Врожденный черепно-лицевой дизостоз (болезнь Крузона) 9 страница

Г. Е. Цалолихин предложил свою модификацию компакто­стеотомии: через разрезы слизистой оболочки и надкостницы на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка делают отверстия через толщу межзубных, перегородок без поврежде­ния слизистой оболочки неба. Этим способом можно пользо-

658

 

Рис. 19.11. Этапы компактостеотомии путем тоннелирования по Шварцма­ну и Хорошилкиной (схема).

а — разрез слизистой оболочки и над­костницы; б — тоннелирование; в — введение бора в тоннель и компактосте­отомия; г — сближение краев надкост­ницы и слизистой оболочки.

ваться при широких межзубных перегородках (диастема, протру-зия зубов). В случае тесного рас­положения зубов он неприемлем, поскольку увеличивается возмож­ность повреждения корней зубов.

М. С. Шварцман и Ф. Я. Хо-рошилкина разработали щадя­щий способ компактостеотомии путем тоннелирования (рис. 19.11). Операцию производят под мест­ной анестезией. Она состоит из четырех этапов. Первый этап — разрезы слизистой оболочки дли­ной 4—6 мм и надкостницы на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка вдоль или поперек межлуночковых перегородок перемещаемых зубов на уровне середины их кор­ней, а с небной стороны — отступя 3—4 мм от десневого края. Горизонтальные разрезы показаны для последующего расши­рения зубного ряда, вертикальные — для зубоальвеолярного удлинения. Второй этап — тоннелирование: узкой гладилкой делают тоннель под слизистой оболочкой и надкостницей вверх •и вниз. Третий этап — введение бора в тоннель и нарушение компактного слоя кости. Четвертый этап — сближение краев слизистой оболочки и надкостницы (без наложения швов), обработка ран.

Деформация верхней челюсти наблюдается чаще, чем ниж­ней. При резком сужении верхнего зубного ряда и корпусном смещении боковых зубов в небном направлении (которое осо­бенно характерно для больных с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба) следует опери­ровать как с вестибулярной, так и с оральной стороны челюсти. Нужно учитывать степень требующегося перемещения зубов и направление перемещения. В некоторых случаях можно перфо­рировать бором переднюю носовую ость, край грушевидного отверстия и основание скулового отростка, т. е. те участки, где кость утолщена.

659

При показаниях к вестибулярному отклонению зубов и их вертикальному перемещению компактостеотомию выполняют с вестибулярной стороны альвеолярного отростка и в области верхушек их корней, для корпусного перемещения зубов и поворотов их вокруг оси — как с вестибулярной, так и с оральной стороны. Зубы, расположенные вне дуги (чаще клыки), пере­мещают на место удаленных молочных или постоянных зубов после нарушения межлуночковой перегородки. Для дистального перемещения боковых зубов компактостеотомию нужно произ­водить около перемещаемых зубов и позади них. После опера­ции назначают на 3—5 дней щадящую диету, средства для уменьшения отека, полоскание полости рта растворами пере­киси водорода и перманганата калия. Больной должен явиться на прием к врачу через 2—3 дня.

Ортодонтическое лечение следует начинать на 12—14-й день после компактостеотомии, т. е. в периоде наибольшей деструк­ции костной ткани, в зонах ее нарушения («стадия размягчения кости» по Лимбергу), что значительно облегчает перемещение зубов вместе с их луночками, уменьшает перегрузку пародонта, ускоряет ортодонтическое лечение. Задачами его являются исправление аномального положения зубов, устранение ано­малий величины и формы зубных рядов, достижение множе­ственных контактов между зубными рядами, обеспечение ус­тойчивости зубов в новом положении, нормализация функций жевания, глотания, речи и дыхания. Для лечения можно при­менять съемные или несъемные ортодонтические аппараты. Аномальное положение зубов исправляют при помощи пружин различных конструкций, рычагов и дуг, закрепленных в базисе аппаратов или назубных вестибулярных дуг Энгла, эджуайз-техники. Большое внимание следует уделять фиксации съемных аппаратов. Для разобщения прикуса можно делать окклюзион-ные накладки на боковые зубы. При исправлении аномального положения зубов с помощью несъемных аппаратов желательно укреплять на перемещаемых зубах кольца с крючками. Это об­легчает фиксацию лигатур, позволяет устранить повороты зубов по оси и применить межчелюстную тягу для вытяжения зубов вместе с альвеолярным отростком.

В зависимости от степени выраженности деформации ор­тодонтическое лечение продолжается в среднем 1—4 мес. Для закрепления полученных результатов больные должны пользо­ваться съемными ретенционными пластинками или протеза­ми, фиксированными кламмерами, и заниматься лечебной гимнастикой для устранения функциональных нарушений. Сроки ретенции (от 2 мес до 4 лет) зависят от морфоло­гических особенностей зубочелюстной системы и степени вы­раженности функциональных нарушений. Длительный пери-

660

Рис. 19.12. Больная Р. до лечения (а, б) и в процессе ортодонтического лечения с предварительной компактостеотомией (в, г).

од ретенции требуется после расширения резко суженных зубных рядов, особенно у пациентов с врожденной расще­линой губы, альвеолярного отростка и неба. Съемные аппа­раты — протезы замещают недостающие зубы и при необ­ходимости закрывают также остаточные дефекты на небе. Окончание ретенционного периода определяют клинически устойчивостью зубов и нормализацией функций, рентгено­графически — восстановлением структуры костной ткани над корнями зубов и между ними.

Проверка электровозбудимости зубов до и после лечения показала, что она меньше изменяется при вестибулярном отклонении зубов и больше — при зубоальвеолярном удлине­нии и поворотах вокруг оси.

661

Использование сочетанного метода лечения — хирургичес­кого и ортодонтического — позволяет применять большую силу действия ортодонтических аппаратов, ускорить лечение и до­стигнуть устойчивых результатов (рис. 19.12).

Кроме хирургических вмешательств, имеющих вспомогатель­ное значение при лечении зубочелюстных аномалий и дефор­маций, применяют и ведущие хирургические мероприятия. Они включают:

1) оперативные вмешательства при врожденных пороках развития лица и челюстей (хейло-, вело- и ураноплас­тика);

2) хирургическое лечение травматических, воспалительных или онкологических повреждений в челюстно-лицевой об­ласти;

3) хирургическое лечение при аномалиях величины и рас­положения челюстей;

4) операции при макроглоссии.

Ортодонтическое лечение (методы, сроки, последователь­ность проведения) нужно планировать при перечисленных нарушениях совместно с хирургами.

Хирургическое лечение при врожденных пороках развития лица и челюстей бывает наиболее успешным с точки зрения даль­нейшего развития зубочелюстной системы, если имеется пре­емственность в лечении таких больных различными специали­стами (хирурги, ортодонты, ортопеды, педиатры и др.). С ор-тодонтической точки зрения возрастные показания к пла­стике верхней губы зависят от вида расщелины и положения фрагментов верхней челюсти. При расщелине губы и альвео­лярного отростка, сквозной односторонней или двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба без нарушения расположения фрагментов верхней челюсти можно оперировать ребенка вскоре после рождения. В случаях нарушения располо­жения фрагментов верхней челюсти целесообразно до трехме­сячного возраста исправить форму верхней челюсти по методу Мак-Нила, а затем сделать хейлопластику. Ортодонтическое исправление формы верхней челюсти, особенно при односто­ронней и двусторонней врожденной расщелине губы, альвео­лярного отростка и неба, облегчает хейлопластику в связи с нормализацией расположения верхней губы. Установление в правильном положении смещенной вперед межчелюстной кости в возрасте до 3 мес и закрепление результатов ортодонтичес­кого лечения создают условия для более эффективного выпол­нения уранопластики.

Если ортодонтическое лечение не было проведено своевре­менно, то в возрасте старше 3 мес межчелюстная кость зна­чительно смещается вперед за счет роста сошника, нередко

662

поворачивается по оси, что значительно затрудняет хейлопла­стику. Под давлением рубцово-измененной верхней губы после хейлопластики направление роста и положение межчелюстной кости изменяются. Она смещается вниз и кзади. В результате такого нарушения увеличивается зубоальвеолярная высота, углубляется резцовое перекрытие. Нередко межчелюстная кость смещается орально, что в дальнейшем вызывает неправильное прорезывание верхних постоянных передних зубов. Такие на­рушения, трудно устранимые в школьном возрасте, можно предупредить путем своевременного оказания ортодонтической помощи и последующей хейлопластики в младенчестве.

Относительно возрастных показаний к пластике неба с ортодонтической точки зрения единого мнения нет. Выбор возрастного периода зависит от вида расщелины. При расще­лине мягкого или мягкого и твердого неба показана велопла-стика. При сквозной одно- или двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба целесообразно применять двух-этапную операцию по Швекендику и ортодонтическое лече­ние, направленное на стимулирование роста верхней челюсти по краям расщелины по Мак-Нилу.

Первый этап операции заключается в велопластике (пла­стика мягкого неба), которую производят в возрасте от 8 до 14 мес, при ширине расщелины до 12 мм послабляющих боковых разрезов по крылочелюстным складкам не делают, а следова­тельно, не возникает рубцов в этой области, влияющих на дальнейшее развитие челюстей. Такая пластическая операция и последующее ортодонтическое лечение по Мак-Нилу обеспе­чивают правильную функцию мышц мягкого неба, дальнейший рост верхней челюсти по краям расщелины, уменьшение ее размеров за счет сближения краев, развитие боковых участков челюстей, нормализацию прикуса. Важно также подчеркнуть, что в результате пользования ортодонтическим аппаратом форма свода неба не нарушается, сужения верхней челюсти не про­исходит.

Второй этап операции — закрытие оставшегося дефекта в возрасте 5—6 лет, т. е. перед поступлением в школу. За пла­стику неба у ребенка до 1 года или в возрасте 1 года выска­зываются немногие авторы, в 3—4 года — В. С. Дмитриева, С. Д. Терновский, С. И. Воздвиженский и др., в 6—7 лет, т. е. перед поступлением в школу — А. И. Евдокимов, Н. М. Ми-хельсон, Ф. М. Хитров, в 12 лет и более старшем возрасте, т. е. в периоде постоянного прикуса, — А. А. Лимберг. Исследова­ния, проведенные М. М. Ванкевич, Е. Е. Бабицкой, 3. И. Ча-совской и др., показали, что ранняя радикальная ураноплас­тика способствует задержке роста верхней челюсти и ее руб-цовой деформации. Возникает необходимость формирования

663

свода неба после радикальной уранопластики путем примене­ния формирующих пластинок.

Сроки проведения корригирующих операций в области носа, верхней губы, преддверия полости рта и неба зависят от сте­пени выраженности морфологических и функциональных на­рушений в зубочелюстной системе и эстетических нарушений. Если после пластики верхней губы наблюдаются ее рубцовое стяжение, укорочение, ограничение подвижности, отсутствует преддверие полости рта в области верхних резцов, то с орто-донтической точки зрения показана корригирующая пласти­ческая операция, особенно при односторонней сквозной рас­щелине губы, альвеолярного отростка и неба. Ее следует про­изводить перед прорезыванием первых постоянных моляров и сменой резцов, т. е. в возрасте 5,5—6,5 года. Этот период наи­более благоприятен для начала ортодонтического лечения, поскольку совпадает с периодом активного роста челюстей и имеется возможность применения ортодонтических аппаратов. Регулятором функций III типа можно устранить давление рубцово-измененной верхней губы на верхнюю челюсть, сти­мулировать ее рост и задержать рост нижней челюсти. Отсут­ствие преддверия полости рта в области резцов затрудняет применение этого аппарата.

Если корригирующая операция своевременно не выполне­на, то ротовое дыхание, неправильное глотание при такой деформации тормозят рост верхней челюсти, способствуют низкому расположению языка и при его нарушенной функ­ции — стимулированию роста нижней челюсти. С возрастом на­рушение роста челюстей приводит к резко выраженным ано­малиям прикуса и деформации лица.

Чем резче выражена аномалия зубочелюстной системы, тем шире показания к применению сочетанных методов лечения. Лечебная гимнастика, оперативное вмешательство, зубочелюст-ное протезирование, лечение зубов и заболеваний слизистой оболочки полости рта, ортопедическое и оториноларингологи-ческое лечение, логопедическое обучение и другие виды помо­щи могут предшествовать ортодонтическому лечению, сочетать­ся с ним или применяться после него. Использование методов комплексной диагностики зубочелюстных аномалий и деформа­ций и их лечения — залог достижения устойчивых результатов.

19.5. Избирательное пришлифовывание эмали отдельных зубов

В ортодонтической клинической практике избирательно при­шлифовывают бугры и проксимальные поверхности отдельных зубов, как временных, так и постоянных, в различные периоды

664

лечения — в его начале или после окончания. Показания к такому лечебному мероприятию следующие.

Первое показание — наличие в период смешанного прикуса нестершихся бугров временных клыков, чаще на нижней че­люсти, вызывающих ее смещение вперед, в сторону или зат­рудняющих ее выдвижение. Показано пришлифовывание бугров последних, а при необходимости применение ортодонтических аппаратов для устранения аномалий прикуса.

Второе показание — небное отклонение постоянных боковых резцов верхней челюсти в период их прорезывания при нали­чии высоких нестершихся бугров временных клыков нижней челюсти, препятствующих установлению резцов в зубной ряд. Показано пришлифовывание бугров временных клыков. После сошлифовывания бугров временных клыков нижней челюсти происходит саморегуляция положения передних зубов, что установлено при проверке результатов лечения на протяжении

5 лет.

Третье показание — сужение верхнего зубного ряда, одно­сторонний или двусторонний смешанный перекрестный при­кус. Показано частичное пришлифовывание бугров временных клыков и моляров на стороне перекрестного прикуса, что облегчает расширение верхнего зубного ряда. Пришлифовывают бугры отдельных зубов в основном алмазными головками. Такую процедуру выполняют путем кратковременных прикосновений к ним под визуальным контролем за контактами зубных рядов при различных видах их артикуляции. Используют метод окк-люзографии. Следует пришлифовывать бугры отдельных зубов до намеченного уровня, сохраняя их анатомическую форму. Лучше планировать одноразовое сошлифовывание бугров зубов. При повторном пришлифовывании бугров одних и тех же зубов через несколько дней отмечается повышение чувствительности эмали. В связи с этим показана реминерализующая терапия. Можно использовать ортодонтические аппараты, расширяю­щие зубной ряд, удлиняющие его, перемещающие отдельные зубы, что ускоряет лечение и обеспечивает эффективность его

результатов.

Четвертое показание — значительное различие мезиодисталь-ных размеров коронок первых и вторых временных моляров на верхней и нижней челюстях, неправильное смыкание первых постоянных моляров. Показано сошлифовывание проксималь­ных поверхностей коронок временных моляров на той челюсти, где сумма их размеров больше, что способствует мезиальному смещению боковых зубов и нормализации смыкания первых

постоянных моляров.

665

Пятое показание — ранняя потеря вторых временных моля­ров на одной челюсти, мезиальное смещение первых постоян-

Рис. 19.13. Частичное сошлифовыва­ние эмали временных клыков и моляров в области их контактиру­ющих поверхностей при примене­нии регуляторов функций Френке­ля I и II типов.

1 — вид с вестибулярной поверхности верхнего зубного ряда; 2 — вид с его окклюзионной поверхности; 3 — распо­ложение проволочных деталей регуля­тора функций Френкеля I и II типов, передающих давление в дистальном на­правлении на пришеечные участки первых временных и первых постоян­ных моляров, а также крючков на клы­ки и небного бюгеля; 4 — вид с ок­клюзионной поверхности — расположе­ние бокового щита регулятора и концов проволочных деталей.

ных моляров на той же челюсти, нарушение окклюзионных контактов с молярами противоположной челюсти. Показано сошлифовывание дистальных участков эмали вторых времен­ных моляров для нормализации прикуса.

Шестое показание — необходимость располагать проволоч­ные детали регулятора функций Френкеля I и II типов на клыках верхней челюсти с их упором в пришеечную область мезиаль­ной поверхности коронок клыков и первых временных моля­ров, а небного бюгеля — в ту же область коронок первых постояных моляров. Показано, как советовал R. Frankel, час­тичное сошлифовывание эмали на мезиальной поверхности временных клыков и первых временных моляров, а также на дистальной поверхности вторых временных моляров (рис. 19.13).

Сошлифовывание проксимальных поверхностей временных зубов при использовании регулятора функций Френкеля I и II типов ускоряет их освоение, способствует задержке мезиальной миграции зубов верхней челюсти, что при мезиальном пере­мещении зубов нижней челюсти обеспечивает наилучшие межзубные контакты.

Седьмое показание — нарушение контактов между зубными рядами при различных видах и артикуляции. Показано пришли-фовывание режущих краев и бугров отдельных временных или постоянных зубов в период как смешанного, так и постоянного прикуса.

Восьмое показание — нарушение формы режущего края постоянных резцов или бугра постоянных клыков (чаще вер­хней челюсти) в результате частичного отлома эмали, ее ги­поплазии, наличия бугорков на режущем крае резцов, при остроугольной форме бугра у клыков. С целью улучшения эс­тетики после зубоальвеолярного вытяжения таких зубов с помощью эджуайз-техники выравнивают режущие края резцов, а также закругляют бугор клыков путем частичного пришли-фовывания эмали.

Девятое показание — недостаток места в зубной дуге для отдельных зубов в период постоянного прикуса. Для отдельных зубов это место может быть создано за счет раздвижения зубов, устранения диастемы и трем, удлинения или расширения зубных дуг, а также при определенных показаниях путем сошлифовы-вания проксимальных поверхностей постоянных передних и боковых зубов. Такой способ лечения избирают после тщатель­ного многостороннего обследования пациента, с учетом сте­пени выраженности функциональных, морфологических и эстетических нарушений в зубочелюстно-лицевой области. После сошлифовывания зубов у взрослых исправляют зубочелюстную аномалию с помощью ортодонтических аппаратов. У детей и подростков такой способ лечения применяют реже.

Сошлифовывание проксимальной поверхности зубов произ­водят с целью создать пространство для установления зубов в правильном положении, улучшить форму зубов, снять излишки пломб, нормализовать соотношение длины и ширины зубных дуг, обеспечить совпадение средней линии между центральны­ми резцами верхней и нижней челюстей, ускорить ортодонти-ческое лечение.

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 264; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!