Врожденный черепно-лицевой дизостоз (болезнь Крузона) 8 страница

Удаление бокового резца (одного или двух) по­казано сравнительно редко, но чаще, чем центральных. Оно зависит от формы коронок, степени тесного расположения передних зубов, кариозного их разрушения и состояния паро-донта. Важно также учитывать наклоны зубов. При корпусном мезиальном смещении клыка и в отсутствие места для бокового резца его можно удалить. В случаях значительного мезиального наклона клыка удалять боковой резец не следует, так как в области межзубного десневого сосочка сохраняется простран­ство треугольной формы, неблагоприятное с эстетической и

644

функциональной точек зрения. Боковые резцы можно удалять при следующих нарушениях:

1) резком небном или язычном смещении и в отсутствие для них места в зубном ряду;

2) макродентии и аномальном положении боковых резцов;

3) резком вестибулярном отклонении, травматическом по­вреждении и недостатке места в зубной дуге;

4) ретенции одного или двух верхних центральных резцов и недостатке для них места в зубной дуге, если есть надежда на их прорезывание после удаления боковых резцов и других мероприятий;

5) мезиальном корпусном смещении клыка, прорезавше­гося над или под боковым резцом или между боковым и центральным, если замена бокового резца клыком фун­кционально и эстетически оправдана;

6) небном положении одного или двух верхних боковых резцов, вестибулярном положении верхних клыков, тесном положении нижних передних зубов, резком сужении апикальных базисов зубных дуг;

7) аномальном положении одного или двух верхних боко­вых резцов и адентии одного или двух нижних вторых премоляров;

8) мезиальном прикусе, небном положении верхних рез­цов, расположении верхних клыков рядом с централь­ными резцами и в отсутствие надежды на создание места для боковых зубов. При этом требуется компенсаторное удаление зубов на нижней челюсти;

9) шиловидной форме одного или двух верхних боковых резцов и недоразвитии их корней, если не показано их протезирование;

10) в случае врожденного отсутствия зачатка одного верх­него бокового резца и наличии второго шиповидной фор­мы при недоразвитии его корня.

Общая тактика лечения при нейтральном прикусе следую­щая. Если удаляют один или два верхних боковых резца, то обязательна «выравнивающая экстракция» нижних зубов — рез­цов, первых или вторых премоляров (в отсутствие зачатков вторых премоляров вторые временные моляры подлежат удалению) (рис. 19.7). В случае отсутствия двух верхних боковых резцов иногда недостаточно удалить один нижний центральный резец; более эффективно удаление двух первых премоляров.

Если верхние боковые резцы шиловидные и нормализовать их форму путем протезирования не представляется возможным, то при тесном расположении их лучше удалить в начальном периоде сменного прикуса. Затем удаляют временные клыки перед прорезыванием первых премоляров и вторые временные

645

Рис. 19.7. Больной Ф. Результаты лечения после потери [2 и удале­ния ГТ зуба с целью ортодонти-ческого лечения.

моляры для мезиального сме­щения зубов и уменьшения промежутков в зубной дуге. После установления постоян­ных клыков рядом с цент­ральными резцами можно со-шлифовать их острые бугры. При этом их положение ря­дом с резцами становится менее заметным для окружа­ющих. «Выравнивающая эк­стракция» нижних зубов (бо­ковых резцов, первых или вторых премоляров) обяза­тельна.

Общая тактика при дистальном прикусе: если имеет­ся мезиальныи сдвиг боковых зубов, то можно удалить только верхние боковые резцы; при этом «выравнивающая экстракция» нижних зубов не требуется. То же относится к резкой протрузии верхних передних зубов и их тесному положению.

Общая тактика при мезиальном прикусе следующая. После оценки величины языка обязательна «выравнивающая экстракция» нижних зубов (боковых резцов, первых или вторых премоляров). Стремление сохранить промежутки в зубном ряду, замещая отсутствующие верхние боковые резцы с 8—9 до 16— 17 лет с помощью съемного протеза и затем заменяя его несъемным дает положительные результаты лишь в немногих случаях. Дети устают от длительного пользования съемным протезом, теряют его. После того как центральные резцы от­клоняются латерально, а клыки наклоняются мезиально, вновь обращаются к ортодонту. В таких случаях повторно исправляют положение указанных зубов и замещают отсутствующие зубы съемным протезом. Это производят неоднократно до 16—17 лет, когда съемный протез обычно заменяют несъемным. Учитывая это, целесообразно устранять промежутки в зубном ряду путем мезиального перемещения верхних боковых зубов и, если нужно, «выравнивающей экстракции».

Удаление клыка показано при: 1) ретенции клыка, закладке его зачатка не в направлении прорезывания, когда под его давлением происходит сме-

646

щение соседних зубов, чаще верхнего бокового резца, или же он препятствует исправлению положения зубов;

2) мезиальной или дистальной транспозиции верхнего клы­ка с одной или обеих сторон, прорезывании между пре-молярами с вестибулярной или небной поверхности аль­веолярного отростка;

3) вестибулярном смещении, отсутствии места в зубной дуге, наличии плотных бугрово-фиссурных контактов между зуб­ными рядами (при макродентии);

4) небном и небно-мезиальном смещении, расположе­нии позади боковых резцов, отсутствии места в зубной дуге.

После удаления орально смещенных постоянных клыков, а также после их удаления при транспозиции в зубном ряду сохраняют временные клыки, имеющие хорошо сформирован­ные корни и интактные коронки. При нейтральном прикусе после удаления одного или двух клыков на верхней челюсти можно переместить мезиально верхние премоляры и моляры и достигнуть дистального бугрово-фиссурного соотношения бо­ковых зубов или же выбрать на нижней челюсти зубы для «выравнивающей экстракции» (одноименные или первые пре­моляры). При дистальном прикусе на половину ширины пре-моляра после удаления верхних клыков перемещают боковые зубы мезиально, «выравнивающая экстракция» не требуется. При мезиальном прикусе желательно сохранять верхние клыки; в случае их удаления обязательна «выравнивающая экстракция» нижних боковых резцов или первых премоляров.

Удаление первых премоляров (одного или двух) на одной челюсти или обеих показано при:

1) вестибулярном положении клыков, места для которых в зубном ряду недостаточно;

2) вестибулярном положении клыков с мезиальным накло­ном их коронок, препятствующим выведению из ораль­ного положения боковых резцов;

3) тесном расположении передних зубов, обусловленном макродентией;

4) тесном расположении передних зубов на одной из че­люстей в результате несоответствия величины сегментов зубных дуг верхней и нижней челюстей (в случае пре­валирования размеров верхнего сегмента удаляют вер­хние первые премоляры, нижнего — нижние первые премоляры);

5) резкой протрузии передних зубов и их тесном располо­жении;

6) вестибулярном или небном смещении первых премоля­ров и в отсутствие для них места в зубном ряду;

647

Рис. 19.8. Варианты удаления отдельных зубов (заштрихованы) при нейтральном прикусе (а). Результаты лечения (б).

А                                                                 б

Рис. 19.8. Продолжение.

дистальном соотношений зубных дуг, обусловленном ранней потерей верхних временных зубов и мезиальным смещением постоянных, следует удалять первые премоляры или другие зубы только на верхней челюсти (рис. 19.9). Если при дистальном прикусе недоразвита нижняя челюсть и наблюдается тесное расположение передних зубов, то удаление верхних первых премоляров не позволяет достигнуть функционального и эсте­тического оптимума. При выпуклом лице, скошенном кзади подбородке, сужении челюстей, протрузии верхних передних зубов следует стремиться к расширению зубных дуг и стиму­лировать рост нижней челюсти. Решение об удалении первых премоляров на верхней челюсти можно вынести лишь после тщательного обследования больного, применения клинической функциональной пробы Эшлера — Битнера, и оценки профиля лица.

При мезиальном прикусе, тесном расположении нижних передних зубов без их значительной ретрузии можно удалить нижние первые премоляры, что обеспечивает улучшение кон­тактов между зубными рядами. Удаление нижних первых пре­моляров рекомендуется при мезиальном прикусе, обусловлен­ном односторонней врожденной расщелиной губы, челюсти и неба, особенно в случае врожденного отсутствия зачатков верхних третьих моляров.

Рис. 19.8. Продолжение.

650

прорезывания производили с целью профилактики кариеса и улучшения смыкания зубных рядов. Изучением последствий раннего удаления этих зубов занимались Л. В. Ильина-Марко -сян, В. А. Соколова, Е. Н. Angle, R. Frankel, E. Hausser, P. Hotz, G. Korkhaus, E. H.Reichenbach, G. P. Schmuth, A. M. Schwarz и др. Авторы подтвердили неблагоприятное влияние удаления первых постоянных моляров на формирование прикуса, арти­куляцию зубов и окклюзию. Однако в связи с тем, что первые постоянные моляры чаще других зубов бывают поражены ка­риесом, разрушены, рано потеряны, их место может быть использовано для исправления положения отдельных зубов, что позволяет устранить дефект зубной дуги.

Удаление первых постоянных моляров показано при:

1) разрушении их коронок и изменениях периапикальных тканей, не поддающихся консервативному лечению;

2) открытом прикусе, наличии контактов между зубными рядами только на первых постоянных молярах (до про­резывания вторых постоянных моляров);

3) дистальном прикусе, резко выраженном тесном располо­жении верхних зубов, ретенции 5 | 5 (удаление 6 | 6), ме-зиальном прикусе, резко выраженном тесном расположе­нии нижних зубов, адентии 5|5 (удаление 61 6);

4) резко выраженном дистальном прикусе в возрасте 6 лет для улучшения соотношения зубных дуг (удаление 6 | 6).

«Выравнивающую экстракцию» зубов при нейтральном прикусе производят после потери одного или двух первых постоянных моляров. Удаляют одноименные один или оба зуба противоположной челюсти, но с учетом их состояния и про­гноза такого лечения.

При дистальном прикусе после удаления верхних первых постоянных моляров «выравнивающая экстракция» зубов нео­бязательна (рис. 19.10), после удаления нижних — необходима, а при мезиальном прикусе — наоборот. Нередко при «вырав­нивающей экстракции» зубов осуществляют их комбинирован­ное удаление, например моляров на одной челюсти и премо-ляров на другой. Удалять первые постоянные моляры рекомен­дуется для предотвращения затрудненного прорезывания тре­тьих постоянных моляров при тесном расположении передних зубов и недоразвитии челюсти.

После удаления первых постоянных моляров в старшем возрасте для закрытия места в зубной дуге требуется большой объем лечебных мероприятий. Наблюдаются осложнения в виде поворотов вокруг оси вторых моляров, их мезиального накло­на, образования перекрестного прикуса. Первые постоянные моляры целесообразно удалять в ворасте от 9,5 года до 11 лет, т. е. до прорезывания вторых моляров. Эта рекомендация осо-

а                                    б

Рис. 19.10. Диагностические модели челюстей больной А. а — до лечения; б — после удаления б | б и исправления положения передних зубов.

бенно важна при определении показаний к удалению нижних моляров. Если необходимо удалить их в периоде сменного прикуса, то лучше сделать это либо до смены временных моляров, либо после прорезывания премоляров и установления 515 в окклюзии. Во время прорезывания вторых премоляров и при-

 

654

655

ближения нижних вторых моляров к поверхности альвеолярно го отростка желательно воздерживаться от удаления нижни первых моляров. Если пациент не может лечиться у ортодонта, то лучше удалить эти зубы в 11 лет. Более благоприятное перемещение соседних зубов наблюдается на верхней челюсти. У подростков старше 12 лет предпочтительнее удалять первые премоляры, а не первые моляры.

Удаление вторых моляров рекомендуется редко и показано при следующих нарушениях:

1) тесном расположении премоляров, мезиальном наклоне их коронок, кариозном разрушении вторых моляров и хорошем состоянии первых;

2) тесном расположении зубов, рахитическом открытом прикусе, когда имеются контакты между зубными рядами только на вторых молярах (их следует удалять до проре­зывания третьих моляров);

3) резком вестибулярном отклонении вторых верхних моля­ров и лингвальном — нижних, когда они в глубоком перекрестном смыкании при наличии зачатков третьих моляров;

4) предположении о затрудненном прорезывании третьих моляров, если вторые сильно разрушены, плохо вылече­ны и т. д.

Решить вопрос об удалении вторых постоянных моляров можно лишь после рентгенологической оценки состояния периапикальных тканей этих зубов и первых моляров, наличия и расположения третьих моляров. Следует также учитывать закономерности смещения зубов, описанные L. J. Baume, и траектории смещения, описанные R. Frankel.

Удаление третьих моляров по ортодонтическим показаниям производится не очень редко. При зубочелюстных аномалиях важно определить величину зачатков этих зубов, их расположение, адентию отдельных третьих моляров. Ми­нерализация зачатков этих зубов начинается с 6—8 лет. Их отсутствие, выявляемое при рентгенологическом исследова­нии в возрасте старше 14 лет, свидетельствует об адентии. Известно, что при прорезывании третьих моляров усилива­ется тесное расположение передних зубов, активируется рост челюстей. В связи с этим после завершения ортодонтического лечения сагиттальных аномалий прикуса для прогнозирова­ния его отдаленных результатов важно решить вопрос о це­лесообразности сохранения или удаления зачатков этих зу­бов.

Удаление зачатков третьих моляров показано при:

1) мезиальном прикусе гнатической формы в возрасте 11 лет у девочек и 13 лет у мальчиков в препубертатном периоде

656

целесообразно удалять зачатки 8 I 8 с целью задержки раз­вития нижней зубной дуги при адентии 8 I 8; 2) мезиальном прикусе, обусловленном односторонней сквоз­ной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба. У 35% больных с аномалией прикуса, обусловленной врож­денной односторонней расщелиной верхней губы, челюсти и неба, наблюдается адентия одного или двух верхних третьих моляров, нередко зачатки нижних резко наклонены мезиально. При их прорезывании наблюдается активный рост нижней челюсти, ухудшается смыкание зубных дуг за счет мезиального сдвига нижних зубов, уменьшается глубина резцового перекры­тия. В связи с такими осложнениями целесообразно удалять зачатки нижних третьих моляров.

Следует подчеркнуть, что удаление зачатков нижних третьих моляров довольно несложно, а верхних — затруднено. В редких случаях имеются зачатки четвертых постоянных моляров. Если они находятся на одной челюсти, то ее зубной ряд смещается мезиально, что нарушает прикус. Такие зубы подлежат удале­нию.

Вопрос об удалении отдельных зубов по ортодонтическим показаниям следует решать лишь после оценки данных обсле­дования больного и определения прогноза лечения с морфо­логической, функциональной и эстетической точек зрения. Известно, что после продолжительного ортодонтического рас­ширения и удлинения зубных дуг они не всегда сохраняют приданную им величину и форму на длительное время. Значи­тельно увеличить недоразвитый апикальный базис зубных дуг трудно. В связи с этим ортодонтическое лечение нередко при­водит к наклону зубов, их неблагоприятному установлению в окклюзии, иногда к малому резцовому перекрытию или откры­тому прикусу. Чрезмерное расширение зубных дуг, особенно при узком лице, неблагоприятно влияет на челюстно-лицевые взаимоотношения. Эти соображения позволяют обосновывать ортодонтические показания к удалению отдельных зубов, ко­торые должны быть расширены при плохом контакте больных с ортодонтом и при заболеваниях слизистой оболочки полости рта, когда пользование ортодонтическими аппаратами нежела­тельно. Нарушения правил удаления отдельных зубов, непра­вильный их выбор, отказ от «выравнивающей экстракции» зубов приводят к ошибкам в ортодонтической практике.

Лечение путем удаления отдельных зубов имеет недостатки, которые проявляются при его неправильном планировании. К ним относятся наклоны зубов, расположенных по краям де­фекта зубного ряда, промежутки в зубном ряду, оставшиеся после удаления зубов, углубление резцового перекрытия. Чтобы свести к минимуму эти недостатки, важно удалять зубы свое-

657

временно. Удаление отдельных зубов (чаще первых премоля-ров) задолго до прорезывания клыков и вторых премоляров невыгодно, так как может произойти мезиальное смещение боковых зубов и возникает недостаток места в зубной дуге для клыков.

Тенденция к мезиальному перемещению зубов с возрас­том не означает, что закроется каждый промежуток, остав­шийся после удаления зуба, так как этому препятствуют контакты зубов-антагонистов, но прорезывание вторых и третьих моляров способствует уменьшению трем. Следует учитывать, что тесное расположение зубов усугубляется при прорезывании вторых и третьих моляров. После «экстракци­онной терапии» состояние пародонта тесно расположенных зубов обычно улучшается. Прикус, достигнутый к концу ортодонтического лечения, изменяется мало. Результаты лечения устойчивые.

Компактостеотомия. Для ускорения ортодонтического лече­ния при резко выраженных зубочелюстных аномалиях и дефор­мациях, а также получения более эффективных и стойких результатов лечения показано предварительное хирургическое вмешательство — компактостеотомия. Эта операция известна давно. Принцип ее заключается в удалении компактного слоя кости на определенном протяжении, что ослабляет сопротив­ление костной ткани механическому воздействию ортодонти-ческих аппаратов. Такая операция производилась раньше в условиях стационара и была довольно травматичной.

А. А. Лимберг дал принципиально новую оценку сущности компактостеотомии. Он указал, что главное — это не механи­ческое ослабление костной ткани, а биологическая реакция воспаления, возникающая в костной ткани в ответ на травму. В результате этой реакции наблюдается деминерализация ко­стной ткани и активизируются репаративные процессы, что облегчает перестройку тканей под воздействием ортодонтичес-ких аппаратов. В. А. Дунаевский, К. В. Тюкалов, А. Т. Титова, 3. И. Часовская на основании экспериментальных исследова­ний и клинических наблюдений подтвердили мнение А. А. Лим-берга и получили положительные результаты лечения, умень­шив объем хирургического вмешательства. Вместо удаления компактного слоя костной ткани они рекомендуют перфори­ровать его в шахматном порядке в области межлуночковых перегородок, верхушек корней зубов и контрфорсов.

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 258; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!