Врожденный черепно-лицевой дизостоз (болезнь Крузона) 7 страница

Первые премоляры целесообразно удалять при аномалиях прикуса, сочетающихся с мезиальным наклоном первых премо­ляров и пересечением их осей со «стресс-осью». Такие науршения могут быть обусловлены мезиальным смещением или наклоном зубов, а также бимаксилярной протрузией резцов. Оценка вели­чины углов треугольника Твида, образованного франкфуртской горизонталью (FH), мандибулярной плоскостью (MP) и про­дольной осью нижних центральных резцов (i), помогает ориен­тироваться при определении показаний к удалению отдельных зубов^ В норме по Твиду угол FHMP равен 20—30°, угол FH 1 — 65°, IMP — 90±5°; при таких величинах углов удаление отдель­ных зубов не показано. Если угол FHMP составляет от 30 до 40°, то показано удаление отдельных зубов, если более 40°, то прогноз лечения при различных способах неблагоприятный. А. М. Schwarz, W. Wjlie и R. Frankel считают, что метод, пред­ложенный A. Tweed, недостаточно информативен.

Аномалии положения зубов чаще наблюдаются в переднем участке верхней челюсти, т. е. в области межчелюстной кости,

ортодонтическое воздействие на которую затруднено. В связи с этим на основании данных изучения боковых ТРГ головы оце­нивают потенциал роста верхней челюсти по отношению к скуловой кости, что определяют по величине субъюгулярного угла. Этот угол образуется при пересечении линий, соединя­ющих точки N—А и N—Zy (Zy — нижняя точка скулового отростка на скуловерхнечелюстном шве). В периоде половой зрелости субъюгулярный угол составляет в среднем 29°. При значительном развитии верхней челюсти и глубоком прикусе он больше нормы (до 36°), при недоразвитии — меньше (до 19°). Сочетание нарушений в виде отклонений от нормы в величине субъюгулярного угла на ±6° и тесного расположения передних зубов в периоде завершения активного роста челю­стей свидетельствует о целесообразности удаления отдельных зубов на верхней челюсти.

Комплексная диагностика, включающая по показаниям клиническое обследование больных, фотометрию лица, иссле­дование диагностических моделей челюстей, рентгенограмм зубов, ортопантомограмм челюстей и боковых ТРГ головы, позволяет уточнить показания к удалению отдельных зубов с целью нормализации прикуса. Вопрос о выборе зубов, подле­жащих удалению, следует решать индивидуально с учетом пе­риодов роста и развития зубочелюстной системы.

L. J. Baume изучил смещение соседних зубов после удаления первых моляров и первых премоляров и описал его закономер­ности. Они заключаются в следующем:

1) после раннего удаления первых постоянных моляров со­седние зубы перемещаются корпусно в сторону дефекта: премоляры — дистально, вторые моляры — мезиально;

2) на верхней челюсти перемещение зубов происходит быстрее, чем на нижней;

3) прорезывающиеся премоляры смещаются дистально мед­леннее, чем вторые моляры мезиально.

Причины неодновременного перемещения зубов, по мне­нию L. J. Baume, заключаются в следующем:

1) зачатки зубов смещаются в сторону удаленного зуба быстрее, чем прорезавшиеся зубы и зубы, установивши­еся в окклюзию;

2) смещение зубов ускоряется при прорезывании зубов, расположенных через один или два зуба по отношению к удаленному;

3) зубы с несформированными корнями перемещаются быстрее, чем зубы с окончательно сформированными корнями.

При лечении в периоде сменного прикуса устойчивых ре­зультатов можно достигнуть после удаления отдельных зубов.

 

634

635

а Рис. 19.4. Последовательное удаление верхних и нижних зубов по Хотцу.

а (1—4) — при нейтральном прикусе.

В 1919 г. было предложено удалять сначала временные клыки для исправления положения резцов, а затем первые премо-ляры для исправления положения клыков, что было названо «последовательной экстракцией». R. Hotz назвал такое мероп­риятие «управлением прорезывания зубов посредством экст­ракции». Эффективность такого метода лечения подтвердили Г. К. Спатару, Ф. Я. Хорошилкина, В. П. Норкунайте, Н. Briickl, В. Е. Dewel, С. F. A. Moorrees и др. R. Hotz рекомен­довал управлять прорезыванием зубов в основном при ано­малиях I класса Энгля (рис. 19.4), а в дальнейшем и при сагиттальных аномалиях прикуса, открытом и перекрестном прикусах.

Последовательное удаление отдельных зубов или их групп включает следующие мероприятия: 1) удаление временных клыков при неправильном прорезывании боковых резцов. При этом происходит саморегуляция положения боковых резцов в результате применения массажа или их положение и аномалию прикуса исправляют с помощью ортодонтических аппаратов;

636

Рис. 19.4. Продолжение.

б (1—4) — при мезиальном прикусе и частичном сошлифовывании коронок

верхних вторых молочных моляров с целью нормализации смыкания зубных

рядов.

2) удаление первых временных моляров при приближении зачатков первых премоляров к поверхности альвеолярного отростка, что ускоряет их прорезывание; 3) удаление преждев­ременно прорезавшихся первых премоляров, что способствует изменению расположения зачатков постоянных клыков и их правильному установлению в зубном ряду. Если на основании рентгенологического контроля можно ожидать прорезывания второго премоляра раньше, чем первого, то не следует удалять первый премоляр, так как после этого наступает нежелательное мезиальное смещение второго премоляра и первого постоян­ного моляра, в результате чего в зубной дуге уменьшается место для клыка. В таких случаях первый премоляр нужно удалить после установления в зубной дуге второго премоляра и перед прорезыванием клыка. Если можно ожидать прорезывания клыка перед прорезыванием второго премоляра, то следует быстрее удалить первый премоляр, чтобы создать условия для правиль­ного установления клыка в зубном ряДу; 4) наблюдение за

637

прорезыванием клыков и вторых премоляров и их установле­нием в зубных рядах.

Одним из ранних признаков недоразвития зубоальвеолярной и базальной дуг является тесное расположение передних зубов. Его следует выявлять у дошкольников в начальном периоде смены зубов и стремиться путем последовательного, серийного удаления зубов предупредить развитие стойких нарушений прикуса и деформаций лица после смены временных зубов постоянными. Применение этого метода показано при сужении челюсти, тесном расположении передних зубов, несоответствии величины зубов и челюсти, макродентии и малом резцовом перекрытии, открытом прикусе. Начинать лечение с примене­ния метода последовательного удаления зубов нужно после про­резывания центральных и боковых резцов на обеих челюстях, т. е. в возрасте от 7,5 года до 9 лет. Допустимо начинать лечение и в конечном периоде временного прикуса в отсутствие трем между временными зубами и при наличии широких коронок постоянных резцов, измеренных на рентгенограмме альвеоляр­ного отростка. При прорезывании каждого такого резца про­исходит рассасывание корней двух рядом расположенных вре­менных зубов. В связи с этим наблюдается недостаток места для последовательно прорезывающихся резцов, а затем клыков.

Последовательное удаление отдельных зубов с целью управ­ления прорезыванием остальных показано при следующих условиях.

1. Абсолютная макродентия, когда сумма ширины коронок 4 верхних резцов (SI) равна 35 мм и больше, а нижних (Si) — 27 мм и больше, передние зубы расположены тесно, место для двух или большего количества зубов отсутствует в зубной дуге или не хватает до '/₂ ширины их коронок, лицо узкое или средней ширины. При нейтральном со­отношении клыков, первых постоянных моляров и тес­ном расположении передних зубов целесообразно удалять отдельные зубы как на верхней, так. и на нижней челю­сти, при дистальном прикусе обычно на верхней, при мезиальном — на нижней челюсти.

2. Относительная (индивидуальная) макродентия, когда SI=33—34 мм, Si=26—27 мм, лицо узкое, длинное, место для двух зубов (чаще боковых резцов) на каждой челюсти отсутствует или его не хватает на '/₂ ширины их коронок, а также при тесном расположении зубов и узком лице у того родителя, на которого похож ребенок. При нейт­ральном соотношении боковых зубов показано последо­вательное удаление зубов на верхней и нижней челюсти.

3. Значительное несоответствие размеров временных моля­ров и премоляров на одной или обеих челюстях и нару-

шение смыкания боковых зубов (II или Шкласс по Энглу), требующее сошлифовывания проксимальных поверхнос­тей коронок временных клыков и моляров для обеспе­чения мезиального сдвига первых постоянных моляров и достижения нейтрального прикуса, что не исключает последовательного удаления отдельных зубов.

4. Ранняя потеря временных зубов, множественное кариоз­ное разрушение проксимальных поверхностей их коро­нок и последующее укорочение зубного ряда на 4 мм и больше в результате мезиального перемещения боковых зубов.

5. Мезиальный наклон зачатков клыков и премоляров от 35° и больше по отношению к срединной плоскости, опре­деляемый при изучении ортопантомограмм челюстей, и тесное расположение резцов.

6. Недоразвитие нижней челюсти, чрезмерное развитие верхней при дистальном прикусе с протрузией верхних передних зубов и сомнительных результатах ортодонти-ческого лечения. При планировании лечения таких боль­ных с сагиттальной щелью между резцами целесообразно применять клинические функциональные пробы Ильи-ной-Маркосян, Эшлера—Битнера и др. со смещением нижней челюсти вперед до нейтрального соотношения первых постоянных моляров. Если после выдвижения нижней челюсти форма лица ухудшается, то дистальный прикус обусловлен мезиальным смещением боковых зу­бов. В таких случаях необходимо либо переместить боковые зубы дистально, либо удалить последовательно отдельные зубы на верхней челюсти.

7. Недоразвитие верхней челюсти, чрезмерное развитие нижней, мезиальный прикус без смещения нижней че­люсти, сомнительный прогноз лечения. Показано после­довательное удаление отдельных зубов на нижней челю­сти.

8. Открытый прикус в сочетании с тесным расположением передних зубов, недостаточным для них местом, гипо­плазией эмали резцов и моляров. Показано последова­тельное удаление зубов в сочетании с применением ортодонтических аппаратов и обучением у логопеда.

При ортодонтических показаниях к удалению отдельных зубов на правой и левой половине челюстей желательно удалять их одновременно или с интервалом до 1 мес во избежание сме­щения средней линии между резцами. После удаления отдель­ных зубов показан массаж области альвеолярного отростка, что ускоряет прорезывание постоянных зубов. Соотношение зубов на правой и левой стороне челюстей не всегда одинаковое. В связи

 

638

639

' . '

с этим можно последовательно удалять зубы на одной половине челюсти, что показано при одностороннем неправильном соотношении боковых зубов, смещении средней линии между верхними и нижними резцами в противоположную сторону. В случаях адентии вторых премоляров, третьих моляров или других зубов на одной из челюстей следует предусмотреть изменения в соотношении зубных дуг, происходящие с возрастом. Это позволяет использовать освободившееся место для правильного установления тесно расположенных зубов. В результате последо­вательного удаления временных, а затем постоянных зубов улучшаются расположение зубов и соотношение зубных рядов. Оставшиеся незначительные промежутки в области удаленных зубов самоустраняются после прорезывания вторых и третьих постоянных моляров. Если отдельные зубы удаляют несвоевре­менно и нарушают последовательность удаления отдельных зубов, то остаются тремы между зубами. Удаление зубов в начальном периоде сменного прикуса позволяет разместить зубы в зубном ряду в более короткие сроки, уменьшить продолжительность пользования ортодонтическими аппаратами, достигнуть исправ­ления положения зубов, не травмируя периодонтальные ткани, и при соответствующих показаниях может быть рекомендовано для ортодонтической практики.

Метод Хотца используют как самостоятельный или в соче­тании с ортодонтическим. Его недостаток состоит в необходи­мости длительного (3,5—4 года) наблюдения за больным. Этот метод не следует применять при лечении пугливых и недис­циплинированных детей. В таких случаях лечение можно отло­жить до десятилетнего возраста. К этому периоду временные клыки и первые временные моляры выпадают, начинают прорезываться первые премоляры, которые можно удалить и тем самым ускорить лечение. Однако после удаления первых премоляров при аномалиях положения резцов и вертикальных аномалиях прикуса показано применение ортодонтических аппаратов (рис. 19.5).

Кроме метода последовательного серийного удаления от­дельных зубов по Хотцу, при резко выраженных зубочелюстно-лицевых аномалиях в периоде сменного прикуса применяют с целью ортодонтического лечения метод удаления первых вре­менных моляров вместе с зачатками первых премоляров. В случаях неправильного расположения боковых резцов можно одновре­менно удалить и временные клыки. Такую операцию В. П. Нор-кунайте (1990) рекомендует проводить в возрасте 8,5 года, учитывая расположение бугров зачатков клыков, первых и вторых премоляров, а также соотношение бугра клыка и корня боко­вого резца на обеих половинах челюсти. В результате таких операций на верхней и нижней челюстях при резко выражен-

640

Рис. 19.5 Контуры, скопированные с ортолантомограмм челюстей больной К.

ном нейтральном прикусе, на верхней — при дистальном прикусе, на нижней — при мезиальном, зачатки клыков са­мопроизвольно смещаются дистально в сторону удаленных зубов, что обеспечивает их правильное прорезывание и установление в зубной ряд. Такой способ лечения позволяет значительно

641 21—1376

сократить частоту прихода больных к врачу во время диспан­серного наблюдения, длительность пользования ортодонтичес-кими аппаратами или отказаться от них. Оценка отдаленных результатов лечения при резко выраженных зубочелюстных аномалиях убеждает в эффективности такого метода лечения.

В конечном периоде сменного и в периоде постоянного прикуса в основном рекомендуется удалять первые премоляры. По частоте удаления с целью ортодонтического лечения они занимают первое место; второе место принадлежит первым мо­лярам. Вторые и третьи моляры удаляют редко.

Можно с целью ортодонтического лечения удалить зубы на одной или обеих челюстях, зубы, расположенные симметрично и асимметрично. Производят комбинированное удаление от­дельных премоляров, моляров, резцов или других зубов. В случае частичного врожденного отсутствия зачатков отдельных зубов, после потери зубов вследствие кариеса, его осложнений или травмы рекомендуется «выравнивающая экстракция». Наилуч­ших результатов достигают при симметричном удалении одно­именных зубов. К удалению отдельных зубов следует подходить индивидуально с учетом перечисленных выше особенностей.

Удаление центрального резца показано сравни­тельно редко. Чаще удаляют 1—2 верхних центральных резца, реже — нижних. Верхние резцы удаляют при:

1) переломах их корней, когда сохранить эти зубы в зубном ряду не представляется возможным;

2) аномалиях их формы и величины (слившиеся со сверх­комплектными зубами, уродливые и др.);

3) ретенции и неправильном формировании коронок или корней этих зубов, а также неправильной закладке их зачатков не в направлении прорезывания;

4) резком вестибулярном или небном смещении, повороте вокруг оси и в случае отсутствия места в зубном ряду;

5) кариозном разрушении коронки, аномальном располо­жении зуба, а также адентии нижних резцов.

Травматическое повреждение резцов и их ранняя потеря чаще наблюдаются у детей и подростков на верхней челюсти, осо­бенно при их протрузии. Причины травмы различные, однако чаще наблюдаются спортивные, уличные, сельскохозяйствен­ные травмы. После потери одного или двух верхних центральных резцов можно осуществить:

1) зубочелюстное протезирование;

2) закрытие дефекта зубного ряда путем перемещения со­седних зубов при их тесном расположении или прорезы­вании клыка.вне зубной дуги;

3) мезиальное перемещение боковых зубов;

4) «выравнивающую экстракцию».

Рис. 19.6. Больная Д., 23 лет (а, б), и диагностические модели ее челюстей (в).

До лечения (а) передние зубы расположены тесно. С целью лечения удалены 11 . После исправления положения резцов на^|_укреплена коронка, создана |Г форма центрального резца (б).

«Выравнивающая экстракция» должна проводиться как можно раньше.

Если потерян один верхний центральный резец, то можно удалить одноименный нижний, если два верхних центральных резца, то удаляют два одноименных нижних (рис. 19.6). В этих случаях можно также удалять нижние премоляры — это правило для нейтрального прикуса при нормальном соотношении ве-

642

личины коронок зубов. При потере нижних центральных рез­цов удаляют разрушенные верхние центральные или пер­вые премоляры; последние удаляют в тех случаях, когда с ла­теральной стороны места для нижних боковых резцов не хва­тает. После удаления одного или двух верхних центральных рез­цов по ортодонтическим показаниям или после их ранней поте­ри перемещают мезиально боковые резцы, клыки, а затем бо­ковые зубы. При показаниях верхние боковые резцы можно покрыть коронками и создать форму верхних центральных резцов, что соответствует сумме ширины коронок трех нижних резцов. Это важно знать при планировании удаления одного нижнего резца.

При «выравнивающей экстракции» целесообразно удалять отдельные нижние резцы, расположенные вестибулярно, так как под давлением языка зубы, смещенные в оральном направ­лении, лучше устанавливаются в зубном ряду. При односторон­нем дистальном прикусе на ширину коронки премоляра после удаления верхнего центрального резца на той же стороне «вы­равнивающая экстракция» зубов обычно не требуется; то же относится к двустороннему дистальному прикусу и удалению двух верхних центральных резцов. При мезиальном прикусе после потери верхних центральных резцов «выравнивающая экстрак­ция» зубов обязательна. При мезиальном прикусе, обусловлен­ном врожденной односторонней расщелиной верхней губы, челюсти и неба, целесообразно удалять нижний центральный резец при прорезывании или сразу же после прорезывания бокового резца. Такая же тактика приемлема и при лечении других разновидностей мезиального прикуса в случае незначи­тельного резцового перекрытия. Удалять нижний резец можно также при превалировании размера переднего сегмента ниж­него зубного ряда над аналогичным сегментом верхнего зубного ряда (по Герлаху). Если «выравнивающая экстаркция» не вы­полнена, то клыки при их расположении в нейтральном при­кусе будут препятствовать перемещению зубов. Однако при этом необходимо оценивать величину языка и особенности его функции.

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 310; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!