Зубоальвеолярное укорочение или зубоальвеолярное удлинение. 13 страница

Обеспечивают плотное прилегание дуг к перемещаемым зубам противоположной челюсти и следят за беспрепятственным сколь­жением этих зубов по наклонным плоскостям. П-образные петли вестибулярных дуг сжимают, усиливая давление на перемеща­емые зубы в оральном направлении. Коррекцию съемного приспособления проводит врач вне полости рта.

В конечном периоде постоянного прикуса и у взрослых можно исправить положение отдельных зубов, изменить форму зубных дуг и устранить смещение нижней челюсти (рис. 16.41; 16.42). Для лечения чаще используют механически-действующие аппа­раты, сочетая их применение с межчелюстной тягой, удале­нием отдельных зубов, компактостеотомией. При боковом смещении нижней челюсти необходимость расширения или сужения отдельных участков зубных дуг, удаления по ортодон-тическим показаниям отдельных зубов, компактостеотомии или

533

Рис. 16.41. Аппараты для равномерного расширения зубной дуги и исправления положения зубов (схема).

других видов оперативных вмешательств выявляют после уста­новления челюсти в правильном положении. Компактостеото-мию выполняют около зубов, подлежащих вестибулярному или оральному перемещению как с вестибулярной, так и с ораль­ной стороны альвеолярного отростка, а при показаниях к зубоальвеолярному укорочению или удлинению — и на уровне апикального базиса зубного ряда.

Для перемещения верхних и нижних зубов в противополож­ных направлениях после разобщения прикуса с помощью съем­ного аппарата применяют кольца на верхние и нижние боковые зубы с межчелюстной тягой. При лечении буккального пере­крестного прикуса резиновые кольца зацепляют за крючки, припаянные с оральной стороны колец, укрепленных на пе­ремещаемых верхних боковых зубах, и за крючки, находящиеся с вестибулярной стороны колец, укрепленных на нижних бо­ковых зубах. Если на стороне перемещения зубов сохраняются окклюзионные контакты между зубами, то пациент перекусит резиновые кольца и лечение будет безуспешным. Зубные ряды в этих участках подлежат разобщению. Необходимо следить, чтобы съемный аппарат, разобщающий зубы, не прилегал к зубам, перемещаемым орально, и к альвеолярному отростку в этой области.

534

Рис. 16.42. Диагностические модели челюстей больной Д. в фас и профиль.

а — до лечения: мезиальный перекрестный прикус со смещением нижней челюсти вправо; б — после удаления нижних первых премоляров, исправления положения зубов и нижней челюсти.

Для коррекции размеров зубных дуг применяют аппараты Энгла. Регулируют расстояние между вестибулярной поверхно­стью перемещаемых зубов и пружинящей дугой. Для лечения перекрестного прикуса со смещением нижней челюсти в сто­рону или сочетающегося с сагиттальными и вертикальными аномалиями прикуса применяют аппараты Энгла с межчелю­стной тягой, в том числе односторонней.

Если пациент не может самостоятельно установить нижнюю челюсть в правильном положении, это делает врач при опре­делении конструктивного прикуса. После незначительного от­крывания рта осторожно, без сильного нажима, врач смещает

535

рукой нижнюю челюсть и фиксирует ее с помощью воскового шаблона с размягченным накусочным валиком. При тугопод-вижности в височно-нижнечелюстных суставах во избежание боли и напряжения в мышцах и суставах нижнюю челюсть перемещают в правильное положение постепенно. В первые дни лечения у большинства больных появляются неприятные ощу­щения в мышцах и суставах. Через 3—4 нед эти явления по­степенно стихают и могут исчезнуть к концу лечения.

В случаях резко выраженного перекрестного прикуса, соче­тающегося с деформацией лица, прибегают к хирургическому лечению, способ которого выбирают с учетом разновидности перекрестного прикуса, степени нарушения размеров отдель­ных участков челюстей и этиологии. Хирургическое вмешатель­ство по показаниям сочетают с предварительным или после­дующим ортодонтическим лечением. Достигнутые результаты нередко закрепляют путем зубного протезирования, которое в отдельных случаях может быть способом достижения множе­ственных контактов между зубными рядами. Во время проте­зирования следует обращать внимание на положение нижней челюсти по отношению к срединно-сагиттальной плоскости лица. Закрепление неправильного положения нижней челюсти во время протезирования усиливает асимметрию лица, вызы­вает ощущение неудобства, появляются симптомы артропатии (хруст, щелканье, боль в височно-нижнечелюстных суставах). После снятия таких протезов, установления нижней челюсти в правильном положении и повторного протезирования сим­птомы артропатии исчезают.

При лечении перекрестного прикуса чаще допускаются следующие ошибки:

1) расширяют или сужают зубной ряд на стороне перекре­стного прикуса без достаточного разобщения перемеща­емых зубов;

2) не устраняют смещения нижней челюсти при зубоальве-олярной форме перекрестного прикуса.

Длительность ортодонтического лечения зависит от возмож­ности устранения этиологических факторов, вызвавших разви­тие аномалии. В периоде временного прикуса устранения пре­пятствий, обусловивших смещение нижней челюсти, нередко достаточно для ее установления в правильном положении (со-шлифовывание бугров отдельных зубов или высокой пломбы, замещение отсутствующих зубов путем протезирования). У детей коррекция трансверсальных размеров зубных дуг при зубоаль-веолярной форме перекрестного прикуса длится до 1 года, а при гнатической (нарушение роста одной или обеих челюс­тей) — несколько лет. При резко выраженной аномалии при­куса ортодонтическое лечение, начатое в начальном периоде

536

Рис. 16.43. Мезиальный перекрестный прикус со смещением нижней челюсти у больной П.

а, в — до лечения; б, г — после лечения.

сменного прикуса, нередко заканчивают в периоде постоянно­го прикуса после достижения множественных контактов между зубными рядами, установления нижней челюсти в правильное положение и нормализации функций зубочелюстной системы.

У взрослых зубоальвеолярные формы перекрестного прикуса могут быть устранены в результате ортодонтического лечения и последующего протезирования (рис. 16.43). При резко выра­женных гнатических формах применяют хирургическое лечение (рис. 16.44).

Прогноз лечения благоприятный после раннего устранения зубоальвеолярных форм перекрестного прикуса, в том числе сочетающихся со смещением нижней челюсти. У подростков и взрослых такую аномалию устранить можно, однако чаще, чем у детей, сохраняется асимметрия лица, которая может усугу­биться после потери зубов. При гнатической форме перекре-

537

Рис. 16.44. Больная Н. Мезиальный перекрестный прикус.

11, в, д — до лечения; б, г, с — после хирургического и ортодонтического лечения.

стного прикуса прогноз более благоприятный при раннем ортодонтическом лечении. В старшем возрасте при резко выра­женном нарушении прикуса и лица устранить аномалию можно лишь путем хирургического вмешательства.

Длительность ретенционного периода зависит от разновид­ности аномалии прикуса и периода формирования зубочелю-

538

стной системы. После устранения зубоальвеолярной формы перекрестного прикуса, достижения множественных контактов между зубными рядами, правильного расположения нижней челюсти в покое ретенционный период продолжается до 5 мес. Если имеются нарушения в височно-нижнечелюстном суставе, то ретенционный период удлиняют до года. После исправления гнатической формы перекрестного прикуса ретенционный период нередко продолжается несколько лет. Лечение заканчи­вают протезированием.

16.4. Глубокий прикус

Глубокий прикус относится к вертикальным аномалиям при­куса. Нормальным считают резцовое перекрытие, равное '/₃ высоты коронок резцов. Для характеристики глубокого прикуса применяют следующие термины: «снижающийся прикус», «трав­мирующий прикус», «глубокое фронтальное или резцовое перекрытие», глубокая резцовая окклюзия или дизокклюзия. Термин «снижающийся прикус» отражает прогрессирующий процесс, при котором резцы одной челюсти теряют опору на дентальных буграх противостоящих зубов и соскальзывают к десневому краю. Термин «травмирующий прикус» свидетель­ствует, что передние зубы одной челюсти при смыкании зубных рядов упираются в слизистую оболочку десны или альвеоляр­ного отростка противоположной челюсти. Термины «глубокое фронтальное» и «резцовое» перекрытие характеризуют различ­ные виды глубокого прикуса, в том числе перечисленные, а также те, при которых, несмотря на глубокое резцовое пере­крытие, отсутствуют контакты между верхними и нижними резцами, а также контакты режущих краев резцов со слизистой оболочкой противоположной челюсти. Различают три степени глубокого резцового перекрытия, которые определяют по от­ношению к высоте коронок центральных резцов: I — от '/₃ Д° ²/₃ их высоты, II — от ²/₃ Д° У₃' Й1 ~ больше ³/_г Кроме того, оценивают три степени резцового перекрытия в миллиметрах: I — до 5 мм, II — от 5 до 9 мм, III — больше 9 мм.

Наиболее частая причина глубокого резцового перекрытия — кариозное или некариозное поражение твердых тканей боковых зубов, в том числе неравномерная их стираемость, ранняя потеря временных моляров, первых постоянных моляров или других боковых зубов. Вредные привычки сосания и прикусывания пальцев, различных предметов вызывают отклонение передних зубов, нарушение их проксимальных контактов с противосто­ящими зубами, что приводит к снижению высоты прикуса, установлению первых постоянных моляров на неправильном окклюзионном уровне и недоразвитию альвеолярных отростков

539

в боковых участках. Нарушение контактов между передними зубами обусловливает зубоальвеолярное удлинение в этой области. Изменению расположения передних зубов, потере их опоры и зубоальвеолярному удлинению способствуют нарушения фун­кций дыхания, глотания, речи. Те же последствия наступают в результате увеличения одного из зубных рядов при наличии сверхкомплектного зуба, диастемы, задержавшихся временных моляров, индивидуальной макродентии или уменьшения одно­го из зубных рядов при ретенции или адентии отдельных зубов (чаще вторых премоляров), микродентии на одной челюсти, нарушения последовательности смены верхних и нижних вре­менных зубов или сроков прорезывания постоянных зубов. К на­рушению роста альвеолярных отростков по вертикали приводят протрузия и ретрузия передних зубов на одной челюсти либо изменение их расположения на обеих челюстях, смещение нижней челюсти, неравномерное развитие базисов челюстей, укороче­ние ветвей нижней челюсти, уменьшение величины ее углов. Клинические проявления глубокого резцового перекрытия зависят от его сочетания с нейтральным, дистальным или мезиальным прикусом. Лицевые признаки бывают выражены в виде укорочения нижней части лица, углубления супрамен-тальной борозды, утолщения нижней губы и сопутствующих нарушений, характерных для дистального или мезиального прикуса. Изменения формы зубных дуг при глубоком резцовом перекрытии зависят от вида прикуса.

При нейтральном прикусе чаще отмечают уплощение зубных дуг и тесное расположение передних зубов или протрузию верхних резцов и ретрузию нижних. При резко выраженных нарушениях нижние передние зубы упираются режущими краями в слизистую оболочку твердого неба, повторяя его форму; иногда верхние передние зубы травмируют межзубные десневые сосочки с вес­тибулярной стороны нижних зубов и способствуют их отслоению. При дистальном прикусе, сочетающемся с протрузией вер­хних передних зубов, нижние резцы нередко травмируют сли­зистую оболочку неба, реже не соприкасаются с ней. При дистальном прикусе, сочетающемся с ретрузией верхних пере­дних зубов, зубные дуги обычно укорочены; глубокий прикус при таком нарушении называют блокирующим, препятствую­щим росту нижней челюсти (рис. 16.45). Выдвижение нижней челюсти становится ограниченным, что отражается на функ­ции жевательных мышц.

При мезиальном прикусе и обратном резцовом перекрытии форма зубных дуг зависит от степени развития базисов челю­стей, альвеолярных дуг, расположения зубов, смещения ниж­ней челюсти. Глубина резцового перекрытия зависит также от величины базального и гениальных углов.

540

Рис. 16.45. Разновидности вертикального соотношения резцов в зави­симости от вестибулоорального наклона их осей.

Функциональные нарушения при глубоком резцовом пере­крытии выражаются в снижении эффективности жевания, перегрузке пародонта передних зубов и нередко травмировании слизистой облочки, что способствует возникновению и разви­тию заболеваний пародонта, стиранию режущих краев резцов и бугров других зубов.

Ротовое дыхание, неправильное глотание и нарушения речи способствуют сужению зубных дуг, изменению расположения передних зубов и углублению резцового перекрытия. Низкое положение спинки языка и обусловленное этим изменение формы дна носовой полости и неба усугубляют нарушение дыхания. Межокклюзионное пространство между передними и боковыми зубами при положении нижней челюсти в покое иногда (особенно при бруксизме у взрослых) отсутствует; у некоторых больных при резко выраженной кривой Шпее рас­стояние между зубными рядами в покое достигает 9 мм (сред­няя норма 2 мм), что свидетельствует о значительном наруше­нии функции жевательных мышц.

Ф. Я. Хорошилкина (1971), Л. П. Зубкова (1977) отметили:

541

если при узком лице сумма ширины коронок верхних резцов больше 33 мм, то это может быть причиной увеличения овала верхнего зубного ряда и углубления резцового перекрытия.

Н. Г. Снагина и соавт. (1981) проанализировали данные изу­чения моделей челюстей 100 пациентов с заболеваниями кра­евого пародонта, у большинства из которых был глубокий прикус. Авторы установили, что ширина зубных дуг у них в области первых верхних премоляров была меньше в среднем на 3,99 мм, нижних — на 3,85 мм, в области первых верхних постоянных моляров — на 4,77 мм, нижних — на 3,93 мм. При ретрузии резцов длина переднего отрезка верхнего зубного ряда была меньше в среднем на 2,36 мм, нижнего — на 2,94 мм. У всех пациентов выявлено сужение апикального базиса верхней зуб­ной дуги в среднем на 4,61 мм, нижней — на 4,87 мм.

Сужение нижней зубной дуги и ее апикального базиса у пациентов с глубоким прикусом и тесным положением перед­них зубов необходимо учитывать при планировании лечения. После завершения смены временных моляров следует расши­рять ортодонтические показания к удалению отдельных зубов.

Установить ширину зубных дуг и длину их передних отрезков при глубоком прикусе недостаточно. Важность определения их сагиттальных размеров подтверждают данные A. Bjork (1972), С. W. Schwarz (1972), F. P. Van der Linden (1978), R. Frankel (1984) о том, что в течение жизни человека происходит есте­ственное мезиальное смещение боковых зубов. Это способствует уменьшению длины зубных дуг, может затруднять достижение устойчивых результатов лечения глубокого прикуса, влиять на расположение передних зубов и форму зубных дуг.

Ф. Я. Хорошилкина (1971), М. С. Шварцман и У Тей Саун (1973) отметили, что центр резцового сосочка практически не изменяет своего положения в процессе роста верхней челюсти и лечения зубочелюстных аномалий, поэтому может быть использован для изучения положения передних и боковых зубов в сагиттальном направлении. В области нижнего зубного ряда такой стабильной точки отсчета не найдено.

Для диагностики разновидностей глубокого прикуса изуча­ют ширину коронок верхних и нижних резцов и их осевое расположение (правильная позиция, протрузия, ретрузия), выраженность дентальных бугров верхних резцов, контакты между передними зубами, двустороннее соотношение клыков и первых постоянных моляров в сагиттальном направлении при зубных рядах, сомкнутых в привычной окклюзии (класс по Энглу), раннее разрушение или потерю временных и постоян­ных боковых зубов, мезиальный наклон или смещение верхних и нижних зубов на место разрушенных или удаленных, выра­женность морфологических и функциональных нарушений по

методу Зиберта—Малыгина и трудность их устранения с помо­щью метода Малыгина—Белого.

Для диагностики глубокого прикуса следует измерять и вычислять:

1) мезиодистальные размеры коронок верхних (SI) и ниж­них (Si) резцов, их сумму;

2) соответствие сумм мезиодистальных размеров коронок вер­хних и нижних резцов по индексу Тонна (1,35 мм);

3) глубину резцового перекрытия;

4) величину сагиттальной щели между верхними и нижними центральными резцами;

5) длину переднего отрезка зубных дуг по Коркхаузу;

6) ширину зубных дуг по Пону (с поправками по Линдеру и Харту).

Диагноз ставят на основании клинического исследования, изучения диагностических моделей челюстей и их измерения, метрического изучения фотографий лица в фас и профиль, а также боковых ТРГ головы, оценки данных ортопантомогра-фического исследования челюстей.

Лечение глубокого прикуса наиболее эффективно в периоды прорезывания временных зубов, первых постоянных моляров, смены временных резцов постоянными, прорезывания вторых постоянных моляров. Основные задачи лечения: устранение причин, препятствующих зубоальвеолярному удлинению в области боковых зубов и разобщение их, создание препятствия для зубоальвеолярного удлинения в области передних зубов, исправление формы зубных дуг, положения отдельных зубов и их групп, нормализация положения нижней челюсти' и роста челюстей. Нарушения устраняют различными способами и методами с учетом вызвавших их причин, периода формиро­вания прикуса, его соответствия возрасту и полу пациента.

В периоде временного прикуса рекомендуется приучать детей к жеванию твердой пищи (сырые фрукты, овощи, черствый хлеб и др.), что стимулирует нормальное развитие челюстей, альвеолярных отростков и зубных рядов. В случае кариозного разрушения коронок временных моляров они подлежат восста­новлению, что достигают с помощью пломб, вкладок, восста­новительных коронок. При наличии вредных привычек (сосание пальцев, губ, различных предметов, втягивание щек в полость рта и их прикусывание боковыми зубами) важно отучать детей от них в раннем возрасте. С этой целью применяют вестибу­лярные пластинки. В случае неправильного прикрепления уздеч­ки языка делают пластическую операцию. Правильная функция языка предупреждает нарушение развития зубных дуг и челю­стей и способствует нормализации глубины резцового пере­крытия. Рано потерянные временные моляры подлежат заме-

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 288; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!