ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

(ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ) Диагностика

Первым кардинальным субъективным симптомом острой артериаль­ной непроходимости является сильная локализованная боль. При эмболии она наступает внезапно, боли носят постоянный характер. Затем у больных появляется чувство анемии в пальцах конечности, ощущение “ползания мурашек” невозможность активного движения пальцев, а затем и сгиба­ния суставов.

Объективными признаками острой артериальной непроходимости яв­ляются:

_ отсутствие пульса в артериях дистальнее места закупорки;

_ снижение местной температуры (определяется тыльной стороной ки­сти врача);

— снижение или отсутствие всех видов чувствительности:

— исчезновение сухожильных рефлексов:

— побледнение, а затем мраморность кожных покровов;

— нарушение функции конечности вплоть до возникновения мышечной контрактуры.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать от тромбофлебита глубоких вен. от органической па­тологии центральной или периферической нервной системы, сопровож-да-ющейся парезами и параличами конечностей.

Неотложная помощь

Основные задачи:

— обезболивание:

— снятие спазма сосудов:

— профилактика восходящего и нисходящего тромбоза:

— улучшение снабжения тканей кислородом.

Обезболивание — внутривенное или внутриартериальное введение 2% раствора промедола или омнопона в количестве 1 мл.

Снятие спазма — внутривенное или внутриартериальное введение 2% раствора папаверина или 2 мл но-шпы.

Внутривенная терапия:

Раствор реополиппокина 400 мл (при его отсутствии 1/4% или 0,5% раствор новокаина или физиологический раствор) с добавлением: 1 мл 2% раствора промедола, пантопона, 2 мл но-шпы или 2 мл 2% раствора папаверина, 10 мл трентала или агапурина. 3-4 ампулы по 2 мл или 1-2 ампулы по 10 мл солко-серила. через систему (не добавлять во флаконы) вводится 5 тыс.ЕД. гепарина на 10 мл изотонического раствора. Для первичной профилактики восходяще­го и нисходящего тромбоза можно ввести низкомолекулярный гепарин (клек-^сан, фраксипарин. кливарин, фрагмин). Вводить только под кожу живота.

ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА Диагностика

При остром тромбозе глубоких вен голени наиболее характерна быстро Усиливающаяся боль в икроножных мышцах, появление отека, локализую­щегося в области лодыжек. Цианоз кожи и расширение поверхностной веноз­

ной сети бывают выражены в зависимости от количества тромбированных глубоких вен.

Важным признаком острого тромбоза глубоких вен голени является симп­том Хоманса — боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы — и повышение местной кожной температуры, а также общая температурная реакция. При подвздошно-бедренном тромбозе внезапное “необъяснимое” повышение температуры, боли в конечности, пояснично-крестцовой и пахо-во-подвздошной области, а также отек и багрово-синюшная окраска конеч­ности являются наиболее патогномоничными симптомами этого заболева­ния. При переходе тромбоза на вены таза резко возрастает болевой синдром, ощущение распирания конечностей, возможен пятнистый цианоз кожи, уси­ление поверхностного венозного рисунка. Крайне тяжелая форма — так на­зываемая “голубая гангрена”.

Дифференциальный диагноз

Нужно дифференцировать от острой артериальной непроходимости, сдавления глубоких вен опухолью с возникновением флеботромбоза, пост-флебитическим синдромом и лимфостазом. а также с отеком нижних конеч­ностей вследствие сердечной недостаточности.

Неотложная помощь

Направлена на борьбу с болью, применение спазмалитиков (но-шпа 2 мл внутривенно или внутримышечно), фибринолитиков, антикоагулянтов и про­тивовоспалительных средств. Фибринолитики — стрептаза, стрептокиназа или кабикиназа. Исходная доза 250 000-50 000 ЕД. в 100 мл 0.9% раствора натрия хлорид. Затем в течение последующих 8 ч в стационаре вводят 750 000-1 500 000 стрептазы, растворенных в 500-1000 мл того же раствора со скоростью 30-40 капель в 1 мин. Курс лечения 3 суток, сочетая с введени­ем гепарина до 20 000-30 000 ЕД в сутки внутривенно или внутримышечно. Вместо гепарина или после 1 дня введения обычного гепарина можно начи­нать лечение низкомолекулярными гепаринами (клексан, фрагмин, клива­рин, фраксипарин). Кливарин — 0,25 мл один раз в сутки только подкожно в область живота или бедра. Можно использовать Ргах1раг1п 0,3 мл также один раз в сутки в течение 7 суток. Показано применение антибиотиков, бисептола. На конечности накладывается эластичный бинт. Возвышенное положение конечности.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Травматический шок — это остро развивающееся и угрожающее жизнг состояние, которое наступает в результате тяжелой травмы и характеризу ется прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма.

Диагностика

Основывается на характере травмы (см. разделы “Переломы и вывихи” “Раны”) величине кровопотери и нарушениях кровообращения и дыхания.

Эректильная фаза шока характеризуется психомоторным возбуждени­ем больного, бледностью кожного покрова, потоотделением, тахикардией. Артериальное давление может быть нормальным.

Торпидная фаза протекает с прогрессирующими нарушениями сознания и кровообращения.

Шок: I степени

Легкая заторможенность. Бледная, холодная кожа. Положительный симп­том “белого пятна”. АД — 90-100 мм рт.ст. ЧСС — до 100 уд. в 1 мин. Уча­щенное дыхание. Величина кровопотери — 15-25% ОЦК (750-1250 мл).

Шок П степени

Заторможенность. Кожа бледная, холодная, мраморный рисунок. Холод­ные конечности. Снижение диуреза. АД 70-80 мм рт. ст., ЧСС —до 110-120 уд. в 1 мин. Величина кровопотери — 25-35% ОЦК (1250-1750 мл).

Шок Ш степени

Выраженная заторможенность, безразличие к окружающему. Холодная, с землистым оттенком кожа. Заостренные черты лица. Анурия. АД — 60 мм рт.ст. и ниже. Диастолическое АД—не определяется. ЧСС — 130-140 уд. в 1 мин. Величина кровопотери — до 50% ОЦК (2500 мл), величину кровопоте­ри определяют также по индексу Альговера (см. раздел “Кровопотеря”) или ха­рактеру травмы.

При закрытых переломах Кровопотеря составляет:

— лодыжки — 300 мл

— плеча и голени — до 500 мл

— бедра     — до 2 л

— костей таза — до 3 л Неотложная помощь

временная остановка кровотечения (см. раздел “Раны”);

— обезболивание

¹ вариант — внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл). Димедрола (1% раствор — 2 мл), седуксена (0.5% раствор 2 мл), затем медлен­но кетамин в дозе 0.8-1,0 мл 5% раствора.

При тяжелой черепно-мозговой травме кетамин не вводить! 2 вариант — внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл), седуксена (0,5% раствор — 2-3 мл) и фентанила (0,005% раствор — 2 мл).

Функцию снижения болевого синдрома выполняет и транспортная иммо­билизация.

— восполнение кровопотери; при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять 200-500 мл/мин с таким расчетом, чтобы в те­чение 5-7 минут обеспечить определяемый уровнь АД: состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени предстоящей госпитализации.

При шоке 1-2 степени — струйно внутривенно до 800-1000 мо полиион­ных растворов (ацесоль, трисоль, лактасол). При более выраженных наруше-ниязх кровообращения добавить струйное внутривенное введение декстра-нов (полиглюкин, реополиглюкин), препаратов желатина (желатиноль. гелофузин) или гидроксиэтилкрахмала (Нае8-51ег11.стабизол) до стабилиза­ции систолического артериального давления на уровне 90-100 мм рт. ст.

При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузи-онной терапии — безотлагательная транспортировка в стационар с извеще­нием персонала последнего.

Нормализация дыхания:

— при открытом пневмотораксе — окклюзионная повязка:

— при напряженном пневмотораксе — дренирование плевральной полости;

— при нарушении проходимости дыхательных путей — восстановление проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания головы при повреж­дении черепа шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация тра­хеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева.

Показания к искусственной вентиляции легких-.

— апноэ:

— остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;

— декомпенсированная острая дыхательная недостаточность.

Преднизолон 200-300 мг внутривенно или другие глюкокортикоидные гормоны в соответствующих дозах.

При развитии терминального состояния или невозможности обеспечить экстренную инфузионную терапию — 50 мл 0,5% раствора допамина в 400 мл 5% раствора глюкозы или любого другого раствора со скоростью 8-10 ка­пель в 1 мин. внутривенно.

Примечание: Последовательность мероприятий, может меняться в зависимо­сти от преобладания тех или иных нарушений.

ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ

Острая крове/потеря приводит к гиповолемии и несоответствию снижен­ного объема циркулирующей крови исходной емкости сосудистого русла, что сопровождается нарушением кровоснабжения органов и тканей.

Диагностика

Наличие травматических повреждений, наружного кровотечения или дан­ных о возможном внутреннем кровотечении. Бледная мраморная влажная кожа. снижение артериального давления, тахикардия свидетельствуют о фа­зе централизации кровообращения, распространенном периферическом сосу­дистом спазме. При продолжающемся кровотечении эта фаза сменяется де­централизацией — периферической вазодилатацией, для которой характерны цианоз, выраженная тахикардия, резкое снижение артериального давления, тахипноэ. элементы расстройства сознания. При кровотечении в просвет же-лудочно-кишечного тракта — рвота с примесью крови, мелена. Приблизи­тельная величина кровопотери определяется по “шоковому” индексу Альгове-ра, равному частному от деления частоты пульса на величину систолического артериального давления. При потере 20-30% ОЦК индекс Альговера соответ­ствует 1,0; при потере более 30% — 1,5 и при потере более 50% — 2,0.

Неотложная помощь

Основные действия.

— остановка наружного кровотечения:

— возмещение сниженного ОЦК;

— медикаментозная терапия;

— кислородотерапия.

Остановка кровотечения осуществляется любыми доступными метода­ми (жгут по показаниям, давящая повязка, тампонада раны, зажим на кро­воточащий сосуд и т. д.).

Возмещение сниженного ОЦК:

— пункция или катетеризация от одной до трех периферических при усло­вии работы линейной бригады; от одной до трех периферических или подклю­чичной и бедренной в условиях работы реанимационно-хирургической бригады;

— внутривенное струйное вливание среднемолекулярных декстранов (полиглюкин, полифер) не более 1500 мл, 10% раствор НАЕЗ-стерила 1000-1500 мл, при продолжающемся кровотечении реополиглюкин не вво­дить — он может усилить кровотечение;

— при отсутствии среднемолекулярных декстранов — струйное внутри­венное вливание гемодеза, желатиноля (не более 1500 мл) или полиионных

кристаллоидных растворов; объем инфузии должен превышать объем кро­вопотери в 3-4: раза.

Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении — 250-500 мл/мин. В первые 5-7 мин инфузионной терапии артериальное давление должно определяться. В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериального давления 80-90 мм рт. ст. При продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт. ст. поднимать нельзя.

Медикаментозная терапия:

— предаизолон 200-300 мг внугривенно или другие глюкокортикоид-ные гормоны в сооответствующих дозах;

— вазопрессоры (норадреналин) только в фазе децентрализации крово­обращения — 1-2 мл на 400 мл плазмозамещающего раствора внугривенно:

— натрия гидрокарбонат 4-5% раствор 2-3 мл/кг массы тела больного. Кислорооотеролия:

— в первые 15-20 мин 100% кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем — кислородно-воздушная смесь с содержа­нием 40% кислорода.

Транспортировка в стационар с продолжением инфузионной терапии. При терминальном состоянии — сердечно-легочная реанимация.

НЕОТЛОЖНЫЕ

---

Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 174; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!