Острые желудочно-кишечные кровотечения

Осложнения многих заболеваний различной этиологии. Наиболее час­тые их причины — хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, порталь­ная гипертензия.

Диагностика

Для кровотечения язвенной этиологии характерно выявление болевого и диспептического синдрома в прошлом, обострение болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления кровотечения, употребление соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов. У них наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненнос­ти при ощупывании живота.

При кровотечениях из опухоли характерны: “желудочный” анамнез, тупые боли и тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяется болезненность в эпигастрии, иногда прощупывается новообразование, буг­ристая печень, выявляется асцит. Типичным для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок), являются рвота кровью или цве­та кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия.

Кровотечения из варикозно расширенных вен гшщевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рво­той “полным ртом” или “фонтаном”.

“Кровавый” стул (типа “каловое желе”) при геморрагиях из верхних отде­лов желудочно-кишечного тракта указывает обычно на массивное, угрожа­ющее жизни кровотечение (индекс Альговера приближается к 2). Наблюда­ются потеря сознания и коллапс. Дегтеобразный жидкий стул указывает на

профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тя­желой степенью кровопотери.

Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкой и средней степенью кровопотери.

Для заболеваний подвздошной и толстой кишки характерно выделение при дефекации малоизмененной крови, смешанной с каловыми массами. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения относят к геморраги-ям сме­шанного вида, имеющим скрытый и явный период. Скрытый период начи­нается с поступления крови в просвет пищеварительного тракта, при этом появляются: слабость, головокружение, шум и звон в голове, тошнота, пот­ливость и обмороки. Ректальное исследование обязательное у всех больных с подозрением на кровотечение, в частности, у больных с так называемым “постобморочным состоянием”

Второй, явный, период профузной геморрагии начинается с кровавой рвоты или мелены. Затем появляются признаки остро развивающегося ма­локровия: головокружение, общая слабость, холодный пот. бледность кож­ных покровов и слизистых оболочек, падение артериального давления, та­хикардия.

В диагнозе направления обязательно указывается степень тяжести кро­вопотери.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать от легочных кровотечений (при раке легкого, бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других заболеваниях), которые отличаются выделением пенистой, нередко алой крови, сопровождаются ка­шлем, одышкой, цианозом.

Неотложная помощь

— строгий носилочный режим: при коллапсе — транспортировка в поло­жении Тренделенбурга;

— пузырь со льдом на живот;

— запрещается прием пищи и воды:

— внутривенное введение 10,0 —10% раствора хлорида кальция и 4,0 — 3% викасола;

— инфузии плазмозамещающих препаратов вначале внутривенно струйно, затем при АД > 80 мм рт. ст.— капельно;

— внутривенное введение дицинона 1-2 ампулы — 12.5% раствора или андроксона 1-2 ампулы внутримышечно:

— оксигенотерапия;

— при критической гиповолемии 2,0 — 0,2% норадреналина или 1,0 — 1% раствора мезатона в 800,0 — 5% глюкозы капельно на фоне достаточно­го восстановления ОЦК;

— при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода ввести зонд Блекмора;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острый холецистит

Диагностика

В анамнезе: желчно-каменная болезнь, схожие приступы в прошлом, воз­можно данные предыдущих обследований: УЗИ, холецистография.

Характерна локализованная острая боль в правом подреберье. При холе­цистите кроме локализованной боли в правом подреберье, здесь же выявля­ется болезненность при пальпации, можно определить (у 30% больных) уве­личение желчного пузыря, локализованное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга локализован в этой же обла­сти. Кроме того, характерны симптомы: Ортнера, Кера и Мерфи, возможна иррадиация в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиация в область сердца (холецисто-коронарный синдром Боткина).

При сочетании острого холецистита и холангита резко утяжеляется общее состояние больного: появляются желтуха, тахикардия, ознобы, явления пече-ночно-почечной недостаточности (обратить внимание на количество выпи­той жидкости и выделенной за сутки мочи!). В данном случае диагноз должен быть сформулирован так: острый калькулезный холецисто-холангит, меха­ническая желтуха, интоксикация легкой, средней или тяжелой степени.

К осложненным формам острого холецистита относятся: околопузырный инфильтрат или абсцесс, а также местный или разлитой желчный перитонит. Под желчной коликой следует понимать кратковременный болевой приступ в правом подреберье, проходящий или самостоятельно или под влиянием спазмолитиков, не сопровождающийся явлениями общей интоксикации. На догоспитальном этапе диагноз “некупирующаяся желчная колика”, также как и диагноз “обострение хронического холецистита”, следует признать оши­бочным, способствующим дальнейшей неправильной тактике в стационаре.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы же­лудка и 12-ти перегной кишки, рака печеночного угла толстой кишки.

Неотложная помощь

— применение спазмолитических препаратов: нитроглицерин — 1 табл. под язык, но-шпа 2% раствор 2-4 мл или 2% раствор папаверина 1-2 мл. 2,4% раствор эуфиллина 5 мл в 5% растворе глюкозы 500 мл внутривенно:

— внутривенное введение раствора Рингера-Локка, гемодеза, реополиг-люкина или других плазмозамещающих растворов;

— внутривенное капельное введение 0.25% раствора новокаина (100-150 мл);

— антигистаминные препараты (димедрол 1% раствор 1-2 мл или су-прастин 2% раствор 1-2 мл внутривенно);

— пузырь со льдом на область правого подреберья:

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острый панкреатит

Под острым панкреатитом подразумевают острый воспалительный про­цесс поджелудочной железы ферментативной природы с развитием панкре-онекроза, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.

Основные причины — желчно-каменная болезнь, употребление алкоголя, травма. Предрасполагающий фактор — ожирение.

Выделяют:

1. Отечную форму острого панкреатита.

2. Геморрагический панкреонекроз.

3. Жировой панкреонекроз.                                  ,

4. Смешанная форма панкреонекроза.                       '

5. Гнойно-некротический панкреатит.                         ;

Диагностика

Начало острое, внезапное с появления резкой интенсивной боли в эпига-стральной области. Боли иррадиируют в поясницу, могут носить опоясыва­ющий характер. Появляется рвота, повторная, иногда неукротимая непри­носящая облегчения. Характерными являются признаки ранней интоксикации организма: выраженная тахикардия, быстрое снижение ди­уреза, цианоз лица. губ. бледность (мраморность) кожных покровов, липкий;

пот, явления эйфории, возможен интоксикационный психоз. Появляется вы­раженный парез кишечника, максимально приближенный к началу забо­левания. С развитием ферментативного перитонита можно определить симптом Щеткина-Блюмберга. Напряжение мышц живота, .как правило,

не выражено. Могут быть положительными симптомы: Воскресенского, {

1

Мейо-Робсона. Инфильтрат, пальпируемый в проекции поджелудочной желе­зы, может распространяться на другие отделы брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать от прободной язвы желудка и 12-ти перег­ной кишки, от острого холецистита, кишечной непроходимости, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, острого аппендицита, от острого инфарк­та миокарда.

Неотложная помощь

— проведение сакроспинальной новокаиновой блокады;

— холод на эпигастральную область;

— применение спазмолитических средств: нитроглицерин под язык — 1 табл., но-шпа по 2 мл или 2% раствор папаверина 2-4 мл, платифиллин по 1-2 мл внутривенно на 500 мл 0,9% раствора МаС1 или 5% раствора глюкозы;

— внутривенное введение 0.1% раствора атропина 1 мл:

— антигистаминные препараты (димедрол 2% раствор- 1мл или пиполь-фен 2.5% раствор 2 мл внутримышечно);

— зонд в желудок для удаления желудочного содержимого:

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Кишечная непроходимость

Диагностика

Первая фаза характерна интенсивными схваткообразными болями в жи­воте, задержкой стула и газов. Пульс учащен. Живот вздут, напряжение его усиливается во время “схваток”, при аускультации живота слышна резко уси­ленная перистальтика, иногда видимая на расстоянии.

Во второй фазе боли в животе стихают, но нарастает общая интоксика­ция, тахикардия. Кожные покровы бледные, могут быть “мраморной” окра­ски. Язык сухой обложен налетом. Может быть выражен синдром Валя (ви­димая асимметрия живота, видимая перистальтика, прощупывание резистентной выпуклости, тимпанит при перкуссии над выпуклостью). По­является шум плеска.

Третья фаза — развитие перитонита. На фоне равномерного вздутия жи­вота при продолжающемся неотхождении газов и стула, появляется рвота •калового” характера, черты лица заостряются, язык сухой, резко выражена тахикардия, симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу, сохраняется “шум плеска”. При исследовании рег гес^ит — положительный симптом Обуховской больницы — баллонообразное расширение ампулы пря­мой кишки и зияние ануса.

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать от панкреатита, прободной язвы желуд­ка. острым холецистита, от разлитого перитонита иной этиологии, от спаеч-ной болезни органов брюшной полости.

Неотложная помощь

— введение назо-гастрального зонда, промывание желудка:

— внутривенное введение плазмозамещающих растворов;

— введение спазмолитических средств (но-шпа 2 мл, галидор — 2 мл внутримышечно):                                           '

— введение антигистаминных препаратов;                   ;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Ущемленные грыжи             |

Среди ущемленных грыж преобладают паховые, бедренные, пупочные 1 и послеоперационные. Реже встречаются ущемления грыж белой линии жи-1 вота. боковых отделов живота, промежностных, поясничных и внутренних грыж. Бывают также первичные и вторичные ущемления. По характеру ущемления — эластические, каловые, ретроградные, пристеночные, интер- \ стициальные. Их осложнениями являются острая непроходимость кишечни-;

ка, некроз, перфорация ущемленного органа, флегмона грыжевого мешка, восходящий тромбоз сосудов брыжейки, перитонит.

Диагностика

Складывается из типичных местных и общих признаков.

Местные признаки:

— боль, как правило, в месте ранее существующей грыжи при развитии ее ущемления;

— нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания, его напряжение и невозможность вправления:

— отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое вы­пячивание.

Общие признаки в виде различной степени эндогенной интоксикации за-висят от вида ущемления и возраста больного. Нарастает тахикардия, язык постепенно становится сухим, появляются положительные симптомы раз- \ дражения брюшины, задержка стула и газов, тошнота и рвота.

Особый вид внутреннего ущемления — это ущемленная диафрагмаль- ' ная грыжа. Ущемление может произойти на фоне уже имевшихся симптомов диафрагмальной грыжи или быть его первым проявлением. Внезапно возни­кают боли в левой половине груди и в животе. Часто развиваются явления

шока. Вскоре к болям присоединяется рвота (при ущемлении желудка — рво­та с кровью). Общее состояние больного тяжелое. Наблюдается резкая одыш­ка, цианоз, тахикардия, язык сухой. С течением времени явления интокси­кации и обезвоживания нарастают, а болевой синдром уменьшается.

Дифференциальная диагностика

Ущемленную паховую или пахово-мошоночную грыжу следует диффе­ренцировать от пахового лимфаденита, острой водянки яичка, орхоэпидиди-мита, перекрута яичка и семенного канатика, туберкулезного натечника. Ущемленную бедренную грыжу — от лимфаденита, острого тромбофлебита варикозного узла большой поверхностной вены у места впадения ее в глубо­кую, туберкулезного натечника, от метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы, реже — от аневризмы бедренной артерии. Ущемлен­ную диафрагмальную грыжу приходится дифференцировать от инфаркта миокарда, острого геморрагического панкреонекроза, тромбоза мезентери-альных сосудов, странгуляционной непроходимости кишечника, от острого заворота желудка и релаксации диафрагмы.

Неотложная помощь

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение, транспорти­ровка на носилках;

— категорически запрещается попытка вправить грыжу, применять ана-льгетики, ванну, тепло;

— госпитализация показана также, если к моменту осмотра ущемлен­ная грыжа вправилась.

Больные с невправимой грыжей и болевым синдромом также должны госпитализироваться в стационар по экстренной помощи.

---

Дата добавления: 2018-10-26; просмотров: 126; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!