ВРЕМЕННЫЕ ПРОТОКОЛЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

 

См. «Отраслевые стандарты обследования и лечения детей с патологией неонатального периода в стационарных условиях» (стр.42-47).

 

VII. Схема обследования больного

 

При сборе антенатального анамнеза необходимо обратить внимание на состояние здоровья матери, наличие экстрагенитальной и генитальной патологии у беременной; оценить характер течения беременности и родов, их влияние на состояние новорожденного.

При осмотре здорового новорожденного необходимо создать соответствующие условия (освещение, температуру, обогрев). При внешнем осмотре необходимо выявить признаки, свидетельствующие о нарушении внутриутробного развития плода (врожденные, аномалии развития и стигмы дизэмбригенеза); необходимо оценить пропорции тела новорожденного, оценить интенсивность и эмоциональность крика, спонтанную двигательную активность, оценить мышечный тонус, выявить его патологические варианты и позы, патологическую установку кистей. Важное значение имеет оценка кожи новорожденного, выявление ряда непатологических ее состояний (петехии, милия, милярия, телеангиэктазии и др.), а также определение патологических изменений и цвета кожи (цианоз, бледность, желтушность, мраморность, мацерация, снижение тургора тканей). При первом осмотре необходимо установить наличие анального отверстия и мекония. В дальнейшем проводится осмотр по системам, и в первую очередь необходимо провести осмотр живота и пальпацию органов брюшной полости. Осмотр слизистой рта, конъюктивы, определение степени разведения ног в тазобедренных суставах, исследование рефлекса Переза следует проводить на заключительном этапе обследования. В дальнейшем проводится осмотр головы и выявление особенностей ее строения у новорожденных, осмотр лица, глаз и шеи; проводится осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация грудной клетки; проводится осмотр половых органов, поясничной области и тазобедренных суставов.

    При проведении неврологического осмотра у детей периода новорожденности в первую очередь необходимо провести комплексную оценку поведенческого состояния, коммуникабельность ребенка, характера мышечного тонуса, исследовать степень выраженности безусловных рефлексов, определить спонтанную двигательную активность, провести исследование функций черепных нервов и сухожильных рефлексов. При выявлении транзиторных состояний у новорожденных необходимо помнить о физиологических перестройках в основных функциональных системах организма ребенка и знать о патологических состояниях; патогенетической основой которых может явиться конкретное пограничное состояние.

Оценка неврологического статуса новорожденного (рекомендации Комитета экспертов ВОЗ, 2001)

Все работники здравоохранения, которые так или иначе вовлечены в уход за ново­рожденным, должны уметь оценивать его неврологический статус и возможный исход, особенно, если ребенок недоношенный и/или с задержкой внутриутробного развития и/или если ребенок перенес перинатальную асфиксию. Оценка психомоторного статуса чрезвычайно важна для оценки общего состояния ребенка.

При оценке психомоторного статуса новорожденного необходимо обратить внимание на следующие моменты:

• Оценка гестационного возраста: это особенно важно, если не известна или не точна дата последней менструации, если у ребенка отмечается гипотония, которая может быть патологическим симптомом для более зрелого ребенка или физиологическим для ребенка менее 37 недель гестации, а также, если вес ребенка при рождении слишком большой или слишком маленький для срока гестации.

• Оценка наличия признаков поражения ЦНС:правильно проведенная оценка психомоторного статуса и правильная интерпретация полученных результатов, сопоставление анамнеза и данных истории развития новорожденного, а также наблюдение его в динамике позволят правильно ответить на следующие вопросы:

- какое повреждение - кровоизлияние, гипоксия или ишемия, родовая травма, врожденный порок развития, врожденная или приобретенная нейромышечная патология, инфекция, синдром отмены лекарственных препаратов?

- где —диффузное или локальное повреждение?

- когда - до рождения? В момент рождения? После рождения?

- почему это произошло — какую причину можно предположить?

 - дать информацию о плане ведения больного (краткосрочное, долгосрочное наблюдение);

- обосновать прогностическую оценку.

Очень важно понимать, что психомоторное развитие — это постоянно меняющийся процесс, поэтому необходимо регулярно наблюдать новорожденного и оценивать психомоторное развитие с учетом изменений в динамике.

Клинический диагноз, поставленный при рождении или в раннем неонатальном периоде должен  уточняться, обновляться, при необходимости, пересматриваться. Никогда окончательный диагноз не должен быть основан только на состоянии при рождении, особенно, если прогноз неблагоприятный.

Для прогностической оценки необходим полный осмотр и клиническая оценка психомоторного развития:

Течение беременности, родов, состояние после рождения.Очень важно при оценке неврологического статуса использовать сведения, полученные при беседе с матерью, а также наблюдения медицинской сестры. В отличие от врача, они больше времени проводят с ребенком и у них есть возможность наблюдать за ребенком и днем и ночью, поэтому они имеют более полную информацию о бодрствовании, сне, кормлении, позе, спонтанной двигательной активности, ответе на стимуляцию, дыхании, реакции на окружающих, о том, как он успокаивается — при кормлении грудью, просто на руках или при контакте «кожа к коже». Мать не просто должна приходить к ребенку, а находиться с ним и ночью, и днем. Медсестра должна знать, как наблюдать за ребенком и как правильно записывать свои наблюдения.

•Клинические осмотры должны быть систематическими и обязательно охватывать все компоненты неврологического статуса: двигательно-рефлекторную сферу, чувствительность и реакцию на осмотр с учетом таких общих характеристик, как гестационный возраст, вес при рождении, тяжесть состояния. Такие осмотры должны быть стандарти­зированы, т.е. проводиться по одной схеме, с использованием одних и тех же методов и, желательно, одним и тем же специалистом.

•Только данные полного осмотра с учетом перечисленных факторов, с оценкой
симптомов в динамике заболевания и развития ребенка могут использоваться при поста­новке диагноза и для прогностической оценки.

• Клиническая оценка должна проводиться регулярно. Это особенно важно для детей, находящихся в тяжелом состоянии, и/или при развитии осложнений (нарушения гемодинамики, метаболические изменения, инфекция, гипотермия, голодание, синдром отмены лекарственных препаратов, действие препаратов, которые использовались у матери в родах). Должны оцениваться все изменения в клинической картине. В идеале полный неврологический осмотр ребенка, находящегося в критическом состоянии, должен проводиться несколько раз в сутки и, по крайней мере, дважды в неделю - в период реконвалесценции.

•Резулыпаты оценки осмотра должны фиксироваться и обязательно сравниваться с таблицами психомоторного развития с учетом гестационного возраста.

• Результаты клинической оценки должны обсуждаться с учетом прогностической оценки, для чего необходимы регулярные наблюдения в катамнезе. При этом необходимо учитывать "неврологическую пластичность" новорожденных, т.е. возможность функционального восстановления при значительном органическом поражении ЦНС, способность к реализации. Следует учитывать, что это во многом определяется той обстановкой, в которой растет ребенок, отношением к нему родителей, персонала, квалификацией медицинского персонала.

Хорошо представленная и правильно интерпретированная информация о новорожденном дает возможность правильно предвидеть и оценить его развитие в будущем.

Специальные исследования, такие как ЭЭГ, специальные неврологические и лабора­торные тесты полезны и информативны для определения локализации, распространенности, причины повреждения и могут помочь в оценке дальнейшего развития патологических изменений ЦНС у новорожденного. Однако эти методы требуют дорогостоящих высоких технологий, направленных только на диагностику, но не на лечение, а также высококвалифицированного персонала, способного правильно интерпретировать полученные результаты.

Необходимо обсудить три главных аспекта клинической оценки неврологического cm атуса новорожденного: анамнез, клинический осмотр, комплексную оценку развития.

АНАМНЕЗ

Анамнез имеет очень важное значение для определения причин имеющихся наруше­ний и возможного прогноза.

Ниже представлены те пункты, на которые необходимо получить ответ при сборе сведений не только у родителей, но и у медицинского персонала.

• Семейный анамнез: случаи внутриутробной гибели плода, смерть детей в раннем возрасте, случаи внезапной смерти детей, патология или потеря органов чувств в раннем возрасте, поведенческие нарушения, диагностированные и предполагаемые генетические заболевания, кровное родство, хронические заболевания родителей, вредные привычки родителей (курение, алкоголизм, наркомания), влияние радиоактивного из­лучения.

• Материнский анамнез, до и во время беременности: возраст, рост, вес, беременность по счету, паритет, питание, образование, профессия, факторы психосоциального риска (подростковый возраст, не замужем, нежеланная беременность, принадлежность к соци­ально уязвимым группам - беженцы, мигранты).

Хронические заболевания у матери: диабет, артериальная гипертензия, сердечная па­тология, заболевания почек, ревматизм, патология щитовидной железы, неврологичес­кие, нейромышечные и психические заболевания, врожденная патология, новообразова­ния, анемия, группа крови и Rh-фактор, гематологические особенности. Инфекцион­ные заболевания: туберкулез, малярия, ВИЧ и другие венерические заболевания, лихо­радка и/или лимфоаденопатия неясной этиологии, инфекции урогенитального тракта, ОРЗ или ОРЗ-подобный синдром, контакт с больными инфекционными заболеваниями (включая случаи, когда беременная женщина ухаживала за больным ребенком), иммуни­зация во время беременности.

Другие факторы, такие как курение, прием алкоголя, наркомания, воздействие ра­диации, экологически неблагоприятные условия жизни.

Питание, вес.

Акушерский анамнез: бесплодие, спонтанные аборты, случаи антенатальной гибели плода, клинически узкий таз.

Течение беременности: количество плодов, внутриутробное страдание плода, внутри" утробный рост плода, активность (движения, которые ощущает мать), данные УЗИ (если проводилось).

Течение родов: гестационный возраст и вес при рождении, начало, продолжительность и особенности родов, ощущения матери во время родов, введение медикаменте (какие? какой путь введения? когда? почему?).

Анестезия/аналгезия во время родов.

Данные фетального мониторинга частоты сердечных сокращений.

Оперативные вмешательства: щипцы, вакуум-экстрактор.

Кесарево сечение: показания, экстренное или плановое.

Предлежание плода, оценка по шкале Апгар, необходимость проведения реанимаци­онных мероприятий.

Профессиональная подготовка медицинских работников, которые оказывали помощь во время родов (где? кто? что они делали? что они говорили?).

Каково было первое впечатление матери, в тот момент, когда она впервые увидела своего ребенка: состояние хорошее/тяжелое, кричал, был активным, цвет кожи, симпто­мы травмы и/или асимметрии.

Постнатальный анамнез - необходимо помнить, что мать и медицинская сестра явля­ются лучшими источниками информации о ребенке, так как имеют возможность наблюдать за ним днем и ночью. Однако вся информация, включая кажущиеся или очевидные симпто­мы, должна обсуждаться критически.

•Состояние при рождении: цвет кожных покровов, дыхание, крик, мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, реакция на окружающую обстановку и реакция на стимуляцию.

•Необходимость реанимационных мероприятий, их продолжительность, эффект.

•Признаки и/или предположение о наличии родовой травмы.

•Поведение после рождения: нормальное, возбудимое, слишком спокойное, угнетен­ное и т.д.

•Дыхание: регулярное, апноэ, необходимость дыхательной поддержки.

•Крик (частота и качество): кричит слишком много или почти не кричит, крик очень громкий или слабый, успокаивается или не успокаивается.

•Сон: спит слишком много (более 3 часов после кормления) или меньше 1 часа пос­ле кормления.

•Сосание: может или не может сосать, активно, лениво сосет, устает, слабо сосет, во время сосания отмечаются апноэ, цианоз, срыгивания, срыгивания фонтаном, икота, кашель.

•Мышечный тонус (ниже описан детально): нормальный, снижен, повышен, локализация повреждений (диффузная или локализованная), их появление (постоянные или приступообразные) и сопутствующие симптомы (апноэ, тремор, глазодвигательные симптомы, патологические движения мышц лица, рта, языка, конечностей, судороги).

•Спонтанная двигательная активность: повышенная, пониженная, объем, симмет­ричность, реакция на стимуляцию, навязчивые движения («боксера», «велосипедиста»)? Появление явно ненормальных движений. Тремор?

• Судороги (см. ниже при проведении дифференциального диагноза).

•Парез взора?

• Рефлексы (глубина, автономность): пониженные, повышенные, симметричность. "Необычные» симптомы (их появление характерно при приеме матерью лекарственных препаратов): экскориации вследствие зуда, частая зевота, чихание и заложенность носа, повышенное потоотделение в сочетании с возбуждением, тремором, плохим сном, нарушением питания.

• Изменяется ли поведение ребенка при световой или звуковой стимуляции?

•Реакция ребенка на окружающую обстановку, возможность зрительного и слухового сосредочения? Постоянно или периодически?

• Если ребенок из группы риска по поражению ЦНС, когда необходимо осматривать его? Кто должен осматривать? Как соотнести осмотр с кормлением, беспокойством, купанием, процедурами?

• Состояние ребенка стабильное или меняется, улучшается или ухудшается?

\

КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР

Суммируя данные литературы (Amiel-Tison, Volpe, Levene), мы предлагаем проводить клинический осмотр в соответствии с 10 пунктами, которые являются главными при оценке психомоторного развития:

1.Оценка гестационного возраста.

2.Общий внешний осмотр, выражение лица.

3.Голова.

4.«Механические» признаки травмы головы, позвоночника, конечностей.

5.Уровень активности.

6.Поза, мышечный тонус, двигательная активность.

7.Рефлексы,

8.Черепные нервы.

9.Условные рефлексы.

10. Безусловные рефлексы.

Такой осмотр не требует специального оборудования или длительного обучения. Эти 10 пунктов достаточно простые для исполнения и полный осмотр может быть проведен за 15-20 мин. Для того чтобы при осмотре уменьшить до минимума дискомфорт для матери и ребенка, строго рекомендуется:

• Проводить осмотр в теплом помещении, как можно меньше беспокоить ребенка и прерываться во время осмотра.

• Сначала поговорить с матерью, внимательно выслушать ее.

• Проводить осмотр на руках матери и/или попросить мать (раньше, чем медсестру) помочь при осмотре ребенка.

• Проводить осмотр желательно, когда ребенок не спит, спокоен, не голоден.

• Провести осмотр заново, если вскоре после осмотра появились дополнительные признаки (например, какие-то необычные движения).

• Проводить осмотр столько раз, сколько необходимо (даже более двух раз в сутки) если есть предположение, что с ребенком произошло или происходит что-то необычное.

• Объяснить матери, что частый осмотр - это обычная процедура.

---

Дата добавления: 2018-10-27; просмотров: 152; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!