Врожденный черепно-лицевой дизостоз (болезнь Крузона) 6 страница

Перечисленные явления наиболее выражены в препубертат-ном периоде.

Пластика в области тяжей слизистой оболочки и углубление преддверия полости рта. Т. Ф. Виноградова, В. Ю. Курляндский, Г. Ю. Пакалнс подчеркивают, что низкая переходная складка и сильно развитые уздечки губ, языка, щечно-десневые тяжи способствуют развитию заболеваний пародонта. Г. Ю. Пакалнс считает низкой такую переходную складку, при которой рас­стояние от нее до середины десневого края центральных резцов на нижней челюсти при горизонтальном оттягивании нижней губы составляет: наименьшее — 5 мм, среднее — от 5 до 10 мм, наибольшее — свыше 10 мм.

Сильно выраженными тяжами слизистой оболочки считают такие, которые прикрепляются к межзубным десневым сосоч­кам и при натяжении губ или щек смещают их. По данным Т. Ф. Виноградовой, при значительно выраженных щечно-дес-невых связках у 43,1% детей наблюдаются заболевания паро­донта. Методика оперативных вмешательств для коррекции аномалий преддверия полости рта и применяемые после них фиксирующие аппараты разработаны Т. Ф. Виноградовой, В. С. Чмыревым и В. Ю. Прокушевым.

Перед пластикой уздечки нижней губы выполняют инфиль-трационную анестезию, затем полуовальным разрезом отсека­ют уздечку от губы. Отсепаровывают лоскут слизистой оболочки с подслизистым слоем, укладывают его на альвеолярный от­росток до переходной складки и укрепляют формирующим тампоном или ортодонтическим аппаратом, заготовленным до операции. Дефект слизистой оболочки на губе ушивают.

Если преддверие полости рта мелкое и губодесневые связки (тяжи) сильно развиты, то производят несколько продольных разрезов по вершинам тяжей. Расслаивают волокна тяжа у места его соединения с надкостницей челюсти. Проверяют, улучши­лась ли подвижность нижней губы, углубилось ли преддверие полости рта. Затем фиксируют съемный формирующий орто-

 

626

627

донтический аппарат, который снимают через 30—40 мин после операции. В сформированном преддверии полости рта оставля­ют тампоны с йодоформом, накладывают давящую повязку. Пациента назначают на прием к врачу на следующий день. Производят антисептическую обработку зубов, слизистой обо­лочки полости рта и раны, заменяют формирующий тампон. С 3-го по 5-й день после операции проводят гидролечение, на 3—4-й день надевают ортодонтический аппарат, на 4—5-й день дополняют лечение электрофорезом для предотвращения руб­цевания. Дальнейшее наблюдение осуществляют пародонтолог и ортодонт; последний регулирует формирующий аппарат.

Выравнивание супраментальной кожной борозды. После окон­чания ортодонтического лечения резко выраженного дисталь-ного прикуса у подростков, несмотря на достижение правиль­ных межокклюзионных контактов между зубными рядами, иногда сохраняется глубокая супраментальная борозда. У таких паци­ентов при электромиографическом исследовании в покое на­блюдается повышение биопотенциалов, отведенных от подбо­родочной мышцы и мышц нижней губы. Это свидетельствует о неустраненных функциональных нарушениях.

С целью нормализации формы нижней части лица, удлине­ния нижней губы, улучшения ее смыкания с верхней показана пластическая операция в переднем участке альвеолярного от­ростка нижней челюсти со стороны преддверия полости рта. Она заключается в выравнивании углубления на альвеолярном отростке нижней челюсти путем поднадкостничного введения костного, хрящевого или пластмассового имплантата. Для моделировки имплантата, подбора его формы и размеров снимают маску с лица и после отливки ее гипсовой модели моделируют на ней имплантат. Оперируют больных в стацио­наре по методике, разработанной для костно-пластических операций.

Обнажение коронки ретенированного зуба. Ретенированными называют зубы, которые находятся в челюсти по истечении сроков их нормального прорезывания и у которых формиро­вание корней завершается. Чаще других зубов ретенированными бывают центральные резцы, клыки, вторые премоляры и тре­тьи моляры, а также сверхкомплектные зубы. Диагноз ставят на основании клинического обследования, данные которого подтверждают рентгенографически. Глубоколежащие ретениро-ванные зубы могут оставаться в челюсти продолжительное время. Если они не оказывают давления на корни соседних зубов, не вызывают их резорбцию или смещение, не являются причиной невралгических болей, то обнажать их не следует.

При расположении ретенированного зуба близко к поверх­ности альвеолярного отростка в направлении прорезывания его

628

коронку следует обнажить и укрепить на ней колпачок, кольцо с крючком, брекет для последующего вытяжения с помощью ортодонтического аппарата. Перед операцией оценивают нали­чие места в зубной дуге для ретенированного зуба. Если его недостаточно, то решают вопрос о создании его за счет раздви-жения соседних зубов, расширения зубной дуги или удаления

отдельных зубов.

Одной из причин ретенции верхних центральных резцов являются сверхкомплектные зубы, расположенные на пути их прорезывания. В таких случаях сначала удаляют сверхкомплект­ные зубы и зашивают рану. Одновременно обнажить коронку глубокорасположенного зуба трудно. Кроме того, имеется опас­ность инфицирования костной раны. После устранения препят­ствия резец приближается к поверхности альвеолярного отро­стка, что определяют пальпацией и рентгенологически.

Через 2—4 мес во время повторной операции обнажают коронку ретенированного зуба путем иссечения мягких тканей и удаления части прилегающей к нему костной ткани. Стре­мятся освободить коронку до шейки зуба. Пространство между зубом и костной лункой туго тампонируют турундой, смочен­ной йодоформом, которую оставляют сроком на 7—8 дней. После ее удаления укрепляют ортодонтический аппарат и начинают зубоальвеолярное вытяжение, используя для опоры ту же или противостоящую челюсть. Ортодонтическое лечение ускоряет­ся, если при обнажении коронки ретенированного зуба про­изведена компактостеотомия в области альвеолярного отростка у его проксимальных сторон.

Одномоментный поворот зуба по оси. Одномоментно можно повернуть однокорневые зубы, чаще верхние резцы или клыки, имеющие неискривленные корни. Одномоментный поворот зуба вокруг оси рекомендуют при наличии для него места в зубном ряду, повороте на 40° и больше, правильном положении ан­тагонистов. Перед операцией снимают оттиски с челюстей, от­ливают их модели, вырезают на гипсовой модели неправильно расположенный зуб, устанавливают его в правильном положе­нии и укрепляют клеем. Затем готовят ретенционный аппарат — чаще съемную пластинку с вестибулярной дугой и кламмерами. После поворота зуба вокруг оси и установления его в зубном ряду припасовывают пластинку в полости рта. По показаниям ее корригируют самоотвердеющей пластмассой. Обращают внимание на контакты повернутого зуба с противостоящими. В случае повышения прикуса устраняют окклюзионную травму путем избирательного пришлифовывания зубов.

Выключать из прикуса перемещенный зуб не следует, так как возможны его выдвижение и травмирование при смыкании зубных рядов.

629

Реплантация или трансплантация зубов. Кроме общих пока­заний к реплантации и трансплантации зубов, различают ор-тодонтические показания, включающие установление отдель­ных неправильно расположенных зубов в зубном ряду. Основ­ными условиями для проведения такой операции являются наличие достаточного места в зубной дуге для правильного установления зуба, возможность создания для него лунки с учетом наклона и расположения корней соседних зубов, а также обеспечения правильных межокклюзионных контактов. Если лун­ка, созданная для трансплантированного зуба, плотно охваты­вает его корень и зуб, правильно контактирует с антагонис­тами, то ретенционный аппарат не требуется.

Удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям. Применяется как самостоятельный способ лечения зубочелю-стных деформаций и аномалий, а также в сочетании с другими методами. Правильный выбор зубов, подлежащих удалению, позволяет достигнуть множественных устойчивых контактов между зубными рядами и нормализовать функции зубочелю-стной системы.

Для определения показаний к удалению отдельных зубов проводят клиническое обследование, фото- и антропометрию лица, изучение диагностических моделей челюстей, рентгено­графию зубов, челюстей, черепа.

На основании клинического обследования и данных анам­неза выясняют по возможности причины зубочелюстных ано­малий и деформаций, возраст, в котором были потеряны отдельные зубы, наличие вредных привычек, парафункций и их длительность. При ротовом дыхании следует ознакомиться с заключением оториноларинголога. Определяют наличие ано­малий зубочелюстной системы у близких родственников, пе­редачу отдельных признаков (величины зубов, челюстей) по наследству. С этой целью сопоставляют форму лица, величину зубов, их расположение и величину челюстей у пациента и его родителей.

Изучение формы лица, определение его особенностей, связанных с неправильным расположением зубов, развитием зубоальвеолярных дуг и челюстных костей, по показаниям дополняют данными фотометрического исследования лица и антропометрического исследования головы. Фотометрические исследования проводят для выявления причин возникновения зубочелюстных аномалий. Оно позволяет значительно расши­рить представление о семейных особенностях величины и формы лица, облегчает диагностику, составление плана и определение прогноза лечения. Наиболее ценные сведения могут быть по­лучены при исследовании лица в фас и профиль у детей и их родителей и сопоставлении полученных данных. Если у ребенка

лицо более узкое, чем у родителей (сравнивают индексы фациальные, морфологические по Изару), а коронки зубов больше средней величины, то при аномалиях прикуса это является одним из показаний к удалению отдельных зубов.

Сходство и различие формы лица у детей и родителей определяют путем сопоставления формы полигонов, вычерчен­ных на фотографиях лица в фас и профиль по Андрезену. Сравнивают величину выпуклости лица или его вогнутости на основании оценки угла выпуклости по Донсу (n sn pg). При изучении лица в профиль определяют величину носа, распо­ложение его корня, контуров верхней и нижней губ, форму и величину супраментальной борозды и подбородка. Эти све­дения нужны для определения показаний к удалению отдель­ных зубов с целью улучшения формы лица. Если нос большой, то меньше показаний к удалению зубов на верхней челюсти, так как уплощение верхней губы вследствие удаления отдель­ных зубов подчеркивает величину носа, что неблагоприятно с эстетической точки зрения.

При осмотре зубных рядов определяют стадию формирования прикуса и сопоставляют паспортный и зубной возраст. Удалять отдельные зубы по ортодонтическим показаниям целесообразно в период сменного прикуса и в начальном периоде постоянного, т. е. в возрасте от 7 до 13 лет. После удаления зубов в старшем возрасте для закрытия дефекта зубной дуги больше показаний к применению несъемных ортодонтических аппаратов.

Прорезавшиеся сверхкомплектные зубы в периоде грудного вскармливания ребенка подлежат удалению. В периоде посто­янного прикуса хорошо развитые сверхкомплектные зубы, имеющие нормальную форму коронки, расположенные в зуб­ном ряду, вытеснившие и повернувшие вокруг оси постоянные зубы, могут быть сохранены, а удалены комплектные зубы.

При решении вопроса об удалении зубов имеют значение величина и форма их коронок. У детей и подростков в переднем участке верхней зубной дуги иногда имеются гигантские зубы, чаще верхние центральные резцы, сросшиеся со сверхкомплек­тными. Наблюдаются также уродливые зубы с чрезмерно боль­шими коронками или мелкие, шиловидные, рудиментарной формы, чаще верхние боковые резцы. В ряде случаев они подлежат удалению. Важно оценивать состояние коронок зубов, степень их разрушения, возможность восстановления, состояние тка­ней пародонта — воспалительные изменения слизистой обо­лочки полости рта, обусловленные тесным расположением зубов, нарушением функций зубочелюстной системы и другими при­чинами.

В случае врожденного отсутствия зачатков отдельных зубов на одной из челюстей (верхних боковых резцов, вторых пре-

 

630

631

моляров, третьих моляров) целесообразно уменьшить количе­ство зубов на противоположной челюсти. Такое лечебное ме­роприятие называют «выравнивающей экстракцией». Определя­ют разновидность аномалий положения отдельных передних или боковых зубов, недостатк места для неправильно расположен­ного зуба в зубной дуге на '/₄, 'Д, '/.,, ³Д ширины его коронки, недостаток места для зуба с его медиальной (мезиальной) или латеральной (дистальной) стороны, а также отсутствие места. Необходимо уточнить, обусловлено ли тесное расположение передних зубов сужением зубных дуг, индивидуальной макро-дентией (несоответствие величины зубов величине апикального базиса зубных дуг и ширине лица) или оно возникло в резуль­тате мезиального смещения боковых зубов и последующего уко­рочения зубного ряда. Важно выяснить, имеется ли корпусное смещение зуба в зубной дуге или его наклон, а также опреде­лить местоположение корня зуба. Решение о целесообразности удаления зуба должно быть принято с учетом способа переме­щения соседних зубов. Если эти вопросы не могут быть решены на основании клинического обследования, то их уточняют путем оценки данных дальнейших исследований.

Изучение диагностических моделей челюстей, особенно гнатостатических, облегчает установление показаний к удале­нию отдельных зубов. Измерение диагностических моделей челюстей заключается в определении размеров зубов, зубных рядов, площадей зубных дуг и неба, соотношений различных размеров. На диагностических моделях челюстей можно выявить зубочелюстные аномалии, обусловленные тесным расположе­нием зубов в результате:

1) наличия широких коронок зубов (чаще верхних централь­ных резцов);

2) несоответствия суммы ширины коронок отдельных групп зубов на одной челюсти или на обеих;

3) сужения зубных дуг и их апикального базиса;

4) мезиального смещения боковых зубов.

Если зубы расположены тесно, то учитывают эндо- и эк­зогенные факторы таких нарушений, в том числе задержку роста челюсти после ранней потери отдельных зубов.

Устанавливая показания к удалению отдельных зубов, при­нимают во внимание биологические и генетические соображе­ния, а среди генетических — несоответствие размеров базиса челюсти и коронок зубов, что может наблюдаться в результате дисгармонии при генетических рекомбинациях.

Ширина коронок верхних резцов более вариабельна, чем ширина коронок нижних резцов. Верхние боковые резцы от­носятся к числу рудиментирующих зубов, поэтому сумма ширины коронок верхних резцов является величиной более изменчи-

632

вой, чем нижних, что отражается на высчитываемой должной ширине зубных рядов и длине переднего отрезка зубных дуг. В связи с этим применение индексов Тонна, Герлаха и Ма­лыгина в практической ортодонтии позволяет выявить тесное положение верхних передних зубов, обусловленное диспропор­цией величин верхних и нижних резцов.

Аномальные размеры могут иметь все зубы, зубы одной челюсти или отдельные группы зубов. При несоответствии раз­меров зубов и челюстей рекомендуется последовательное уда­ление зубов по Хотцу. При нарушениях соотношения размеров верхних и нижних зубов (чаще это относится к группе резцов) удаляют отдельные зубы на одной челюсти. Удаление отдельных зубов показано в тех случаях, когда при тесном расположении передних зубов центральные резцы шире 10 мм, а боковые — шире 7,5 мм, когда сужение зубного ряда в области премоляров и моляров превышает 6 мм, сужение его апикального базиса — 5 мм, в случаях, когда сумма ширины коронок верхних резцов равна 35 мм или больше. Однако при узком лице сумма ши­рины верхних резцов, превышающая 33 мм, может быть при­знаком индивидуальной макродентии, при которой с целью устранения аномалий прикуса показано удаление отдельных

зубов.

Обращает на себя внимание соотношение ширины зубной дуги и ее апикального базиса. Расширение зубной дуги при узком апикальном базисе приводит к вестибулярному откло­нению зубов, а следовательно, к нарушению правильной пе­редачи жевательного давления на зубы, нарушению артикуля­ции зубов и последующему рецидиву. По данным A. Howes, подтвержденным Н. Г. Снагиной, процентное соотношение суммы ширины коронок 12 верхних и 12 нижних зубов и апикальных базисов зубных дуг позволяет судить о степени сужения апикального базиса и объективно решать вопрос о показаниях к удалению отдельных зубов.

Выбор зубов, подлежащих удалению, может быть сделан после оценки зубных рядов и их смыкания в трех взаимно перпен­дикулярных направлениях. Определяют величину сагиттальной щели между резцами, наличие привычного смещения нижней челюсти вперед, в сторону, а также глубину резцового пере­крытия или степени выраженности открытого прикуса. Выяв­ляют нарушения функции дыхания, глотания, речи, жевания, определяют особенности движений суставных головок в сустав­ных впадинах, чтобы решить вопрос о возможности устранения этих нарушений после удаления отдельных зубов и нормали­зации прикуса.

При рентгенологическом исследовании выявляют сверхком­плектные зубы, адентию (в том числе верхних боковых резцов,

633

вторых премоляров, третьих моляров), оценивают размеры кариозных дефектов коронок зубов, состояние их периапикаль-ных тканей, при ретенции отдельных зубов — расположение их зачатков (правильное — в направлении прорезывания или неправильное), степень формирования коронок и корней за­чатков зубов и аномалии их формы, степень рассасывания корней молочных зубов, соотношения корней молочных и коронок постоянных зубов. Особое внимание уделяют состоянию первых постоянных моляров, положению клыков и их зачатков, на­клонам и смещениям этих зубов. Определяют расположение зачатков клыков, что помогает решить вопрос об удалении клыков, первых премоляров или боковых резцов, особенно в случаях резорбции их корней под давлением неправильно рас­положенных зачатков клыков. С этой целью изучают внутриро-товые близкофокусные рентгенограммы зубов и альвеолярных отростков, панорамные снимки челюстей или их ортопанто-мограммы.

Для решения вопроса о показаниях к удалению зубов целе­сообразно при анализе боковых ТРГ головы учитывать положе­ние длинной оси боковых зубов, особенно первых премоляров, по отношению к «стресс-оси» по Бимлеру. С этой целью проводят полуокружность по середине резцового перекрытия, жеватель­ным поверхностям зубов и через середину суставных головок. Центр этой полуокружности обозначают как точку Се. Ее соеди­няют с наиболее выпуклой точкой на внутреннем контуре под­бородка (точка Me). Если лицо развито гармонично и прикус сформирован нормально, то такая линия проходит через вер­хушки первых премоляров и совпадает с их длинной осью.

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 234; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!