Зубоальвеолярное укорочение или зубоальвеолярное удлинение. 17 страница

Рис. 17.2. Формы верхнего зубного ряда при аномалиях прикуса, обусловленных врожденной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба в зависимости от положения фрагмен­тов челюсти и зубов (по Хорошилкиной).

а — незначительно суженный зубной ряд; б — ступенеобразный зубной ряд; в — уплощенный зубной ряд; г — сдавленный зубной ряд.

ются ретенционными аппаратами с межчелюстной тягой. В случае отсутствия зачатков одного или двух верхних третьих моляров в возрасте 14 лет и старше рост верхней челюсти нарушается в результате давления рубцово-измененной верхней губы на ее передний участок. Рост нижней челюсти усиливается при уп­лощенной форме свода неба, низком расположении языка и прорезывании нижних третьих постоянных моляров (рис. 17.3, 17.4). Если эти зачатки имеют мезиальный наклон коронок, то при прорезывании их положение нормализуется, мезиальное смещение зубов усиливается, что ухудшает смыкание зубных рядов, уменьшает глубину резцового перекрытия, приводит к появлению обратного перекрытия и сагиттальной щели между резцами. Это следует учитывать при планировании последова­тельности проведения комплексных лечебных мероприятий и определении прогноза формирования прикуса.

Ортодонтическое лечение подростков при резко выраженных зубочелюстных аномалиях проводят в основном при помощи несъемных ортодонтических аппаратов эджуайз-техники, Энгла в сочетании с пластинкой для нижней челюсти с наклонной плос-

 

570

571

Рис. 17.3. Односторонняя врожденная расщелина губы, альвеолярного отростка и неба у больного Н.

1—3 — до ортодонтического лечения (7 лет); 4 —осанка нарушена; 5, б — форма лица улучшилась в результате ортодонтического лечения с помощью регулятора функций Френкеля III типа (9 лет); 7—9 — форма лица ухудшилась в результате увеличения нижней челюсти (18 лет). Объяснение в тексте.

Рис. 17.4. Контуры, скопированные с ортопантомограмм челюстей того же больного.

а — адентия | 8, резкий мезиальный наклон коронок 8 | 8 (14 лет); б — оси наклона 8 | 8 нормализовались, мезиодистальное соотношение боковых зубов ухудшилось (17 лет).

костью и межчелюстной тягой. На неправильно расположенных верхних зубах укрепляют дополнительные кольца с различными приспособлениями для фиксации лигатурных повязок. К верх­ней дуге в ее переднем участке по показаниям припаивают металлические приспособления для укрепления на них верхне­губных пелотов, впереди опорных зубов — крючки для наложе­ния резиновых колец в случае применения межчелюстной тяги. На нижней дуге крючки располагают в области клыков.

При резком сужении верхнего зубного ряда можно приме­нить аппарат Дерихсвайлера. На вестибулярной стороне коро­нок для опорных моляров укрепляют трубки, в которые вводят концы назубных дуг для одновременного исправления положе­ния верхних резцов с помощью межчелюстной тяги. При тесном

573

расположении нижних передних зубов, наличии сагиттальной щели между резцами, врожденном отсутствии зачатков верхних третьих постоянных моляров и нормальной величине языка с целью ортодонтического лечения удаляют отдельные нижние зубы, чаще первые постоянные моляры. С помощью аппаратов Энгла, эджуайз-техники и межчелюстной тяги исправляют по­ложение зубов и нормализуют прикус.

Лечение подростков и взрослых наиболее эффективно после предварительной компактостеотомии в области перемещаемых зубов. В случаях чрезмерного увеличения языка и нижней че­люсти показано хирургическое вмешательство.

Сквозная двусторонняя расщелина губы, альвеолярного отро­ стка и неба. При такой аномалии передние участки боковых фрагментов верхней челюсти смещаются орально, что приво­дит к симметричной деформации верхней челюсти и ее наи­большему сужению на уровне клыков и первых временных моляров. Межчелюстная кость обычно смещена вестибулярно и нередко повернута по оси, ее расположение влияет на степень сужения верхней челюсти. Альвеолярный отросток в области клыков, а также временных моляров укорочен. В области рас­щелины альвеолярного отростка находятся сверхкомплектные зубы. Соотношение челюстей в мезиодистальном направлении нередко нарушено.

Младенческий период. Устранение деформации верхней челюсти начинают с ее неравномерного расширения, а именно большего в переднем участке и меньшего в боковых. С этой целью применяют метод Мак-Нила и съемный аппарат с винтом, пружиной Коффина и другими приспособлениями для установления в правильном положении боковых фрагмен­тов верхней челюсти и межчелюстной кости. Такой аппарат изготавливают с внеротовыми отростками для его прикрепле­ния с помощью эластичной тяги к чепчику. Форму верхней челюсти исправляют до трехмесячного возраста, затем изготав­ливают ретенционный аппарат. При прорезывании молочных зубов для них выпиливают ложе в базисе аппарата.

Период временного прикуса. После велопласти-ки ортодонтическое лечение по Мак-Нилу продолжают анало­гично лечению при односторонней сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба. Стимулируют рост верхней челюсти по краям расщелины. Перед поступлением в школу осуществляют второй этап операции по Швекендину или ра­дикальную уранопластику.

Период сменного прикуса. При прорезывании резцов, расположенных на межчелюстной кости, проявляется их неправильная закладка. Центральные резцы повернуты вок­руг оси, отклонены орально. Боковые резцы либо отсутствуют,

Рис. 17.5. Бол ьная Д. Двусторонняя врожденная расщелина губы, аль­веолярного отростка и неба.

а — в начале ортодонтического лечения (8 лет); б — после вестибулярного перемещения резцов; в — дефект неба закрыт плавающим обтуратором; г — диагностические модели челюстей (слева —до лечения, справа — после лечения); д — отдаленные результаты лечения (22 года).

либо имеют неправильно сформированную коронку и распо­ложены аномально. В области дефекта альвеолярного отростка, а также по краям расщелины обычно находятся сверхкомплект тные зубы. Прикус нарушен, соотношение боковых зубов чаще дистальное, в переднем участке зубных дуг глубокое резцовое перекрытие, в области верхних клыков и первых временных моляров — зубоальвеолярное укорочение и нередко открытый прикус.

 

574

575

После радикальной уранопластики проявляется рубцовая деформация верхней челюсти. Происходит ее сужение, форми­руется двусторонний вестибулярный перекрестный прикус, больше выраженный в области молочных клыков и моляров. Нередко отсутствуют контакты между верхними и нижними клыками и первыми временными молярами.

Для расширения верхней челюсти применяют съемные расширяющие пластинки с винтом или пружиной Коффина и кламмерами. Используют винты для неравномерного расшире­ния, а именно большего в переднем участке верхней челюсти. При наличии устойчивых временных зубов применяют аппа­раты Дерихсвайлера, Левковича. В зависимости от расположе­ния межчелюстной кости и верхних резцов выбирают способ их исправления. Для установления верхних постоянных резцов в зубном ряду используют эджуайз-технику, аппараты Энгла с межчелюстной тягой (рис. 17.5). В случае отсутствия межчелюс­тной кости после расширения верхней челюсти замещают де­фект с помощью съемного протеза. После устранения резко выраженных нарушений прикуса при подвижной межчелюстной кости пользование ретенционным аппаратом является обязатель­ным до смены молочных зубов постоянными. Чаще применяют съемный пластиночный аппарат с кламмерами, вестибулярной дугой и накусочной площадкой в переднем участке.

Период постоянного прикуса. Морфологические и функциональные нарушения с возрастом усугубляются. Если ортодонтическое лечение не проводилось, то деформация верхнего зубного ряда усиливается. Исследование диагностичес­ких моделей верхней челюсти в симметроскопе и анализ данных их измерения позволили выделить основные формы верхнего зубного ряда при аномалиях, обусловленных врожденной двусторонней (рис. 17.6) расщелиной верхней губы, альвеоляр­ного отростка и неба, в зависимости от положения фрагментов верхней челюсти и зубов [Хорошилкина Ф. Я., 1970].

Причины, обусловливающие степень выраженности морфо­логических и функциональных нарушений при двусторонней расщелине, те же, что и при односторонней. Однако, кроме них, имеют значение направление и степень смещения меж­челюстной кости или ее отсутствие и положение боковых фрагментов верхней челюсти. Межчелюстная кость может на­ходиться между боковыми фрагментами верхней челюсти в правильном положении или может быть незначительно смеще­на; при этом передние участки боковых фрагментов верхней челюсти располагаются ближе к средней линии, центр их вращения находится в области моляров. Нарушения прикуса выражены незначительно. Ортодонтическое лечение заключает­ся в неравномерном расширении суженных участков верхнего

576

Рис. 17.6. Формы (I—III) верхнего зубного ряда при аномалиях при­куса, обусловленных врожденной двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба (по Ф.Я.Хорошилкиной).

I — суженный зубной ряд; II — вытянутый зубной ряд; III — укороченный зубной ряд.

зубного ряда и исправлении положения центральных резцов. При их кариозном разрушении и наличии дефектов зубного ряда и альвеолярного отростка в области расщелины ортодон­тическое лечение завершают протезированием. Предпочтение отдают съемным протезам.

Межчелюстная кость может быть значительно смещена вперед и нередко повернута по оси. При этом передние участки фраг­ментов верхней челюсти значительно смещаются к средней линии. Сошник бывает изогнут в вертикальном направлении, что увеличивает глубину резцового перекрытия. Показаны неравномерное расширение верхней челюсти с помощью ор-тодонтических аппаратов и хирургическое лечение — ступене­образная остеотомия на сошнике с иссечением отдельных его участков. При небном расположении межчелюстной кости, ее недоразвитии эстетика лица резко нарушается. Ортодонтичес­кое лечение заключается в неравномерном расширении верх­ней челюсти, вестибулярном перемещении центральных рез­цов, исправлении поворота их вокруг оси. В старшем возрасте коронки верхних центральных резцов бывают разрушены, поэтому их восстанавливают протезированием.

В случаях отсутствия межчелюстной кости после компакто-стеотомии расширяют верхний зубной ряд, устраняют перекре­стный прикус и замещают дефект верхней челюсти путем протезирования.

577

19—1376

Длительность ортодонтического лечения зависит от вида врожденной расщелины и степени выраженности морфологи­ческих и функциональных нарушений в челюстно-лицевой области. Активное ортодонтическое лечение обычно сменяется периодами ретенции достигнутых результатов. По данным М. Т. Билаловой (1978), средняя продолжительность аппаратур­ного ортодонтического лечения при врожденной расщелине губы и альвеолярного отростка составляет 6,8+1,5 мес, при изоли­рованной расщелине неба — 20,9±2,5 мес, при односторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба — 38,6±5,5 мес, при двусторонней — 47,1 ±6,7 мес.

После поэтапного комплексного лечения (ортодонтические, хирургические, миотерапевтические, протетические методы, обучение у логопеда и др.) требуются периоды ретенции до­стигнутых результатов. После лечения зубочелюстных анома­лий, обусловленных одно- или двусторонней расщелиной, такие периоды длятся до следующего этапа лечебных мероприятий. При прогнозировании устойчивости результатов комплексного лечения следует учитывать степень оссификации скелета и нарушения минерализации коронок и корней постоянных зубов. У таких больных нередко наблюдается недостаточная оссифи-кация скелета. Сравнение периодов минерализации коронок и корней постоянных зубов у пациентов с одно- и двусторонней врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба со средней нормой свидетельствует о задержке минерализации постоянных зубов в периоде раннего сменного прикуса (6—8 лет), что является отражением общего состояния организма. Такие нарушения являются показанием к удлинению периода ретенции достигнутых результатов лечения.

При врожденной сквозной двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба нередко нарушаются сроки прорезывания постоянных моляров и последовательность их прорезывания на челюстях, что является отражением наруше­ний их минерализации. Следует обращать внимание на степень выраженности ротового дыхания, неправильного глотания, неправильной артикуляции языка с окружающими тканями во время речи, увеличения языка, а также небно-глоточных миндалин, деформации и уплощения свода неба и другие нарушения, способствующие рецидиву аномалий прикуса. Ортодонт должен наблюдать за такими больными с первых дней жизни до старости. В юношеском возрасте необходима медико-генетическая консультация.

Хирургическое лечение при врожденных пороках развития лица и челюстей бывает наиболее успешным с точки зрения дальнейшего развития зубочелюстной системы, если имеется преемственность в лечении таких больных различными специ-

алистами (хирурги, ортодонты, ортопеды, педиатры и др.). С ортодонтической точки зрения возрастные показания к пла­стике верхней губы зависят от вида расщелины и расположения фрагментов верхней челюсти. При расщелине губы и альвео­лярного отростка, сквозной односторонней или двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба без нарушения расположения фрагментов верхней челюсти губу у ребенка можно оперировать сразу после рождения. В случаях нарушения рас­положения фрагментов верхней челюсти целесообразно до трехмесячного возраста исправить форму верхней челюсти по методу Мак-Нила, а затем выполнить хейлопластику.

Ортодонтическое исправление формы верхней челюсти, особенно при односторонней и двусторонней врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба, облегчает хейлопластику в связи с нормализацией расположения верхней губы. Установление в правильном положении смещенной впе­ред межчелюстной кости до трехмесячного возраста и закреп­ление результатов ортодонтического лечения создают условия для более эффективного выполнения хейлопластики. Если ор­тодонтическое лечение не было проведено своевременно, то в возрасте старше 3 мес межчелюстная кость значительно сме­щается вперед за счет роста сошника, нередко поворачивается вокруг оси, что значительно затрудняет хейлопластику. Под давлением рубцово-измененной верхней губы после хейлопла­стики направление роста и местоположение межчелюстной кости изменяются. Она смещается вниз и назад. В результате такого нарушения увеличивается зубоальвеолярная высота, углубляет­ся резцовое перекрытие. Нередко межчелюстная кость смеща­ется орально, что в дальнейшем вызывает неправильное про­резывание верхних постоянных передних зубов. Такие наруше­ния, трудно устранимые в школьном возрасте, можно предуп­редить путем своевременного оказания ортодонтической помо­щи и последующей хейлопластики в младенчестве.

Относительно возрастных показаний к пластике неба с ортодонтической точки зрения единого мнения нет. Выбор возрастного периода зависит от вида расщелины. При расще­лине мягкого или мягкого и твердого неба показана велопла-стика. При сквозной одно- или двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба целесообразно применять двух-этапную операцию по Швекендику и ортодонтическое лече­ние, направленное на стимулирование роста верхней челюсти по краям расщелины по Мак-Нилу.

Первый этап операции заключается в велопластике (пластика мягкого неба), которую производят в возрасте от 10 до 14 мес, когда масса тела ребенка достигает 10—12 кг. При часто встречающейся ширине расщелины до 12 мм послабля-

 

578

19*

579

ющих боковых разрезов по крылочелюстным складкам не де­лают, а следовательно, в этой области не возникает рубцов, влияющих на дальнейшее развитие челюстей. Такая пластичес­кая операция и последующее ортодонтическое лечение по Мак-Нилу обеспечивают правильную функцию мышц мягкого неба, дальнейший рост верхней челюсти по краям расщелины, умень­шение размеров последней за счет сближения ее краев, раз­витие боковых участков челюстей, нормализацию прикуса. Важно также подчеркнуть, что в результате пользования ортодонти-ческим аппаратом форма свода неба не нарушается, сужения верхней челюсти не происходит.

Второй этап операции — закрытие оставшегося дефекта в возрасте 5—6 лет, т. е. перед поступлением в школу.

За пластику неба в возрасте 1 года или ранее высказываются немногие, в 3—4 года — В. С. Дмитриев, С. Д. Терновский, С. И. Воздвиженский и др., в 6—7 лет, т. е. перед поступлением в школу — А. И. Евдокимов, Н. М. Михельсон, Ф. М. Хитров, в 12 лет и старше, т. е. в период постоянного прикуса, — А. А. Лимберг. Исследования, проведенные М. М. Ванкевич, Е. Е. Бабицкой, 3. И. Часовской и др., показали, что ранняя радикальная уранопластика способствует задержке роста верх­ней челюсти и ее рубцовой деформации. Возникает необходи­мость формирования свода неба после радикальной урано­пластики, чего достигают применением специальных пластинок.

Сроки проведения корригирующих операций в области носа, верхней губы, преддверия полости рта и неба зависят от сте­пени выраженности морфологических и функциональных на­рушений в зубочелюстной системе и эстетических нарушений. Если после пластики верхней губы наблюдаются ее рубцовое стяжение, укорочение, ограничение подвижности, отсутствует преддверие полости рта в области верхних резцов, то с орто-донтической точки зрения показана корригирующая пласти­ческая операция, особенно при односторонней сквозной рас­щелине губы, альвеолярного отростка и неба. Ее следует про­водить перед прорезыванием первых постоянных моляров и сменой резцов, т. е. в 5,5—6,5 года. Этот возрастной период наиболее благоприятен для начала ортодонтического лечения, поскольку совпадает с периодом активного роста челюстей и возможностью применения ортодонтических аппаратов. Регуля­тором функций III типа можно устранить давление рубцово-измененной верхней губы на верхнюю челюсть, стимулировать ее рост и задержать рост нижней челюсти. Отсутствие преддве­рия полости рта в области резцов затрудняет применение этого аппарата.

---

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 382; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!