Микроангиопатические осложнения

Главное осложнение ИЗСД — системная микроангиопатия. Основные из­менения происходят в базальной мембране капилляров. В процесс вовлекаются все капилляры, имеющие базальную мембрану (универсальная капилляропатия).

Поражение сосудов микроциркуляторного русла заключается в отложении белков плазмы крови вдоль базальных мембран микрососудов, утолщении и гиалинизации базальных мембран с накоплением ма­териала, дающего положительную PAS (ШИК)-реакцию (гистохимическую реак­цию с реактивом Шиффа для выявления гликопротеидов и нейтральных гликозаминогликанов).

Общим для микроангиопатий всех лока­лизаций являются:

· аневризматические изменения капилля­ров;

· утолщение стенки артериол, капилляров и венул за счет накопления в базальной мембране сосудов PAS (ШИК) положи­тельных веществ

· пролиферация эндотелия и перицитов; десквамация эндотелия в просвет со­судов (пролиферация и десквамация могут привести к облитерации просвета сосудов);

· тучноклеточная реакция в периваскулярной ткани.

 

Капилляры и артериолы поражаются чаще всего в особо предрасположенных местах, к которым относятся почечные клубочки, сетчатка глаза, дистальные отделы нижних конечнос­тей, кожа и скелетные мышцы.

Базальные мембраны могут поражаться в несосудистых структурах (капсула Боумена-Шумлянского, канальцы почек, перифе­рические нервы, вследствие поражения vasa nervorum, а также плацента).

Клинически микроангиопатия проявляет себя через возникающие на ее почве нефропатию и ретинопатию, а также в какой-то степени — и нейропатию.

 

«Диабетическая нефропатия» — первич­но хронический процесс, собирательный термин, включающий в себя, по сути, диабе­тический гломерулосклероз и хронический пиелонефрит.

Сочетание СД, ретинопатии, протеинурии, артериальной гипертензии и диабетического очагового гломерулосклероза описа­но как синдром Киммельштиля - Уилсона.

При диабетическом поражении почек обнаруживаются:

- вовлечение клубочков

-гиалиновый артериолосклероз (отложе­ния гиалиновых масс в стенках почечных артериол, сужающие их просвет и обыч­но сопровождаемые гипертензией)

-пиелонефрит, редко-некротический папиллит (рез-т восходящей инфекции МВП)

Диабетическая ретинопатия — пораже­ние сосудов сетчатки с появлением на глазном дне микроаневризм, а в дальнейшем — при выделении ретиной ангиогенного фак­тора — новообразованных неполноценных сосудов, проникающих в стекловидное тело.

Диабетическая нейропатия может про­являться как мононейропатия с невритом отдельных спинномозговых и черепномозго­вых нервов, или автономная нейропатия — с проявлениями нарушений нервной регу­ляции вегетативных функций, в частности тазовых органов и в особенности желудочно-кишечного тракта.

 

3 теории патогенеза микроангиопатий: иммунопатологическая, метаболическая, эндокринная.

1) Согласно иммунопатологической теории патогенеза микроангиопатий, в их патоге­незе участвует иммунокомплексный меха­низм. Иммунные комплексы, включающие инсулин и другие белки, обнаружены в стенках микрососудов. Установлена по­ложительная корреляция между уровнем циркулирующих иммунных комплексов и клиническими проявлениями микроан­гиопатий. Ряд авторов нашли связь между антиинсулиновыми аутоантителами и диа­бетическим гломерулосклерозом.

Микроангиопатия возникает и у больных ИНСД, и у больных ИЗСД, не лечившихся инсулином.

В патогенезе микроангиопатий могут принимать участие неиммунокомплексные аутоиммунные механизмы, в частности цитотоксические. Так, у большинства больных ИЗСД выявляются гипокомплементемия и аутоантитела к почечной ткани.

Некоторые факты свидетельствуют о существенной роли тромбоцитов в патоге­незе микроангиопатий. Действие инсулина на тромбоциты опосредуется недавно от­крытым специфическим тромбоцитарным инсулиновым рецептором.

 

2) Метаболическая теория патогенеза микроангиопатий связывает разви­тие поражения сосудов с нарушением обме­на гликозаминогликанов сосудистой стенки и появлением в ней избытка продуктов неподавляемого дефицитом инсулина пути обмена глюкозы — сорбитолового (полиолового) цикла — соединений типа сорбитола.

Пусковым моментом патогенеза микроангиопатий, по этой теории, являются нарушения углеводного метаболизма. Реакции цикла полиолов катализируют ферменты альдоредуктаза и сорбитолдегидрогеназа.

В цикле полиолов происходит образование сорбита из глюкозы и фруктозы из сорбита.

Сорбитоловый путь резко активизируется при гипергликемии в тех клетках и тканях, которые способны поглощать глюкозу вне зависимости от действия инсулина (не­рвная ткань, ткани глаза, почки). Возникает внутриклеточное накопление глюкозы и сорбитола, а затем и фруктозы.

Накопление этих метаболитов повышает в клетках и в таких структурах, как хруста­лик, осмотическое давление. Снижается со­держание миоинозитола, диацилглицерина, скорость кругооборота инозитфосфатидов. Из-за этого снижается активность завися­

щей от них протеинкиназы С. Как следствие уменьшается и активность калий-натриевой АТФ-азы. Внутриклеточная гипергидрата­ция обусловливает гибель клеток (именно таков патогенез набухания и помутнения хрусталика при диабетических катарактах).

Неферментативное гликозилирование, как метаболическая основа диабетической микроангиопатии, может связать между собой основные положения иммунопатологической и метаболической теорий.

Ключевое значение имеет действие гипер­гликемии на белки, с образованием конеч­ных продуктов необратимого гликирования, которые оказыва­ют разнообразные патогенные эффекты на соединительную ткань и сосуды.

3) Эндокринная теория развития микроангиопатий постулирует, что существенную роль в раз­витии микроангиопатий играют вторичные гормональные нарушения.

-СТГ (соматотропный гормон) отягощает течение сахарного диабета и микроангиопатий. Соматомедины, особенно ИФР-1, могут вызывать гиперфильтрацию и гиперплазмоток в нефронах, свойственные начальной стадии диабетической нефропатии.

-Обнаружено глюкозазависимое повы­шение содержания предсердного натрийуретического фактора (ПНФ) у больных в начальной стадии диабетического гломерулосклероза.

-Многими авторами подтверждено, что микроангиопатии при ИЗСД связаны с характерной дисфункцией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: нарушением превращения проренина в ренин, накоп­лением проренина, дефектом действия ренина на мишени.

 

Макроангиопатия

Макроангиопатия при СД — это поражение крупных артерий. Макроангиопатия наблюдатся при любом типе СД, но особенно тяжёлый характер носит при ИНСД. Наиболее частой причиной, непосредственно приводящей к смерти больного ИНСД, является инфаркт миокарда (37%).

Главный механизм макроангиопатии — ускоренный атеросклероз.

Классификация макроангиопатии включает:

· хроническую ишемическую болезнь сердца,

· нарушения мозгового кровообращения,

· облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и облитерирующие сосудистые поражения других локализаций

 

При макроангиопатии, рассматриваемой как ранний распространенный атеросклероз, патологические изменения происходят в сосудах среднего и крупного калибра и в сосудах vasa vasorum. В совокупности эти нарушения приводят к дистрофическим изменениям сосудистой стенки.

Атерогенез является адаптивным ответом сосудистой стенки на анормальные в количественном и качественном отношении липопротеиды. Этот адаптивный ответ протекает с пролиферацией гладкомышечных и иных клеток сосудистой стенки, их пенистой трансформацией, синтезом избыточного количества компонентов межклеточного вещества, кальцинозом и вторичной активацией тромбоцитов и механизмов свертывания крови аномальными липопротеидами и пораженной сосудистой стенкой.

При СД атерогенез ускорен, а клинические проявления осложнений атеросклероза носят ранний характер

Центральную роль в механизмах гиперлипопротеидемии при СД играет гликирование липопротеидов. ЛПНП, подвергнутые неэнзиматическому гликированию, более активно захватываются клетками сосудистой стенки, особенно макрофагами, через ацетил-ЛПНП рецептор, чем нативные ЛПНП. Отложение избытка холестеринсодержащего материала в сосудистой стенке ускоряется. В то же время гликирование ЛПВП приводит к укорачиванию времени их жизни и снижению концентрации, соответственно тормозится дренаж холестерина из сосудистой стенки. + ускорение стероидогенеза при ИНСД и повышение концентрации особо атерогенного липопротеида (а), стимулирующего тромбогенез и коагуляцию при ИЗСД.

 

Гипоксия и стресс, вызванный колебаниями концентрации глюкозы в крови также атерогенны.

Ожирение, наблюдаемое при ИНСД, также являющется независимым от гиперлипопротеидемии фактором риска атеросклероза.

 

 

91. основной обмен, условия и методы его измерения и причины ег нарушения. Изменения при голодании, лихорадке, эндокринных расстройствах. Калорический эквивалент кислорода и калорические коэффициенты субстратов.

Основной обмен (ОО) (базальный метаболизм)- сумма энерготрат организма в определенных стандартных условиях, максимально приближенных к наиболее экономичному режиму жизнедеятельности (введен А. Магнус-Леви).

Или: основной обмен- количесвтво тепла, выделяемого организмом в условиях покоя, температурного оптиума, натощак, отнесенное к единице массы или единице поверхности тела за сутки (ккал/кг (м²)/сут).

Методы определения ОО (калориметрии):

По таблицам Харриса и Бенедикта, учитывает пол, вес, рост, возраст. Определение должного ОО.

Истинный ОО определяют:

1. Непрямая калориметрия - простая, но не точная методика. Метод по Крогу-Дугласу- на основе измерения данных газообмена и их перерасчета в теплопродукцию. Основан на зависимости теплопродукции и поглощения кислорода. Зависимость теплопродукции от поглощения кислорода нелинейная, из-за связи с существованием энергоемких анаэробных процессов- данные основного обмена, определяемые с помощью газовых показателей, заведомо неточны.

2. Прямая- используют калориметр, объект находится в нем. Создается тепловой поток. Камеру термостатируют и изолируют, тепловой поток направляют на теплоноситель, разность температур теплоносителя будет отражать теплопродукцию объекта. Метод очень точен. Существует так же реакционная микрокалориметрия (РМ)- для измерения энтальпии молекулярных и клеточных систем (исследование крови, ЭЦ, ЛЦ, биоптатов жировой и других тканей). С ее помощью можно исследовать интактные биосистемы, прямой анализ биоматериала. Но это очень длительный метод (до 12 ч). РМ применяется для отслеживания динамики основного обмена у больных с гипертиреозом по удельной теплопродукции ЭЦ. Используют в дифференциальной диагностики анемий и для регистрации бактериурии по тепловому эффекту жизнедеятельности бактерий в моче. Также появился метод по распределению двойной радиоактивной метки воды в CO2 и H2O.

Условия измерения ОО:

1. Обеспечить период, когда не происходит массированного усвоения новых пищевых субстратов

2. Свести к минимуму рассеивание тепла

3. Производить в состоянии полного мышечного и психического покоя

4. Натощак, т.е. через 12-18 ч после еды.

5. В горизонтальном положении

6. При температуре комфорта (18-21 град. для одетого человека)

7. Результаты должны экстраполироваться за сутки по данным, полученным за 15-60 минут.

Средняя величина ОО у муж. 1785 ккал. У жен. 1679 ккал.

---

Дата добавления: 2016-01-04; просмотров: 29; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!