции, что требует от врача знаний продолжительности инкубации при всех широко распространенных заболеваниях. Основные справочные данные для каждой группы инфекционных болезней приведены в учебном пособии.
Кишечные инфекции. Сбор эпиданамнеза должен учитывать все возможные пути передачи возбудителя – контактный, алиментарный, водный (пищевой). При гастроинтестинальных формах сальмонеллеза и дизентерии, ботулизме, большей части эшерихиозов, пищевых токсикоинфекциях разной этиологии, многих гельминтозах заражения происходит алиментарным путем (через рот). Поэтому сбор эпиданамнеза практически соответствует пищевому анамнезу. Уточняют перечень блюд, употреблявшихся заболевшим в течение предшествовавших нескольких дней, их свежесть, сроки приобретения и условия хранения, органолептическую характеристику. Важна информация о других людях, употреблявших эти же продукты, состояния их здоровья. Если речь идет о групповом заболевании, то необходим обобщенный анализ пищевого анамнеза у всех заболевших, что позволяет выявить так называемый «подозрительный продукт». При этом учитываются возраст заболевших, наличие у них хронических заболеваний органов пищеварения, уровень кислотности желудочного сока, состояние иммунитета, определяющих возможную вариабельность порогов развития инфекционного гастроэнтерита. В связи с этим при совершенно идентичном пищевом анамнезе нередко заболевает только отдельные лица. Данные пищевого анамнеза в ряде случаев позволяют предположить определенную нозологическую форму. Так, например, для диагноза ботулизма информативными будут указания на употребление продуктов домашнего консервирования (особенно овощей, грибов, крупной рыбы), бруцеллеза - сырого овечьего молока или приготовленного из него сыра – брынзы, весенне-летнего энцефалита – прием сырого козьего молока, сальмонеллеза – употребление в пищу плохо проваренного мяса или сырых яиц домашних птиц.
При некоторых кишечных инфекциях, прежде всего холере, основное, практически единственное значение имеет водный путь передачи возбудителя. Соответственно, при сборе эпиданамнеза уточняются источники водоснабжения, пребывания заболевших на водоемах, особенно в нижнем течении крупных рек, расположенных в южных широтах. Водный путь передачи является основным при шигеллезе Флекснера, НАГ - инфекции, лептостопирозе, балантидиазе, некоторых гельминтозах (фасциолез).
При многих фекально – оральных инфекциях ведущим является контактный путь передачи. Примером могут служить брюшной тиф, паратифы А и В, другие сальмонеллезы. Особенно часто реализуется контактный путь передачи у детей. При предполагаемой антропонозной человеческой инфекции важно учитывать контакты с детьми, больными практически любой патологией.
Важным источником инфекции являются лица со стертой или субклинической формой процесса, так называемые бактерионосители – практически здоровые лица, которые могут быть выявлены исключительно по данным бактериологического контроля. При угрозе формирования эпидемических очагов (групповых вспышках заболеваний), скрининг разных групп населения совершенно обязателен в целях выявления и быстрой нейтрализации источников инфекции. В учебной литературе по инфекционным болезням даже последних лет вся группа вирусных гепатитов традиционно рассматривается в разделе кишечных инфекций. Вместе с тем фекально–оральный механизм заражения, кроме гепатита А, присущ только гепатиту Е. Причем в отличие от гепатита А, при гепатите Е основное значение имеют не контактный путь передачи, а водные эпидемические вспышки. Контактный путь передачи является ведущим и при некоторых гельминтозах, например энтеробиозе.
Таблица 1.1.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 685; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!